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1、,頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉靜脈注射致嚴(yán)重 凝血功能障礙病例1例,,病歷摘要,患者女性，76歲，因持續(xù)性胸悶、心慌1個(gè)月，加重伴惡心嘔吐1天入院。 患者近一個(gè)月持續(xù)性胸悶、心慌、氣短，食欲減退、進(jìn)食極少，小便量 少，色黃，大便干結(jié) 既往史 患冠心病、高血壓（血壓最高180/100mmHg）及高脂血癥；有膽 囊摘除術(shù)史；青年期患肺結(jié)核，無(wú)肝炎、外傷及數(shù)學(xué)史。2個(gè)月前于外院 行腹部B超示肝外膽管、主胰管增寬 體格檢查 T：36.7 R：17次/分 BP：130/75mmHg 。神志清晰，精神差，全身皮 膚粘膜未見(jiàn)出血點(diǎn)；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心率99次/分，律 齊；腹肌稍緊張

2、，中下腹及左腹有輕壓痛，無(wú)反跳痛；雙下肢無(wú)水腫,病歷摘要,輔助檢查,白細(xì)胞12。2109/L，血紅蛋白96g/L,血小板142x109/L， 血肌酐（Scr）478umol/L，尿素氮（BUN）17.07mmol/L， 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶8.4u/L， 血漿凝血酶原時(shí)間（PT）15.4s，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）82%， 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.23，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）36.4s， 凝血酶時(shí)間（TT）14.6s，纖維蛋白原（FIB）4.36g/L， 鉀3.61mmol/L。 胸部CT示兩側(cè)肺氣腫，肺間質(zhì)病變感染，心外形增大。,病歷摘要,入院診斷,間質(zhì)性肺疾病合并肺部感染

3、冠心病 心功能不全，心功能IV級(jí) 高血壓病3級(jí)極高危組 慢性腎功能不全（尿毒癥期）,病歷摘要,診療經(jīng)過(guò),首日 予頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉（1.5g tid）、生脈40ml/d、 丹參酮IIA磺酸鈉60mg/d和單硝酸異山梨酯10mg/d靜滴。 4日 復(fù)查血常規(guī)及凝血功能，PT延長(zhǎng)至58.4s，PTA 13%， INR 3.83，APTT38.5s。tt5.5s，F(xiàn)IB5.75g/L， D-二聚體 0.58mg/L。 5日 停用丹參酮IIA磺酸鈉，其他治療不變 7日 患者凝血功能出現(xiàn)嚴(yán)重異常，PT105.8s，PTA5.8%， INR7.02，APTT49.7s，血

4、小板123x109/L，Scr340umol/L， 無(wú)明顯出血傾向,病歷摘要,診療經(jīng)過(guò),12日 血液科會(huì)診，考慮凝血功能障礙可能與頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉 有關(guān)，立即停藥，改為美羅培南（0.75g，tid）靜滴。當(dāng)晚患 者出現(xiàn)全程肉眼血尿，頦部見(jiàn)約2x3cm瘀斑1處，余處皮膚未 見(jiàn)瘀斑及出血點(diǎn) 13日 患者凝血功能障礙加重，晨起嘔吐鮮血1次，仍有全程肉眼血 尿，全身皮膚粘膜未見(jiàn)新出血點(diǎn)。PT未測(cè)出，APTT99.4s， TT、FIB、DD基本同前，血小板101x109/L。立即輸注新鮮 冰凍血漿400ml，予維生素K1（10mg，bid）肌注，卡絡(luò)磺鈉

5、 （20mg，qd）靜滴 14日 患者無(wú)肉眼血尿，咯少量血絲，繼續(xù)輸新鮮冰凍血漿200ml 并肌注維生素K1.,病歷摘要,診療經(jīng)過(guò),15日 患者血尿、咯血癥狀消失，頦部卡鍵陳舊瘀斑，處皮膚未見(jiàn) 瘀斑及出血點(diǎn)。復(fù)查：PT 11.00s，PTA123.3%，INR 1.048， APTT30.10s，F(xiàn)IB 4.31g/L，DD 0.80mg/L，Scr 359umol/L， BUN 21.1mmol/L 停用生脈和單硝酸異山梨酯。因患者仍時(shí)有惡心、嘔吐，不能進(jìn) 食，予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，繼續(xù)用美羅培南抗感染至第18天 25日 患者復(fù)查凝血功能無(wú)異常，出院,討論,本

6、患者因肺部感染和冠心病住院期間應(yīng)用頭孢哌 酮鈉/舒巴坦鈉、生脈、丹參酮IIA磺酸鈉和單硝酸 異山梨酯靜滴 入院時(shí)凝血功能正常，治療3天后出現(xiàn)凝血功能 障礙，期間尿毒癥未有進(jìn)展，可排除原發(fā)病對(duì)凝 血功能的影響,討論,在停用丹參酮IIA磺酸鈉而其他治療未變后，患者凝血 功能障礙進(jìn)行性加重 第12天停用頭孢哌酮納/舒巴坦鈉，患者出現(xiàn)血尿、嘔血， 予輸注新鮮冰凍血漿、維生素K1、促凝血藥卡絡(luò)磺鈉治療 后，患者凝血功能迅速改善 2天后血尿、咯血癥狀消失,故推測(cè)其凝血功能嚴(yán)重異常 與應(yīng)用頭孢哌酮納/舒巴坦鈉相關(guān),討論,頭孢哌酮在體內(nèi)幾乎不代謝，40%以上自膽管經(jīng)腸道排出，

7、可抑制腸道正常菌群，抑制維生素K的腸道合成，導(dǎo)致維 生素K依賴性地凝血酶原癥，從而引起凝血功能障礙， 表現(xiàn)為PT、APTT延長(zhǎng)及出血傾向 頭孢哌酮的第3位側(cè)鏈上有N-甲硫四唑基團(tuán)，可直接抑 制肝臟微粒體羧化酶或維生素K氧化還原酶，導(dǎo)致維生 素K依賴性凝血因子缺乏。凝血因子II、VII、IX、X是維 生素K依賴性凝血因子，發(fā)揮凝血作用需激活維生素K， 在維生素K缺乏時(shí)，上述凝血因子不能羧化，從而失去 凝血活性,討論,本患者入院時(shí)即有慢性腎功能不全（尿毒癥期）， Scr478umol/L。腎功能減退使藥物的半衰期延長(zhǎng)， 加重維生素K缺乏 提示臨床上在使用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉時(shí)應(yīng)注意 患者的基礎(chǔ)病變，尤其是對(duì)于老年及腎功能不全患者， 在給藥時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)PT、APTT等凝血指標(biāo)，必要時(shí) 合用維生素K1及微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，以預(yù)防腸道菌群失調(diào) 和消化道出血。,,,謝 謝,