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1、 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一般疾病護(hù)理常規(guī) 1、休息和臥位 一般病人臥床休息，病情危重者絕對(duì)臥床休息， 慢性退行性疾病者應(yīng)鼓勵(lì)下床輕微活動(dòng)，意識(shí)障礙、呼吸道分泌物 增多不易咳出者取頭高腳低位或半臥位，頭偏向一側(cè)。 2 、飲食營養(yǎng) 給予營養(yǎng)豐富的飲食，增加新鮮蔬菜及水果以 利大便通暢。輕度吞咽障礙者宜吃半流質(zhì)，進(jìn)食要慢以防嗆咳。意 識(shí)障礙吞咽困難者給鼻飼或中心靜脈營養(yǎng)支持。高熱及泌尿系統(tǒng)感 染者鼓勵(lì)多飲水。 3 、觀察病情 密切觀察意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血 壓、肢體活動(dòng)變化以及有無抽搐等，如有變化隨時(shí)通知醫(yī)師。 4 、危重病人 病情危重者做好重癥護(hù)理及出入液量的記錄。

2、備好有關(guān)的急救器械和藥物，并保持性能良好，呈備用狀態(tài)。 5 、平安護(hù)理 意識(shí)障礙、偏癱病癥、癲癇發(fā)作者加床檔防止 墜床。對(duì)于視力障礙、癱瘓、認(rèn)知障礙、年老者等就防止碰傷、燙 傷、跌傷和走失，不要遠(yuǎn)離病房或單獨(dú)外出。 6、排泄護(hù)理 尿潴留者給予留置導(dǎo)尿，定期做膀胱功能訓(xùn)練。 尿失禁者保持會(huì)陰部及尿道口清潔，勤換尿墊和床單。大便失禁者 及時(shí)去除排泄物，保護(hù)肛周皮膚。保持大便通暢。 7 、根底護(hù)理 室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣，溫度適宜。注意口腔、皮 膚、會(huì)陰部的清潔。協(xié)助病人飯前便后洗手，定時(shí)洗澡剪指甲，洗 腳、洗頭、理發(fā)等。 8、癱瘓護(hù)理 保持良好肢體位置，各個(gè)關(guān)節(jié)防止過伸或過展。 定時(shí)進(jìn)行體位變換

3、，鼓勵(lì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防肌肉萎縮及肢體攣縮畸形。 9 、心理護(hù)理 鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)療 和護(hù)理。 10、藥物護(hù)理 正確、按時(shí)指導(dǎo)病人服藥。 11 、健康指導(dǎo) 向病人及家屬介紹家庭護(hù)理技術(shù)和穩(wěn)固療效、 預(yù)防復(fù)發(fā)的考前須知。 危重疾病護(hù)理常規(guī) 1、危重患者入院后，護(hù)士應(yīng)立即將其安置在搶救室并平移至床 上，給予舒適的臥位。 2、立即給予氧氣吸入，測量生命體征，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)及留置 導(dǎo)尿。 3 、迅速建立靜脈通路 ，嚴(yán)格掌握輸液速度及配伍禁忌，合理 安排輸液順序，正確執(zhí)行醫(yī)囑。應(yīng)用脫水劑時(shí)注意觀察排尿情況； 應(yīng)用抗凝藥物時(shí)應(yīng)注意觀察病人有無出血傾向，如

4、皮膚粘膜有無出 血點(diǎn)、牙齦出血、尿便顏色等，警惕消化道出血病癥，如有嘔血、 便血及時(shí)處理。 4、密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征等病情變化，每 15--30 分 鐘巡視一次；備齊各種搶救物品及藥品，發(fā)現(xiàn)病情變化立即報(bào)告醫(yī) 生，隨時(shí)準(zhǔn)備配合搶救。認(rèn)真做好護(hù)理記錄，準(zhǔn)確記錄液體出入量。 5、保持呼吸道通暢：定時(shí)翻身叩背，及時(shí)去除呼吸道內(nèi)分泌物， 意識(shí)障礙者頭偏向一側(cè)，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管、氣管切開或呼吸機(jī) 輔助呼吸。 6、保持各類管道通暢，應(yīng)注意妥善固定，平安放置，防止扭曲、 受壓、堵塞、脫落。嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記 錄。 7、確保病人平安：對(duì)譫妄、躁動(dòng)或意識(shí)障礙者應(yīng)注意平安，

5、合 理使用保護(hù)性用具；牙關(guān)禁閉、抽搐的病人，可用牙墊，防止舌咬 傷 。 8、補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：危重病人機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，消耗大，對(duì) 營養(yǎng)的需求增強(qiáng)，而其消化功能減退，為保證其有足夠的營養(yǎng)和水 分，應(yīng)設(shè)法鼓勵(lì)進(jìn)食，對(duì)不能進(jìn)食者盡早給予鼻飼或完全胃腸外營 養(yǎng)。 9、加強(qiáng)根底護(hù)理，防止各種護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生： 〔1 〕眼部護(hù)理：對(duì)眼瞼不能自行閉合或眼瞼閉合不全者應(yīng)做好 眼部護(hù)理，可涂眼藥膏或覆蓋油紗以保護(hù)角膜。 〔2〕口腔護(hù)理：每天 2--3 次，以保持口腔衛(wèi)生，防止發(fā)生口腔 炎癥、口腔潰瘍等并發(fā)癥。 〔3〕皮膚護(hù)理： 每 1--2 小時(shí)翻身一次 ，按摩受壓處皮膚，保 持皮膚清潔及床鋪平整、枯

6、燥。 〔4〕保持肢體良好的功能位，適當(dāng)應(yīng)用體位墊，每 2 小時(shí)按摩 肢體 1 次，預(yù)防肌腱、韌帶退化，肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓 及足下垂的發(fā)生。 〔5〕預(yù)防泌尿系感染：有留置導(dǎo)尿者，應(yīng)保持留置導(dǎo)尿管通暢， 防止尿液逆流；尿道口擦洗每日 2 次，必要時(shí)給予膀胱沖洗。 10、保持大便通暢 ，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，便秘者可給予人工 通便或緩瀉劑，必要時(shí)給予灌腸。 11、做好心理護(hù)理 ，限制探視人員。 12、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，做到床頭交接班。 高血壓護(hù)理 【病情觀察要點(diǎn)】 1、密切觀察生命體征、瞳孔、意識(shí)的改變。 2.、觀察有無惡心、嘔吐、劇烈頭

7、痛、煩躁、視物模糊或失明等 高血壓危象、高血壓腦病及其他并發(fā)癥如冠心病、慢性腎衰竭。 3、了解發(fā)病的誘因。 4、詢問患者有無家庭史。 5、注意用藥過程中的毒副反響，謹(jǐn)防低血壓的發(fā)生。 【主要護(hù)理問題及相關(guān)因素】 １、心排血量減少：與心力衰竭有關(guān)。 2、舒適的改變——頭痛、惡心、嘔吐：與小動(dòng)脈痙攣有關(guān)。 3、有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈、意識(shí)障礙、視物模糊有關(guān)。 4、潛在并發(fā)癥——高血壓危象。 【主要護(hù)理問題的護(hù)理措施】 １、心排血量減少： ①保證足夠的休息與睡眠時(shí)間。 ②囑患者臥床休息，協(xié)助患者滿足生活需要。 ③減少用餐疲勞，給予易消化的食物，防止水、鈉潴留。 ④給予持續(xù)性低流

8、量吸氧。 ⑤控制輸液速度：20~30 滴/分。 2、舒適的改變——頭痛、惡心、嘔吐： ①保持環(huán)境安靜，減少噪聲，以防止加重頭痛不適。 ②保持患者舒適體位，可抬高床頭 15~30 度。 ③改變體位時(shí)要緩慢，防止直立性低血壓。 ④撫慰患者，消除緊張情緒。 ⑤患者嘔吐后及時(shí)清理嘔吐物，并讓患者漱口，防止進(jìn)食油膩 食物。 3、有受傷的危險(xiǎn)： ①防止患者突然改變體位，防止長時(shí)間站立。 ②防止用過熱的水洗澡及進(jìn)行蒸氣浴。 ③防止用力解大便。 ④加床欄，防止患者墜床，躁動(dòng)患者應(yīng)給予保護(hù)性約束，必要 時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。 ⑤血壓過高的患者可遵醫(yī)囑予以靜滴硝普鈉。 ——高血壓危象：

9、 ①絕對(duì)臥床休息，搖高床頭 30~45 度，盡可能減少搬動(dòng)患者， 教會(huì)患者緩慢改變體位。 ②給予持續(xù)吸氧 4~5 升/分。 ③遵醫(yī)囑給予速效降壓、鎮(zhèn)靜、脫水等治療。 ④使用硝普鈉時(shí)應(yīng)注意：建立獨(dú)立的靜脈通道，現(xiàn)配現(xiàn)用，遮 光使用；使用輸液泵控制滴數(shù)，保持穩(wěn)定的輸液速度。溶液使用 8 小時(shí)應(yīng)重新更換。如出現(xiàn)低血壓，立即停止輸液，通知醫(yī)生，并降 低床頭；如果血氰化物濃度>3mmol/L，應(yīng)停止給藥。 ⑤調(diào)節(jié)給藥速度，緩慢降壓，當(dāng)血壓穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑給予其他 降壓藥。 ⑥保持大便通暢，遵醫(yī)囑給予糞便軟化藥。 糖尿病護(hù)理 【概念】 糖尿病 (DM) 是一種常見的代謝內(nèi)

10、分泌疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā) 性疾病兩類，前者占絕大數(shù)，有遺傳傾向，是由于體內(nèi)胰島素相對(duì) 或絕對(duì)分泌缺乏以及不同程度的胰島抵抗引起的糖、蛋白質(zhì)、脂肪 代謝紊亂的綜合征，其特征為持續(xù)高血糖，表現(xiàn)為三多一少〔多飲、 多食、多尿、體重減少〕、疲乏無力等病癥群，久病者常伴發(fā)心腦血 管、腎、眼及神經(jīng)等病變。 【護(hù)理措施】 １、按一般內(nèi)分泌護(hù)理常規(guī)。 2、遵醫(yī)囑給予 DM 飲食，限定總熱量，固定碳水化合物、蛋白 質(zhì)及脂肪的比例，注意定時(shí)、定量、定餐，禁食甜食。如有加餐， 應(yīng)適當(dāng)減少正餐的主食量。注意粗細(xì)糧的搭配，副食，葷素的搭配， 鼓勵(lì)病人多吃富含食物纖維的食物如魔芋和蕎麥等。以保證在保持 血糖穩(wěn)定的

11、情況下，盡量供給病人營養(yǎng)全面的膳食。 3、向病人宣傳 DM 的知識(shí)，使其認(rèn)識(shí)飲食控制、運(yùn)動(dòng)和藥物控 制的重要性，了解高、低血糖的診斷、表現(xiàn)和預(yù)防措施等，以加強(qiáng) 自我保護(hù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。 4、使用口服降糖藥的患者，應(yīng)向其說明服用藥物的時(shí)間是餐前、 餐中還中餐后，并注意觀察藥物的作用和副作用。 5、使用胰島素的患者，應(yīng)定期監(jiān)測血糖〔每日測空腹、三餐前、 三餐后 2 小時(shí)、睡前指血血糖〕，根據(jù)病情變化調(diào)整胰島素的用量。 需長期注射的患者，要教會(huì)其正確保管、抽吸和注射胰島素，并嚴(yán) 格無菌操作，防止感染。 6、做好病人口腔護(hù)理，堅(jiān)持每日早晚刷牙，飯后漱口，對(duì)不能 自理的病人應(yīng)給予鹽水紗球清潔

12、口腔，預(yù)防口腔內(nèi)感染。 7、做好足部護(hù)理，預(yù)防燙傷和壞疽發(fā)生。每日給予患者溫水泡 腳，水溫不能過熱，以防因糖尿病神經(jīng)末梢病變感覺減退引起燙傷。 趾甲長短適宜，鞋子以寬松跟腳為好，防止小鞋擠壓腳部影響血液 循環(huán)引起壞疽。 8、做好皮膚和會(huì)陰部護(hù)理。DM 病人皮膚常感枯燥發(fā)癢，應(yīng)盡 量防止粗暴搔抓，否那么皮膚破潰后易感染且經(jīng)久不愈，后果嚴(yán)重。 發(fā)病人要每日清潔會(huì)陰部，以防感染。 9、DM 病人作熱敷時(shí)要注意熱水袋不能太熱，并應(yīng)以干毛巾包 裹，以防燙傷。 10、DM 病人雖不能任意進(jìn)食甜食，但一般身邊可常備些糖果或 小餅干等，以防萬一發(fā)生低血糖時(shí)能及時(shí)進(jìn)食。住院期間發(fā)生低血 糖應(yīng)及

13、時(shí)靜脈給予 50%的葡萄糖 40~60 毫升注射。 【主要的護(hù)理問題 】 １、潛在并發(fā)癥：低血糖/高血糖——與 DM 病人血糖控制不穩(wěn) 或突發(fā)事件有關(guān)。 2、有感染的危險(xiǎn)——與 DM 病人組織中糖含量高及免疫系統(tǒng)功 能受損有關(guān)。 酮癥酸中毒——與 DM 患者用藥不當(dāng)或感染，創(chuàng)傷等有關(guān)。 3、有受傷的危險(xiǎn)——與 DM 患者末梢感覺功能障礙有關(guān)。 4、活動(dòng)無耐力——與 DM 患者體內(nèi)糖，脂肪，蛋白質(zhì)代謝紊亂 有關(guān)。 5、知識(shí)缺乏——與缺乏 DM 相關(guān)知識(shí)及保健措施有關(guān) 昏迷護(hù)理 【概念】 昏迷是因腦功能嚴(yán)重障礙引起的，以意識(shí)喪失、運(yùn)動(dòng)感覺障礙 和反射消失為主的一系統(tǒng)

14、臨床表現(xiàn)，是多種原因引起的大腦皮質(zhì)和 皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)高度抑制而產(chǎn)生的一種狀態(tài)，其病情嚴(yán)重復(fù)雜，常 可隨時(shí)危急患者生命。 【護(hù)理措施 】 1、嚴(yán)密觀察病情變化 如神志、脈搏、呼吸、全身皮膚顏色及 排泄物性質(zhì)、瞳孔大小、有無痙攣和肢體癱瘓等，有高熱及時(shí)物理 降溫，缺氧者給予氧氣吸入。 2、體位 一般取平臥位，床頭稍抬高，15 側(cè)臥位，防止發(fā)生吸入性肺炎。 ?！?0。，嘔吐患者取 3、做好根底護(hù)理 每 2～4h 更換臥位 1 次，以防止并發(fā)肺部感 染及褥瘡。保持床鋪及皮膚清潔衛(wèi)生，定時(shí)按摩骨凸處，必要時(shí)使 用氣墊床。 4、加強(qiáng)營養(yǎng) 防止電解質(zhì)紊亂，如不能吞咽、可鼻飼治

15、療并保 持管道通暢。同時(shí)注意水分供給，必要時(shí)可以靜脈輸液。 5、保持口腔清潔 因患者神志不清，咳嗽及吞咽反射消失，不 能將口腔分泌物吐出，口內(nèi)黏液分泌很多，為防止呼吸道阻塞，可 用吸引器吸出黏液，也可用生理鹽水棉簽清潔口腔，次數(shù)不限。口 唇干裂可涂液體石蠟，并留置牙墊以防舌咬傷。 6、對(duì)煩躁不安者 應(yīng)設(shè)專人守護(hù)或加床檔以免墜床，適當(dāng)約束 肢體，以便進(jìn)行治療。注意保暖，防止受涼，使用熱水袋時(shí)，水溫 不得〉50℃并經(jīng)常檢查受熱部位皮膚。 7、對(duì)尿失禁的患者 男患者可使用接尿器或方便袋，對(duì)尿潴留 或尿失禁的患者也可留置導(dǎo)尿管。要保持清潔，定時(shí)沖洗，以防止 尿路感染。大便失禁的患者，每次大便后應(yīng)

16、洗干凈，便秘者應(yīng)及時(shí) 通便。 8、對(duì)肢體癱瘓者 應(yīng)定時(shí)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，以防止肌肉萎縮和關(guān) 節(jié)強(qiáng)直。 9、假設(shè)昏迷患者眼睛半睜半閉 應(yīng)用消炎軟膏紗布蓋于眼上， 保護(hù)角膜。 癱瘓護(hù)理 【概念】 肢體因肌力低下而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙稱為癱瘓。各種原因引起的大 腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)、椎體外系統(tǒng)、小腦、周圍神經(jīng)等均可引起肢體癱瘓。 根據(jù)癱瘓性質(zhì)分為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓〔中樞性癱瘓〕和下運(yùn)動(dòng)神 經(jīng)元性癱瘓，根據(jù)癱瘓的部位分為單癱、偏癱、交叉性癱瘓、截癱、 四肢癱、局限性癱瘓。 【護(hù)理評(píng)估 】 評(píng)估病人癱瘓程度、平衡和協(xié)調(diào)能力，是否伴有感覺障礙和并發(fā) 癥。 【護(hù)理措施 】 1、心理護(hù)理 因突然的生

17、活不能自理，會(huì)使病人急噪、對(duì)生活 失去信心。要鼓勵(lì)病人正確對(duì)待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，給病人 多提供治療及預(yù)后的有關(guān)信息。要關(guān)心、尊重病人，做各種護(hù)理時(shí)不 要產(chǎn)生厭煩情緒。 2、保持肢體功能位 為防止癱瘓肢體孿縮、關(guān)節(jié)畸形、足下垂 等并發(fā)癥的出現(xiàn)，應(yīng)在癱瘓?jiān)缙跒榛贾珨[放良好的肢體位置。 3、加強(qiáng)生活護(hù)理 協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、入廁、穿脫衣服、翻 身、更換床單等生活護(hù)理。教會(huì)病人使用呼叫器、便器等設(shè)施。 4、加強(qiáng)平安護(hù)理 病人床邊要加護(hù)欄，防止墜床；病人要穿防 滑底鞋，保持地面枯燥、平整、無障礙；行走不穩(wěn)者活動(dòng)時(shí)要有人陪 同。伴有感覺障礙的病人，要注意防止?fàn)C傷、刺傷，不可用暖水袋，

18、 洗漱時(shí)要先試水溫。 5、預(yù)防皮膚損傷 應(yīng)每隔 1-2 小時(shí)協(xié)助病人翻身 1 次，防止拉、 拽等暴力動(dòng)作，同時(shí)擺放肢體功能位。注意觀察病人有無出現(xiàn)壓瘡的 危險(xiǎn)，必要時(shí)使用氣墊床，保持皮膚清潔，還要防止各種管路壓在病 人身下。 6、排尿障礙 男性尿失禁病人可用接尿器，女性尿失禁病人使 用尿不濕；保持會(huì)陰區(qū)清潔。尿潴留病人留置導(dǎo)尿。 7、肢體功能訓(xùn)練 早期進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)加主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，結(jié)合理療、 按摩、針灸等輔助治療，使肢體恢復(fù)最正確的功能。 8、預(yù)防深靜脈血栓 臥床病人加強(qiáng)下肢屈伸運(yùn)動(dòng)、足部內(nèi)外翻 運(yùn)動(dòng)、下肢肌肉的按摩，盡量不在下肢進(jìn)行有創(chuàng)操作，鼓勵(lì)病人早期 下床活動(dòng)；觀察有無肺栓塞表現(xiàn)。

19、 腦梗死護(hù)理 【概念】 又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供給障礙、缺血，缺氧 引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。臨床常見類型有腦血 栓形成，腔隙性梗死和腦梗死等。發(fā)病原因?yàn)楦哐獕?，?dòng)脈粥樣硬 化。臨床特點(diǎn)是起病較緩慢，常在夜間血流緩慢時(shí)和血壓低時(shí)發(fā)病。 神經(jīng)系統(tǒng)局灶性病癥多在發(fā)病后 10 多小時(shí)或 1-2 天內(nèi)到達(dá)頂峰。除 腦干梗死和大面積梗死外，大多數(shù)病人意識(shí)清楚或僅有輕度意識(shí)障 礙。腦栓塞是指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，使血管腔急性 閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。突然起病，且 病情開展迅速。一般病人意識(shí)清楚，可有偏癱、失語、吞咽困難等 病癥，嚴(yán)重者

20、可有腦水腫、顱內(nèi)壓增高、昏迷等。 【護(hù)理評(píng)估 】 1、病情評(píng)估 〔1〕生命體征。 〔2〕偏癱的程度。 〔3〕有無抽搐病癥。 2、心理狀況。 3、自理能力。 【護(hù)理措施 】 1、按神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。 2、按上述評(píng)估中所列各項(xiàng)觀察病情。 3、臥床休息，做好根底護(hù)理。病情平穩(wěn)后應(yīng)盡早應(yīng)協(xié)助進(jìn)行肢 體功能鍛煉和語言訓(xùn)練。按分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)逐步增加活動(dòng)范圍。 4、注意吸痰，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予氧吸入。 5、高熱者，按高熱患者護(hù)理指南執(zhí)行。 6、偏癱者，按癱瘓病人護(hù)理要點(diǎn)執(zhí)行。 7、抽搐者，應(yīng)做好平安護(hù)理，防止受傷 ，并按醫(yī)囑給予處理。 8、意識(shí)障礙

21、者，按意識(shí)障礙病人護(hù)理指南執(zhí)行。 9、合并高血壓、心臟病或糖尿病者，按本章護(hù)理要點(diǎn)執(zhí)行。 10、準(zhǔn)確記錄 24 小時(shí)出入量。 11、按醫(yī)囑給予低鹽、低脂飲食。不能進(jìn)食者可給予鼻飼飲食。 12、按醫(yī)囑進(jìn)行溶栓、抗腦水腫、改善微循環(huán)、抗凝及擴(kuò)血管等 藥物治療。正確掌握給藥方法和觀察藥物的不良反響，尤其注意有 無出血傾向如顱內(nèi)出血，以及因栓子脫落而引起其他部位栓塞的病 癥。 13、了解病人心理狀態(tài)，鼓勵(lì)家屬及朋友關(guān)心病人，幫助克服自 卑情緒，堅(jiān)持肢體功能鍛煉和語言訓(xùn)練，提高自理能力和生活質(zhì)量。 【健康指導(dǎo) 】 1、積極治療原發(fā)病，如高血壓、高血脂、糖尿病等，對(duì)短暫性 腦缺血發(fā)作應(yīng)及時(shí)就醫(yī)

22、，以減少發(fā)病因素。 2、進(jìn)低脂、低膽固醇、低鹽飲食為宜，并忌吸煙與飲酒。 3、堅(jiān)持進(jìn)行肢體功能鍛煉和語言訓(xùn)練，以促進(jìn)康復(fù)。 4、對(duì)長期臥床的病人，應(yīng)指導(dǎo)其家屬掌握預(yù)防褥瘡、肺炎、尿 露感染等合并癥的方法。 腦出血護(hù)理 【概念】 腦出血又稱腦溢血，是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血，可為多 種原因引起，但臨床上大多數(shù)病人多源于高血壓、動(dòng)脈硬化。此病 發(fā)病急驟，常在活動(dòng)中發(fā)病，與情緒沖動(dòng)、飲酒、過于勞累、用力 排便等誘因有關(guān)，臨床表現(xiàn)：重癥腦出血表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、 面色潮紅、昏迷、尿便失禁。如腦室出血，出現(xiàn)肢體強(qiáng)直、抽搐、 瞳孔散大或不等大、偏癱、凝視麻痹、失語甚至

23、腦軟化等后遺癥。 【護(hù)理評(píng)估 】 1、病情評(píng)估 〔1〕生命體征。注意高熱程度及呼吸深度與節(jié)律變化。 〔 2 〕頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓、失語、瞳孔變化等病 癥。 〔3〕有無合并腦水腫及消化道出血病癥。 2、心理狀況。 3、自理能力。 【護(hù)理措施 】 1、按神經(jīng)內(nèi)科病人一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。 2、按上述評(píng)估中所列各項(xiàng)觀察病情。 3、急性期須臥床休息，減少搬動(dòng)，更換體位時(shí)應(yīng)保護(hù)頭部且防 止震動(dòng)，做好護(hù)理根底。 4、保持環(huán)境安靜，防止各種刺激。 5、加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)功能的監(jiān)護(hù)，包括意識(shí)、瞳孔、肢體運(yùn)動(dòng)、感覺 等變化及語言反響，并做好記錄。發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，迅 速處理。

24、 6、及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。必要給予氧氣吸入，并備好氣 管切開所需用物。 7、高熱者，按高熱病人護(hù)理要點(diǎn)執(zhí)行。 8、對(duì)躁動(dòng)不安者，應(yīng)加強(qiáng)平安護(hù)理，必要時(shí)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。 9、意識(shí)障礙者，按意識(shí)障礙病人護(hù)理指南執(zhí)行。 10、癱瘓者，按癱瘓病人護(hù)理要點(diǎn)執(zhí)行。 11、便秘者，可按醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉劑或開塞露，囑病人排便時(shí)切勿 用力。 12、行腦室引流這，按腦室引流病人護(hù)理要點(diǎn)執(zhí)行。 13、不能進(jìn)食者，按醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充液體及電解質(zhì)或給予鼻飼 飲食。 14、進(jìn)行鼻飼前應(yīng)抽吸胃液，假設(shè)發(fā)現(xiàn)胃液呈咖啡色，或解黑大 便時(shí)，要警惕消化道出血的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告并給予處理。 15、按醫(yī)囑執(zhí)行

25、控制腦水腫，預(yù)防或控制感染，以及對(duì)癥處理等 治療。應(yīng)正確掌握用藥方法。 16、準(zhǔn)確填寫護(hù)理記錄單上各項(xiàng)內(nèi)容。 17、病情平穩(wěn)后，應(yīng)盡早進(jìn)行癱瘓肢體功能鍛煉和語言訓(xùn)練?；?復(fù)期，應(yīng)按分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)鼓勵(lì)逐漸增加活動(dòng)范圍，血壓較高及心臟 病者活動(dòng)量不宜過大。 18、給病人關(guān)心與撫慰，講解本病的根底知識(shí)，使之保持情緒穩(wěn) 定，積極配合治療。 19、需手術(shù)者應(yīng)按醫(yī)囑做好轉(zhuǎn)至外科的工作。 【健康指導(dǎo) 】 1、積極治療原發(fā)病，如高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化等病因。 2、防止情緒沖動(dòng)、過度興奮、勞累、腦力緊張活動(dòng)、用力排便 等，以減少發(fā)病誘因。 3、指導(dǎo)家人幫助做好各種根底護(hù)理、進(jìn)行癱瘓肢體功能鍛

26、煉和 語言訓(xùn)練的方法。 蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理 【概念】 蛛網(wǎng)膜下腔出血為多種原因引起的腦底部或腦及脊髓表淺血管 破裂，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔或腦實(shí)質(zhì)出血破入蛛網(wǎng)膜下腔。發(fā)病主 要原因有先天性動(dòng)脈瘤、腦血管畸形，高血辱動(dòng)脈硬化，顱腦外傷、 顱腦腫瘤等。臨床表現(xiàn)為起病急，常見于用力情緒沖動(dòng)時(shí)發(fā)生，突 然劇烈頭痛、惡心及嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液?？沙霈F(xiàn)不同 程度的意識(shí)障礙和精神病癥，嚴(yán)重者可發(fā)生昏迷、腦疝，死亡。 【護(hù)理評(píng)估 】 1、病情評(píng)估 〔1〕生命體征。 〔2〕意識(shí)狀況。 〔3〕頭痛、惡心及嘔吐的嚴(yán)重程度。 2、心理狀況。 3、自理能力。 【護(hù)理措施 】 1、

27、按神經(jīng)內(nèi)科病人一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。 2、按上述評(píng)估中所列各項(xiàng)觀察病情。 3、急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息 4～6 周，做好根底護(hù)理。對(duì)頭痛和 躁動(dòng)者，應(yīng)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。 4、意識(shí)障礙者，按意識(shí)障礙病人護(hù)理指南執(zhí)行。 5、防止用力過度，如用力排便等，以防造成再出血。 6、按醫(yī)囑給予低鹽、低脂、富含維生素的飲食。 7、按醫(yī)囑執(zhí)行止血、抗腦水腫、對(duì)癥處理等治療。應(yīng)掌握正確 的用藥方法。 8、向病人講解本病的根底知識(shí)，使之防止因情緒沖動(dòng)而加重病 情，消除緊張，恐懼等不良反響，積極配合治療。 【健康指導(dǎo) 】 1、積極治療原發(fā)病，如顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形、高血壓、動(dòng) 脈粥樣硬化等。 2

28、、防止劇烈運(yùn)動(dòng)、排便用力或情緒沖動(dòng)等誘發(fā)本病的因素。 3、女性病人于 1～2 年內(nèi)應(yīng)防止妊娠。 急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病護(hù)理 【概念】 急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病又稱格林 — 巴利綜合征。是 以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘及小血管周圍淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的 炎性反響為病理特點(diǎn)的自身免疫病。臨床表現(xiàn)為急性、對(duì)稱性、緩 和性肢體癱瘓和周圍感覺障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹導(dǎo)致呼吸困 難。局部患者在 1~2E1 內(nèi)病情加重，多于數(shù)日至 2 周到達(dá)頂峰。 【護(hù)理評(píng)估 】 1、病情評(píng)估 〔1〕生命體征。有無呼吸麻痹。 〔2〕肢體運(yùn)動(dòng)障礙和感覺障礙的程度。 〔3〕有無腦神經(jīng)受損病癥如

29、雙側(cè)面癱。 〔4〕有無多汗、皮膚潮紅等自主神經(jīng)功能障礙。 2、心理狀況。 3、自理能力。 【護(hù)理措施 】 1、按神經(jīng)內(nèi)科病人一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。 2、按上述評(píng)估中所列各項(xiàng)觀察病情。 3、急性期病人須臥床休息、做好根底護(hù)理，按病情協(xié)助肢體主 動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)?；謴?fù)期應(yīng)加強(qiáng)肢體的功能鍛煉。 4、因呼吸肌運(yùn)動(dòng)障礙致呼吸麻痹者，應(yīng)及時(shí)吸痰，，保持呼吸 道通暢防止呼吸道感染。必要時(shí)給予氧氣吸入，并隨時(shí)準(zhǔn)備好氣管 插管、氣管切開及人工呼吸器等急救用品。 5、癱瘓者，按癱瘓病人護(hù)理要點(diǎn)執(zhí)行。 6、對(duì)感覺障礙的肢體應(yīng)給予保暖，嚴(yán)防燙傷。 7、對(duì)出汗多者，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持內(nèi)衣和床單的

30、清潔與枯 燥，防止受涼。 8、按醫(yī)囑給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。吞 咽困難者可給予鼻飼飲食。 9、按醫(yī)囑給予執(zhí)行藥物治療。對(duì)使用激素者，應(yīng)密切觀察有無 消化到出血，警惕應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。 10、了解病人心理狀況，給予撫慰和耐心的解釋，幫助減輕緊張 的情緒，使之樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 【健康指導(dǎo) 】 1、遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，加強(qiáng)肢體的功能鍛煉。 2、堅(jiān)持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，保證足夠的營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力。 3、預(yù)防上呼吸道及腸道病毒的感染，減少發(fā)病因素。 急性脊髓炎護(hù)理 【概念】 急性脊髓炎是脊髓白質(zhì)脫髓鞘或壞死所致的急性橫貫性損害。 此病病因不明，多數(shù)患者

31、在出現(xiàn)病癥前 1—4 周有上呼吸道感染，發(fā) 熱，腹瀉等病癥，臨床表現(xiàn)為急性起病，常在數(shù)小時(shí)至 2—3 天內(nèi)開 展到完全性截癱。首發(fā)病癥多為雙下肢麻木無力，病變部位神經(jīng)根 痛或病變節(jié)段束帶感，進(jìn)而開展到脊髓完全性橫貫性損害，胸髓最 常受累。典型表現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、自主神經(jīng)功能障礙、早 期大小便潴留，繼而尿失禁。 【護(hù)理評(píng)估 】 1、病情評(píng)估 〔1〕生命體征。 〔2〕肢體運(yùn)動(dòng)與感覺障礙的部位、平面和程度。 〔3〕有無尿潴留或尿、便失禁。 2、心理狀況。 3、自理能力。 【護(hù)理措施 】 1、按神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。 2、按上述評(píng)估中所列各項(xiàng)觀察病情。 3、臥床

32、休息，保持肢體功能位置，做好根底護(hù)理，采取措施預(yù) 防肺炎和褥瘡。急性期過后，應(yīng)協(xié)助肢體及軀干的功能鍛煉，促進(jìn) 肌力恢復(fù)。 4、按癱瘓病人護(hù)理要點(diǎn)執(zhí)行。 5、有呼吸困難者，應(yīng)及時(shí)吸痰以保持呼吸道通暢，按醫(yī)囑給予 氧氣吸入。備好氣管插管、氣管切開及人工呼吸器等急救用品。 6、對(duì)尿潴留者，按醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿管，定時(shí)放尿，以助訓(xùn)練 膀胱排尿功能。 7、按醫(yī)囑給予高熱量、高蛋白、高維生素和纖維素豐富的飲食， 鼓勵(lì)多飲水。 8、醫(yī)囑執(zhí)行藥物治療，大劑量使用抗生素時(shí)，應(yīng)觀察糞便顏色， 注意有無消化道出血。 9、做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人保持良好的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的 信心。病情穩(wěn)定后堅(jiān)持盡

33、早進(jìn)行癱瘓肢體的功能訓(xùn)練。 【健康指導(dǎo) 】 1、加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力。 2、加強(qiáng)肢體鍛煉，促進(jìn)肌力康恢。 3、預(yù)防上呼吸道及腸道病毒感染，以減少發(fā)病因素。 4、防止受涼、疲勞及外傷，以減少發(fā)病誘因。 急性病毒性腦膜炎護(hù)理 【概念】 本病是單純皰疹病毒引起的一種急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，是散 發(fā)性病毒性腦炎最常見的類型。其臨床表現(xiàn)為高熱、抽搐、頭痛、 意識(shí)及人格改變，注意力分散，反響遲鈍，表情呆滯，木僵，緘默 或動(dòng)作增多，行為沖動(dòng)，智能障礙。神經(jīng)病癥可見偏癱，共濟(jì)失調(diào)， 腦膜刺激征，嗜睡，昏迷，去皮質(zhì)狀態(tài)，癲癇，顱壓升高，腦疝等。 【護(hù)理評(píng)估】 1、病情評(píng)估

34、 〔1〕生命體征，注意發(fā)熱程度。 〔2〕頭痛、嘔吐病癥。 〔3〕精神狀態(tài)及意識(shí)變化。 〔4〕有無癲癇發(fā)作及意識(shí)變化。 2、心理狀況。 3、自立能力。 【護(hù)理措施】 1、按神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。 2、按上述評(píng)估中所列各項(xiàng)觀察病情。 3、臥床休息，做好根底護(hù)理?；謴?fù)期病人應(yīng)協(xié)助肢體功能鍛煉。 4、保持室內(nèi)安靜、溫度適宜。 5、高熱者，按高熱患者護(hù)理指南執(zhí)行。 6、精神失常者，要加強(qiáng)平安護(hù)理，防止自傷或傷人。 7、意識(shí)障礙者，按意識(shí)障礙病人護(hù)理指南執(zhí)行。 8、癲癇發(fā)作者，按醫(yī)囑及時(shí)給藥，盡快控制發(fā)作，并按癲癇病 人護(hù)理要點(diǎn)執(zhí)行。 9、癱瘓者，按癱瘓病

35、人病人護(hù)理指南執(zhí)行。 10、按醫(yī)囑給予高熱量、清淡、易消化的飲食。不能進(jìn)食者給予 鼻飼飲食。 11、按醫(yī)囑執(zhí)行藥物治療。 12、做好心理護(hù)理，加強(qiáng)與病人交流，講解有關(guān)本病的根本知識(shí)， 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 【健康指導(dǎo) 】 1、向病人及家屬講解本病的防治及急救知識(shí)。 2、指導(dǎo)病人及家屬掌握語言訓(xùn)練、肢體運(yùn)動(dòng)和功能鍛煉的方法。 震顫麻痹護(hù)理 【概念】 帕金森病又名震顫麻痹，是一種較常見的錐體外系疾病，臨床 上以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)緩慢、肌強(qiáng)直和姿勢步態(tài)異常為主要病癥。 發(fā)病原因與黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)細(xì)胞減少、神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的單胺氧化酶 含量居高不下、易于氧化外來致病因子有關(guān)。臨床

36、表現(xiàn)：患者隨意 動(dòng)作減少，活動(dòng)困難和活動(dòng)緩慢，語音單調(diào)、消沉、進(jìn)食飲水嗆咳， 本病典型震顫為靜止性震顫，體位不穩(wěn)，行走時(shí)步距縮短，彎曲體 態(tài)，常見碎步前沖，晚期時(shí)姿態(tài)反射進(jìn)一步失常容易傾倒，也可有 精神病癥，如抑郁和癡呆等。 【護(hù)理評(píng)估 】 1、病情評(píng)估 〔1〕生命體征。 〔2〕震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少和體位不穩(wěn)的程度。 2、心理狀況。 3、自理能力。 【護(hù)理措施 】 1、按神經(jīng)內(nèi)科病人一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。 2、按上述評(píng)估中所列各項(xiàng)觀察病情。 3、嚴(yán)重震顫麻痹和肌強(qiáng)直者應(yīng)臥床休息，須加用床擋以防墜床， 做好根底護(hù)理。 4、加強(qiáng)平安護(hù)理，防止病人跌傷或撞傷等軀體損傷，有

37、精神病 癥者不可單獨(dú)離開病區(qū)活動(dòng)。 5、鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人生活上自我護(hù)理，在不引起疲勞的條件下進(jìn) 行適當(dāng)活動(dòng)，必要時(shí)應(yīng)給予協(xié)助。 6、按醫(yī)囑給予高熱量的半流質(zhì)飲食。 7、按醫(yī)囑執(zhí)行藥物治療。對(duì)服用左旋多巴類藥物者，應(yīng)密切觀 察其副作用，如出現(xiàn)舞蹈樣動(dòng)作、手足徐動(dòng)癥、直立性低血壓、嘔 吐、厭食以及幻覺燥狂等病癥時(shí)，應(yīng)向醫(yī)生報(bào)告給予處理。 8、加強(qiáng)與病人交流，給予關(guān)心和鼓勵(lì)，使之克服自卑心理，增 加治療的信心。對(duì)有精神病癥如憂郁、癡呆的病人，要注意防止發(fā) 生意外，并按本章第十節(jié)精神科病人有關(guān)護(hù)理要點(diǎn)執(zhí)行。 【健康指導(dǎo) 】 1、指導(dǎo)合理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高體質(zhì)。 2、遵醫(yī)囑堅(jiān)持用藥，并使之

38、了解副作用，有不良反響時(shí)及時(shí)就 醫(yī)。 3、指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)和生活自理能力訓(xùn)練。 癲癇護(hù)理 【概念】 癲癇是一組由大腦神經(jīng)元異常放電所引起的短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng) 功能失常為特征的慢性腦部疾病。具有突然發(fā)生，反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。 常見原因：腦損傷、各種腦炎、腦血管病、腦瘤、先天性腦發(fā)育畸 形和腦缺氧等。臨床表現(xiàn)可有：①失神發(fā)作，也稱小發(fā)作，表現(xiàn)意 識(shí)短暫中斷，病人停止當(dāng)時(shí)的活動(dòng)，呼之不應(yīng)，兩眼瞪視不動(dòng)，狀 如“愣神〞，約 13~15 秒，可伴有簡單的自主性的動(dòng)作，如擦鼻、 咀嚼等，一般不會(huì)跌倒，事后對(duì)發(fā)作全無記憶；②肌陣攣發(fā)作，表 現(xiàn)為顏面或肢體肌肉突然的短暫跳動(dòng)；③強(qiáng)直性發(fā)作，表現(xiàn)為

39、全身 肌肉強(qiáng)烈的強(qiáng)直性痙攣，使頭、眼、肢體固定在特殊位置，伴有顏 面發(fā)紺，呼吸暫停和瞳孔散大，軀干強(qiáng)直性發(fā)作可造成角弓反張， 伴短暫意識(shí)喪失。持續(xù) 30 秒~1 分鐘以上；④強(qiáng)直、陣攣發(fā)作，也稱 大發(fā)作，是最常見的發(fā)作類型之一。一般分為三期。強(qiáng)直期：患者 突然意識(shí)喪失，全身骨骼肌持續(xù)性收縮，上瞼抬起，眼球上竄，喉 部痙攣，可能咬破舌尖。陣攣期：震顫幅度增大并延及全身。驚厥 后期：尚有短暫的強(qiáng)直痙攣，造成牙關(guān)緊閉和大小便失禁，之后慢 慢恢復(fù)。 【護(hù)理評(píng)估 】 1、病情評(píng)估 〔1〕生命體征。注意呼吸道堵塞及發(fā)紺的表現(xiàn)。 〔2〕瞳孔大小及對(duì)光反響的變化。 〔3〕運(yùn)動(dòng)、感覺、意識(shí)障

40、礙及行為異常的病癥。 〔4〕癲癇發(fā)作的頻率、持續(xù)時(shí)間以及發(fā)作后的精神、軀體情況。 〔5〕有無口腔分泌物及尿失禁。 2、心理狀況。 3、自理能力。 【護(hù)理措施 】 1、按神經(jīng)內(nèi)科病人一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。 2、按上述評(píng)估中所列各項(xiàng)觀察病情。 3、病人有發(fā)作前的先兆病癥如頭暈時(shí)，應(yīng)立即臥床休息。 4、發(fā)作時(shí)病人的護(hù)理 〔 1 〕立即讓病人平臥，解開衣領(lǐng)和衣扣，頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸 除口腔分泌物，保持呼吸道通暢，給予吸氧。 〔2〕上下牙之間置以軟質(zhì)牙墊，防止舌和頰部被咬傷。 〔 3 〕應(yīng)加床檔以免跌傷。對(duì)抽搐的肢體不可用力按壓，以防骨 折或脫臼等。 〔4〕按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、抗癲癇藥物

41、，以防再次發(fā)作。 5、癲癇持續(xù)狀態(tài)病人護(hù)理措施 〔1〕在做好上述發(fā)作時(shí)護(hù)理〔1〕～〔3〕的同時(shí)，應(yīng)迅速按醫(yī)囑 靜脈滴入或肌肉注射鎮(zhèn)靜、抗癲癇藥物以控制發(fā)作，并防治腦水腫。 〔2〕準(zhǔn)備好氣管切開所需用物，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生作氣管切開，行 人工輔助呼吸。 〔3〕保持環(huán)境安靜，防止強(qiáng)光刺激。 〔4〕昏迷者，按意識(shí)障礙病人護(hù)理指南執(zhí)行。 6、發(fā)作間歇期病人的護(hù)理 〔1〕按醫(yī)囑定時(shí)給予抗癲癇藥物。 〔2〕病人應(yīng)適當(dāng)臥床休息，限制在病區(qū)內(nèi)活動(dòng)。發(fā)作較頻者仍應(yīng) 加床檔保護(hù)，以防跌傷。 〔3〕防止情緒緊張和過度疲勞，預(yù)防再次發(fā)作。 7、按醫(yī)囑正確執(zhí)行抗癲癇藥物的應(yīng)用。 8、按醫(yī)囑給予高熱量、

42、高蛋白、高維生素的飲食。 9、做好心理護(hù)理，幫助病人克服自卑、恐懼的消極心態(tài)，使之 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 【健康指導(dǎo) 】 1、積極進(jìn)行病因治療。 2、遵醫(yī)囑堅(jiān)持按時(shí)服藥，以免發(fā)病。 3、防止過度疲勞、便秘、睡眠缺乏和情緒沖動(dòng)等誘發(fā)本病的因 素。 4、有發(fā)作的先兆病癥如頭暈時(shí)應(yīng)立即平臥，以防摔傷。 5、發(fā)作間歇期可參加適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)，但不可參加高空作業(yè)、 游泳、駕車和操作機(jī)器等工作，以免一旦發(fā)作時(shí)發(fā)生危險(xiǎn)。 6、囑病人外出時(shí)，隨身帶有注明姓名、單位、住址的診斷卡， 以便一旦發(fā)作時(shí)為急救者提供信息。 重癥肌無力護(hù)理 【概念】 重癥肌無力是一種累及骨骼肌神經(jīng)

43、—肌肉接頭處突觸后膜乙酰 膽堿受體的自身免疫性疾病，表現(xiàn)為局部或全身骨骼肌收縮無力， 易疲勞、活動(dòng)后加重，休息后減輕。全身骨骼肌均可受累，以眼外 肌和肢體無力多見，晨輕暮重，應(yīng)用新斯的明后，肌無力病癥明顯 緩解，患者如急驟發(fā)生延髓支配肌肉和呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力，以至不能 維持正常通氣，就可能發(fā)生肌無力危象。 【護(hù)理評(píng)估 】 1、病情評(píng)估 〔1〕生命體征。注意呼吸困難的程度。 〔 2 〕上瞼下垂、視覺障礙、四肢無力、說話聲音減低及咀嚼與 吞咽困難的程度。 2、心理狀況。 3、自理能力。 【護(hù)理措施 】 1、按神經(jīng)內(nèi)科病人一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。 2、按上述評(píng)估中所列各項(xiàng)觀察病情。 3、重

44、癥病人須臥床休息，取半作臥位，防止疲勞，協(xié)助做肢體 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 4、做好根底護(hù)理，防止因肢體無力而造成軀體的損傷。 5、及時(shí)給予吸痰、霧化吸入，保持呼吸道通暢，預(yù)防感染。 6、對(duì)危象病人，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生積極搶救與治療 〔 1 〕呼吸困難時(shí)，應(yīng)立即給予氧吸入。必要時(shí)行氣管切開，給 予人工輔助呼吸，并按人工氣道病人護(hù)理要點(diǎn)執(zhí)行。 〔2〕按醫(yī)囑調(diào)整用藥劑量。 7、按醫(yī)囑給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。吞咽困難或 咀嚼無力者，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時(shí)給予鼻飼飲食。 8、按醫(yī)囑給予藥物治療。應(yīng)用抗膽堿酯酶藥時(shí)，要密切觀察有 無惡心、嘔吐、腹痛、出汗等不良反響發(fā)生。 9、主動(dòng)了解病人心理狀況，幫助克服自卑、焦慮等消極情緒、 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 【健康指導(dǎo) 】 1、在醫(yī)生指導(dǎo)下合理應(yīng)用藥物。生育年齡的婦女應(yīng)防止妊娠和 人工流產(chǎn)，以預(yù)防危象的發(fā)生。 2、進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)鍛煉、增加營養(yǎng)、增強(qiáng)體質(zhì)、提高抗病能力。 3、預(yù)防各種感染，防止勞累、外傷、精神創(chuàng)傷，保持情緒穩(wěn)定， 以減少本病的誘發(fā)因素