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1、,單病種質(zhì)量管理 臨沂羅莊中心醫(yī)院 秦德富 2012年6月8日,醫(yī)療質(zhì)量的核心和難點(diǎn)：規(guī)范醫(yī)療,使患者獲得“規(guī)范救治” 優(yōu)化救治流程：早診斷，早治療 該做的都做 不該做的都不做 缺陷防范方案和措施 應(yīng)激預(yù)案和措施 減少失誤：避免事故、差錯(cuò)和不作為 獲益最佳：順利康復(fù) 費(fèi)用合理：無亂收費(fèi) 無過度醫(yī)療（檢查、用藥） 確保：醫(yī)療安全，獲得信任，減少糾紛,“規(guī)范醫(yī)療”的影響因素：復(fù)雜多變,醫(yī)護(hù)人員水平：認(rèn)識(shí) 經(jīng)驗(yàn) 能力 積極性 醫(yī)院管理水平：認(rèn)識(shí) 重視 支持（硬件、軟件） 激勵(lì)機(jī)制,“規(guī)范醫(yī)療”的影響因素：復(fù)雜多變,患

2、者及家屬配合：信任 理解 配合 患者經(jīng)濟(jì)狀況：費(fèi)用大小 資金來源（醫(yī)保、公費(fèi)） 承擔(dān)能力 承擔(dān)意愿 上述多因素的綜合：溝通，協(xié)調(diào),檢驗(yàn)“規(guī)范醫(yī)療”的標(biāo)準(zhǔn)和尺子 ？ 單病種質(zhì)量控制！,直接檢驗(yàn)“規(guī)范醫(yī)療”的效果，可行 容易發(fā)現(xiàn)問題，便于改進(jìn) 充分體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量，可比，便于提高 綜合反應(yīng)管理水平，可比，便于提升 充分體現(xiàn)醫(yī)院工作的核心,醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià),在20世紀(jì)60年代，美國學(xué)者提出應(yīng)根據(jù)疾病的基本結(jié)構(gòu)，實(shí)施過程以及醫(yī)療效果三方面對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。 疾病的診斷是否及時(shí)、準(zhǔn)確， 治療是否迅速、有效和安全， 治療的費(fèi)用是否合理、經(jīng)濟(jì)

3、， 治療成本是否得到很好的控制。,質(zhì)量管理方法,適用于多種行業(yè)的有：如，全面質(zhì)量管理（TQM）、零缺陷質(zhì)量管理、6c質(zhì)量管理、ISO9000質(zhì)量體系認(rèn)證、顧客滿意管理等 主要適用于醫(yī)療行業(yè)的有：如，臨床路徑管理、循證醫(yī)學(xué)、單病種質(zhì)量管理、疾病診斷相關(guān)分類法（DRGs）等,什么是單病種質(zhì)量管理？,是以病種為管理單元，是全過程的質(zhì)量管理 可以進(jìn)行縱向（醫(yī)院內(nèi)部）橫向（醫(yī)院之間）比較 運(yùn)用在診斷、治療、轉(zhuǎn)歸方面具有共性和某些醫(yī)療質(zhì)量指癥具有統(tǒng)計(jì)學(xué)特性的指標(biāo)，用數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量管理評(píng)價(jià),目的與意義,通過評(píng)價(jià)病種診療過程的質(zhì)量管理措施,促進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療工作效率及費(fèi)用控制等醫(yī)療管理綜合水平

4、的提高,,單病種質(zhì)量管理的作用,能對(duì)疾病診療進(jìn)行過程質(zhì)量控制 是提高醫(yī)療技術(shù)、進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)的方法 在某種程度上反映醫(yī)療質(zhì)量的變化趨勢(shì) 是評(píng)價(jià)醫(yī)師診療行為是否規(guī)范，是否合理的手段 是反映全院醫(yī)療質(zhì)量管理能力的重要新途徑 是醫(yī)療質(zhì)量管理的一項(xiàng)重要手段 評(píng)價(jià)的對(duì)象不是“糖尿病患者當(dāng)天的血糖尿糖”，而是“病人的糖化血紅蛋白”120天的變化情況,方法、原則,方法：從病歷中獲得“證實(shí)”，即眼見為實(shí)！ 原則： 有適應(yīng)證 無禁忌證！ 有標(biāo)準(zhǔn)的 必須做到！ 做到了的 必須記錄！ 未做到的 必須說明！ 未記錄的 等于未做！,單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),單病種質(zhì)量管理體系的建立,將單病種

5、質(zhì)量管理納入醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案（目標(biāo)） 設(shè)立院科兩級(jí)管理組織，加強(qiáng)督導(dǎo)協(xié)調(diào) ； 制定單病種質(zhì)量控制相關(guān)管理制度，制定可操作流程，部署分工、明確職責(zé)（5W1H） 實(shí)施單病種培訓(xùn)，增強(qiáng)臨床工作人員病種質(zhì)量過程控制依從性,實(shí)施院科兩級(jí)管理,院級(jí)管理： 業(yè)務(wù)副院長，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，病案室協(xié)助，重點(diǎn)負(fù)責(zé)終末質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查，對(duì)照單病種檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期考評(píng)，納入病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估管理。,實(shí)施院科兩級(jí)管理,科級(jí)管理： 急性心肌梗死，急性心力衰竭，社區(qū)獲得性肺炎（住院成人、住院兒童），腦梗死，剖宮產(chǎn)，圍手術(shù)期預(yù)防感染（甲狀腺切除術(shù)、半月板摘除術(shù)、子宮摘除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)、闌尾切除術(shù)、乳腺

6、手術(shù)）等6個(gè)病種的收治科室由科主任和技術(shù)骨干組成質(zhì)量管理小組，根據(jù)單病種質(zhì)量管理控制手冊(cè)2.0版參考資料的要求，對(duì)入院病人三級(jí)檢診、查房進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，并通過病歷審簽和查房檢查診治環(huán)節(jié)質(zhì)量的執(zhí)行情況。負(fù)責(zé)收治病例的單病種質(zhì)量管理評(píng)價(jià)系統(tǒng)的個(gè)案錄入填報(bào)工作。,,對(duì)臨床科室實(shí)施單病種培訓(xùn),實(shí)施單病種質(zhì)量管理的意義 醫(yī)院的管理流程（分工與職責(zé)） 初始入選病例標(biāo)準(zhǔn)（定義） 病種可執(zhí)行文本 環(huán)節(jié)質(zhì)量的評(píng)價(jià)要素,,,,,,,指標(biāo)的結(jié)構(gòu),病種診療過程核心質(zhì)量措施：舉例AMI說明,例：為每一位患者提供有針對(duì)性健康咨詢與教育,例：費(fèi)用與30日死亡率,初始入選病例標(biāo)準(zhǔn),第一診斷名稱（符合下列ICD-10編碼之一）

7、急性心肌梗死 ICD-10 I21.0-I21.3，I21.,4，I21.9 急性心力衰竭 ICD-10 I05-I09， I11-I13， I,20-I25，伴+I50 社區(qū)獲得性肺炎-住院、成人 ICD-10 J13- J15， J18.1 社區(qū)獲得性肺炎-住院、兒童 ICD-10 J13- J15， J18 腦梗死 ICD-10 I63 剖宮產(chǎn) ICD-9-CM-3：74.1 圍術(shù)期預(yù)防感染 PIP (適用7種手術(shù)),,圍術(shù)期預(yù)防感染 PIP,適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼： 1.甲狀腺切除術(shù) ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。 2.半月板摘除術(shù) IC

8、D-9-CM-3：80.6。 3.子宮摘除術(shù) ICD-9-CM-3：68.3；68.4;68.5;68.6;68.7。 4.剖宮產(chǎn)術(shù) ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。 5.腹股溝鈄疝修補(bǔ)術(shù)ICD-9-CM-3：53.0;53.1。 6.闌尾切除術(shù)ICD-9-CM-3：47.0。 7.乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3：85.4。,病種質(zhì)量環(huán)節(jié)控制 舉例：急性心肌梗死,AMI-1到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷) 。 AMI-2到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評(píng)價(jià)的時(shí)間與結(jié)果 。 AMI-3實(shí)施再灌注治療 （僅適用于STEMI）。 AMI-3.1到

9、院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療（有適應(yīng)證，無禁忌證） ； AMI-3.2到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療； AMI-3.3需要急診PCI患者，但本院無條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。 AMI-4到達(dá)醫(yī)院后使用阻滯劑的時(shí)間（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。 AMI-5住院期間使用阿司匹林、-阻滯劑、ACEI/ARB藥物有明示（有適應(yīng)證，無 禁忌癥者）。 AMI-6住院期間血脂評(píng)價(jià) AMI-7出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、-阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有 適應(yīng)證，無禁忌癥者）。 AMI-8住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)戒煙健康輔導(dǎo)、 再灌注治療的護(hù)理與教育、控制危險(xiǎn)因素、堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防

10、。 AMI-9患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用 AMI-10患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果,,急性心肌梗死單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表,急性心肌梗死,診斷明確，診治全國統(tǒng)一可比，能作為單病種 常見病，正嚴(yán)重危害我國老、中、青三代人生命安全 急重危，隨時(shí)可危及患者生命 可救治，隨時(shí)可穩(wěn)定并能康復(fù) 措施多，規(guī)范應(yīng)用能顯療效 變化快，充分反映救治水平和醫(yī)療質(zhì)量 要求高，能反映“規(guī)范醫(yī)療”的落實(shí)情況 實(shí)施好，能迅速提高全國的救治水平，使患者獲益,病種質(zhì)量環(huán)節(jié)控制 理由：“第一、三條指標(biāo)”為例,AMI-1到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予 氯吡格雷) AMI-3再灌注治療 AMI-3.1溶栓于到達(dá)醫(yī)院3

11、0分鐘內(nèi)實(shí)施（有適應(yīng) 癥，無禁忌癥） AMI-3.2PCI于到達(dá)醫(yī)院90分鐘內(nèi)實(shí)施（有適應(yīng) 癥，無禁忌癥） AMI-3.3需要急診PCI患者，但（本院）無條件 實(shí)施時(shí)，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)往有條件行PCI的醫(yī)院,病種質(zhì)量環(huán)節(jié)控制AMI-1到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷) ：,冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成是導(dǎo)致AMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起著 十分重要的作用，抗血小板治療已成為AMI的常規(guī)治療，溶栓前即應(yīng)使用。阿司匹林、氯吡格雷或和噻氯匹定是目前臨床上常用的抗血小板藥物。 阿司匹林：在出現(xiàn)STEMI之前沒有服用過阿司匹林的病人必須咀嚼服用阿司匹林。首次劑量應(yīng)為

12、162（類推薦，證據(jù)級(jí)別：）至325（類推薦，證據(jù)級(jí)別：）。一般使用300mg.雖然 一些臨床試驗(yàn)在最初給藥時(shí)使用的是腸衣阿司匹林，但非腸衣阿司匹林劑型可以在口腔中更快吸收。,病種質(zhì)量環(huán)節(jié)控制 AMI-3再灌注治療,所有STEMI病人都要迅速評(píng)估是否可以進(jìn)行再灌注治療，并且在接診后迅速實(shí)施再灌注治療方案。（類推薦，證據(jù)級(jí)別：） 在STEMI病人中，在出現(xiàn)癥狀后，無論采用溶栓治療方式還是PCI方式，迅速恢復(fù)阻塞冠狀動(dòng)脈的血流是病人近期或遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸的決定因素。所有治療STEMI病人的醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到，需要處置創(chuàng)傷病人的方式來迅速分揀病人，實(shí)施各種治療措施。來挽救心臟--人命。,病種質(zhì)

13、量環(huán)節(jié)控制 AMI3.1溶栓于到達(dá)醫(yī)院30分鐘內(nèi)實(shí)施 （有適應(yīng)癥，無禁忌癥）,就診于不具備PCI條件的醫(yī)院且不能被轉(zhuǎn)運(yùn) 到有條件醫(yī)院并在到達(dá)醫(yī)院救治系統(tǒng)后90 分鐘內(nèi)接受急診PCI治療的STEMI患者，應(yīng) 該在到達(dá)醫(yī)院后的30分鐘內(nèi)開始靜脈溶栓 治療并將其作為醫(yī)學(xué)系統(tǒng)目標(biāo)，除非存在 溶栓禁忌（I類推薦，證據(jù)水平：B）。,病種質(zhì)量環(huán)節(jié)控制 AMI-3.2PCI于到達(dá)醫(yī)院90分鐘內(nèi)實(shí)施 （有適應(yīng)癥，無禁忌癥）,從病人到醫(yī)院至進(jìn)行PCI的間隔時(shí)間（door-to-balloon）必須在90分鐘內(nèi)。 這個(gè)時(shí)間目標(biāo)不應(yīng)被視為“理想”時(shí)間，而應(yīng)被視為目前可接受的最長時(shí)

14、間，應(yīng)該鼓勵(lì)爭取更短的時(shí)間。能使急性閉塞的冠脈再通，恢復(fù)心肌灌注，挽救缺血心肌，縮小梗塞面積；從而改善血液動(dòng)力學(xué)，保護(hù)心功能和降低泵衰竭發(fā)生率和住院病死率。因此，已成為治療AMI的最重要的急救措施，而且開始越早越好,病種質(zhì)量環(huán)節(jié)控制 AMI-3.3需要急診PCI患者，但（本院）無條件實(shí)施時(shí)， 應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)往有條件行PCI的醫(yī)院,STEMI患者就診于不具備PCI能力的醫(yī)院,且不能在90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)入PCI中心實(shí)施PCI時(shí),應(yīng)在入院30分鐘內(nèi)接受溶栓治療,除非具有禁忌證(類推薦，證據(jù)水平：B) 。 有心源性休克并且年齡低于75歲的STEMI病人，必須立即轉(zhuǎn)運(yùn)到能進(jìn)行心臟導(dǎo)管介入和迅速血運(yùn)重建經(jīng)

15、皮冠脈介入（PCI）（類推薦，證據(jù)級(jí)別） 有溶栓治療禁忌證的STEMI病人必須立即或迅速（即在首診醫(yī)院，從接診到轉(zhuǎn)出的時(shí)間少于30分鐘）轉(zhuǎn)運(yùn)到能進(jìn)行心臟插管和迅速血運(yùn)重建（PCI或CABG）的醫(yī)院。（類推薦，證據(jù)級(jí)別：）,平均住院日/費(fèi)用,AMI質(zhì)控硬指標(biāo) 直接反應(yīng)醫(yī)療水平 水平高些：患者恢復(fù)順利，住院時(shí)間短 水平低些：患者病情反復(fù)，不能穩(wěn)定， 住院時(shí)間自然長。 費(fèi)用：與介入與否有關(guān),AMI單病種控制,能反映整體醫(yī)療質(zhì)量和水平 也能反映管理質(zhì)量和水平（支持和協(xié)調(diào)） 各醫(yī)院之間可比，能排序 做好了，能迅速提升整體醫(yī)療技術(shù)和管理水平 做不好，應(yīng)認(rèn)真找原因，找不著？ 這一學(xué)科已衰竭 這一醫(yī)院

16、已無心血管病救治能力 醫(yī)療隱患大 應(yīng)當(dāng)重視，做好這一工作,病種質(zhì)量環(huán)節(jié)控制 舉例：急性心力衰竭,HF-1到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評(píng)價(jià)的時(shí)間與結(jié)果 到達(dá)醫(yī)院后，急診或住院24小時(shí)之內(nèi)： HF-1.1實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià) HF-1.2心功能評(píng)估：實(shí)施NYHA心功能分級(jí)或6分鐘步行試驗(yàn) HF-2到達(dá)醫(yī)院后使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的時(shí)間（有適應(yīng)證，無禁忌證者）即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB） HF-3出院時(shí)繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）ACE/ARBs。醛固酮拮抗劑（重度心

17、衰） HF-4住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī) HF-5患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用 HF-6患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果,,急性心力衰竭單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表,病種質(zhì)量環(huán)節(jié)控制,住院1-2周： 有維持使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素II受體拮抗劑（ARBs）的記錄 控制危險(xiǎn)因素及誘發(fā)因素的健康教育實(shí)施有記錄（護(hù)理） 非藥物治療前后指導(dǎo)實(shí)施有記錄（護(hù)理） 出院前1周： 實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià),病種質(zhì)量環(huán)節(jié)控制,出院日 繼續(xù)使用ACEI/ARBs的明示 心力衰竭健康教育：出院指導(dǎo)實(shí)施有記錄 結(jié)果質(zhì)量 患者住院天數(shù)： 住院費(fèi)用：,指標(biāo)評(píng)價(jià),指標(biāo)名稱：實(shí)施左心室功能（LVEF）

18、評(píng)價(jià) 入院24小時(shí)內(nèi)、出院前 分子：實(shí)施左心室功能（LVEF）評(píng)價(jià)的例數(shù) 分母：急性心力衰竭的住院例數(shù) 指標(biāo)類型：過程質(zhì)量 表達(dá)方式：比率提高,,社區(qū)獲得性肺炎（CAP） -成人、住院,CAP-1 到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果 CAP-2 重癥患者、入住 ICU 患者實(shí)施氧合評(píng)估的時(shí)間 CAP-3 重癥患者、入住 ICU 患者實(shí)施病原學(xué)檢查的時(shí)間 CAP-4 起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗(yàn)性用藥）選擇 CAP-5 入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時(shí)間 CAP-6 初始治療后評(píng)價(jià)無效，重復(fù)病原學(xué)檢查的時(shí)間 CAP-7 抗菌藥物（輸注、或注射）使用天數(shù) CAP-8 住院期間為患者提

19、供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)的內(nèi)容 與時(shí)機(jī) CAP-9 患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用 CAP-10 患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果,,社區(qū)獲得性肺炎-住院、成人單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表,病情嚴(yán)重程度評(píng)估,嚴(yán)重指數(shù)PSI (Pneumonia Severity Index)（美國） 根據(jù)患者年齡、性別、伴發(fā)疾病、臨床表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分 級(jí)：50歲以下，無合并癥及嚴(yán)重異常表現(xiàn)者 級(jí)：70分 級(jí)：71-90分 級(jí)：91-130分 級(jí)：130分 可能低估青年患者的CAP危險(xiǎn)度: 25歲，既往體健，CAP伴有嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過速 級(jí) 70歲，10月前診斷前列腺癌 級(jí),,CURB-65評(píng)分 括意識(shí)改變(Confusion

20、，C)，血尿素氮7mmolL(Urea，U)，呼吸頻率30次分(Respiratory rate，R)，血壓(Blood pressure，B)收縮壓65歲。每符合一條為1分，總分從0分到5分。 0-1分者門診治療（死亡率1.2） 2分者應(yīng)住院治療 3-5分者常需ICU治療 （死亡率31） （患者服藥能力欠缺、無門診治療條件者需住院治療）,病原學(xué)診斷方法的選擇,意義：主要針對(duì)需要改變抗生素治療的患者；降階梯治療和縮窄抗菌譜治療不能降低死亡率，但可以減少費(fèi)用，減低藥物副作用和減少選擇性壓力。 1.住院患者應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn)有選擇的進(jìn)行病原學(xué)檢查 2. 重癥肺炎病原學(xué)檢查應(yīng)全面,抗菌藥物應(yīng)用的時(shí)機(jī)、用

21、法和療程,初始抗生素治療時(shí)間： 由急診收住院者，應(yīng)在急診接受第一劑抗生素治療 (ATS/IDSA 2007）; 就診后4小時(shí)內(nèi)開始給藥(JRS 2005) (Moderate, levelIII). CMA2006： 首劑抗菌藥物爭取在診斷CAP后4小時(shí)內(nèi)使用，以提高療效，降低死亡率，縮短住院時(shí)間。,,靜脈給藥轉(zhuǎn)為口服給藥(ATS/IDSA 2007) : 患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)、能夠口服藥 物且消化功能正常即可轉(zhuǎn)換為口服抗生素治療； (Strong ,level II)。 可使用同種或同級(jí)別，如果內(nèi)酰胺大環(huán)內(nèi)酯類 聯(lián)合治療，如無耐藥和腸桿菌感染，可只用大環(huán)內(nèi)酯。 出院時(shí)間： 患者病

22、情穩(wěn)定后即可出院，無需住院觀察口服抗生 素療效（Moderate; level II ）,抗生素療程,ATS/IDSA 2007： 抗生素療程須延長的情況：初始治療對(duì)病原微生物無效，或肺炎繼發(fā)于肺外感染（腦膜炎、心內(nèi)膜炎）（Weak;level III）。 最短5天（基于阿齊和750mg的左氧氟沙星研究）； 或體溫正常48-72小時(shí)，不超過1項(xiàng)肺炎相關(guān)臨床異常即可停藥（Moderate; levelI，II）。 ERS/ESCMID 2005： 一般7-10天，軍團(tuán)菌肺炎至少14天,抗生素療程,CMA2006指南： 熱退后和主要呼吸道癥狀明顯改善后35天停藥； 視不同病原體、病情嚴(yán)重程度輕重、

23、有無基礎(chǔ)疾病而異。,住院CAP患者病原學(xué)構(gòu)成,我國2006年頒布的CAP指南中著重強(qiáng)調(diào)了CAP治療時(shí)應(yīng)覆蓋非典型病原體的重要性 我國CAP流行病學(xué)結(jié)果顯示 肺炎支原體(20.7%) 肺炎鏈球菌(10.3%) 流感嗜血桿菌(9.2%) 肺炎衣原體(6.6%),ATS/IDSA 2007：住院患者（非ICU）,呼吸喹諾酮類單藥 -內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(-內(nèi)酰胺類首選頭孢噻肟、頭孢曲松和氨芐西林；厄他培南可選 擇性使用；多西環(huán)素可作為大環(huán)內(nèi)酯的代替藥),ATS/IDSA 2007：住ICU患者,-內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林/舒巴坦）聯(lián)合阿 奇霉素或喹諾酮類。 可疑銅綠假單胞菌感染：聯(lián)合

24、用藥 具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類(哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、 亞胺培南或美羅培南)聯(lián)合以下三項(xiàng)之一： A.環(huán)丙沙星或左氧氟沙星(750mg) B. 一種氨基糖苷類藥加阿奇霉素 C. 一種氨基糖苷類藥加一種抗肺炎鏈球菌喹諾酮類藥。 可疑MRSA感染加萬古霉素或利奈唑胺,小結(jié),要判斷是否符合入院標(biāo)準(zhǔn)，提高救治水平，降低住院費(fèi)用； 要合理選擇病原學(xué)診斷方法； 確診CAP后，要盡早給予抗菌藥物； 起始抗菌藥物選擇應(yīng)符合CAP指南； 合理使用抗菌藥物（包括劑量、用法、療程等）,腦梗死,,病種質(zhì)量環(huán)節(jié)控制,STK-1 接診流程符合要求（60分鐘內(nèi)完成評(píng)估、影像、實(shí)驗(yàn)室、ECG和胸部X線檢查結(jié)果）

25、STK-2 到院后使用首劑阿司匹林或氯吡格雷的時(shí)間 STK-3到院后實(shí)施吞咽困難評(píng)價(jià)的時(shí)間 STK-4到院后實(shí)施血脂評(píng)價(jià)與使用他汀類藥物（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時(shí)間 STK-5預(yù)防深靜脈血栓的時(shí)間 STK-6康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施的時(shí)間 STK-7出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡格雷 STK-8住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī) STK-9患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用 STK-10患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果,,腦梗死單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表,STK-1 到院后接診流程,卒中接診流程的最佳目標(biāo)是：卒中患者“綠色通道”服務(wù)全部時(shí)限目標(biāo)，為小于60分鐘；即是，在患者到達(dá)醫(yī)院急診在5分鐘內(nèi)見到接診醫(yī)

26、師、在10分鐘內(nèi)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師到達(dá)、在45分鐘內(nèi)完成所有必須的檢測(cè)。,STK-1 到院后接診流程,S-1.1 接診時(shí)間（15分鐘內(nèi)） 設(shè)置理由：卒中患者在到達(dá)醫(yī)院急診15分鐘內(nèi)獲得服務(wù)（在患者到達(dá)醫(yī)院急診5分鐘內(nèi)見到接診醫(yī)師、在10分鐘內(nèi)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師到達(dá)），由神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師或經(jīng)卒中技能相關(guān)培訓(xùn)的其他醫(yī)師，提供的神經(jīng)系統(tǒng)診療（記錄包括：發(fā)病時(shí)間。到達(dá)醫(yī)院時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、影響因素、神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估的結(jié)果）服務(wù)。,STK-1 到院后接診流程,S-1.2 神經(jīng)功能缺損NIHSS評(píng)估 設(shè)置理由 1、每一位卒中患者在住院期間都應(yīng)獲得神經(jīng)功能缺損（美國國家衛(wèi)生研究院卒中量表）NIHSS評(píng)估，至少在到院急時(shí)或

27、入院時(shí)和出院前有二次NIHSS評(píng)估（或至少有格拉斯哥（Glasgow）昏迷量評(píng)分）記錄內(nèi)容可明示，為制定適宜的治療分案和預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)以及轉(zhuǎn)歸提供支持。 2、對(duì)不具備開展“NIHSS評(píng)估”資質(zhì)和條件的醫(yī)院，可進(jìn)行格拉斯哥昏迷量表評(píng)分，或其他本醫(yī)院認(rèn)為2可行的評(píng)估評(píng)分方法。,STK-1 到院后接診流程,S-1.3 45分鐘內(nèi)完成頭顱CT。實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)。急診生化、凝血功能檢查）、心電圖等項(xiàng)檢查 設(shè)置理由 1、對(duì)每一位卒中病人要求醫(yī)囑下達(dá)后的45分鐘內(nèi)獲得醫(yī)療技術(shù)科室“急診檢查（頭顱CT、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖）”的全部信息。 2、除非有其他原因不能檢查或患者條件不允許搬動(dòng)，所有疑為卒中的患者都應(yīng)盡快進(jìn)

28、行頭部影像學(xué) （CTMRI）檢查，觀察有無腦梗死、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。 3、對(duì)有明確溶栓治療指證的患者可進(jìn)行其他相關(guān)的檢查（如MRA或CTA、超聲心動(dòng)圖、胸部X線、血?dú)夥治?。腰椎刺穿術(shù)等）。,STK-2到院后使用首劑阿司匹林或氯吡格雷的時(shí)間,衛(wèi)生部2007年中國腦血管疾病防治指南建議:多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時(shí)內(nèi)）開始使用阿司匹林。 注釋： （1）“到達(dá)醫(yī)院時(shí)分”既是醫(yī)院診療體系接觸病人的時(shí)間，通常為到達(dá)急診科分診急診掛號(hào)的時(shí)間或急診當(dāng)班醫(yī)師開始接診病人的時(shí)間。 （2）“口服阿司匹林時(shí)分”為患者實(shí)際口服到阿司匹林時(shí)間，而非醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間。 特別提示：指南中首選阿司匹

29、林，對(duì)于有阿司匹林禁忌證、對(duì)阿司匹林過敏、阿司匹林抵抗及有消化道出血的患者使用氯吡格雷。,STK-2到院后實(shí)施吞咽困難評(píng)價(jià)的時(shí)間,1、卒中患者病情越嚴(yán)重，吞咽困難越常見。吞咽困難治療的目的是預(yù)防吸入性肺炎，避免因飲食攝取不足導(dǎo)致的液體缺失和營養(yǎng)不良，以及重建吞咽功能。 2、所有卒中患者在給予飲食前均應(yīng)確定有無吞咽困難或誤吸的危險(xiǎn)。吞咽功能應(yīng)由經(jīng)適當(dāng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)專業(yè)人員，在入院24小時(shí)內(nèi)用一種有效的臨床方法進(jìn)行評(píng)估。常用的、簡單有效的床旁試驗(yàn)為吞水試驗(yàn)，但不采用咽反射，因咽反射不能很好地預(yù)測(cè)誤吸。吞水試驗(yàn)?zāi)軝z查出大部分吞咽困難患者，但可漏診20%-40%,STK-4到院后實(shí)施血脂評(píng)價(jià)與使用他汀類藥

30、物（有適應(yīng)證，無禁忌證者）,1.大量研究已經(jīng)證實(shí)血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低與心血管病有密切關(guān)系。 2.缺血性卒中進(jìn)行血脂水平評(píng)價(jià)，對(duì)LDL2.6mol/L,且伴有高血壓病、糖尿病等危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)使用他丁類藥物進(jìn)行強(qiáng)化降脂治療，使LDL降低30%--40%。,STK-5預(yù)防深靜脈血栓時(shí)間,1.深靜脈血栓形成（DVT）的危險(xiǎn)因素，包括靜脈血流淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)。腦卒中后DVT可出現(xiàn)于發(fā)病后第2天，高峰在4-7天。有癥狀的DVT發(fā)生率僅有2%。癱瘓重、年老及心房顫動(dòng)者發(fā)生DVT的比例更高。DVT最重要的并發(fā)癥為肺栓塞（PE），腦

31、卒中后約25%的急性期死亡是由PE引起的。 2.對(duì)于癱瘓程度重，長期臥床的腦卒中患者應(yīng)重視DVT及PE的預(yù)防；可早期做D-二聚體篩選實(shí)驗(yàn)，陽性者可進(jìn)一步進(jìn)行多普勒超聲、磁共振顯影(,MRI)等檢查。 3.鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高、穿彈性長筒襪或者間斷應(yīng)用血栓泵；盡量避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體。 4.對(duì)于由發(fā)生DVT及PE風(fēng)險(xiǎn)的或者可預(yù)防性地給予藥物治療，首選低分子肝素抗凝治療，物理治療（血栓泵/彈力襪）、康復(fù)治療（肢體主動(dòng)/被動(dòng)活動(dòng)）。,STK-6康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施時(shí)間,1、康復(fù)對(duì)腦血管病整體治療的效果和重要性已被國際公認(rèn)。 2、腦卒中患者經(jīng)康復(fù)后，第一年末約60%可達(dá)到生活活動(dòng)自理，20

32、%需要一定幫助，15%需要全部幫助；且30%在工作年齡的患者，在病后1年可恢復(fù)工作。 3、建議將急性卒中患者收住卒中單元以給予多學(xué)科協(xié)作的富康治療（ESO:I類證據(jù)，A級(jí)建議）。,STK-7出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡格雷,1.對(duì)于缺血性卒中后的患者，建議使用抗血小板藥物治療。 2.缺血性卒中的患者出院時(shí)，如無禁忌證應(yīng)繼續(xù)首選阿司匹林，有禁忌證者可改用氯吡格雷進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。,STK-8院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī),1.卒中健康教育在腦血管疾病整體治療中的重要性已被國際公認(rèn)。 2.吸煙是一個(gè)公認(rèn)的缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，大量前瞻性研究和病例對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)，吸煙者發(fā)生缺血

33、性卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度為2.5-5.6. 3.危險(xiǎn)因素的控制：例如高血壓、糖尿病、高血脂癥、吸煙、飲食、體重超重等。,剖宮產(chǎn),CS-1.實(shí)施母嬰情況評(píng)估，符合剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指證。 CS-1.1 剖宮產(chǎn)指征 CS-1.2Apgar 評(píng)分 CS-2.預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī) CS-2.1 術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇。 CS-2.2 在胎兒娩出（斷臍帶）后即使用預(yù)防性抗菌藥物 CS-2.3 手術(shù)超過三小時(shí)加用抗菌藥物一次 CS-2.4 術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時(shí)間 CS-3.再次手術(shù)指證 CS-4.評(píng)估產(chǎn)后出血量。 CS-5.手術(shù)后并發(fā)癥（包括新生兒） （1）產(chǎn)婦的并發(fā)癥： （2）新生兒并發(fā)癥

34、： CS-6.為患者提供剖宮產(chǎn)術(shù)的健康教育 CS-7.切口愈合：II/甲。 CS-8.術(shù)后7天內(nèi)出院。,,剖宮產(chǎn)單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表,圍術(shù)期預(yù)防感染（PIP）,PIP-1 手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。 PIP-2 預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)使用 PIP-3 手術(shù)超過三小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑 PIP-4 擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗菌藥物使用的時(shí)間 PIP-5 手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合,,圍術(shù)期預(yù)防感染的單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表,嚴(yán)格過程控制,1按照衛(wèi)生部制定的單病種質(zhì)量管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程； 2健全落實(shí)診斷、治療、護(hù)理各項(xiàng)制度； 3合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平； 4合理用藥、控制院內(nèi)感染； 5加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理； 6調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日； 7做好與患者的溝通，增加患者參與醫(yī)療服務(wù)的主動(dòng)性，保證單病種質(zhì)控過程的依從性。,單病種質(zhì)量控制指標(biāo),總 結(jié),通過規(guī)范診療過程，提高醫(yī)療安全性和質(zhì)量； 通過評(píng)估結(jié)果，逐步形成一套不依賴（年資等）或幫助醫(yī)師的安全體系； 通過提高效率，提高醫(yī)療質(zhì)量； 通過執(zhí)行或試行評(píng)價(jià)，促進(jìn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。,謝謝！,