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1、醫(yī)院感染自查整改報告 　　醫(yī)院感染自查整改報告 　　東昌府區(qū)衛(wèi)生局： 　　按照衛(wèi)生局有關(guān)醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求，我們在全院范圍內(nèi)開展自查工作，以醫(yī)院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價廉的醫(yī)療服務(wù)。現(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報如下： 　　一、自查結(jié)果： 　　醫(yī)院感染工作的目的在于有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下： 　　1.成立了醫(yī)院醫(yī)院感染管理小組，全面負責(zé)全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管

2、理工作，明確了各科室醫(yī)院感染管理負責(zé)人。 　　2.醫(yī)院感染管理小組負責(zé)以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善了每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。 　　3.加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評、漏報追查工作。 　　4.嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。 　　1 　　并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應(yīng)的痕跡資

3、料。 　　5.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，與市醫(yī)療垃圾管理處簽訂了相關(guān)協(xié)議，確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位。 　　6.抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責(zé)收集《中華人民共和國傳染病報告卡》。 　　通過以上工作，全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。 　　二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題和原因分析： 　　1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測方面，病例報告少，對醫(yī)院感染登記表填寫不重視。確診的醫(yī)院感染臨床沒有針對性處置及記錄。 　　原因分析：醫(yī)院感染管理專職人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染認識不足。 　　2.細菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率低，導(dǎo)致抗菌藥物出現(xiàn)亂用、濫用。 　　原因分析：檢驗科人員過少，沒有

4、專職微生物人員;臨床醫(yī)生對細菌培養(yǎng)和藥敏試驗檢查認識不足。 　　三、醫(yī)院感染管理下步工作計劃及整改措施： 　　1.醫(yī)院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。 　　2.進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換 2 　　藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評、漏報追查工作。 　　3.進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關(guān)科室做好消

5、毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應(yīng)的文字資料。 　　4.進一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。 　　5.進一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報告工作，完善責(zé)任追究制度，確保漏報率為零。 　　6. 進一步抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，尤其是醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識及手衛(wèi)生知識。 　　醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的重要組成部分， 把醫(yī)院感染控制作為醫(yī)療工作的重點，我院將按衛(wèi)生部的各項有關(guān)制度認真落實各項醫(yī)院感染控制措施，確實保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。 　　聊城仁愛醫(yī)院 　　2015-8-13 　　醫(yī)院感染自查整改報告 　　按照上級指示精神

6、，深進貫徹落實《醫(yī)院感染治理辦法》認真查找醫(yī)療機構(gòu)在院內(nèi)感染治理，報告和處置方面存在的題目，進一步加強醫(yī)院感染治理，有效預(yù)防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長親身組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責(zé)，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規(guī)范科學(xué)的開展了院內(nèi)感染治理，自查自糾工作。 　　一、 加強組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染治理工作的順利開展。 　　我院成立了院內(nèi)感染治理小組： 　　在以一把院長為首的院感組負責(zé)全院的控制工作，并對下級科室進行指導(dǎo)。認真抓好日常工作，定期、不定

7、期對各科的院內(nèi)感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進行收集、統(tǒng)計，并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報。各臨床科室有專人負責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時向院感組匯報有關(guān)情況。由于工作層層落實，保證了我院院內(nèi)感染治理工作的順利開展。 　　二、認真開展自查自糾 　　通過幾天的自查我們還存在諸多題目： 　?、怕毠ぴ簝?nèi)感染知識與控制意識淺薄。 　?、撇糠挚剖蚁居布鋫洳蝗?。 　?、窃簝?nèi)感染控制制度不全面。 　?、仍簝?nèi)感染控制細節(jié)做得不夠。 　　⑸院內(nèi)感染登記不全。 　　針對我院存在的題目院內(nèi)感染治理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際題目： 　?、沤⒔M織明確職責(zé)，責(zé)任到人。 　　

8、⑵健全完善制度約束人。 　　⑶安裝紫外線燈管，配置消毒液等。 　　⑷制定院內(nèi)感染培訓(xùn)計劃，進步職工思想意識。 　　⑸開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃。 　?、首龊迷簝?nèi)感染相關(guān)活動的登記工作等。 　　三、進一步完善治理制度并貫徹落實 　　醫(yī)院感染治理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定一整套科學(xué)實用的治理制度，健全完善了院內(nèi)感染治理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉(zhuǎn)診，污水污物處理等制度。來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)職員的行為。加強制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認真貫徹執(zhí)行，對于進步防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。 　　四、加強了

9、消毒室的消毒治理工作。 　　醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)非常重視消毒室的建設(shè)，為改善消毒條件，在醫(yī)院資金緊張的情況下，又購置一臺高壓蒸汽滅菌器。后勤科經(jīng)常檢查室內(nèi)墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排公道，堅持做到“三區(qū)”、 “三分開”。 　　三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。 　　三分開：污物回收物與發(fā)放凈物分開; 　　初洗與精洗分開; 　　未滅菌與已滅菌物品分開; 　　在壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內(nèi)使用指示卡進行自我監(jiān)測，保證了消毒滅菌質(zhì)量。 　　五、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。 　　1、根據(jù)《傳染病防治法》、《消毒治理辦法》、《院內(nèi)感染的規(guī)定》等，醫(yī)院

10、加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每半月檢查一次，對發(fā)現(xiàn)的題目及時處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經(jīng)過消毒處理。除對查重復(fù)使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內(nèi)感染的可能性。在全年的消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時間均符合要求。 　　2、對臨床科室護理職員的腕表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監(jiān)測。 　　3、院領(lǐng)導(dǎo)小組天天到科室了解有無院內(nèi)感染病例，有之家FWJIA.COM/FANwen.HTML無漏報、錯報等。各科對

11、發(fā)現(xiàn)的院內(nèi)感染病例，及時進行登記并上報院辦，并進行相應(yīng)處理。 　　4、醫(yī)院應(yīng)認真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強對病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。 　　六、管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會污染。 　　在今年的一次性用品購進中，院領(lǐng)導(dǎo)更加強了這方面的治理工作，嚴格查證、檢查質(zhì)量。院領(lǐng)導(dǎo)與庫房保管負責(zé)對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關(guān)口，嚴防分歧格產(chǎn)品進進我院。在本年度中，我院購進的一次性用品無一樣分歧格產(chǎn)品。加強了一次性使用無菌醫(yī)療用品的貯存治理，按要求離地離墻存放。院內(nèi)每季度對庫房及各科室存放的

12、一次性使用無菌醫(yī)療用品檢查一次，護理職員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴格把關(guān)，無一例病人使用分歧格的一次性使用無菌醫(yī)療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒并記錄，對抽查所發(fā)現(xiàn)的個別未毀形現(xiàn)象，給予嚴厲批評，并立即補做。因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達**%。 　　七、加強院感知識培訓(xùn)，進步全院職工控制院內(nèi)感染意識。 　　結(jié)合本院實際，院感委員會組織開展了預(yù)防院內(nèi)感染的專題講座和學(xué)術(shù)交流，如醫(yī)療事故處理條例、消毒、安全知識培訓(xùn)，輸血有關(guān)法律、法規(guī)及輸血知識學(xué)習(xí)等，對全院醫(yī)務(wù)職員進行預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)，增強大家

13、預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識。進步我院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。但由于我院的院內(nèi)感染控制工作起步晚，還存在有不足的地方，如院內(nèi)感染發(fā)病病例的診斷、報告、統(tǒng)計等方面做得不夠，有待今后不斷完善和進步。我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗、虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。 　　醫(yī)院感染自查整改報告 　　按照上級關(guān)于開展醫(yī)院感染專項檢查指示精神，深入貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》認真查找醫(yī)療機構(gòu)在院內(nèi)感染管理、報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導(dǎo)高度

14、重視，院長親自組織，抓好落實，有重點，有部位，有措施的開展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。 　　一、加強組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理自查工作的順利開展。 　　職責(zé)明確、分工負責(zé)：各臨床科室專人負責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時向院感組匯報有關(guān)情況。由于工作層層落實，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。 　　二、認真開展自查自糾，醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實，我院的監(jiān)測制度有： 　　1.因醫(yī)院無條件對空氣、物表、手表進行監(jiān)測故無院感監(jiān)控報告。 　　2.對使用中的消毒劑(酒精、碘伏、戌二醛等)每月監(jiān)測一次。 　　3.對紫外線燈的強度每月監(jiān)測一次。 　　4.壓力蒸氣爐(每個滅菌包有化學(xué)指示卡)每月監(jiān)

15、測。 　　5.一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在作初步浸泡處理，然后統(tǒng)一回收作嚴重毀形及焚燒等一系列無害化處理。 　　6.手術(shù)室、產(chǎn)房、嚴格區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，并有相應(yīng)的配套設(shè)施。設(shè)施、工作流程、醫(yī)療器械、器具、人員著裝符合《規(guī)范》要求。 　　醫(yī)療廢物管理方面： 　　1.醫(yī)療廢物產(chǎn)生地分類收集、運送暫儲存地、去向管理規(guī)范，有登記。一次性醫(yī)療用品儲存、使用及殘骸去向管理規(guī)范。 　　2.有相關(guān)工作人員職業(yè)衛(wèi)生、安全防護措施及知識培訓(xùn)。 　　手衛(wèi)生管理方面： 　　1.有醫(yī)院的手衛(wèi)生制度，并有具體落實措施。 　　2.抽查5名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識掌握情況，均熟悉手衛(wèi)生知識。

16、 　　3.洗手設(shè)施符合要求。 　　通過自查我們還存在諸多問題： 　　1.職工院內(nèi)感染知識與控制意識淺薄，個別醫(yī)務(wù)人員無菌操作執(zhí)行不夠嚴格。 　　2.部分科室消毒硬件配備不全，消毒、滅菌觀念有待加強。 　　3.手術(shù)室、產(chǎn)房建筑設(shè)計不夠合理。 　　4.院內(nèi)感染控制細節(jié)做得不夠。 　　5.院內(nèi)感染登記不全，有個別科室對院內(nèi)感染登記表填寫工作不重視。 　　6.對傳染病卡的填報工作欠缺認真。 　　針對我院存在的問題，認真分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題： 　　1.建立組織，明確職責(zé)，責(zé)任到人，健全完善制度約束人。 　　2.經(jīng)常性到病案室查看病歷，檢查督促醫(yī)院感染病例的填報工作

17、符合上級要求，做好醫(yī)院感染病例漏報補登工作。 　　3.制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度，如：消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例登陸記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。 　　4.抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，對新畢業(yè)醫(yī)護人員進行了培訓(xùn)及考核，對全院醫(yī)務(wù)人員進行院內(nèi)感染管理及傳染病知識考核。 　　5.開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃，整頓死角。 　　6.做好院內(nèi)感染相關(guān)活動的登記工作等。 　　三、進一步完善管理制度并貫徹落實 　　醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定和健全一整套科學(xué)實用的管理制度來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為，并認真貫徹執(zhí)行，對于提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分

18、發(fā)揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。 　　四、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。 　　醫(yī)院加強對各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。定期不定期檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經(jīng)過消毒處理。除對查重復(fù)使用的物品嚴格按要求消毒外，我院增加了一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內(nèi)感染的可能性。 　　1.每天到科室了解有無院內(nèi)感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發(fā)現(xiàn)的院內(nèi)感染病例，及時進行登記并上報院辦，并進行相應(yīng)處理。 　　2.醫(yī)院應(yīng)認真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強對病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病

19、人創(chuàng)造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。 　　五.繼續(xù)管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會污染。 　　在一次性用品購進中，加強管理工作，嚴格查證、檢查質(zhì)量。對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關(guān)口，嚴 　　防不合格產(chǎn)品進入我院。在本年度中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產(chǎn)品。加強一次性使用無菌醫(yī)療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內(nèi)每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫(yī)療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴格把關(guān)，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫(yī)療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒并記錄，因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形率達**%。 　　六、加強院感知識培訓(xùn)，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識。 　　結(jié)合本院實際，組織開展醫(yī)療事故處理條例，消毒、安全知識培訓(xùn)等，對全院醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)，增強大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識。提高我院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗、虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。 　　2011年10月24日