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1、北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科 劉曉紅 2004-1,腸內(nèi)營養(yǎng),概念:,人工營養(yǎng) : 指管飼的腸內(nèi)營養(yǎng)和胃腸外營養(yǎng)。 非自愿地體重減輕是人工營養(yǎng)的指征。 代謝營養(yǎng)：提供代謝所需的營養(yǎng)素。 免疫營養(yǎng)（immunutrition）：提供免疫所需 的營養(yǎng)素。,Immunutrition,1、 glutamine缺乏影響快速生長細胞如免疫T細胞、 腸粘膜細胞，間接影響抗氧化劑谷胱甘肽（glutathion）的合成,腸道粘膜損傷，通透性增高， 細菌移位。,谷氨酰胺和胃腸道,1、為腸道細胞提供能源 2、促上皮細胞生長 3、維持腸粘膜的完整性， 減少通透性 4、嘌呤合成的前體，是快速分裂細胞

2、（腸上皮細胞、免疫細胞）的限速因子,5、合成谷胱甘肽的原料，有清除自由基、抗氧化作用 6、刺激B- 和T-cell 功能，促免疫球蛋白合成正氮平衡,Immunutrition,2、精氨酸(arginine): 刺激免疫 * 增加Th細胞的生成， * 促胸腺素作用， * 促IT-2的產(chǎn)生和釋放, * 核糖核苷酸類似作用，促T細胞成熟。,Immunutrition,3、短鏈脂肪酸3： 抑制增生，抗腫瘤及抗炎， 減少UC的活動度、CD的復(fù)發(fā)率。 上述物質(zhì)促進傷口愈合，減輕SIRS，降低感染率和死亡率，縮短住院時間。,-3脂肪酸 (-亞麻酸),-6脂肪酸 (亞油酸),EPA與DHA,

3、花生四烯酸,PGI3, PGE3, TXA3 LTB5 等,PGI2, PGE2, TXA2 LTB4 等,免疫刺激,免疫抑制,,增強機體免疫力,,抑制機體免疫力,環(huán)氧化酶,,,,,,,,,,,碳鏈去飽和及延長,在花生酸代謝中-3脂肪酸比-6脂肪酸更多利用環(huán)氧化酶,減少有免疫抑制作用的PGE2產(chǎn)生.,EPA:二十碳五烯酸 DHA:二十二碳六烯酸,-3脂肪酸的作用,腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral Nutrition),蛋白質(zhì)分類：整蛋白型、肽類、氨基酸; 糖類的組成：單糖、雙糖(去乳糖)、多糖（糊精和淀粉); 脂肪的組成：LCT、MCT（橄欖油）；多價不飽和脂肪酸（polyunsaturated fa

4、tty acid, PUFA），源于大豆油、紅花油等植物油；-3短鏈脂肪酸（魚油）；單酰甘油或二酰甘油，源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。 維生素和礦物質(zhì)大部分高于RDA(推薦每日需要量)標(biāo)準。 纖維素,脂肪乳劑與脂質(zhì)過氧化：,PUFA在氧自由基（缺血/再灌注損傷、感染和炎癥、高濃度氧通氣，新生兒、移植、長期用脂肪乳）的作用下發(fā)生自我氧化反應(yīng)，產(chǎn)生大量的環(huán)內(nèi)過氧化物和不飽和醛，引起膜的功能障礙。 抗氧化劑：谷胱苷肽、維生素E（8種，最多是-tocopherol，但是從膽汁中排泄，-tocopherol可循環(huán)被肝臟利用），抗氧化劑首先被氧化, 經(jīng)Vit.C還原，再參與下一輪的抗氧化。補充2

5、00 mg/d.,Enteral Nutrition,要素飲食： 由單糖、水解蛋白多肽、甘油三酯及必需維生素、礦物質(zhì)等組成，無須消化酶的作用，可直接吸收。,Enteral Nutrition的優(yōu)點：,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑代謝壓力低，感染少，直接胃腸道粘膜營養(yǎng)更符合人體生理，經(jīng)濟方便，發(fā)生并發(fā)癥更少。 長期腸外營養(yǎng)， 1）缺乏谷氨酰胺、有機酸，導(dǎo)致粘膜萎縮、消化酶分 泌減少、腸淤積及細菌過度生長，從而破壞腸道的屏 障作用，增加細菌移行的危險。 2）膽汁淤滯、膽石形成、肝功能受損，腹瀉。,未消化淀粉+厭氧菌,未消化淀粉和魚油的 抗腫瘤生成作用,腸內(nèi)營養(yǎng)配方,,,,自制混合奶的配方及成份,配

6、方制劑與自配營養(yǎng)劑比較,1、配方固定，成分配比均衡、完全，不需添加物。 2、低滲透壓，可不含乳糖。 3、粘稠度低，不易堵管。 4、調(diào)制簡單，不易污染。,液體制劑的優(yōu)點,1、滅菌處理，污染最?。?2、避免調(diào)制上出現(xiàn)差錯； 3、減少護理者的操作時間。,管飼途徑,鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺管、空腸造瘺管。,飼管的選擇,長度：100 cm，125 cm 直徑：用夏利艾尺度（Ch）或法氏單位(Fr)表示， 1單位=1/3mm，一般用Ch9(2.7mm)和Ch10(3.3mm). 1、 聚氨酯管：柔軟、易彎曲，耐酸腐蝕，放置6-8周。 2、 聚氯乙烯管：柔軟性差，有刺激性，放置7天。 3、 硅膠管：易

7、彎曲，需要導(dǎo)絲，內(nèi)徑小易堵塞。,管飼方式的選擇,1、持續(xù)滴注：50 ml/h, 6 hr后檢查患者耐受性（胃潴留：上次喂養(yǎng)后2 hr, 胃內(nèi)容物有100 ml或1 hr后有50%的喂養(yǎng)液在胃內(nèi)），漸增至125 ml/h。適合空腸營養(yǎng)、昏迷、并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)病、嚴重胃腸疾病、老年人、嬰幼兒，建議用營養(yǎng)泵。優(yōu)點：少胃潴留和肺誤吸，少惡心嘔吐，少腹瀉，提供充足營養(yǎng)，減少護理時間。 2、間歇輸注：500 ml/h, tid-qid，可自由活動，但易發(fā)生腹瀉、惡心嘔吐、胃潴留。 3、大劑量輸注：注射器推入200-250 ml, 缺點多，不能用于小腸營養(yǎng)。,鼻飼管的插管方法,1、患者取坐位或半臥位，向患者解釋

8、插管的目的和步驟。 2、測量應(yīng)插管長，+耳后到鼻尖的距離（45-55 cm）。 3、選擇通氣較好的一側(cè)鼻腔，頭稍后仰，輕插入鼻腔。 4、插至咽喉部，讓患者喝水或做吞咽動作，并向前屈頸。 5、達正確位置后，拔除導(dǎo)絲。 6、檢查位置方法：注氣，抽胃液pH<7， x線透視檢查。 7、每次喂養(yǎng)后，至少50 ml水沖洗管道。 不能將藥物加入營養(yǎng)液中給藥。,常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類,正常腸道滲透壓：300 450 mOsm/kgH2O,瑞素：蛋白：糖：脂肪=15:55:30, 1.0 kcal/ml， MCT占脂肪的24%，直接供能，必須脂肪37%， 提高免疫力。滲透壓250，不易腹瀉。 瑞代：

9、含果糖，纖維素，含鈉低，0.9 kcal/ml， 適合糖尿病患者。 瑞能：脂肪供能50%，含3脂肪酸，富含脂溶性 維生素，1.3 kcal/ml，抑制腫瘤生長，提高 免疫力，去除氧自由基，保護腸粘膜屏障。 士強：免疫增強型懸液，1.25 kcal/ml，.高谷氨酰胺 1.3g/100ml,，高精氨酸，脂肪比率 LCT/MCT(40%)，含6種纖維，促傷口愈合。 能全力：低能量密度0.75 kcal/ml，含6種纖維，整蛋 白，適合胃腸道耐受性差的患者。,鼻飼喂養(yǎng)計劃,手術(shù)期連續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng),術(shù)前禁食12hr 術(shù)后24hr開始腸內(nèi)營養(yǎng) 理由：禁食 腸道分泌、運

10、動受抑制、益生菌 腸粘膜萎縮 細菌移位，增加感染。,,,,ECN應(yīng)用的注意事項,1、 需要消化道有一定功能，小腸長度100 cm 2、需要有一個適應(yīng)過程，1-3周的過渡期 3、急性腸梗阻、急性腹瀉和廣泛腹膜粘連應(yīng)禁用 4、常見并發(fā)癥是腹脹、腹瀉，與營養(yǎng)液的高滲性 滴速過快、污染有關(guān)。 5、注意體位、插管位置和輸入速度，防止吸入。 可晚間進行。,腸內(nèi)營養(yǎng)實例,討論,急性重癥胰腺炎（SAP）,SAP死亡率10-20%, 死亡存在兩個高峰期, 第1周內(nèi)-SIRS, 第2周后-感染(89%)。 胰腺組織感染的可能途徑：體循環(huán)，經(jīng)結(jié)腸壁直接遷徙，經(jīng)結(jié)腸通過淋巴途徑，經(jīng)腹水途徑，經(jīng)主胰管

11、十二指腸途徑。所以腸源性感染是SAP患者胰腺感染的主要途徑。 導(dǎo)致SAP患者腸屏障功能衰竭的原因：腸道氧供下降，腸道基本營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，腸道細菌過度繁殖。 TPN促使腸道功能衰竭：降低腸道動力，促使粘膜萎縮，增加腸壁通透性，降低腸道局部免疫力，誘發(fā)腸道G+細菌、霉菌繁殖。,SAP,1、早期應(yīng)用可減少SIRS. 2、EN管應(yīng)達到Treiz韌帶遠端30 cm， 避免食物反流至十二指腸刺激分泌。 3、保證能量供應(yīng)，注意血糖變化。 4、予glutamine。,肝硬化 營養(yǎng)良好僅占20%,1、線粒體供能差，糖代謝減低。葡萄糖供能不應(yīng)超過最大氧化率 （葡萄糖的氧化速率為5 mg/kgd-1，既7

12、0 kg者約為500 g/d）， 25 Kcal/kg，過量導(dǎo)致脂肪肝和淤膽。 2、單核-巨噬細胞功能下降，脂肪過量導(dǎo)致脂肪肝和淤膽。肝性腦病 者脂肪乳應(yīng)1g/kgd-1，間斷用 MCT/LCT。 3、嚴重肝功能不全者蛋白質(zhì)1.0/kgd-1，避免血氨過度產(chǎn)生。限制蛋 白不宜過久，從增0.5g/kgd-1起逐步達到耐受量。腸外給予支鏈 氨基酸(BCAA)可降低肝性腦病的發(fā)生率，但不能過分強調(diào)。建議 用于III-IV級（2002年ESPEN會議）同時補充維生素、補充磷酸鹽。 4、門體分流術(shù)后，氨主要來源于小腸代謝釋放，而不是結(jié)腸細菌產(chǎn) 生，故從高血氨角度看，PN優(yōu)于EN。 5、門脈高

13、壓EV并不是插鼻胃管的禁忌癥，插至十二指腸下，防誤吸。,ICU 營養(yǎng)支持與器官支持同等重要,高糖與感染率有關(guān)，有報告血糖控制在110 mg/dl，死亡率下降34%。C:F=1:1，補充胰島素，低供能。,腫瘤,癌根治術(shù)后短期使用生長激素。 MCT/LCT， 補充精氨酸，增強免疫， 高脂供能，抑制腫瘤細胞增殖。 健康人 腫瘤患者 腫瘤組織,,,,,,,,,脂肪利用,碳水化合物利用,神經(jīng)科,半臥位，檢查胃潴留量，防誤吸。 胃造瘺術(shù) 糖尿病 EN可刺激胰島素釋放，多聚糖為主，優(yōu)于TPN。,腎功能衰竭,一項多中心實驗包括500例表明蛋白質(zhì)0.4g/kg/d和1.0g/kg/d比較，對腎功能沒有影響。因此，現(xiàn)在已不再非常嚴格地限制蛋白質(zhì)。 無透析者0.8-1g/kg/d, 透析者1-1.2g/kgd， 嚴重腎衰1.5-1.7g/kg/d。 供能35 Kcal/kg/d (C:F=1:1),,Seasons Greetings!,