《《醫(yī)療保障制度》PPT課件.ppt》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《《醫(yī)療保障制度》PPT課件.ppt（83頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、,,中國社會保障概念的界定,社會保障是指國家和社會通過立法,采取強(qiáng)制性手段對國民收入進(jìn)行再分配,并集中形成社會消費(fèi)性共同基金,對由于年老、疾病、傷殘、失業(yè)、死亡以及其他災(zāi)難等的發(fā)生導(dǎo)致生活出現(xiàn)困難的社會成員,給予物質(zhì)性社會援助,以保證其最低生活需要或基本生活需要的一系列有組織的措施、制度和事業(yè)。,,,,,,資料來源：林義：社會保險(xiǎn)27頁，北京，中國金融出版社，2003,中國的社會保障體系,第十五章醫(yī)療保障制度,8,教學(xué)目標(biāo),掌握醫(yī)療保障的定義、內(nèi)涵及其分類； 掌握我國醫(yī)療保障制度的相關(guān)政策； 了解我國醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀、問題及改革的情況； 了解國外醫(yī)療保障制度的主要模式。,第一節(jié),醫(yī)療保障制度

2、概述,10,一、概念界定,醫(yī)療保障制度：國家和社會團(tuán)體對勞動者或公民因疾病或其他自然事件及突發(fā)事件造成身體與健康損害時，對其提供醫(yī)療服務(wù)或?qū)ζ浒l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用損失給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償而實(shí)施的各種制度的總和。 包括:實(shí)施醫(yī)療救助、醫(yī)療保險(xiǎn)及免費(fèi)醫(yī)療等方式。,11,健康保障：為了適應(yīng)健康標(biāo)準(zhǔn)的變化和醫(yī)療保障水平的提高，將預(yù)防保健、疾病治療、護(hù)理康復(fù)、心理咨詢、健康教育等作為保障服務(wù)的內(nèi)容，形成了健康保障。,醫(yī)療保險(xiǎn)的原則,社會共同承擔(dān)責(zé)任和分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)原則 保障人們平等享有健康權(quán)利的原則 醫(yī)療保險(xiǎn)基金效用最大化的原則,,,醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源,政府財(cái)政資助 用人單位（雇主）繳納 個人（家庭）繳納 基金投資收益,醫(yī)療

3、保險(xiǎn)籌集模式,現(xiàn)收現(xiàn)付模式：首先測算當(dāng)年將要支付的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，然后分?jǐn)偟絽⒈５膯挝慌c個人，投保人按照統(tǒng)一的比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)。當(dāng)年提取，當(dāng)年支付，實(shí)現(xiàn)基金的橫向收支平衡，但不考慮基金的儲備。 完全累計(jì)模式：通過對社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、人口結(jié)構(gòu)、工資指數(shù)、利率、人群衛(wèi)生服務(wù)需求等預(yù)測，綜合測算參保者在整個投保期間所需要的醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額，然后采取先提取后使用的方式，按照一定比例分?jǐn)偟絽⒈５膯挝慌c個人，投保人從參保時間開始按月、按一定比例為未來的醫(yī)療保障儲存基金。先提取后支付，實(shí)現(xiàn)基金的縱向收支平衡，并產(chǎn)生大筆的基金儲備。 部分累計(jì)模式：,,,,,18,三、醫(yī)療保障制度的發(fā)展趨勢,（一）費(fèi)用控制機(jī)制 有

4、效控制費(fèi)用合理增長是醫(yī)療保險(xiǎn)的難題，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)費(fèi)用增長的主要原因是供給方?jīng)Q定的，與需方對費(fèi)用的敏感性降低也有關(guān)，現(xiàn)在的費(fèi)用調(diào)控是以控方為主，兼顧供需雙方。,19,（二）償付機(jī)制的發(fā)展趨勢 支付模式由全部支付向部分自付發(fā)展 支付體制由分散獨(dú)立向集中統(tǒng)一發(fā)展 支付標(biāo)準(zhǔn)由自由定價向政府控制價或統(tǒng)一價格發(fā)展。,20,（三）醫(yī)療保險(xiǎn)體制的改革趨勢 許多國家傾向于把醫(yī)療保險(xiǎn)作為一個獨(dú)立的保險(xiǎn)項(xiàng)目。,第二節(jié),醫(yī)療保障制度的基本模式,22,一、國家衛(wèi)生保健制度模式,政府直接舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，收稅，撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供免費(fèi)或者低價的醫(yī)療服務(wù)， 覆蓋面是本國全體公民。 有較好的公平性與普遍性 資金渠道

5、單一，財(cái)政不堪重負(fù)，醫(yī)療服務(wù)效率低，消費(fèi)者缺乏費(fèi)用意識。,23,二、社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式,是由國家通過立法形式強(qiáng)制實(shí)施的一支健康保健制度，健康保障基金由社會統(tǒng)籌、互助共濟(jì)，主要由雇主和雇員按一定比例交納，政府酌情補(bǔ)貼。 服務(wù)項(xiàng)目包括基本醫(yī)療服務(wù)，大多數(shù)病種的住院治療和必要的藥品，等等。但是不同國家的項(xiàng)目是不同的。,24,主要特點(diǎn)：保險(xiǎn)金由雇主、勞動者、國家共同負(fù)擔(dān)。一般由中介組織實(shí)施。一定程度上實(shí)現(xiàn)個人收入的橫向轉(zhuǎn)移，體現(xiàn)社會公平原則。籌資法制化，多元化，政府負(fù)擔(dān)相對較輕。 醫(yī)患雙方缺乏費(fèi)用意識，醫(yī)療費(fèi)用難以控制。醫(yī)療費(fèi)用代際轉(zhuǎn)移問題突出。,25,三、商業(yè)保險(xiǎn)模式,特點(diǎn)：自愿參保，完全市場化，保險(xiǎn)

6、人與被保險(xiǎn)人是一種契約關(guān)系，政府負(fù)擔(dān)較輕。 營利性醫(yī)院在醫(yī)療系統(tǒng)中占主要地位。 不公平現(xiàn)象嚴(yán)重。大量資源投入高水平醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療費(fèi)用快速增長。,26,四、儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式,法律規(guī)定，強(qiáng)制性地以家庭為單位儲蓄醫(yī)療基金，把個人消費(fèi)的一部分以個人公積金的方式儲蓄轉(zhuǎn)化為保健基金。 當(dāng)帳戶存款不足以支付費(fèi)用時，自費(fèi)補(bǔ)差或以未來儲蓄償還。 公平程度差，互助共濟(jì)程度低。,第三節(jié),我國醫(yī)療保障制度,28,中國醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷史和存在的問題,公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的發(fā)展歷史與問題 公費(fèi)醫(yī)療： 1951年政務(wù)院頒布的勞動保險(xiǎn)條例 1952年政務(wù)院頒布關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實(shí)行

7、的免費(fèi)治療和疾病預(yù)防的公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示 1952年12月底全國實(shí)行勞動保險(xiǎn)條例規(guī)定的職工有330萬人，享受公費(fèi)醫(yī)療的人數(shù)為440萬人。,29,勞保醫(yī)療制度：勞保醫(yī)療覆蓋的主要是企業(yè)職工，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)由企業(yè)在職職工福利基金中提取，一般由企業(yè)自行管理。效益好的企業(yè)基本是全免費(fèi)醫(yī)療，效益差的企業(yè)基本醫(yī)療都難以得到保障。,30,以上二者均沒有體現(xiàn)國家、集體、個人共同籌集資金的原則，醫(yī)療制度覆蓋面窄，管理和社會化程度低，公費(fèi)醫(yī)療給國家?guī)砗艽蟮呢?fù)擔(dān)，而勞保醫(yī)療的費(fèi)用沒有保障。,31,（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn) 也稱為社會醫(yī)療保險(xiǎn)，指保險(xiǎn)基金由單位和職工分別按照職工工資總額和個人工資的一定比例，共同交納組成，

8、實(shí)行的是個人帳戶和社會統(tǒng)籌相結(jié)合的籌資模式。立足于滿足城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求。,（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),文件： 1998年，國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定； 覆蓋：城鎮(zhèn)所有用人單位； 籌資：用人單位（6%）和職工（2%）共同繳納； 支付：個人賬戶與統(tǒng)籌基金及其比例； 管理：社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 優(yōu)點(diǎn)：遵循大數(shù)法則，分散參保者風(fēng)險(xiǎn)，保障程度較高，統(tǒng)籌部分平均支付率70； 不足：覆蓋人群限制，保障水平與職工實(shí)際消費(fèi)需求存在差距，醫(yī)療保障體系仍然比較單一，基金管理和監(jiān)督工作仍需完善，政府衛(wèi)生投入不足，醫(yī)療保障立法滯后。,,,（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),文件：2006年，中共中央關(guān)于構(gòu)建社會

9、主義和諧社會若干重大問題的決定； 覆蓋：城鎮(zhèn)非從業(yè)居民學(xué)生兒童、老人、殘疾人，不屬于職工醫(yī)保覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民； 籌資：個人/家庭投保為主，自愿參保； 支付：重點(diǎn)保障住院和大病，探索門診統(tǒng)籌； 管理：社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)； 優(yōu)點(diǎn)：彌補(bǔ)決策制度缺失，基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋； 不足：同城同戶保障水平差異，逆向選擇。,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助,,37,（四）農(nóng)村醫(yī)療保障 農(nóng)村醫(yī)療保障存在多種形式，但是農(nóng)村合作醫(yī)療制度是主體。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參與，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。實(shí)質(zhì)是一種農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療保障。,,,新型農(nóng)村合作醫(yī)療,文件： 20

10、03年,國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知 覆蓋：所有農(nóng)村居民； 籌資：政府補(bǔ)助為主，農(nóng)民少量繳費(fèi)，以家庭為單位自愿參合繳費(fèi)； 支付：重點(diǎn)保障大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，擴(kuò)大門診統(tǒng)籌范圍； 管理：“農(nóng)合辦”或“合管辦”經(jīng)辦； 優(yōu)點(diǎn)：保障人群最多，住院報(bào)銷比例較高； 不足：醫(yī)療費(fèi)用控制手段單一，管理機(jī)構(gòu)不獨(dú)立；政府對衛(wèi)生投入的政策資源和財(cái)政資源嚴(yán)重不足；籌資難度大，資金不易到位；保障水平低，有限的政府投入和農(nóng)民收入水平跟醫(yī)療需求之間差距大。,,40,（五）貧困人口醫(yī)療救助制度,1、城市貧困人口醫(yī)療救助制度 2005年，關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作的意見，標(biāo)志著我國開始這

11、方面的實(shí)踐探索。 救助對象：城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)但個人負(fù)擔(dān)仍然較重的人員和其他特殊困難群眾。,41,資金來源：政府補(bǔ)貼、社會籌集、慈善機(jī)構(gòu)捐助、工會醫(yī)療扶助金、發(fā)行福利彩票等 存在的問題： 資金籌集缺乏穩(wěn)定性； 如何確定“優(yōu)先救助群體”的問題； 救助范圍窄； 實(shí)施過程中部門溝通不夠，影響政策效力。,42,2、農(nóng)村貧困人口醫(yī)療救助制度 2002年，關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定提出：要建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度 對農(nóng)村五保戶和貧困家庭實(shí)施以大病補(bǔ)償為主的醫(yī)療救助，對貧困家庭參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療給予資助，同時在農(nóng)村建立

12、獨(dú)立的醫(yī)療救助基金，由政府投入和社會捐助籌集資金。 存在的問題：救助對象的確定，救助范圍的標(biāo)準(zhǔn)，救助方式的選擇，基金的管理等問題。,43,（六）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度 廣義：廣義的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，其“補(bǔ)充”相對于“基本”而言就是指在國家和社會建立的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之外存在發(fā)展，并對某一部分社會成員起補(bǔ)充作用的各種醫(yī)療保險(xiǎn)措施的綜合。 如：職工在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外再買商業(yè)保險(xiǎn)。,44,狹義：在國家相關(guān)法規(guī)政策的原則、規(guī)范指導(dǎo)下，以用人單位為直接責(zé)任主體而建立的一種政策性團(tuán)體福利性的社會保障制度形式之一。實(shí)際是一種單位福利。,我國補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的主要形式 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 大額醫(yī)療費(fèi)用互

13、助基金制度 商業(yè)險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn),45,,我國醫(yī)療保障制度改革的主要?dú)v程,計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時期：勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療 1994年：兩江試點(diǎn) 1996年：擴(kuò)大試點(diǎn) 1998年：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 2002年：新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn) 2003年：農(nóng)村醫(yī)療救助試點(diǎn) 2005年：城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn) 2007年：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn) 2008年：新農(nóng)合全面推開，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大試點(diǎn) 2010年：新農(nóng)合全面覆蓋，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全面開展 2011年：門診統(tǒng)籌探索與試點(diǎn),47,我國社會醫(yī)療保障制度改革評價,2008年7月29日，中國青年報(bào)報(bào)道了由國務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織聯(lián)合發(fā)布

14、的一份報(bào)告稱，中國過去10年的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“基本不成功”，引起社會廣泛關(guān)注。,48,我國醫(yī)療衛(wèi)生體制失靈的主要癥狀表現(xiàn)為：醫(yī)療服務(wù)缺乏公平與公正性、政府資金使用效率低下。 由此導(dǎo)致的結(jié)果是：醫(yī)院、藥品和醫(yī)療設(shè)備分銷商、生產(chǎn)廠商聯(lián)手向消費(fèi)者抬高藥品價格，城鄉(xiāng)居民無力支付高昂的醫(yī)療費(fèi)用，公眾不滿情緒因此不斷上升。,49,嚴(yán)重的非公平 中國衛(wèi)生總費(fèi)用只覆蓋20%人口的衛(wèi)生服務(wù)。 2000年，WHO進(jìn)行成員國衛(wèi)生籌資和分配公平性的排序中，中國位列191個成員國的倒數(shù)第四(188位)。,50,, 1998年全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，中國87.4%的農(nóng)民完全是自費(fèi)醫(yī)療，37%的患病農(nóng)民應(yīng)就診而未就診

15、，65%的患病農(nóng)民應(yīng)住院而未住院；至1989年，中國農(nóng)業(yè)合作醫(yī)療覆蓋率下降到只有4.8%，直到1995年也只恢復(fù)到15%。 2007年衛(wèi)生部國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，患病群眾48.9%應(yīng)就診而未就診，29.6%應(yīng)住院而未住院，44.8%城鎮(zhèn)人口和79.1%的農(nóng)村人口無任何醫(yī)療保障；城鎮(zhèn)職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的約1.3億人，享受公費(fèi)醫(yī)療人數(shù)為5000萬人。,51, 政府投入的醫(yī)療費(fèi)用中，80%是為了850萬以黨政干部為主的群體服務(wù)的；，全國黨政部門有200萬名各級干部長期請病假，其中有40萬名干部長期占據(jù)了干部病房、干部招待所、度假村，一年開支約為500億元。,52,嚴(yán)重的低效率 1978-2001年

16、，衛(wèi)生總費(fèi)用從110.2億元上升為5150.3億元，平均年增長12.2%，同期GDP平均增長9.42%。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理不善，醫(yī)療費(fèi)用快速增長，近8年來醫(yī)院人均門診費(fèi)用增長13%，住院費(fèi)用增長11%，大大高于人均收入增長的幅度。 1982-2000年，中國政府辦的醫(yī)院占全國56.2-64.4%的床位，51.1-63.4%的人員，僅承擔(dān)27.3-40.8%的門診量，38.8-54%的住院量。,53, 2008年，我國綜合醫(yī)院的平均住院日為10.6天(美國不足7天)；英國闌尾炎手術(shù)住院日從1975年的7.9天降至1985年的5.4天,2001年中國該手術(shù)平均住院日仍為7.2天。 我國CT利用率僅為3

17、8%,核磁共振利用率僅為43%，在我國100萬至200萬人口的城市擁有20臺以上CT是較普遍的，僅此一項(xiàng)浪費(fèi)就多達(dá)50億至60億元。 按國際標(biāo)準(zhǔn)，由于大處方，我國衛(wèi)生總費(fèi)用12-37%被浪費(fèi)。,54,原因分析,1、改革出發(fā)點(diǎn)不準(zhǔn)確 改革沒有以提高公共衛(wèi)生服務(wù)供給為出發(fā)點(diǎn)，而是以減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)為出發(fā)點(diǎn)。 政府預(yù)算支出在我國衛(wèi)生總費(fèi)用的比例，持續(xù)下降，從1978年的13左右下降到2003年的17%；而居民衛(wèi)生支出則從1978年的20%上升到2003年的50%以上。,55, 2007年，中國醫(yī)療總費(fèi)用6600億元，政府只負(fù)擔(dān)17%。而歐共體為80-90%，美國為45.6%，泰國為56%。眾多發(fā)展中

18、國家如印度、古巴、朝鮮、蘇丹、緬甸等實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療。 我國人口占世界總?cè)丝诘?2%，而衛(wèi)生總費(fèi)用僅占世界衛(wèi)生總費(fèi)用的2%；政府投入不足，財(cái)政投入占醫(yī)院當(dāng)年支出的比重，省級以上醫(yī)院在5%，市縣醫(yī)院一般在1%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在1-5%之間。,56,2、改革內(nèi)容不配套 沒有推動整個醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的系統(tǒng)化改革，而是醫(yī)保單一化改革。 3、改革重心不合理 沒有重點(diǎn)改革行政壟斷型的醫(yī)療衛(wèi)生管理體制，導(dǎo)致行政壟斷下“偽市場化”改革。,57, 我國公立醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的96%，社會辦醫(yī)僅占4%，公立醫(yī)院的醫(yī)療資源占全國醫(yī)療資源的90%以上，大型公立醫(yī)院壟斷人才、設(shè)備、技術(shù)等，但效率比較低下。 雖然國家鼓勵社會辦醫(yī)，大

19、力發(fā)展民營醫(yī)院，但由于醫(yī)療衛(wèi)生主管部門的消極對待和有意阻礙，實(shí)際情況并不理想。,關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見,重點(diǎn)抓好五項(xiàng)改革 一是加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，鞏固完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。 二是加快建設(shè)國家基本藥物制度，為人民群眾提供安全有效、優(yōu)質(zhì)價廉的藥品。,58,三是合理配置衛(wèi)生資源，大力加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)。 四是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，全面做好重大疾病防治工作。 五是推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理和監(jiān)管。,59,第四節(jié),國外部分國家醫(yī)療保障制度,61,國外醫(yī)療保障模式,全民健康服務(wù)制模式 以英國為例 商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式 以美國為

20、例 社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式 以德國為例 儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式 以新加坡為例,62,一、全民健康服務(wù)制模式英國,全民健康服務(wù)制模式的代表國家有加拿大、英國等，其特點(diǎn)是政府直接建立醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，并將稅收的一部分調(diào)給公立醫(yī)院，由醫(yī)院直接向居民提供免費(fèi)(或收費(fèi))服務(wù)。其中，英國的全民健康服務(wù)制模式的特點(diǎn)： （1）經(jīng)費(fèi)來源于稅收，國家醫(yī)療保障基金絕大部分來源于稅收，其他費(fèi)用來自社會保險(xiǎn)繳費(fèi)、患者自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用以及其他收入。 （2）覆蓋范圍一般是本國的全體公民，較好地體現(xiàn)了社會公平原則 （3）醫(yī)療服務(wù)具有壟斷性，衛(wèi)生資源的籌集與分配，衛(wèi)生人力的管理，醫(yī)療服務(wù)的提供等都由國家集中統(tǒng)一管理，政

21、府衛(wèi)生部門直接參與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)。,英國貝弗利奇報(bào)告主導(dǎo)的國民免費(fèi)醫(yī)療 三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：社區(qū)診所 社區(qū)醫(yī)院 教學(xué)醫(yī)院 醫(yī)藥分開 醫(yī)療服務(wù)與資金管理一體化 好處：全面覆蓋，國民就醫(yī)的直接費(fèi)用低廉 不足：效率低下，手術(shù)排隊(duì)時間長 難而不貴,64,二、商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式美國,商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)是按市場法則自由經(jīng)營，它是一種以市場為主導(dǎo)的模式，醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種特殊商品自愿買賣。賣方是指民間團(tuán)體或私人的非營利性醫(yī)療保險(xiǎn)公司以及營利性商業(yè)保險(xiǎn)公司；買方既可以是企業(yè)、民間團(tuán)體，也可以是政府或個人。商業(yè)保險(xiǎn)模式的最主要代表是美國。美國模式是以自由醫(yī)療保險(xiǎn)為主，依據(jù)市場規(guī)律以贏利為目的保險(xiǎn)制度。其特點(diǎn)有：

22、,65,1多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度：商業(yè)化的醫(yī)療保險(xiǎn)模式包括多種醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即包括國家各級政府舉辦的公共醫(yī)療保險(xiǎn)和各種私人及團(tuán)體舉辦的保險(xiǎn)項(xiàng)目。前者屬于醫(yī)療困難補(bǔ)助型，后者屬于私人健康保險(xiǎn)，并且以后者為住。,66,2以市場調(diào)節(jié)為主：在這種模式下，醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種特殊商品，根據(jù)社會不同需求產(chǎn)生的不同險(xiǎn)種開展業(yè)務(wù)，其供求關(guān)系由市場調(diào)節(jié)。商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式其長處在于自由、靈活、多樣化，適應(yīng)社會多層次需要。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間互相競爭，主動吸引入保顧客，設(shè)立多種多樣的保險(xiǎn)服務(wù)，采用不同種類的籌資方式與保險(xiǎn)提供方式，以滿足消費(fèi)者的多種需要。消費(fèi)者的自由選購促使保險(xiǎn)組織在價格上開展競爭，在醫(yī)療市場上提供價廉質(zhì)優(yōu)

23、的醫(yī)療服務(wù)，也迫使服務(wù)提供者(醫(yī)院、醫(yī)生)降低醫(yī)療服務(wù)成本，從而控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。,美國自由主義理念下的制度安排 政府計(jì)劃覆蓋25的人群 Medicare：老年人 Medicaid: 貧窮者 兒童健康計(jì)劃： 私人計(jì)劃覆蓋60的人群 好處：政府承擔(dān)有限責(zé)任，節(jié)約公共資源 不足：醫(yī)療費(fèi)用昂貴，4500萬人沒有任何 醫(yī)療保障 貴而不難,,,69,三、社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式德國,社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式的代表國家有德國、日本、韓國等，其中德國的醫(yī)療保險(xiǎn)基金由社會統(tǒng)籌，實(shí)行互助共濟(jì)，費(fèi)用主要由雇主和雇員承擔(dān)，政府酌情給予補(bǔ)貼。當(dāng)前世界上有上百個國家實(shí)行這種模式。德國模式的特點(diǎn)為：,70,

24、(1)保險(xiǎn)金的征收是按收入的一定比例，保險(xiǎn)金的再分配與被保險(xiǎn)人所交保險(xiǎn)費(fèi)的多少并無關(guān)系，體現(xiàn)了高收入者向低收入者的所得轉(zhuǎn)移，無論收入多少均能得到治療，參保人的配偶和子女可不付保險(xiǎn)費(fèi)而得到治療； (2)由雇主、雇員、國家共同籌集保險(xiǎn)資金；,71,(3)在保險(xiǎn)資金的使用上，由發(fā)病率低的地區(qū)向發(fā)病率高的地區(qū)轉(zhuǎn)移； (4)對月收入低于610馬克的工人，保險(xiǎn)費(fèi)由雇主承擔(dān)，失業(yè)者醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的大部分由國家負(fù)責(zé)，不足部分由醫(yī)療保險(xiǎn)基金分擔(dān)。18歲以下無收入者及其家庭收入低于一定數(shù)額的，可免繳某些項(xiàng)目的自付費(fèi)用；,72,(5)德國沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)，而是以區(qū)域和行業(yè)來劃分為7類組織，各醫(yī)療保險(xiǎn)組織由雇員

25、和雇主代表組成的代表委員會實(shí)行自主管理，合理利用醫(yī)療保險(xiǎn)基,德國團(tuán)結(jié)互助原則下的社會保險(xiǎn) 法定醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋88的人群 雇主和雇員雙方繳費(fèi)，政府適當(dāng)補(bǔ)貼，覆蓋雇員無收入家屬 453家法定自治組織經(jīng)辦，購買醫(yī)療服務(wù) 私人計(jì)劃覆蓋10的人群 （籌資:法定保險(xiǎn)77.4%,私人保險(xiǎn)8.4%,稅收7.8%,自付12.2%） 好處：全社會共濟(jì)，分擔(dān)責(zé)任，分散風(fēng)險(xiǎn) 不足：保費(fèi)持續(xù)上漲，經(jīng)辦過于分散 不難但有點(diǎn)貴,74,四、儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式新加坡,儲蓄醫(yī)療保障模式是強(qiáng)制性儲蓄保險(xiǎn)的一種形式，其籌集形式是依據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制勞方或勞資雙方繳費(fèi)，以雇員的名義建立保健儲蓄賬戶，用于支付醫(yī)療費(fèi)用的一種制度。其

26、主要代表國家是新加坡，特點(diǎn)為：,儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式的特點(diǎn),國家立法強(qiáng)制實(shí)施； 屬于公積金制度； 強(qiáng)調(diào)個人對健康的責(zé)任； 沒有社會統(tǒng)籌，實(shí)行個人醫(yī)療費(fèi)用縱向積累； 政府干預(yù)有力。,儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn),新加坡的儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資,保健儲蓄計(jì)劃（medisave） 35歲以下為本人工資總額的6%，36-44歲為7%，45歲以上為8%，其中均由雇主和雇員各承擔(dān)一半, 儲蓄賬戶只限于支付住院費(fèi)用和少數(shù)昂貴的門診費(fèi)用, 由一家三代 ( 父母、子女、夫妻 )共同使用。可以概括為：差別費(fèi)率、總額封頂、保值增值、最低限額、余額繼承。 醫(yī)保雙全計(jì)劃（medishield） 按照年齡別每月繳納不同金額的保險(xiǎn)費(fèi)，目的是為了幫

27、助參加者支付大病或慢性病的醫(yī)療費(fèi)用。 保健儲蓄基金（medifund） 政府撥款建立保健信托基金，以幫助貧困國民支付醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)基金計(jì)劃。,儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn),儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支付,不支付門診費(fèi)用，部分昂貴檢查及治療費(fèi)用除外； 住院費(fèi)用是由國家補(bǔ)貼、個人醫(yī)療賬戶支付和個人自付三種形式按比例負(fù)擔(dān)。 醫(yī)療收費(fèi)由國家定價，分A、B1、B2、C 4個等級。政府對A、B1、B2、C津貼率分別為0%、20、65和80。住院費(fèi)超過500元新幣（C級）至1000元（B2級）方可啟動保健儲蓄和醫(yī)療保險(xiǎn)。,儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn),儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制,防止醫(yī)療服務(wù)的過量供應(yīng)，采取措施控制醫(yī)生數(shù)量、醫(yī)院病床數(shù)量、抑制高科技在

28、政府醫(yī)院的普遍使用等； 嚴(yán)格控制醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)； 強(qiáng)化醫(yī)院服務(wù)成本核算； 對醫(yī)院收入進(jìn)行總量控制，醫(yī)院收入的年增長率由衛(wèi)生部下達(dá)給醫(yī)院，規(guī)定醫(yī)院收入超過限額部分收歸國庫。 對藥物進(jìn)行嚴(yán)格管制，基本藥物由衛(wèi)生部集中采購。,儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn),儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn),強(qiáng)調(diào)個人對健康的責(zé)任，病人分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，減少醫(yī)療服務(wù)的過度利用； 實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用個人縱向積累，有效解決費(fèi)用負(fù)擔(dān)的代際轉(zhuǎn)移問題，為前瞻性地解決老齡人口醫(yī)療費(fèi)用的籌資問題創(chuàng)造了條件； 消除傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)第三方付費(fèi)形式，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，管理效率高。,儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn),儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)的缺點(diǎn),過分強(qiáng)調(diào)效率，忽視了公平性。 受保人之間不存在基金的橫向流動和收入的再分配，家庭之間不能互助共濟(jì)，共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，對于收入低的人或沒有收入的人來說，其個人賬戶資金儲蓄不足，患病時就可能出現(xiàn)沒錢治病的問題。這問題可以通過保健基金和醫(yī)保雙全補(bǔ)充解決。 個人賬戶的基金沉淀較大。 近幾年被提取支付住院費(fèi)用的金額只占“保健儲蓄”基金的20，占國家衛(wèi)生總費(fèi)用的7，但在儲蓄賬戶中積累的未被使用的資金已相當(dāng)于新加坡4年的全國衛(wèi)生總費(fèi)用之和。,儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn),,,思考題,國際醫(yī)療保險(xiǎn)模式有哪些？各有什么優(yōu)劣點(diǎn)？ 我國醫(yī)療保障體制改革有哪些舉措？,