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1、書山有路勤為徑，學海無涯苦作舟。 醫(yī)療質量管理制度 一 第一篇：醫(yī)療質量管理制度一成安縣中醫(yī)院 門診處方及用藥管理制度 一、門診處方制度 （一）處方標準與處方領取、保管制度 1.處方標準由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，處方內容主要包括前記、正文和后記。 （1）前記。包括醫(yī)療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖浚樽硭幤泛偷谝活惥袼幤诽幏竭€應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。 （2）正文。以rp或r標示，分藥品名稱、劑型

2、、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量。 （3）后記。醫(yī)師簽名或者加蓋專業(yè)簽章，藥品金額以及審核、調配、核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。 2.處方顏色 （1）普通處方的打印紙為白色。打印后右上角標注?！捌胀ā?。（2）急診處方打印紙為淡黃色，打印后右上角標注“急診”。（3）兒科處方打印紙為淡綠色，打印后右上角標注“兒科”。（4）麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷紙為淡紅色，右上角標注“麻、精一”。 （5）第二類精神藥品處方印刷紙為白色，右上角標注“精二”。 3.處方格式由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定。 4.處方領取與保管、銷毀：

3、 （1）醫(yī)院使用電子處方與紙質處方相結合的方式。（2）麻醉及精神類處方由總務倉庫統(tǒng)一印刷，由各科向總務倉庫領取。 （3）處方由藥劑科妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。 1（4）處方保存期滿后，經報醫(yī)院主管院長批準、登記備案，方可銷毀。 （二）處方權與處方開具 1.經注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點，經醫(yī)院醫(yī)務科審批取得相應的處方權，并蓋章、簽名留樣備案后，方可開具處方。備案表一式兩份，分別由醫(yī)務科與藥劑科保存?zhèn)洳椤? 2.本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師

4、經麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓，并經考核合格后方可取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權，藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調劑資格。 3.醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權后，方可在本機構開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。 4.試用期人員開具處方，應當經本機構有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核，并簽名或加蓋專用簽章后方可有效。 5.進修醫(yī)師由本機構對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進行認定后授予相應的處方權。 6.處方開具應當符合本機構制定的《處方評價標準》，字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。

5、 7.醫(yī)師應當將本機構基本用藥供應目錄內同類藥品相關信息告知患者。 8.除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)療機構不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥。 （三）處方調劑 1.取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的人員方可從事處方調劑工作。藥師簽名與蓋章式樣應當在本醫(yī)療機構留樣備查。 2.具有藥師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發(fā)放以及安全用藥指導；藥士從事處方調配工作。 3.藥師應當憑醫(yī)師處方調劑處方藥品，非經醫(yī)師處方不得調 -2為提高處方質量，促進合理用藥，根據(jù)《處方管理辦法》，醫(yī)務科、

6、藥劑科及門診醫(yī)療質控組要定期對門診處方以及病區(qū)醫(yī)囑進行審核、點評、反饋，并列入醫(yī)院醫(yī)療質量考核標準，對不合格處方進行公示和處罰。 1.醫(yī)院成立處方點評小組，成員由醫(yī)務科、藥劑科、門診辦公室、臨床科室等部門組成。 2.處方評價方法： （1）門診藥房藥師在調劑過程中認真審核處方，發(fā)現(xiàn)問題及時與處方醫(yī)師聯(lián)系，每周隨機抽取一天的部分處方進行分析評價，每月定期抽查不少于5%的處方，詳細填寫衛(wèi)生部公布的《處方評價表》，并予登記。對違規(guī)用藥、不合理用藥、濫用藥物等情況，應責令處方醫(yī)師改正。 （2）每季度對全院麻醉藥品和精神藥品處方進行抽查。（3）檢查結果及時在醫(yī)院內進

7、行公布。 二、處方注意事項 （一）藥學人員不得擅自修改處方，如遇缺藥或處方錯誤等特殊情況需修改處方的，要退回醫(yī)師修改簽字后才能調配。 （二）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品處方，遵照國家特殊藥品管理辦法等規(guī)定執(zhí)行。 （三）處方一般以三日量為宜，七日量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限需經醫(yī)師更改日期重新簽字方可調配。醫(yī)師不得為本人開處方。 （四）處方內容應包括。醫(yī)院全稱、門診或住院號、處方編號、年月日、科別、病員姓名、性別、年齡、住址、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽字、配方人及核對人簽字，藥價，不

8、得缺項、漏項。 （五）處方書寫要清楚，醫(yī)師如修改處方，必須在修改處簽字。 （六）處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)字書寫。藥品用量單位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（iu）計算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明 -4 成安縣中醫(yī)院 抗菌藥物使用分線分級管理制度 為加強抗菌藥物臨床應用的管理，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級管理規(guī)定，建立抗菌藥物分線分級管理制度，明確醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，預防和糾正不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象。 一、抗菌藥物分級原則 （一）

9、第一線藥物?？咕V相對較窄、療效肯定、不良反應小、價格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。 （二）第二線藥物?？咕V較廣、療效較好但不良反應較明顯或價格較昂貴的藥物，例如第三代頭孢菌素等，應控制使用。 （三）第三線藥物。療效獨特但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會產生嚴重后果的品種，例如萬古霉素、第四代頭孢菌素、碳青霉烯類、兩性霉素b、惡唑烷酮類等，應嚴格控制使用。 各醫(yī)療機構應根據(jù)醫(yī)院具體情況制訂 一、 二、三線藥物名錄，并定期調整、更新。 二、抗菌藥物分級使用管理 （一）對輕度與局部感染患

10、者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療（一般為一線藥物，主治醫(yī)師及以下專業(yè)職稱可使用）。 （二）根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要二線藥物治療時，由藥敏結果證實；若無，應由高級職稱醫(yī)師簽名，無高級職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名或有感染?？漆t(yī)生會診記錄。 （三）根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要三線藥物治療時，應由具有高級職稱科主任簽名或有感染?？漆t(yī)生會診記錄，或有全院疑難病例討論意見，或報“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”批準。選用特殊使用抗菌藥物應從嚴控制，須經醫(yī)療機構藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經驗的感染或相關 -6 成安縣中醫(yī)院

11、 護理交接班制度 一、目的 保證臨床醫(yī)療護理工作的連續(xù)性，預防事故的發(fā)生。 二、要求 （一）交接班要求 1.交班者在交班前應完成本班的各項工作，按護理文書書寫規(guī)范要求做好護理記錄。 2.交班者整理及補充常規(guī)使用的物品，為下一班做好必需用品的準備。 3.交接班必須按時。接班者提前到科室，完成各種物品清點、交接并簽名，閱讀重點病人（如危重、手術、新病人）的病情記錄。 4.交接班必須做到書面寫清、口頭講清、床前交清。接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應立即詢問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題應由交班者負責，接班后發(fā)生問

12、題應由接班者負責。 5.交接雙方共同巡視病房，注意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎護理、?？谱o理是否符合要求以及病室是否達到管理要求等。 6.對特殊情況者，如情緒、行為異常和未請假外出的病人，應及時與主管醫(yī)生或值班醫(yī)生聯(lián)系，并采取相應的措施，必要時向院部匯報。除向接班護士口頭交班外，還應做好記錄。 （二）交班方式 1.書面交班。每班書寫護理記錄單，進行交班。 2.口頭交班。一般患者采取口頭交班。 3.床邊交班。與接班者共同巡視病房，重點交接危重病人及大手術者、老年與小兒患者及異常心理狀態(tài)的患者。 （三）交班內容

13、 1.病人動態(tài)。包括病人總人數(shù)，出入院、轉科、轉院、分娩、手術等人數(shù)，重危病人、搶救病人、一級護理病人、大手術前后或者有特殊變化的病人及死亡等情況。 -8 成安縣中醫(yī)院 醫(yī)療查對制度 一、醫(yī)囑查對制度 開具醫(yī)囑、處方或者各種申請單、治療單、手術單等醫(yī)療文件，應查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）以及相關信息資料，加以核實。 （一）處理醫(yī)囑時，應查對醫(yī)囑是否符合書寫規(guī)范，并在確認無誤后方可執(zhí)行。 （二）各班應查對醫(yī)囑。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對者均需簽全名，每日必須總查對醫(yī)囑一次，并有記錄（尚未取消醫(yī)囑本的，

14、每班查對新醫(yī)囑，每周總查對一次）。 （三）對有疑問的醫(yī)囑，應查清后執(zhí)行。 二、服藥、注射、輸液查對制度 （一）服藥、注射、輸液須嚴格執(zhí)行三查七對。三查指備藥前查、備藥中查、備藥后查；七對指對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。 （二）備藥前要檢查藥品質量，注意有無變質，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。 （三）備藥后必須經第二人核對后方可執(zhí)行。配藥時應注意配伍禁忌。 （四）凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前，應詳細詢問過敏史。試驗結果應由執(zhí)行者和復查者雙簽名。陰性者方可使用。 （五）發(fā)藥和注射時，病人

15、如提出疑問，應及時查清，核對無誤后執(zhí)行。 三、輸血查對制度 （一）抽血交叉配血查對制度 1.認真核對交叉配血單，病人床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號及原始血型。 2.抽血（交叉）時要有兩名護士（一名護士值班時，應由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。 -10 成安縣中醫(yī)院 護理安全管理制度 一、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工 作的正常進行。 二、嚴格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。 三、毒、麻、限、劇

16、藥品做到安全使用，專人管理、專柜保管并加鎖。 四、內服、外用藥品分開放臵、瓶簽清晰。 五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。 六、供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發(fā)放。 七、對于所發(fā)生的護理不良事件，科室應及時組織討論，并上報護理部。 八、對于跌倒、壓瘡、墜床做好高危因素的評估與防范措施的落實。 九、對于發(fā)現(xiàn)有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。 十、認真執(zhí)行突發(fā)事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。 十

17、一、嚴格執(zhí)行手術確認制度與工作流程。十 二、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。十 三、認真執(zhí)行危急值報告制度。 十四、配合醫(yī)院做好安全用電、防火、防盜等安全管理工作。附件1 墜床/跌倒/壓瘡防范制度 一、病房與過道設臵安全保障措施，如床檔、手扶欄、地面防滑警示標識。 -12中危導管——至少每班評估一次，有情況隨時評估低危導管——至少每天評估一次，有情況隨時評估 （三）記錄。評估內容應及時記錄于導管評估單上，評估單上的內容與一般護理記錄不必重復；發(fā)生導管滑脫、拔除各類導管必須及時記錄。 （四）上報要求。高危、中危導管發(fā)生滑脫者，

18、24小時內上報護理部。 三、導管標識 高危導管用紅色標識、中危導管用黃色標識、低危導管用藍色標識，一律使用黑色字體標明導管名稱。附件3 患者身份識別制度 一、護理人員應嚴格執(zhí)行查對制度，急診危重及住院患者必須使用腕帶，提高對患者身份識別的準確性。 二、護理人員在執(zhí)行醫(yī)囑、實施檢查、治療、護理之前，必須認真核對和識別患者身份，應至少同時使用兩種患者身份識別方法，禁止僅以房間號或床號作為識別的依據(jù)。 三、為患者實施任何護理操作前，實施者應親自與患者或家屬溝通，確認患者身份，并請患者自己說出姓名，確保對患者實施正確的治療。 四、在

19、重危患者轉運及轉科、全麻四類手術病人轉運時使用重?；颊咿D運交接單，認真識別患者身份；手術患者同時使用手術交接單，并按要求核對記錄。 -14 成安縣中醫(yī)院 搶救工作制度 一、目的 及時、迅速、有效地搶救病人的生命，提高搶救成功率。 二、要求 （一）搶救工作在科主任、護士長領導下進行。護士長負責組織和指揮護理人員對重危病人進行搶救護理。參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。 （二）如遇重大搶救，護士長應及時向護理部匯報，并接受護理部的組織、調配和指導。 （三）當搶救病人的醫(yī)生尚未到達時

20、，護理人員應立即監(jiān)測生命體征，嚴密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進行心肺復蘇、止血等，并為進一步搶救作準備。 （四）搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者必須口頭復述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關包裝等物品保留備查。對病情變化、搶救經過、搶救用藥等要詳細、及時記錄和交班，搶救后請醫(yī)生及時補開醫(yī)囑。 （五）護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。 （六）各護理單元應備有搶救車，搶救車內搶救物品、器械、藥品應按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放臵，標記清楚。定位、定量放臵，定人保管，檢查無誤后可用封條（或一次性鎖）封存

21、并簽名，以保證應急使用。啟用后必須及時補充、清點、檢查、封存。每月至少清查一次。 （七）做好搶救登記及搶救后的處臵工作。 -16 成安縣中醫(yī)院 供應室質量管理制度 一、嚴格遵守和執(zhí)行消毒、滅菌、隔離制度和物品保管制度。 二、供應室人員應熟練掌握各種器械、物品的性質，嚴格執(zhí)行清潔、消毒、滅菌、保養(yǎng)等規(guī)則。 三、嚴格區(qū)分污染、清潔、滅菌三類物品。滅菌物品應在專室有序安放，并保持清潔干燥。每日檢查有效日期（通常7天，霉季5天）。消毒期限已過或疑有污染的物品應重新消毒滅菌。無菌室內不放任何雜物，非本室工作人員不得擅自入室。進入無菌室

22、應洗手、更衣、換鞋。 四、各種器械包、治療包應按操作規(guī)程包裝。所用包布要每次換洗，器械治療包兩人核對后包裝，并注明名稱、滅菌有效期，器械包裝不超過7kg，敷料包不超過5kg，無菌包體積預真空不超過30cm×30cm×50cm；下排氣不超過30cm×30cm×25cm。滅菌包內應有滅菌指示卡測定滅菌效果，包外應有指示膠帶，未達到滅菌要求應重新滅菌。盤、盒、器皿類物品應單件包裝，若確需將不同類型的器皿包裝在一起時，要打開蓋子，所有器皿開口朝一個方向，器皿之間用吸濕毛巾隔開。不用破損包布和有孔金屬盒。 五、做好滅菌物品的清潔滅菌監(jiān)控。滅菌物品每月抽樣作細菌培養(yǎng)一次。 六

23、、每日定時下收下送，滅菌物品與污染物品分車放臵，下送車每次使用后應清洗、消毒，干燥備用。每季下科室核對物品帳目，并聽取意見，以便改進工作，提高供應質量。 七、物品的清洗應按照規(guī)定步驟和操作程序。凡是接觸過病原微生物的物品，應先以酶類制劑浸泡后，清洗機清洗、包裝、滅菌。管腔類器械常規(guī)處理后，應用超聲震蕩10分鐘，高壓水槍、氣槍沖洗，專用導絲貫通后清洗機清洗。 八、精密、復雜器械和有機物污染較重器械必須手工清洗。 -18 成安縣中醫(yī)院 醫(yī)院感染管理報告制度 為進一步加強醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)療、護理質量，防止醫(yī)院感染發(fā)生，根據(jù)《醫(yī)院感染管理

24、辦法》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處臵管理規(guī)范》，制訂本報告制度。 一、醫(yī)師必須掌握醫(yī)院感染概論和醫(yī)院感染診斷標準。 二、醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢查及藥敏實驗，查找感染源，切斷感染途徑，保護易感人群，積極治療病人，如實填寫醫(yī)院感染報告卡，并詳細記錄在住院病歷首頁。 三、臨床科室懷疑醫(yī)院感染有流行趨勢時，必須及時報告醫(yī)院感染管理科，并查找原因，協(xié)助調查和執(zhí)行有效的控制措施。 四、醫(yī)院感染管理科接到報告，經調查證實，發(fā)生以下情形，應立即報告主管院長和醫(yī)務科，并通報相關部門。 （一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)； （二）由于醫(yī)院感染直接導致患

25、者死亡； （三）由于醫(yī)院感染導致3人以上人身損害后果。醫(yī)院感染管理科及時進行流行病學調查：證實流行或暴發(fā)；查找感染源、感染途徑、感染的因素；結合實驗室檢查結果，制定和組織落實有效的控制措施；及時判斷控制措施的效果，并總結經驗，制定防范措施。 五、主管院長接到報告，應于12小時內報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門，并及時組織相關部門，協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，從人力、物力和財力方面予以保證。 六、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定進行報告。 -20 成安縣中醫(yī)院 急診搶救室工作制度 一、實行24小時值班

26、制，按時交接班，上崗時做到衣帽整潔、佩帶胸卡。 二、搶救室專為搶救病員設臵，其他任何情況不得占用。非參加搶救人員不得進入搶救室。 三、為確保隨時投入搶救工作，做到搶救室設備齊全，專人管理。 四、一切物品實行四固定（定量、定位、定人、定期檢查）制度，搶救室物品不準任意挪用或外借。 五、藥品、器械用后均需及時整理、清理、消毒，消耗部分應及時補充，每日由專人檢查，以備再用。 六、每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。 七、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。 八、每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。 九、

27、搶救室工作人員必須熟練掌握各種搶救儀器的使用，遵守各種疾病搶救常規(guī)，嚴格執(zhí)行查對制度。 十、危重病人搶救時，當班醫(yī)務人員應全力以赴、爭分奪秒。一般搶救由該科值班醫(yī)師及搶救班護士負責，特殊搶救請示醫(yī)務科或院領導組織有關科室進行搶救，各級人員做到明確分工，密切合作。 十一、患者經搶救病情穩(wěn)定后，由醫(yī)務人員送至病房或手術室，因病情不宜搬動者，留急診科繼續(xù)觀察。 十二、做搶救室相關工作登記記錄工作。 -22了解病情后的理解程度。必要時應對此作書面記錄。危重病人搬運途中應由護士護送，必要時醫(yī)師協(xié)同護送，并同時攜帶必要的急救器械和藥品。 十三、值班人員在聯(lián)

28、系有關科室協(xié)同搶救或聯(lián)系收住入院時，應不放松對病員的搶救。 十四、對危及生命的嚴重創(chuàng)傷，經緊急處理后，有關值班醫(yī)師應盡快安排病員直接送手術室搶救，而不必強調常規(guī)的術前準備或入院手續(xù)，以免延誤搶救時機。 十五、遇重大搶救突發(fā)事件或其他特殊問題，如涉及到法律糾紛的病例，在積極救治的同時，值班醫(yī)師、護士應及時向科主任、醫(yī)務科（白天）、總值班（夜間）匯報，并解決醫(yī)療費用、住院手續(xù)等，必要時以書面的形式向醫(yī)務科匯報、備案，也可向主管院長請示、匯報。因臨床需要，醫(yī)務科或總值班以及相關人員應及時到現(xiàn)場進行協(xié)調處理。 十六、經搶救病情穩(wěn)定后，由醫(yī)務人員送至病房或手術室，因病情不宜

29、搬動者，留搶救室觀察。 十七、搶救病員完畢后，由負責醫(yī)師及護士（長）做現(xiàn)場評論和初步總結。 十八、急診自動出院的留觀病歷及死亡病歷，由值班護士整理收回后，由科室統(tǒng)一交病案室保存。自動出院病人家屬應在病歷上簽字，值班醫(yī)師酌情書寫一份病情介紹同門診病歷一起由家屬帶出院。 成安縣中醫(yī)院 急診緊急突發(fā)事件處理制度 一、搶救流程：24小時開通急救綠色通道 （一）急危重癥。復蘇室搶救病情穩(wěn)定后轉eicu、icu、?？撇》?、搶救室、觀察病房等。 （二）創(chuàng)傷外科。嚴重多發(fā)傷急診手術，手術后轉eicu，icu、創(chuàng)傷外科病房或觀察室清創(chuàng)處理后留

30、觀、創(chuàng)傷外科病房等。 （三）一般急癥。處理后?？撇》?、觀察病房、輸液室等。 二、發(fā)生緊急突發(fā)事件應急反應： 急診值班醫(yī)師、護士應立即向醫(yī)院總值班、醫(yī)務科以及急診科科主任匯報，必要時直接向分管院長匯報，搶救工作按醫(yī)院規(guī)定以及急診工作制度執(zhí)行，急診科科主任負責二線值班會診搶救。急診科的醫(yī)療搶救工作服從醫(yī)務科以及醫(yī)院搶救小組的領導。 三、院外緊急外派搶救醫(yī)務人員 （一）各科室須服從醫(yī)務科或總值班（夜間）以及院級領導緊急外派搶救指令。 （二）急診搶救人員常規(guī)組成。急診內、外科值班醫(yī)師、急診科值班護士各一名。額外人員指派由醫(yī)務科或總值班臨時決定

31、。具體根據(jù)醫(yī)院實際情況定，醫(yī)務人員外派可由醫(yī)院統(tǒng)籌安排。醫(yī)務人員須服從醫(yī)院的統(tǒng)一安排。 （三）急診搶救人員派出時間內值班替代由醫(yī)務科調配。急診科應準備好緊急外派所需要的急救藥品、搶救器械。 四、其他部門配合。各有關部門要備足各類救災物資。根據(jù)災情，救災物資的使用，由救災領導小組統(tǒng)一調撥和安排。醫(yī)院要掌握各病區(qū)、病床、常用藥品、可動用醫(yī)療隊人員的數(shù)量，協(xié)調好應急通信設備、緊急供電設備及應急交通工具的緊急調用。 五、做好相關記錄工作及事后總結工作。 -25 （一）麻醉前一天由專人或實施麻醉者到病房訪視病人。 （二）詳細了解病情，進行必要的

32、體檢，如發(fā)現(xiàn)術前準備不足，應向手術醫(yī)師建議或補充實驗室檢查或特殊檢查項目，并商討最佳手術時機。 （三）估計病人對手術和麻醉的耐受力，進行asa（americansocietyofanesthesiologists，簡稱asa）評級；選定麻醉方法和麻醉前用藥；開具麻醉前醫(yī)囑。 （四）向病人介紹麻醉方式及圍手術期必須注意與配合的事項，解除病人思想顧慮，使之增強信心。 （五）向病人或病人監(jiān)護人介紹病情和與麻醉有關的情況，填寫麻醉知情同意書，并辦理患者本人（或患者委托人）、監(jiān)護人簽字手續(xù)。 （六）認真填寫術前會診單。 （七）手術當天早會由會診者向全科報

33、告會診情況，決定麻醉方法。遇有疑難危重病人，應重點進行討論，制訂合適的麻醉實施方案，對麻醉中可能出現(xiàn)的問題提出積極的防范對策。 （八）麻醉前討論在科主任主持下認真進行，必要時向醫(yī)教科匯報備案，載入病程錄內并通知經管醫(yī)師。 三、術后訪視制度 （一）一般應在術后24小時內對麻醉后病人進行首次隨訪，特殊病人特殊情況應隨時加強隨訪，以了解麻醉后醫(yī)囑執(zhí)行和有關麻醉并發(fā)癥等情況。 （二）將隨訪結果詳細記錄在麻醉記錄單上，必要時在病程錄上記述。 （三）遇與麻醉有關的并發(fā)癥，應會同經管醫(yī)師共同處理或提出處理意見，隨訪至情況好轉。 （四）對出現(xiàn)嚴重的麻

34、醉并發(fā)癥，必須在科內進行討論，分析原因，提出對策，吸取教訓，并向醫(yī)院主管部門報告。 （五）如發(fā)生麻醉意外、事故、差錯應按醫(yī)療安全管理規(guī)定執(zhí)行。 -27 （三）充分做好麻醉前的準備工作，不論施行何種麻醉都必須做到思想、組織、藥品、器械四落實。熟悉急救用品的位臵，熟練掌握氣管內插管等應急技能和心肺腦復蘇技術。 （四）凡遇危重疑難病人，上級醫(yī)師、科主任要親臨第一線，負責醫(yī)師要密切觀察病情并隨時記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。 （五）嚴格查對制度，熟悉使用藥物的藥理作用、配伍禁忌，用藥須兩人核對藥名、濃度、劑量。熟練掌握麻醉機、呼吸機及各種監(jiān)護設備的使用和具備

35、正確判斷偽差及排除故障的能力。 （六）使用易燃易爆麻醉藥品時，嚴防起火爆炸。室內各種氣體鋼瓶要有醒目標記，用后空瓶應移出手術間并掛牌表明。接觸病人的電器設備應嚴防漏電。 （七）疼痛治療和術后鎮(zhèn)痛等是新開展的技術，應加強管理。要有相應的質量和安全保證制度，不斷總結經驗，確保病人的安全和治療效果。 （八）凡發(fā)生重大麻醉事故，按《醫(yī)療事故處理條例》第十四條執(zhí)行，并在24小時內報告市麻醉質控中心，一周內書面報告省麻醉質控中心。 七、業(yè)務學習制度 （一）平時以自學為主。每月定期進行小范圍講課一次，并作好記錄，包括時間、地點、主講人、參加人員名單和主要內容

36、等，并定期考核。 （二）使用新技術、新藥品時，應首先通過有關部門認可，并認真組織學習，包括其藥理、適應證、使用方法、副作用、并發(fā)癥與發(fā)生意外時的應急措施等，同時要有書面材料。 （三）對疑難危重病例和發(fā)生麻醉并發(fā)癥意外的病例，事后應認真組織討論，提高專業(yè)技術水平。 （四）訂閱國內外麻醉專業(yè)雜志，對相關學科雜志也應關注。 （五）積極參加學術活動、崗位培訓、繼續(xù)教育、參觀學習、進修等，不斷進行知識更新。 （六）按不同職稱，規(guī)定每年撰寫論文的數(shù)量。 -29后應廢棄。 （三）藥物及液體 1.麻醉科使用的藥物大多是單劑量的，一

37、個病人未用完的藥液，原則上應廢棄； 2.靜脈輸液的液體及一次性使用的輸液管、針頭，輸液完畢應廢棄； 3.二氧化碳吸收劑——堿石灰，不再有化學活性時，應廢棄。 （四）病人及消耗品 需隔離的結核病人、乙肝病人等傳染性病人，按醫(yī)院感染質控的規(guī)定作特殊處理，消耗品嚴格選用一次性用品。 （五）其他 物品定期作細菌培養(yǎng)或院感科培養(yǎng)后，應把報告單粘貼在執(zhí)行記錄本內，超標者應分析、尋找原因并及時糾正。 -31圖像放大比例前后一致。評價影像質量，分析不合格片和差級片原因，提出改進辦法。 （二）在日常診斷讀片的同時，從診斷角度，對影像

38、質量進行評價，發(fā)現(xiàn)圖像質量不能滿足影像學診斷，技師與技術人員溝通，提出改進建議。 （三）根據(jù)診斷報告書寫要求，每月一次抽查診斷報告質量。 （四）技師或醫(yī)師日常工作中發(fā)現(xiàn)質量問題應逐級報告，上級技師或醫(yī)師要及時處理。如質量問題較多，或出現(xiàn)嚴重質量問題，由影像質量保證工作小組研究解決。 （五）定期進行放射診斷與手術、病理或出院診斷隨訪對比，一般每年不少于6次，統(tǒng)計影像診斷與臨床診斷的符合率，分析誤診漏診原因，不斷總結經驗，提高診斷正確性。 四、影像質量評價標準 （一）cr、dr影像質量標準1.一般要求 （1）被檢查器官和結構在檢查范圍內可

39、觀察到。主要結構、解剖結構、解剖細節(jié)清晰辨認，影像能滿足影像診斷要求。 （2）照片中的注釋齊全、無誤，左右標志、檢查號、檢查日期、檢查醫(yī)院、被檢查者姓名、性別、年齡、圖像放大比例或比例尺等信息完整。正確放臵鉛號碼，以分辨前后位或后前位。 （3）用片統(tǒng)一，用片尺寸合理，分格規(guī)范，照射野大小控制適當。成人胸片不小于11×14英寸，成人四肢不小于10×12英寸。 （4）圖像放大比例一致。正位片、側位片或斜位片放大比例一致。同一部位不同時間攝片放大比例一致。成人胸片用11×14英寸膠片，放大比例不小于65%。 （5）整體畫面布局美觀，影像無失真變形。（6）對輻射

40、敏感的組織和器官應盡可能加以屏蔽。（7）對不同檢查部位的影像質量標準參照浙江省《放射科管理與技術規(guī)范》第五章第一節(jié)，x片影像標準。 -33 （一）診斷報告書寫格式參照浙江省《放射科管理與技術規(guī)范》第七章第一節(jié)，診斷報告書寫常規(guī)。 （二）診斷報告質量評價標準 1.良好的影像診斷報告。書寫格式符合《放射科管理與技術規(guī)范》第七章，診斷報告書寫規(guī)范。要求項目齊全，影像描寫如實反映影像學改變，影像描述與診斷意見一致，重點突出，條理清楚，術語準確，字跡清晰。 2.不符合影像診斷報告要求的。①影像描述與診斷意見矛盾；②書寫過于簡單；③用語不規(guī)范；④病灶主要征

41、象未描述或描述錯誤；⑤字跡不清。 六、影像檢查過程的質量控制 （一）放射科登記人員 核對病人姓名，性別，年齡，科室，床號，住院號，檢查目的和要求，核實收費，正確登記檢查編號，登記或將所有資料輸入電腦。發(fā)放診斷報告時要再次核對。 （二）檢查技術人員 首先順序開機，檢查設備是否完好；仔細核對申請單，檢查目的和要求，目的和要求不清時主動與臨床開單醫(yī)師聯(lián)系。核對被檢部位準確無誤后進行檢查。完成檢查后觀察影像質量是否良好，是否符合臨床申請要求和影像診斷要求。 （三）診斷醫(yī)師： 核對申請單，檢查目的和要求，核對申請單、影像資料和報告單資

42、料是否統(tǒng)一，觀察影像質量是否符合診斷要求，診斷報告書寫完成后應再次檢查。 七、相關資料的記錄、保存 （一）放射科設備使用日志、設備維修情況、每周一次的室內放射技術質控、每月一次的診斷報告質量抽查、日常診斷讀片、放射診斷與手術、病理或出院診斷隨訪討論應有專門記錄本記錄或有電子文檔記錄。 （二）攝片、ct、mri操作者要簽名。增強掃描要記錄對比 -35 放射科各項管理制度 一、放射科組織管理制度 （一）實施放射科主任對放射科各個部門（包括普通x線診斷、ct、mri、介入治療等）的統(tǒng)一領導和管理?？煞衷O副主任或組長協(xié)助科主任工作。

43、 （二）住院醫(yī)師應實行不同影像學方法的輪轉學習、力求全面掌握影像學各種方法，以便發(fā)揮綜合診斷優(yōu)勢。鼓勵高年資主治醫(yī)師按人體解剖系統(tǒng)分專業(yè)深入鉆研、培養(yǎng)成某一方面的專家。技術人員實施相對固定、定期輪轉，能夠掌握放射科各種設備的操作、使用，實現(xiàn)一專多能。 （三）全面抓好科室的各項質量管理和優(yōu)質服務。科主任要全面管理好各崗位人員的工作，有計劃地安排好各級人員的專業(yè)培養(yǎng)和提高。 二、登記室管理制度 （一）根據(jù)疾病攝影要求和病人體形正確劃價，若對檢查有不明之處及時請示本科醫(yī)師或技師。 （二）嚴格核對病人姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、攝片部位和收費

44、標準等項目，并登記記錄或將所有資料輸入電腦。 （三）為首診病人編寫新號碼，為復診病人查找老號碼或按序列編號。 （四）對申請造影檢查患者，詳細交代檢查前準備事項。 （五）堅守崗位，主動、熱情、耐心接待前來檢查的患者，有問必答，樹立放射科良好的窗口形象。 三、資料存檔保管制度 （一）x線片、x線檢查申請單、報告單、存檔光盤等資料要保存15年。影像資料要雙備份保存。 （二）x線檢查資料要有專門儲藏場地，專人負責，保證資料完整，不得遺失、破損。 （三）即時查找，明確去向。 -37紅燈，備足膠片 （二）檢查、清潔洗

45、片機和打印機各部分結構，檢查運轉情況，包括循環(huán)、補液、顯影和干燥溫度。 （三）洗片機工作前先走廢片數(shù)張，并記錄走片時間是否正常。打印機每天工作前先reset，確定情況正常再進行日常工作，并裝滿膠片。 （四）定期檢查、清潔暗盒有無破損、污跡，并做好記錄。 （五）暗室工作人員應隨時關燈，非暗室工作人員無特殊情況不得入內。 （六）下班前進行安全檢查，包括電源、水源、空調、洗片機和打印機等，并做好桌面衛(wèi)生保潔工作。 七、ct室管理制度 （一）非工作人員不得進入機房，工作期間不得在機房內喧嘩，保持工作環(huán)境安靜。 （二）機房內嚴禁吸煙，

46、嚴禁吃零食，保持機房整潔。 （三）工作人員不得擅自使用機器做工作以外的病人。 （四）工作人員在工作期間應注意安全，防止意外情況發(fā)生。 （五）維持機房溫度和濕度恒定，保證機器處于正常工作環(huán)境。 （六）工作人員應愛護公物，托架等ct室一切附屬設備應放在指定位臵，不得亂放。 （七）護理人員應在每日工作結束前，對高壓注射器進行清理。 （八）技師、醫(yī)生、護理人員的工作應遵守操作規(guī)程。 （九）隨時做好對比劑過敏反應的搶救準備，定期檢查搶救藥品有無過期、搶救設備運行是否正常。 （十）應定期對機器做清潔、ct值校正等日常維護工作，

47、并做好記錄。 （十一）所有病人資料應及時保存，防止丟失。 八、mri室管理制度 -39房間內不得隨意游走和出入。 （八）入室人員均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室內套鞋套或室內鞋。 十、綜合讀片制度 （一）設立專門的讀片室。 （二）每天上午科主任帶領全科醫(yī)生、進修、實習醫(yī)生進行讀片。 （三）值班醫(yī)師準備讀片內容，挑選疑難的、典型的或具有教學意義的病例，并收集這些病例的病史及各種影像檢查信息。 （四）讀片時值班醫(yī)師匯報病史，分析影像，得出初步結論，并提出需解決的或存在的疑問，上級醫(yī)師進一步分析病例，綜合各種影像

48、信息，相互印證，做出最終結論。 （五）記錄疑難病例討論結果。十 一、疑難讀片討論制度 （一）定期舉行疑難讀片討論或每天綜合讀片時選取疑難病例，展開科室內討論。 （二）定期或不定期與相關科室聯(lián)合讀片。明確分工，專人負責各系統(tǒng)的讀片，準備讀片內容并負責聯(lián)系相關科室的讀片。 （三）重大疑難介入手術病例多科室聯(lián)合讀片，制訂最佳手術方案，并報院領導批準。 （四）專人負責記錄疑難讀片結果。十 二、影像診斷手術隨訪制度 （一）明確分工專人負責各系統(tǒng)疾病的手術病例追查并作記錄，或每周安排人員負責手術病例的追查。 （二）登

49、記疑難病例定期安排醫(yī)師進行手術或臨床隨訪。 （三）定期或不定期進行手術隨訪結果討論，每年至少6次。 （四）定期統(tǒng)計影像診斷的正確率。十 三、設備專人負責與維修保養(yǎng)制度 （一）設備專人負責制。每臺設備由專人負責維修保養(yǎng)工作。 （二）設備定期維護（每三個月進行一次） -41 （八）保證新風機暢通。 十五、介入診療圍手術期臨床管理制度 （一）術前準備 1.建立嚴格的病房會診制度，嚴格掌握介入診療的適應癥和禁忌癥。重大疑難介入手術實行主管領導審批制度。 2.對擬進行介入診療的患者，手術醫(yī)師術前

50、制定完善的診療方案，并詳細向患者或家屬說明本次手術的目的、方法、風險，取得其同意后并簽署同意書。 3.術前1—3天作好相應的術前檢查，如心、肺、肝、腎功能，血常規(guī)、出凝血時間，對比劑過敏試驗、備皮、腸道準備、禁食等工作。做好導管室器械，醫(yī)療用品的消毒、滅菌準備。做好各類急救用藥，搶救措施的準備。 （二）術中操作 1.手術過程中，介入醫(yī)師嚴格遵守各項規(guī)范化介入診療操作原則與技術，如無菌操作原則，熟練輕柔的操作技術。 2.介入診療醫(yī)師對患者術中的生命體征變化及其意義須十分了解，并掌握各類危急癥的急救用藥和搶救措施。 3.對于重大手術或有嚴重心、肺合

51、并癥的患者實行介入診療術時應與相關臨床?？漆t(yī)師密切配合，共同完成手術。 （三）術后處理。 1.手術部位的包扎、壓迫止血。 2.24小時內密切觀察患者生命體征的變化。 3.按法規(guī)、條例嚴格書寫相關病歷及診療護理記錄。 4.針對各類疾病實施介入治療術后的常規(guī)處理。十 六、機房管理及機器操作管理制度 （一）非本科醫(yī)技人員、嚴禁操作本科x光機、ct機、mri機、dsa機、洗片機等醫(yī)療設備及計算機。 （二）本科醫(yī)技人員必須先了解影像設備的使用常規(guī)，遵守操作規(guī)程，經培訓合格后，方可獨立使用影像設備。 （三）進修、實習

52、人員必須在帶教老師指導下，操作機器。 -43患者進入機房的家屬須采取必要的防護措施。 7.放射工作者應遵守國家相關規(guī)定建立個人健康檔案，定時參加體檢。工作中必須按規(guī)定佩帶個人輻射劑量檢測計，定時檢測并記錄入檔。禁止超劑量、長時間在輻射環(huán)境下工作。 8.放射科工作人員必須具備放射防護培訓合格證。 -45 成安縣中醫(yī)院 心電圖室工作制度 一、需做檢查的病員，由醫(yī)師填寫檢查申請單。須做床旁心電圖檢查者應在申請單上注明“床旁”兩字。申請做急診心電圖者，應由主診醫(yī)師直接與心電圖室電話聯(lián)系并急送申請單，心電圖室應及時安排檢查。

53、 二、常規(guī)心電圖報告于檢查當日發(fā)出，急診心電圖檢查完畢發(fā)初步口頭報告，當天發(fā)正式報告，有疑難病例，應組織集體討論或與臨床醫(yī)師共同研究及書寫報告，必要時隨時復查。書寫報告時，應做到對圖形分析認真，剪貼規(guī)范。 三、對申請做運動試驗、阿托品試驗、心得安試驗及食道電生理檢查的病員，應當嚴格掌握適應癥，檢查時須有醫(yī)師在場，密切觀察病情，并做好應急處臵準備。 四、遵守操作規(guī)程，要求圖像基線穩(wěn)定，圖形完整，遇有特殊病例須增加導聯(lián)檢查。 五、各種檢查資料須歸檔統(tǒng)一保管，室內儀器、設備指定專人管理，定期對科內儀器進行檢查調試，并做好使用、維修記錄。 六、心電圖室應男、女診

54、室分開，并保持整潔，每日進行清掃和更換衛(wèi)生被服。室內禁止吸煙，傳染病患者原則上應專人負責檢查，并做好消毒隔離工作。 -47 九、有計劃地組織開展人員培訓，建立人員技術檔案，不斷提高技術人員的業(yè)務素質。 十、制訂技術質量管理發(fā)展計劃與工作計劃，并組織實施、定期檢查。 檢驗科生物安全制度 一、檢驗科必須按照國家、省有關生物安全實驗室管理規(guī)定要求，進行實驗室設計建造、合理配臵設備、正確使用裝備，嚴格日常工作管理，確保實驗室的生物安全。 二、加強生物安全管理體系建設，落實管理組織機構、工作制度制定、危害風險評估、操作人員配備及檢查監(jiān)督工作。

55、 三、檢驗科所有參加實驗操作的相關人員都應經過生物安全培訓并取得上崗資質。 四、檢驗科應在實驗室生物危害評估的基礎上建立標準操作程序，實驗操作人員須嚴格按照標準操作程序開展工作，做好個人安全防護。 五、檢驗科必須使用符合相應生物防護水平等級的設備設施和防護用品。 六、根據(jù)相關規(guī)定要求進行設備設施、工作環(huán)境、污染狀態(tài)的消毒操作，并做好醫(yī)療廢棄物無害化處臵。 七、建立健全實驗室生物安全意外事件的應急處臵系統(tǒng)，制訂針對意外暴露和事故等狀況的應急預案。 臨床檢驗危急值報告制度 一、檢驗科必須建立檢驗項目危急值報告制度。 二、

56、各醫(yī)院檢驗科結合本醫(yī)院的臨床實際，提出檢驗指標的危急值，由醫(yī)院醫(yī)務科廣泛征求臨床科室意見后確定。危急值設 -49 第二篇：醫(yī)療質量管理制度醫(yī)療質量管理制度 一、醫(yī)療質量是醫(yī)院的生命，門診各部門必須以病人為中心把醫(yī)療質量放在首位，并納入門診部的各項管理工作中； 二、門診部建立醫(yī)療質量控制管理委員會，各科室設醫(yī)療質量控制小組，對醫(yī)療、護理、病歷、藥事、設備，醫(yī)療事故，預防保健，后勤管理，行政管理等按要求進行全面質量控制，加強質控工作的計劃實施，檢查和處理； 三、門診部設立門診、科室兩極質量管理組織，必須建立健全各項管理制度，工作制度，醫(yī)療制度，護理

57、制度，診療常規(guī)及技術操作規(guī)程，并切實執(zhí)行，嚴格要求，定期檢查，考核，評估； 四、門診、科室兩級質量管理組織須定出全年質量控制計劃，每月召開例會，通報情況，反饋信息，完善制度，定出提高醫(yī)療質量的措施及質檢方案，每季度進行全院性醫(yī)療質量管理檢查及評價，按門診部有關規(guī)定進行獎懲，不斷改進工作； 五、搞好標準化管理，包括技術質量的標準化，管理考評的標準化，醫(yī)療設備的標準化及工作方法程序的標準化； 六、每月召開醫(yī)療安全會議，通報病歷檢查及醫(yī)療安全情況及獎懲意見，以促進醫(yī)療質量的提高； 七、堅持開展質量教育和技術培訓，加強全員“三基”“三嚴”訓練，堅持進行醫(yī)師規(guī)范化

58、培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育； 八、門診、科室兩級的質控工作應有完整的文字記錄資料，并由質量管理組織定期寫出分析報告，半年有小結，全年有總結，定期逐級上報； 九、加強醫(yī)療質量情報工作和信息的流轉反饋，質量情報工作要求準確，及時，全面，系統(tǒng)，作到信息發(fā)送及時，流轉迅速，返回準確率高，處理及時，效果好； 十、質量檢查結果作為評優(yōu)，獎懲，晉升等的參考依據(jù)。 第三篇：醫(yī)療質量管理制度醫(yī)療質量管理制度 一、醫(yī)療質量管理制度 1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理納入醫(yī)院的各項工作中。 2.醫(yī)院要建立質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織

59、，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。 （1）樹立為病人服務的思想。醫(yī)療質量管理的內容及措施應力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術狀態(tài)為病人服務。 （2）質量管理以控制預防為主的思想。 （3）系統(tǒng)管理的思想。 （4）標準化管理的思想。 （5）科學性與實用性統(tǒng)一的思想。 （6）對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規(guī)章制度和崗位職責教育。 3.開展全院性質教育。每季度由院長或業(yè)務副院長在院周會上通報醫(yī)療質量檢查情況，表揚質量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。 4.各科要定期組

60、織學習規(guī)章、職責及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎知識。 5.對質量觀念弱者要進行強化教育。 二、醫(yī)療質量管理領導小組制度 醫(yī)院質量管理委員會（領導小組）在院長領導下進行工作，辦事機構在院（分級）辦公室?？剖屹|量控制小組在科主任領導下進行工作。 1.醫(yī)院質量管理領導小組制度 （1）根據(jù)醫(yī)療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結合我院的實際情況，制定質量標準。 （2）研究提高質量的方法和控制手段。 （3）對各科室、各部門的質量完成情況進行考核。 （4）隨時對各種質量進行分析，定期向院長匯報。 2.科室質量管理小組

61、制度： （1）根據(jù)醫(yī)院質量管理委員會制定的質量標準，每月統(tǒng)計本科室完成情況，上報醫(yī)院分級管理辦公室。 （2）隨時對本科室的質量進行分析，向科領導匯報。 （3）收集對質量進行分析，向科領導匯報。 （4）收集對質量控制手段以提高質量方法意見和建議，并與醫(yī)院（分級管理）院辦公室聯(lián)系。 三、醫(yī)院（護理、醫(yī)技）質量管理方案 1.全院實行在院長、業(yè)務副院長領導下的質量管理體系，建立院科兩級質量管理組織，建立醫(yī)療護理質量管理委員會，科室建立醫(yī)療護理質量小組，對醫(yī)療護理質量進行監(jiān)督、檢查指導。由業(yè)務職能科室、科主任、護士長具體負責質量管理工作。

62、 2.科室應根據(jù)醫(yī)院分級管理的要求，制訂切實可行的質量管理方案，結合崗位職責，把質量目標落實到人，做到人人抓質量，講質量，把質量掛面了落到實處。 3.各級各類專業(yè)人員，尤其是各級干部，要把提高醫(yī)療質量作為管理工作的 核心，作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點和歸宿。切實抓好醫(yī)療全過程的質量保證措施和質量檢查，達到質量管理的優(yōu)化目標。 4.開展全員性質量教育，推行全面質量管理。 5.醫(yī)院根據(jù)分級管理要求，制訂醫(yī)療質量主要標準與指標及考核評價辦法，下發(fā)科室執(zhí)行。 6.質量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技、教學、科研、病案、控制院內感染等項的質量。 7

63、.每季度召開一次全院醫(yī)療護理質量委員會會議，按照標準與指標，對各科室醫(yī)療質量情況進行檢查、評價并研究改進措施。 8.每季度由辦公室、醫(yī)務科、護理部組織一次全院醫(yī)療質量檢查評比，并將主要結果向院領導匯報。 9.每季度由院長或業(yè)務副院長將全院醫(yī)療情況通過院周會等方式反饋科室，通報全院。對醫(yī)療質量好的科室和個人予以表揚鼓勵，差者進行批評教育，必要時提出改進和強化質量管理要求。 四、醫(yī)療質量主要標準與指標 1、醫(yī)療質量主要標準 （1）診斷質量標準 正確性。確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷

64、性治療有效。 全面性。主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。 及時性。對急、危、重病應力爭在24小時內確診；疑難復雜病癥應及時組織科內會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時轉入上級醫(yī)院。 （2）療效評判標準 治愈。病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創(chuàng)口愈合。 好轉。病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉。 （3）護理質量標準 按照四川省印發(fā)的《醫(yī)院護理質量標準與常用護理技術操作規(guī)程》、《四川省及縣級以上醫(yī)院護理管理規(guī)范》和《四川省預防院內感染的規(guī)定》的標準評定。

65、 （4）技術操作規(guī)程 按照國家衛(wèi)生部，四川省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關技術操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學院校教科書和我院編印的技術操作規(guī)程執(zhí)行。 （5）病歷書寫標準 按照四川省衛(wèi)生廳印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》及我院病歷書寫制度執(zhí)行。 （6）工作質量標準 各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執(zhí)行?；颊摺⒈驹郝毠︶t(yī)療服務的滿意程度在要求的指標以上。 2、全院醫(yī)療質量主要指標 （1）診斷質量指標 五、醫(yī)療質量教育方案 1.堅持質量第一的指導思想。 2.院、科二級質量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工

66、作的實際，健全切實可行的質量管理方案。 3.質量管理方案的主要內容。建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。 4.醫(yī)院要加強對全體人員進行質量管理教育，組織參加質量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質量教育。 5.質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。 6.醫(yī)院質量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技病歷及控制院內感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫(yī)療第一線服務。 7.質量的檢查結果與評價、獎懲相結合，并納入醫(yī)院評審。 六、醫(yī)療質量監(jiān)督、檢查、評價方案 1.院科兩級質量管理小組對院科醫(yī)護、醫(yī)技質量進行監(jiān)督、檢查、評價、由院辦、醫(yī)務科組織具體實施。 2.院質量管理委員會，每季度一次；科室、醫(yī)療護理質量管理小組每月一次，由科主任和護士長監(jiān)督實施。 3.醫(yī)療護理、醫(yī)技質量監(jiān)督、檢查、治療、評價按醫(yī)療質量標準與指標執(zhí)行。 4.醫(yī)療質量檢查每月一次，由院長及業(yè)務副院長在院周會上向科主任反饋。 5.認真評價醫(yī)療質量