《人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第四十章 膽道疾病 病案分析-膽道損傷》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第四十章 膽道疾病 病案分析-膽道損傷（11頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、1案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路0102030405現(xiàn)病史2（1）病史摘要張XX，女，61歲。18天前因膽囊結(jié)石伴萎縮性膽囊炎行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)（具體原因不詳）。16天前出現(xiàn)上腹部疼痛，呈脹痛，且腹腔引流管有黃色腹水流出，3天前患者腹痛癥狀加重，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱寒戰(zhàn)，無(wú)胸悶心悸等癥狀。（2）主訴膽囊切除術(shù)后18天，腹痛伴腹脹15天，加重3天。01體格檢查3（1）生命體征查體：T36.9，P98次/分，R14次/分，Bp130/70mmHg。02（2）?？撇轶w全腹膨隆，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，右上腹經(jīng)腹直肌線可見(jiàn)縱行膽囊切除手術(shù)瘢痕，長(zhǎng)約12cm，已瘢痕愈合，外

2、側(cè)中下部可見(jiàn)穿刺引流管孔，未愈合，局部可見(jiàn)少許膽汁樣液滲出。下腹部旁正中線可見(jiàn)縱形陳舊性子宮切除手術(shù)瘢痕，約10cm。全腹觸診稍韌，壓痛及反跳痛陽(yáng)性，腹部無(wú)包塊。肝脾肋下未觸及，Murphy氏征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。腸鳴音較弱，約2次/分。輔助檢查4（1）實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能檢查ALT 75U/L，AST 48U/L,TBIL 61.8mol/L,DBIL 37.3mol/L,IDBIL 24.5mol/L;腎功能、凝血、血常規(guī)檢查均正常。03（3）磁共振胰膽管造影（MRCP）膽漏合并上腹腔感染，腹膜炎及多量腹水。（2）多普勒超聲檢查B超檢查顯示腹腔大量積液。輔助檢查MRCP檢查左

3、右肝管匯合至肝門處肝總管及膽總管周圍包繞大量水樣信號(hào)顯示不清035思考題6（1）分析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查。（2）簡(jiǎn)述本例病人的診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷要點(diǎn)。（3）簡(jiǎn)述膽道損傷病人的常見(jiàn)原因及預(yù)防措施。04解題思路71.分析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查。（1）病史分析本例病人病史比較明確，18天前因膽囊結(jié)石伴萎縮性膽囊炎行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腹部脹痛表現(xiàn)，且患者腹腔引流管有黃色腹水引出，符合膽道損傷的病史表現(xiàn)。（2）體格檢查分析全腹膨隆，全腹觸診稍韌，壓痛及反跳痛陽(yáng)性，腹部無(wú)包塊。肝脾肋下未觸及，Murphy氏征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。提示患者有腹膜炎體

4、征。（3）輔助檢查分析本例病人肝功檢查顯示轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素均有升高，提示患者肝功受到影響。B超檢查顯示大量腹水存在，MRCP檢查示膽漏合并上腹腔感染，腹膜炎及多量腹水，進(jìn)一步證實(shí)患者存在膽道損傷。05解題思路82.簡(jiǎn)述本例病人的診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷要點(diǎn)。（1）診斷膽道損傷。膽漏。膽汁性腹膜炎。（2）診斷依據(jù)有明確的膽囊切除手術(shù)史。術(shù)后患者持續(xù)腹痛呈進(jìn)行性加重。腹腔引流管引流出黃色腹水。MRCP檢查提示膽漏。05解題思路92.簡(jiǎn)述本例病人的診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷要點(diǎn)。（3）鑒別診斷 膽管癌：黃疸進(jìn)行性加重，少數(shù)可呈波動(dòng)性，尿黃色深、糞便呈陶土色。劍突下和右上腹部隱痛、脹痛或絞痛，向腰背部放射

5、，伴惡心嘔吐，食欲不振、消瘦、乏力。有時(shí)可出現(xiàn)膽管炎癥狀。腫瘤位于膽囊以下者可捫及腫大膽囊MRCP可確定病變部位和范圍。壺腹癌或胰頭癌：起病緩慢，腹痛輕或僅有上腹部不適。黃疸進(jìn)行性加深，較重。一般不伴寒戰(zhàn)高熱，腹軟無(wú)腹膜刺激征，肝大，可捫及腫大膽囊；晚期可有腹水及惡病質(zhì)表現(xiàn)。膽總管結(jié)石：典型的表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)征，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。血象增高，影像學(xué)檢查可見(jiàn)結(jié)石影。原發(fā)性硬化性膽管炎：是一種特發(fā)性淤膽性疾病，膽管彌漫性炎癥，廣泛纖維化增厚和膽管狹窄是本病的病理特征與自身免疫性疾病、慢性腸源性感染、病毒感染等有關(guān)。起病緩慢，黃疸初期呈間歇性加重，后期呈慢性持續(xù)性梗阻。05解題思路103

6、.簡(jiǎn)述膽道損傷病人的常見(jiàn)原因及預(yù)防措施。（1）膽囊管較短，或由于膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，膽囊頸部與膽總管粘連使膽總管移位，術(shù)中可將膽總管誤認(rèn)為膽囊管而被切斷。預(yù)防：切斷膽囊管前必須充分顯露膽囊管與膽總管的關(guān)系，摸清膽總管內(nèi)側(cè)的肝動(dòng)脈，有助于判斷膽總管的位置。實(shí)有困難時(shí)，可采用逆行性膽囊切除術(shù)。（2）膽囊牽拉過(guò)緊，使膽總管屈曲成角，而將膽總管一部或全部被結(jié)扎切斷。預(yù)防：必須在放松牽拉膽囊，認(rèn)清膽囊管和膽總管的關(guān)系時(shí)，才可結(jié)扎、切斷膽囊管。05解題思路113.簡(jiǎn)述膽道損傷病人的常見(jiàn)原因及預(yù)防措施。（3）結(jié)扎膽囊管時(shí)太近膽總管，在致結(jié)扎殘端的瘢痕壓迫膽總管或牽拉膽總管而造成狹窄。預(yù)防：膽囊管殘端應(yīng)距離膽總管0.40.5cm為宜；太短可造成瘢痕壓迫，太長(zhǎng)日后有形成小膽囊病灶的可能。（4）膽囊管有時(shí)開(kāi)口于右側(cè)副肝管上，如未予辨清，按常規(guī)結(jié)扎、切斷膽囊管時(shí)，往往將右副肝管切斷。預(yù)防：膽囊管如較粗大時(shí)，一定要注意，應(yīng)仔細(xì)分離膽囊周圍的粘連，看清膽囊管與周圍關(guān)系后，再結(jié)扎。如有疑問(wèn)，可先用絲線圍繞膽囊管打一松結(jié)，然后自膽囊底部向頸部分離，分離至頸部證明該管是膽囊管，別無(wú)分支后，再行結(jié)扎、切斷。05