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1、第三節(jié)酸堿平衡失調(diào),Acid Base Disorders,一、酸堿平衡的正常調(diào)節(jié),The process of acid-base regulation,1. PH值,（細(xì)胞外液的）酸堿度 反映H+濃度（ H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)） 正常值7.357.45（略堿性）,2.酸堿平衡調(diào)節(jié),體內(nèi)不斷產(chǎn)酸或產(chǎn)堿， H濃度經(jīng)常變化 調(diào)節(jié)途徑 血液緩沖體系 肺 腎 細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)移,血液緩沖體系extracellular buffers,弱酸及其共軛堿組成緩沖對(duì) 碳酸氫鹽系統(tǒng):最重要，只要HCO3- /H2CO3維持在20/1, PH值就可維持正常 磷酸氫鹽系統(tǒng) 血紅蛋白系統(tǒng)等,,緩沖過(guò)程,為最快最直接的調(diào)節(jié) 目

2、標(biāo)： HCO3- /H2CO3 =20/1， H正常 H2CO3 HCO3- + H+ H2CO3 :反應(yīng)左移 H2CO3 :反應(yīng)右移 HCO3- :反應(yīng)左移 HCO3- :反應(yīng)右移,肺,起效快，排出CO2，調(diào)節(jié)H2CO3（揮發(fā)酸）濃度 CO2+H20 H2CO3,腎,起效慢、但潛力大 主要調(diào)節(jié)HCO3-的濃度 H+和Na+交換 HCO3-重吸收 分泌NH4 尿的酸化,細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)移,鈉、氫離子經(jīng)細(xì)胞膜與鉀離子交換,,,,,（二）酸堿失調(diào),定義：酸性或堿物質(zhì)增多或減少 PH維持正常：代償性酸堿失調(diào)或酸堿過(guò)多 PH超出正常：失償性酸堿失調(diào) 類型 原發(fā)于HCO3- ：代酸 原發(fā)于HCO3- ：代

3、堿 原發(fā)于H2CO3 ：呼酸 原發(fā)于H2CO3 ：呼堿 以上任何兩種存在稱混合性酸堿失調(diào)如呼酸合并代堿,三、代謝性酸中毒Metabolic Acidosis,原發(fā)于HCO3-減少引起 HCO3-/H2CO3的比值<20/1 PH<7.35 是外科最常見(jiàn)的酸堿失調(diào),（一）類型,1.陰離子間隙（AG）升高 2.陰離子間隙正常 AG：血漿中末常規(guī)測(cè)定的陰離子：磷酸、乳酸等 AG Na - Cl - HCO3 正常值8 - 14 mEq / L,,（二）病因,堿性物質(zhì)丟失過(guò)多： 消化液丟失：腹瀉，腸瘺 藥物 如:碳酸酐酶抑制劑 腎功能不全 ：排H 吸HCO3- 酸性物質(zhì)過(guò)多 有機(jī)酸形成過(guò)多：休克；糖尿

4、病酸中毒 使用酸性藥物過(guò)多:如NH4Cl，鹽酸,（三）病理,,1.tips,1個(gè)等式： H2CO3 HCO3- + H+ 1個(gè)目標(biāo)： HCO3-/H2CO3 =20/1，H正常 4個(gè)途徑： 血液緩沖體系 肺 腎 細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)移,2.代酸（ HCO3-）的調(diào)節(jié),H2CO3 HCO3- + H+向右 呼吸CO2排出 H2CO3 腎： HCO3-回吸收、排H+ 細(xì)胞膜： H+移入細(xì)胞，K+移出細(xì)胞高鉀 HCO3-/H2CO3 =20/1：代償性代酸 <20/1：失代償性代酸,（四）臨床表現(xiàn), 輕者無(wú)癥狀 重者呼吸深快，有酮味 可有眩暈、嗜睡、昏迷，休克。,（五）血?dú)夥治?PH HCO3- H2CO3

5、 ,（六）治療,1.治療原發(fā)病（首位） 2. 糾酸 輕度：擴(kuò)容后可自行糾正 重度：堿性藥（5%NaHCO3 100-250ml） 3.預(yù)防低鉀：糾酸后發(fā)生 4.預(yù)防低鈣：糾酸后鈣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 低鈣抽搐者：補(bǔ)鈣,四、代謝性堿中毒Metabolic Alkalosis,原發(fā)于 HCO3-增多 HCO3-/H2CO3的比值20/1 PH7.45,（一）病因,胃液?jiǎn)适н^(guò)多：最常見(jiàn) 堿性物質(zhì)攝入過(guò)多 ：如長(zhǎng)期服堿性藥物 缺鉀 利尿劑,（二）病理,與代酸方向相反 H2CO3 HCO3- + H+ 呼吸 腎 細(xì)胞膜,（三）臨床表現(xiàn),一般無(wú)明顯癥狀 可有呼吸淺慢 神志精神異常: 嗜睡、譫妄、精神錯(cuò)亂,（四）血?dú)?/p>

6、分析,PH HCO3- PCO2,（五）治療,治療原發(fā)病 0.1mmol/L的稀鹽酸 用于嚴(yán)重病人（HCO3- 45-50mmol/L、PH7.65） 不宜過(guò)于迅速,六、呼吸性酸中毒 Respiratory acidosis,呼吸性酸中毒系指肺泡通氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO2，PCO2增高，引起高碳酸血癥。原因：全身麻醉過(guò)深、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、心搏驟停、氣胸、急性肺水、支氣管痙攣、喉痙攣和呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)龋餚CO2持久性增高的疾病，如肺組織廣泛纖維化、重度肺氣腫、慢性阻塞性肺部疾患，導(dǎo)致高碳酸血癥。, 血液中的H2CO3與Na2HPO4結(jié)合，形成 NaHCO3和NaH2PO4，后者從

7、悄排出，使H2CO3減少， HCO3-增多。同時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐 酶和谷氨酰酶活性增高，H+和NH3的生成增加?？?使HCO3-/H2CO3比值接近于20/1，保持pH值在 正常范圍，呼吸性酸中毒得到代償。 細(xì)胞外液H2CO3增多，可使K+由細(xì)胞內(nèi) 移出，Na+和H+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，使酸中毒減輕。,臨床表現(xiàn)和診斷 呼吸困難，換氣不足和全身乏力；氣促、紫 紺、頭痛、胸悶。血壓下降、譫妄、昏迷等。 病史、癥狀，急性呼吸性酸中毒時(shí)，血液pH 值明顯下降，PCO2增高，血漿HCO3-正常。慢性 呼吸性酸中毒時(shí)，血液pH值下降不明顯，PCO2增 高，血漿HCO3-有增加。,治 療 盡快治療

8、原發(fā)病因和改善病人的通氣功能。 氣管插管、氣管切開(kāi)術(shù)，使用呼吸機(jī)，單純給高 濃度氧，對(duì)改善呼吸性酸中毒的幫助不大，反可 使呼吸中樞對(duì)缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。,七、呼吸性堿中毒Respiratory alkalosis,病因：呼吸性堿中毒系指肺泡通氣過(guò)度，體內(nèi)生成的CO2排出過(guò)多，以致血的PCO2降低，引起低碳酸血癥。原因有癔病、精神過(guò)度緊張、發(fā)熱、創(chuàng)傷、感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、輕度肺水腫、肺栓子、低氧血癥、肝功能衰竭和使用呼吸機(jī)不當(dāng)?shù)取?代償：PCO2的降低，超初雖可抑制呼吸中樞， 使呼吸減慢變淺，CO2排出減少，血液中H2CO3代償性增高，腎小管上皮細(xì)胞生成H+和NH3減少。 H+與N

9、a+的交換，H+與NH3形成NH4+，以及NaHCO3的 再吸收都有減少，使血液中HCO3-降低，HCO3- 比值接近于正常，維持pH值在正常范圍。,臨床表現(xiàn)和診斷：眩暈，手、足和口周麻木 和針刺感，肌震顫，手足抽搐，心跳加速。危重 病人發(fā)生急生呼吸性堿中毒，常提示預(yù)后不良， 或?qū)l(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。 診斷：病史，臨床表現(xiàn)，血液pH值增高， PCO2和HCO3-下降。 治療：處理原發(fā)疾病。減少CO2的呼出和喪失，以提高血液PCO2?？山o病人吸入含5%CO2的氧氣。,酸堿失常的診療原則,1. 必須系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 2. 必須綜合分析 3. 治本為主，治標(biāo)為輔 4. 急病急治，慢病慢治 5. 呼吸

10、問(wèn)題靠呼吸解決，代謝問(wèn)題靠代謝解決 6. 治一步，看一看 7. 與其偏堿，不如偏酸,臨床處理的基本原則 Principles of clinical management,充分掌握病史,詳細(xì)檢查病人體征 即刻的實(shí)驗(yàn)室檢查 血、尿常規(guī)，血細(xì)胞比容，肝腎功能，血糖 血離子 血?dú)夥治? 血、尿滲透壓測(cè)定,確定水、電解質(zhì)及酸堿失調(diào)的類型及程度 制定糾正水、電解質(zhì)及酸堿失調(diào)的治療方案 積極恢復(fù)病人血容量，保證循環(huán)狀態(tài)良好 糾正缺氧 糾正嚴(yán)重的酸中毒或堿中毒 重度高鉀血癥的治療,Thank you,,我利用課余時(shí)間開(kāi)了個(gè)淘寶店鋪，但是學(xué)習(xí)很忙，我是學(xué)臨床醫(yī)學(xué)的，大三了。幾乎每天都有課。朋友們，有時(shí)間到我店鋪逛逛吧。店鋪名：“我愛(ài)淘寶貝” 充值話費(fèi)的，自動(dòng)充值 很快的,