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1、小兒發(fā)熱的診斷及處理,武漢市中心醫(yī)院 汪霞,正常體溫,直腸溫度一般比口腔高0.30.5,腋窩溫度比口腔溫度低0.20.4。,發(fā)熱的概念,當(dāng)機(jī)體在致熱原（pyrogen）作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過(guò)正常范圍，稱為發(fā)熱（fever）。體溫超過(guò)其基礎(chǔ)體溫1以上時(shí)，則應(yīng)考慮有病理情況存在。 發(fā)熱的分度(以口腔測(cè)量為準(zhǔn))可分為: 低熱 37.338 中等度熱 38.139 高熱 39.141 超高熱 41以上,感染性疾?。?病 因,發(fā)熱的首位原因 全身性或局灶性 病原體：細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、寄生蟲等。,結(jié)締組織疾病：川崎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎等

2、 腫瘤：白血病、淋巴瘤等； 甲狀腺功能亢進(jìn) 重度脫水 其他,非感染性疾病,病 因,某些致熱因素使體溫調(diào)定點(diǎn)上移后發(fā)出調(diào)節(jié)沖動(dòng)，造成產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，稱為中樞性發(fā)熱 物理性，如中暑 化學(xué)性，如重度安眠藥中毒 機(jī)械性，如腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等。 上述各種原因可直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，致使其功能失常而引起發(fā)熱。其中高熱、無(wú)汗是這類發(fā)熱的特點(diǎn),是小兒的常見病癥，許多疾病的始發(fā)癥狀，最常見者為上呼吸道感染?？砂橛蓄^痛、鼻塞、流涕、咳嗽等。但發(fā)熱又是一系列潛在或嚴(yán)重疾病的先兆，伴隨多樣的臨床表現(xiàn)。因此，發(fā)熱兒童伴隨的臨床癥狀或體征提示嚴(yán)重疾病或自限性疾病 可根據(jù)臨床癥狀或體征來(lái)預(yù)測(cè)發(fā)生嚴(yán)重疾病的危

3、險(xiǎn)性。一般情況下，可根據(jù)患者的皮膚顏色、活動(dòng)情況、呼吸狀態(tài)及有無(wú)脫水等表現(xiàn)對(duì)發(fā)熱進(jìn)行警示分級(jí)評(píng)估。同時(shí)可根據(jù)心率、血壓和毛細(xì)血管充盈時(shí)間預(yù)示嚴(yán)重疾病的存在可能。,臨床表現(xiàn),臨床評(píng)估,嚴(yán)重細(xì)菌感染的臨床癥狀和體征包括:嗜睡、吸氣性凹陷、呼吸頻率增快、鼻翼扇動(dòng)、痰鳴音、濕啰音、腫塊2 cm和面色蒼白或前囟飽滿。 < 6個(gè)月的患兒與嚴(yán)重疾病相關(guān)的癥狀主要為嗜睡、活動(dòng)減少、面色蒼白、喂養(yǎng)困難、尿量減少和膽汁樣嘔吐。,臨床評(píng)估,發(fā)熱患兒的常規(guī)評(píng)估指標(biāo)：體溫、心率、呼吸頻率和毛細(xì)血管充盈時(shí)間，當(dāng)出現(xiàn)不能用發(fā)熱解釋的心率增快、毛細(xì)血管充盈時(shí)間3s時(shí)，提示存在嚴(yán)重疾病的可能，并需監(jiān)測(cè)血壓；發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)心率減慢

4、或不齊建議作為嚴(yán)重疾病的預(yù)警因素之一。 脫水情況下的臨床表現(xiàn)：與其他臨床表現(xiàn)(皮膚彈性改變、呼吸異常、眼眶凹陷、皮膚黏膜干燥、無(wú)淚心、率增快、囟門凹陷、精神萎靡和四肢發(fā)冷等)相比，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)較其他臨床表現(xiàn)特異度高，為85%。,血常規(guī)檢查：血紅蛋白、血小板和白細(xì)胞 尿常規(guī)、大便常規(guī) C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT） 血、尿、糞便或痰培養(yǎng) X胸片 腦脊液檢查 腦電圖檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,腰椎穿刺檢查盡量爭(zhēng)取在抗生素使用之前行腰椎穿刺檢查。適用于新生兒、13個(gè)月嬰幼兒一般情況不佳者、13個(gè)月嬰幼兒WBC 15 109 L - 1。,發(fā)熱的對(duì)癥治療,臨床常用的降溫措施主要有兩種，

5、 一種是物理降溫 一種是藥物降溫 具體應(yīng)用哪一種降溫方法為好，應(yīng)該根據(jù)患兒的年齡、體質(zhì)和發(fā)熱程度來(lái)決定。 WHO規(guī)定，肛溫在39C以上、腋溫38.5時(shí)應(yīng)用解熱劑。,不同情況小兒退熱方法不同,新生兒期發(fā)熱不宜采用藥物降溫，可以松開包被，降低溫箱溫度。因?yàn)樾律鷥后w溫調(diào)節(jié)功能尚未發(fā)育完善。嬰幼兒一般感染所致的發(fā)熱最好先采用適當(dāng)?shù)奈锢斫禍卮胧?3個(gè)月以下嬰兒肛溫大于38.5C時(shí)均應(yīng)認(rèn)為有感染或嚴(yán)重感染存在，應(yīng)首先進(jìn)行抗感染治療，而不主張先用解熱劑。 但對(duì)麻疹等出疹性疾病的患兒不宜采用冷敷和酒精擦浴降溫，以免刺激皮膚，影響皮疹透發(fā)。藥物降溫需注意劑量不要太大，以免使患兒出汗過(guò)多引起虛脫或電解質(zhì)紊

6、亂。 易發(fā)熱驚厥或肛溫在39以上時(shí)，可用非甾體類解熱藥物如對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等。,一、物理降溫法,輻射降溫法 溫水降溫法 冷敷降溫法,輻射降溫法,小兒高熱時(shí)，若周圍環(huán)境溫度不很冷，采用揭去被子、解開衣服等是促進(jìn)人體散熱的最好方法。主要適用于新生兒。,溫水降溫法,溫水擦?。航忾_患兒衣服，如室溫在22以上可脫去所有衣服。用小毛巾在溫水(32-34)中浸透，給患兒進(jìn)行擦浴，持續(xù)擦洗前額、枕部、頸部、腋窩、腹股溝部等大血管流經(jīng)處及四肢20min左右。 溫水洗?。簩㈤T窗關(guān)好，不可有對(duì)流風(fēng)或直吹風(fēng)，室溫在2426之間，水量以沒至軀干為宜。托起關(guān)肩部，身體臥于盆中，時(shí)間以510min為宜，半小時(shí)后測(cè)體溫。

7、注意：水溫不可過(guò)冷或過(guò)熱，浴中需加水時(shí)應(yīng)在遠(yuǎn)離患兒處攪動(dòng)。病情重及精神、面色、呼吸出現(xiàn)異常應(yīng)立即停止。,(3) 溫濕敷：30度左右溫水沾濕大毛巾。注意事項(xiàng)同上。按著熱的擴(kuò)散原理，隨孩子的大小，用小毛巾或大毛巾浸泡于低于病兒體溫12度的溫水中，擰干后輔放在患兒的胸腹部，或裹住患兒身體，只需露出面部及足底約10min左右更換一次。如病兒臉色發(fā)紫、發(fā)抖、四肢發(fā)涼時(shí)，應(yīng)停止使用。 (4) 溫水浸足法：用低于體溫23的溫水浸足30min。,3.冷敷降溫法,溫水降溫法及解熱劑無(wú)效時(shí)，在應(yīng)用冬眠靈的基礎(chǔ)上使用。(1) 冷濕敷法：將毛巾浸濕在冰水或冷水中后擰成半干，將毛巾放在病孩頭上，待毛巾變暖后更換，兩塊小

8、毛巾可交替使用。高熱時(shí)還可以放在額部、腋下、大腿根部。(2) 冰敷法：將10%鹽水冰袋外邊用布包好，將冰袋按平，置于前額或置于枕后 注意：皮膚和冰袋之間要用毛巾或手絹隔開，以免患兒不舒服或局部組織凍傷。胸部和腹部不可放冰袋，以防止心率減慢或腹瀉。,(3) 酒精擦?。簩⒓啿冀冈?050的酒精或白酒中(加等量溫水或加熱到30左右)，擰成半干后進(jìn)行擦浴。 按全身方向如下，上肢：腋下頸側(cè)上臂外側(cè)手背；腋下上臂內(nèi)側(cè)手心；下肢：側(cè)髖部大腿外測(cè)足背；腹股溝大腿內(nèi)側(cè)。 注意:3歲以下不應(yīng)用；胸腹部不可擦，以免引起心率減慢及腹瀉；動(dòng)作要輕柔，皮膚擦至發(fā)紅為宜，不要將皮膚擦破。(4) 冷鹽水灌腸：嬰幼兒用冷

9、鹽水150-300ml，兒童用300-500ml，冷鹽水溫度為20左右。, 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 腎上腺皮質(zhì)激素,,二、藥物降溫解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,對(duì)乙酰氨基酚與布洛芬為患兒最常用的退熱劑，腋溫38.5或出現(xiàn)明顯不適時(shí)，建議采用退熱劑治療。 3個(gè)月以上兒童常用退熱劑劑量： 對(duì)乙酰氨基酚10-15mg/kg(每次600mg)，口服，隔時(shí)間4h，每天最多4次（最大劑量為2400mg/d）,用藥不超過(guò)3天。 布洛芬5-10mg/kg（400mg/d），口服，每6h一次，每天最多4次。 3個(gè)月以內(nèi)的嬰幼兒建議采用物理降溫方法,嚴(yán)重持續(xù)性高熱建議采用退熱劑交替使用方法, 先用布洛芬10mg/kg, 4h后對(duì)乙酰

10、氨基酚15mg/kg。 對(duì)乙酰氨基酚12.5mg/kg, 4h后布洛芬5mg/kg。 每4h交替使用，療程不超過(guò)3d。,單次應(yīng)用常規(guī)劑量的布洛芬,其退熱作用比對(duì)乙酰氨基酚強(qiáng)且維持時(shí)間久，特別是用藥后4、6h，但口服對(duì)乙酰氨基酚后體溫下降的速度在服藥后0.5h比布洛芬更明顯。,注意事項(xiàng),安乃近可致中性粒細(xì)胞數(shù)減少，兒童不推薦應(yīng)用。 阿司匹林與其他退熱劑（對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬）退熱效果相當(dāng)，但增加胃潰瘍和胃出血風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)可影響血小板功能，增加出血概率；兒童患病毒感染性疾病時(shí)，增加Reye綜合癥風(fēng)險(xiǎn)。不推薦阿司匹林作為退熱劑在兒童中應(yīng)用。 鑒于缺乏糖皮質(zhì)激素作為退熱劑的任何國(guó)內(nèi)外研究證據(jù)和文獻(xiàn)報(bào)道，反對(duì)使用糖皮質(zhì)激素作為退熱劑用于兒童退熱。,使用退熱藥物時(shí)，劑量不宜過(guò)大，以防患兒出汗過(guò)多導(dǎo)致虛脫。 發(fā)熱時(shí)鼓勵(lì)患者多喝水。 小嬰兒的發(fā)熱或其他患者體溫超過(guò)39-40時(shí)，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。 病因不明時(shí)，不要濫用抗菌素。 使用冰塊進(jìn)行物理降溫時(shí)，應(yīng)注意患者的反應(yīng)。,注意事項(xiàng),