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1、安全管理基礎理論,二六年,緒 論,一、學習本課程的主要目的和重要意義： 1、了解安全管理的發(fā)展和演變，理解和掌握安全管理的基本概念和原理。 2、進一步明確安全管理人員自身的管理責任。 3、提高安全管理人員科學進行安全生產(chǎn)管理的能力。,緒 論,二、基本概念 1、事故：是指人們在實現(xiàn)有目的的行動過程中，由不安全的行為、動作或不安全的狀態(tài)所引起的、突然發(fā)生的、與人的意志相反且事先未能預料到的意外事件，它能造成財產(chǎn)損失，生產(chǎn)中斷，人身傷亡。,緒 論,2、安全：就是預知人們活動的各個領域里存在的固有危險和潛在危險，并且為消除這些危險的存在和狀態(tài)而采取的各種方法、手段和行動。,緒論,3、安全原理：主要是闡

2、明傷亡事故是怎樣發(fā)生的，傷亡事故為什么會發(fā)生，以及如何采取措施防止傷亡事故的理論體系。 4、安全管理：管理者對安全生產(chǎn)進行的計劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)和控制的一系列活動，以保護職工在生產(chǎn)過程中的安全與健康，保護國家和集體的財產(chǎn)不受到損失，促進企業(yè)改善管理，提高效益，保障經(jīng)濟建設的順利開展。,緒論,5、安全管理分類：安全管理就其實施的主體和涉及的范圍的不同，可以從宏觀與微觀、廣義與狹義進行分類。 （1）宏觀的安全管理：泛指國家以政治、經(jīng)濟、法律、體制、組織等各方面所采取的措施和進行的活動。 （2）微觀的安全管理：指經(jīng)濟和生產(chǎn)管理部門以及企事業(yè)單位所進行的具體的安全管理活動。 （3）廣義的安全管理：泛

3、指一切保護勞動者安全與健康、防止國家財產(chǎn)受到損失的管理活動。 （4）狹義的安全管理：指在生產(chǎn)過程或生產(chǎn)有直接關系的活動中防止傷亡事故和急性中毒以及財產(chǎn)損失的管理活動。,緒論,三、安全主任的管理責任：P2 1、依據(jù)國家頒布的安全生產(chǎn)法等有關法律、法規(guī)及技術標準，協(xié)助企業(yè)領導，督促建立并逐步完善以安全生產(chǎn)責任制為中心的企業(yè)職業(yè)安全衛(wèi)生管理制度。 2、編制企業(yè)安全管理工作規(guī)劃，開展安全評價，策動企業(yè)安全文化的推行，主持本企業(yè)安全生產(chǎn)宣傳教育活動，主持協(xié)調(diào)編制企業(yè)各生產(chǎn)崗位的安全技術操作規(guī)程。,緒論,3、熟悉掌握本企業(yè)安全生產(chǎn)現(xiàn)狀。 4、企業(yè)發(fā)生傷亡事故，須積極組織搶救傷員，并根據(jù)國家規(guī)定進行事故調(diào)查

4、處理，統(tǒng)計和報告，同時按照“四不放過”原則做好工作。 5、如實向政府和上級主管部門反映、匯報本企業(yè)安全生產(chǎn)管理狀況，主動協(xié)助政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機構實施對本企業(yè)的安全監(jiān)察活動。,第一章 安全管理的發(fā)展和演變,一、美國的職業(yè)安全衛(wèi)生工作的特點：P6 1、落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。 2、重視安全衛(wèi)生教育。 3、重視開發(fā)新技術、新設備，開展安全科學研究工作。,安全管理的發(fā)展和演變,二、日本的職業(yè)安全衛(wèi)生工作的特點：P7 1、建立勞動安全衛(wèi)生的組織領導和監(jiān)督體制。 2、加強立法，建立勞動安全衛(wèi)生法規(guī)體系。 3、制定勞動災害防止計劃。 4、加強對企業(yè)的安全衛(wèi)生行政管理和監(jiān)督指導。 5、推進安全衛(wèi)生教育。

5、 6、重視新技術的引進和設備的更新，積極發(fā)展勞動安全與衛(wèi)生的科學研究。 7、重視發(fā)揮工傷事故防止團體的作用。 8、開展群眾性的安全衛(wèi)生運動。,安全管理的發(fā)展和演變,三、我國建國以來安全管理的發(fā)展演變情況：P11 1、建立和發(fā)展階段（19491957年） 重點事件： （1）全國第一次勞動保護工作會議召開（1950年）； （2）國務院頒布“三大規(guī)程”（1956年） 2、停頓和倒退階段（19581978年）,安全管理的發(fā)展和演變,3、恢復和提高階段（1978年現(xiàn)在）重要事件有： （1）中央發(fā)布了7867號文件（關于認真做好勞動保護工作的通知）； （2）國務院發(fā)布了79100號文件（國務院批轉國家勞動

6、總局、衛(wèi)生部關于加強廠礦企業(yè)防塵防毒工作的報告）； （3）全國第一次“安全月”活動（1980年）； （4）確立了“安全第一，預防為主”的勞動保護方針（1980年）； （5）安全生產(chǎn)法頒布實施（2002年）； （6）安全生產(chǎn)監(jiān)督管理體制改革（2001年） 。,安全管理的發(fā)展和演變,四、當前的安全生產(chǎn)形勢： （一）全國的安全生產(chǎn)形勢： 2005年，全國共發(fā)生各類傷亡事故717938起，死亡127089人，與2004年相比減少85635起、9666人，分別下降10.7和7.1%。 （二）我市的安全生產(chǎn)形勢： 2005年，我市共發(fā)生各類傷亡事故9172起、死亡1907人，事故起數(shù)、死亡人數(shù)同比分別下降

7、11.8%和12.1%，但與北京市、上海市等城市相比，我市安全生產(chǎn)形勢依然嚴峻。,安全管理的發(fā)展和演變,五、做好安全生產(chǎn)工作的重要意義 1、安全生產(chǎn)是我國的一項重要政策，是建構社會主義和諧社會的重要內(nèi)容； 2、安全生產(chǎn)關系人民群眾的生命財產(chǎn)安全，關系改革發(fā)展和社會穩(wěn)定大局 ； 3、安全生產(chǎn)是發(fā)展社會主義經(jīng)濟、實現(xiàn)四個現(xiàn)代化的重要條件； 4、安全生產(chǎn)是企業(yè)生存發(fā)展的基本要求。,第二章 事故致因理論,事故致因理論：闡明事故為什么會發(fā)生，事故是怎樣發(fā)生的，以及如何預防事故發(fā)生的理論。 事故致因理論的發(fā)展：工業(yè)安全理論事故因果論能量轉移理論系統(tǒng)安全理論軌跡交叉論。,事故致因理論,一、工業(yè)安全理論的主要

8、內(nèi)容：P18 1、工業(yè)生產(chǎn)過程中人員傷亡的發(fā)生，往往是處于一系列因果連鎖之末端的事故的結果，而事故常常起因于人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。 2、人的不安全行為是大多數(shù)工業(yè)事故的主要原因。 3、人員在受到傷害之前，已經(jīng)數(shù)百次面臨來自物的方面的危險。 4、在工業(yè)事故中，人員受到傷害的嚴重程度具有隨機性。,事故致因理論,5、人員產(chǎn)生不安全行為的主要原因: （1）不正確的態(tài)度； （2）缺乏知識或操作不熟練； （3）身體狀況欠佳； （4）物的不安全狀態(tài)及作業(yè)環(huán)境不良。 6、防止工業(yè)事故的四種有效方法。 （1）工程技術方面的改進； （2）對人員進行說服教育； （3）人員調(diào)整； （4）懲戒。,事故致因理論

9、,7、防止事故的方法與企業(yè)生產(chǎn)管理、成本管理及質(zhì)量管理的方法類似。 8、企業(yè)領導者有進行安全工作的能力，并且能把握進行安全工作的時機，因而應該承擔預防事故工作的責任。 9、專業(yè)安全人員及車間管理者、班組長是預防事故的關鍵，他們工作的好壞對能否做好預防事故工作有重要影響。 10、除了人道注意動機之外，下面兩種強有力的經(jīng)濟因素也是促進企業(yè)安全工作的動力： （1）安全的企業(yè)生產(chǎn)效率也高，不安全的企業(yè)生產(chǎn)效率也低； （2）事故后用于賠償及醫(yī)療費用的直接經(jīng)濟損失，只不過占事故總經(jīng)濟損失的五分之一。,事故致因理論,二、事故因果論：P21 （一）主要思想：根據(jù)事故的因果、邏輯關系來分析事故致因的理論。 （二

10、）事故因果類型：連鎖型，多因致果型，復合型。 （三）事故因果論的典型：多米諾骨牌理論 1、主要觀點：傷亡事故的發(fā)生是一連串事件，按一定順序，互為因果依次發(fā)生的結果。,事故致因理論,2、主要事件： （1）M人體本身（受社會環(huán)境和管理因素影響）； （2）P按人的意志進行的動作，指人為過失； （3）H人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)引起的危險性； （4）D發(fā)生事故； （5）A受到傷害。,事故致因理論,三、能量轉移理論：P24 （一）主要思想：事故是一種不正常的或不希望的能量釋放，各種形式的能量構成傷害的直接原因。 （二）幾個重要概念： 1、能量是對人體造成傷害的根源。 2、在一定條件下，某種形式的能量

11、能否造成傷害，造成人員傷亡事故，取決于： （1）人所接觸的能量的大??； （2）接觸的時間長短和頻率； （3）力的集中程度。,事故致因理論,（三）能量轉移理論分析事故致因的基本方法：首先確認某個系統(tǒng)內(nèi)的所有能量源；然后確定可能遭受該能量傷害的人員、傷害的嚴重程度；進而確定控制該類能量不正常或不期望轉移的方法。 （四）應用能量轉移理論預防傷亡事故的措施：P25（12種措施） 1、限制能量。,事故致因理論,2、用較安全的能量代替危險大的能量。 3、防止能量積聚。 4、控制能量釋放。 5、延緩能量釋放。 6、開辟能量釋放渠道。 7、在能源上設置屏蔽。 8、在人、物與能源之間設置屏蔽。 9、在人與物之間

12、設置屏蔽。 10、提高防護標準。 11、改善工作條件和環(huán)境，防止損失擴大。 12、修復和恢復。,事故致因理論,四、系統(tǒng)安全理論：P28 （一）主要思想：事故的發(fā)生是來自人的行為與機械特性間的失配或不協(xié)調(diào)，是多種因素相互作用的結果。 （二）系統(tǒng)安全理論的事故致因模型： 1、瑟利模型：事故發(fā)生的過程分為是否產(chǎn)生迫近的危險（形成潛在危險）和是否造成傷害或損壞（危險由潛在狀態(tài)變?yōu)楝F(xiàn)實狀態(tài)）兩個階段；P29,事故致因理論,2、瑟利模型的擴展：是對瑟利模型的補充和完善，它對瑟利模型沒有涉及的機械及其周圍環(huán)境的運行過程、危險線索的來源等問題進行了探索和研究。 P31 （三）應用系統(tǒng)安全理論預防事故： P33

13、 1、對于機械，增進其性能的可靠性，減少其性能的不穩(wěn)定性。 2、對于操作者，提高他們對危險的識別、反應能力。,事故致因理論,五、軌跡交叉論： （一）基本思想：傷害事故是許多互相關聯(lián)的事件順序發(fā)展的結果。這些事件概括起來不外乎人和物兩個發(fā)展系列。當人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自發(fā)展過程中，在一定時間、空間發(fā)生了交叉，能量逆流于人體時，傷害事故就會發(fā)生。而人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)之所以產(chǎn)生和發(fā)展，又是受多種因素作用的結果。 （二）軌跡交叉論的事故模型：圖215（P34）,事故致因理論,（三）運用軌跡交叉論得到的結論：P34 1、在人和物的兩大系列的運動中，二者并不是完全獨立進行的。 2

14、、在人和物的兩大系列中，人的失誤是占絕對地位的。 3、物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為是造成事故的表明的直接的原因。 4、管理缺陷（管理不科學）是造成事故的間接原因和本質(zhì)原因。,事故致因理論,六、應用事故致因理論得到的結論：P34 1、工傷事故的發(fā)生是偶然的，隨機的現(xiàn)象。 2、事故致因的多種因素的組合，可以歸結為人和物兩大系列的運動。在人與物的兩大系列中，人的失誤是占絕對地位的。物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為是造成事故的直接原因。管理缺陷（管理不科學和領導失誤）是造成事故的間接原因也是本質(zhì)的原因。 3、由于產(chǎn)生事故的原因是多層次的，所以不能把事故原因簡單地歸咎為“違章”。,事故致因理論,七、應用

15、事故致因理論預防事故：（P38） 1、針對人的因素的事故預防對策：（13種） 2、針對物、環(huán)境，以及人、物、環(huán)境合理匹配方面的事故預防對策：（13種） 3、針對管理因素的事故預防對策：（12種）,第三章 安全系統(tǒng)工程,一、基本概念： （一）系統(tǒng)：由若干個相互作用又相互依賴的部分組合而成，具有特定功能，并處于一定環(huán)境中的有機整體。 （二）系統(tǒng)的特點：P40 1、目的性； 2、整體性； 3、分解性； 4、相關性； 5、系統(tǒng)的功能結構。,安全系統(tǒng)工程,（三）系統(tǒng)工程：從系統(tǒng)的觀點出發(fā)，跨學科地考慮問題，運用工程的方法去研究和解決各種系統(tǒng)問題。 （四）系統(tǒng)安全：是指在系統(tǒng)運行周期內(nèi)，應用系統(tǒng)安全管理及

16、安全工程原理，識別系統(tǒng)中的危險性并排除危險，從而使系統(tǒng)在操作效率、使用期限和投資費用的約束條件下達到最佳安全狀態(tài)。 （五）安全系統(tǒng)工程：應用系統(tǒng)工程的原理與方法，識別、分析、評價、排除和控制系統(tǒng)中的各種危險，對工藝過程、設備、生產(chǎn)周期和資金等因素進行分析評價和綜合處理，使系統(tǒng)可能發(fā)生的事故得到控制，并使系統(tǒng)安全性達到最佳狀態(tài)。,安全系統(tǒng)工程,（六）危害：造成事故的一種潛在危險，它是超出人的直接控制之外的某種潛在的環(huán)境條件。 （七）危險：是一種狀態(tài)，它可以引起人身傷亡，設備破壞或降低完成預定功能的能力。 （八）危險性：表示危險的相對暴露。,安全系統(tǒng)工程,二、安全系統(tǒng)工程的內(nèi)容：P43 （一）安全

17、系統(tǒng)工程的基本任務：預測、評價和控制危險。 （二）安全系統(tǒng)工程的分析過程： 1、系統(tǒng)安全分析（識別與預測危險）； 2、危險性（安全性）評價； 3、比較危險性高低； 4、綜合性評價； 5、提出最佳控制措施。,安全系統(tǒng)工程,（三）系統(tǒng)安全分析： 1、系統(tǒng)安全分析的目的：在于通過對系統(tǒng)中危險因素的定性或定量分析，使人們識別系統(tǒng)中存在的危險性和所導致事故后果的損失度，并預測其可能性。 2、系統(tǒng)安全分析的方法：因果圖分析、故障樹分析、事件樹分析、管理疏忽和危險樹等。 （四）危險性（安全性）評價：以系統(tǒng)安全分析為依據(jù)，掌握系統(tǒng)中存在的潛在危險和薄弱環(huán)節(jié)，發(fā)生事故的概率和可能的嚴重程度。危險性評價分為定性評

18、價和定量評價。 （五）安全措施：根據(jù)安全評價的結果，針對存在的問題，對系統(tǒng)進行調(diào)整，對危險點或薄弱環(huán)節(jié)加以改進。安全措施主要有兩個方面：一是預防事故發(fā)生的措施；二是控制事故損失擴大的措施。,安全系統(tǒng)工程,三、系統(tǒng)安全分析與危險性評價在安全管理中的應用：P44 （一）系統(tǒng)安全分析與危險性評價的關系：根據(jù)評價對象的情況，采取適當?shù)姆椒▽ο到y(tǒng)的危險性進行評估定級。 1、系統(tǒng)安全分析與危險性評價的目的：提出消除或控制危險、防止發(fā)生事故的對策，為確定系統(tǒng)安全目標，制定系統(tǒng)安全規(guī)劃，實現(xiàn)最優(yōu)化的系統(tǒng)安全奠定基礎。 2、系統(tǒng)安全分析與危險性評價，應該在系統(tǒng)存在的空間和時間兩個方面進行。空間方面：對系統(tǒng)的所以

19、組成部分進行全面的分析和評價；時間方面：貫穿于系統(tǒng)的規(guī)劃、研究、設計、制造、使用、維修直至更新（或消亡）的整個壽命周期之中。,安全系統(tǒng)工程,（二）系統(tǒng)安全分析與危險性評價的應用范圍： 1、新產(chǎn)品的研制和生產(chǎn)； 2、新材料、新工藝、新技術、新設備的使用； 3、危險物質(zhì)和危險場所； 4、危險設備； 5、危險作業(yè)； 6、新工程建設或重大技術改造項目的實施； 7、新的生產(chǎn)過程； 8、安全目標、安全規(guī)劃的制定和實施。,安全系統(tǒng)工程,安全系統(tǒng)工程,系統(tǒng)分解： （一）概念：根據(jù)對系統(tǒng)要素結構和功能的分析，確定系統(tǒng)是由哪些子系統(tǒng)組成的，這些子系統(tǒng)各自的目的和功能是什么，它們之間的界限在哪里？彼此又是怎樣互相聯(lián)

20、系互相作用的。 （二）系統(tǒng)分解的不同方式：P46 1、按照事故致因理論，系統(tǒng)可以分解為人、物、環(huán)境和管理四個子系統(tǒng)。 2、按照行政區(qū)劃，系統(tǒng)可以分解為若干個行政組織單位子系統(tǒng)。如一個工廠可以分解為若干個車間和科室，車間可分解為工段和班組。 3、按照系統(tǒng)的功能和目的，系統(tǒng)可以分解為若干個具有自身特定功能和目的的子系統(tǒng)。如一個機械加工車間的設備可以分解為機床、電氣、壓縮空氣、起重運輸以及建筑設施等子系統(tǒng)。,安全系統(tǒng)工程,危險因素識別的目的：盡可能全面地查明系統(tǒng)中存在的危險因素。 （一）危險因素識別的步驟： 1、調(diào)查了解與安全有關的各種信息：與安全有關的各種信息包括： （1）企業(yè)的任務，主要的生產(chǎn)工

21、藝、設備、材料、作業(yè)環(huán)境、作業(yè)條件狀況、勞動組織、安全管理狀況，人員的結構、素質(zhì)等； （2）有關前述系統(tǒng)安全分析范圍中前7個方面的情況； （3）由于企業(yè)變革帶來的新情況； （4）曾經(jīng)發(fā)生過的重大事故情況； （5）對以往事故的原因分析和統(tǒng)計分析。 2、識別危險因素。,安全系統(tǒng)工程,（二）識別危險因素（可以從以下四個方面進行識別）： 1、對人的方面：主要對人員的結構、素質(zhì)、安全教育培訓狀況的檢查分析； 2、對物和環(huán)境的方面：主要是找出不安全因素和不良的環(huán)境狀況； 3、對人、物、環(huán)境的匹配方面：主要是對作業(yè)條件、作用環(huán)境、勞動組織、操縱顯示傳輸裝置是否符合人的身體、生理、心理條件的要求進行分析； 4

22、、對安全管理方面。 一般的工業(yè)企業(yè)，危險因素可以歸納為10大類：1、火；2、爆；3、電；4、高；5、吊；6、運；7、沖；8、剪；9、刨；10、絞。,安全系統(tǒng)工程,系統(tǒng)危險性分析：從危險因素之間的相互聯(lián)系和相互影響來研究危險因素的發(fā)展變化，是對系統(tǒng)安全的動態(tài)考查。 （一）系統(tǒng)危險性分析的目的：找出危險因素之間的因果關系，弄清危險因素的發(fā)展變化趨勢，并由此得出防止事故的對策措施。,安全系統(tǒng)工程,（二）系統(tǒng)危險性分析的步驟和內(nèi)容： 1、確定存在危險因素的系統(tǒng)和部位； 2、查明潛在的危險因素和危險因素的特點； 3、明確激發(fā)事件； 4、確定可能發(fā)生的事故； 5、描述事故狀況； 6、分析影響范圍； 7、確

23、定事故發(fā)生的可能性和后果的嚴重性； 8、評價危險等級； 9、危險性分析； 10、制定預防的對策措施。,安全系統(tǒng)工程,危險性評價： （一）危險性評價方法：包括危險等級的定性評估、一般作業(yè)的危險性評價、易燃易爆物質(zhì)的危險性評價等。 1、危險等級的定性評估： （1）主要思想：針對兩個指標即危險發(fā)生的可能性和危險后果的嚴重性加以綜合后對危險等級做出定性的評估。 （2）危險性分級：級：極其危險；級：高度危險；級：輕度危險；級：輕微危險。,安全系統(tǒng)工程,2、一般作業(yè)的危險性評價： （1）主要思想：把影響危險性的因素分為三個方面，分別給出分數(shù)，以三者分數(shù)的乘積作為危險性的分數(shù)值。 （2）危險性分級： 級：極

24、其危險；級：高度危險；級：顯著危險；級：可能危險；級：稍有或無危險。,安全系統(tǒng)工程,制定消除或控制危險的對策措施： 根據(jù)系統(tǒng)安全分析和危險性評價的結果，針對存在的問題和缺陷，對系統(tǒng)進行調(diào)整，對危險點或薄弱環(huán)節(jié)加以改進。 對策措施（安全措施）主要包括： 1、預防事故發(fā)生的措施； 2、控制事故損失擴大的措施。 注意：制定對策措施，應該從消除管理缺陷，改善安全管理著手，分別對人、物、環(huán)境以及人機環(huán)境系統(tǒng)的相互的適配性進行研究、調(diào)整，作出相應的決策，并通過列出問題清單，明確責任，并予以切實執(zhí)行、實施。,第四章 系統(tǒng)安全分析法,一、魚刺圖分析法：將事故的各種原因進行歸納、分析，用簡明的文字和線條加以全面

25、表示的方法，又稱因果圖、特性圖、樹枝圖等。 （一）魚刺圖的主要內(nèi)容包括： 1、結果：指事故的類型或結果； 2、要因：指對引起事故結果有影響的主要原因； 3、支干：表示結果與原因及原因與小原因之間的箭頭。,系統(tǒng)安全分析法,（二）魚刺圖作圖步驟： 1、對所分析的事故情況要有全面了解和深刻認識，力求在調(diào)查清楚事故的基礎上，將圖準確地作出； 2、將要研究的問題（即結果）與主干畫出； 3、將全部原因搜集到； 4、進行整理和分析，按要因、中原因、小原因及更小的原因，分別填入圖中。 （三）魚刺圖作圖的注意事項：要求全面羅列事故原因，層層剖析，再分清主次，要按邏輯關系作圖。,系統(tǒng)安全分析法,二、事件樹分析法（

26、ETA）：根據(jù)事故發(fā)生的先后順序，分成階段或步驟，用樹狀網(wǎng)繪圖表示其可能結果的一種分析方法。 （一）事件樹分析法的適用范圍：適用于預測事故發(fā)展趨勢，研究事故預防對策。 （二）事件發(fā)生概率的計算：如果能根據(jù)事故實際及有關歷史資料設定各過程事件的發(fā)生概率，則可以計算出每種可能后果事件的發(fā)生概率。,系統(tǒng)安全分析法,三、事故樹分析法（FTA）：又稱故障樹分析，缺陷樹分析等。 （一）事件樹的符號及意義： 1、事件符號； 2、邏輯門符號； 3、轉移符號。,系統(tǒng)安全分析法,（二）事故樹定性分析的程序： 1、認真調(diào)查事故情況，收集事故有關資料； 2、確定分析的頂上事件，并作FT圖； 3、給FT圖中的各邏輯門及

27、各事件標上相應代表符號，并列出與FT圖對應的邏輯表達式，同時進行布爾代數(shù)化簡； 4、列出最小割集； 5、列出最小徑集； 6、求出各基本事件的結構重要度； 7、結合經(jīng)濟與技術等條件，擬定事故預防對策。,系統(tǒng)安全分析法,（三）FT圖的作法：當頂上事件確定后，便可在其下面的一行并排寫出構成該事件的物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為等直接原因事件，并與頂上事件以合適的邏輯門符號連接起來；然后再把第二行各事件有關的缺陷事件寫在其下一行，并與第二行有關事件之間用合適的邏輯符號連接起來。依此類推，逐級向下，就完成如倒立的樹一樣的圖形，即FT圖。,系統(tǒng)安全分析法,（四）FT作圖的注意事項： 1、作圖前要確切地掌握

28、所分析系統(tǒng)的工序和作業(yè)內(nèi)容，必要時還應作成系統(tǒng)正常運行的流程圖和工藝布置圖； 2、作圖中要力爭事件名稱表達準確、簡潔、明了，圖作成后應標上代表符號； 3、分析應盡可能深入、全面，便于制定事故預防措施； 4、對比較復雜的系統(tǒng)，F(xiàn)T圖可分步作成。,第五章 管理疏忽和危險樹,管理疏忽和危險樹（MORTManagement Oversight & Risk Tree）：應用事先設計好的系統(tǒng)化的邏輯樹確定整個系統(tǒng)風險，進行安全評價的方法，借鑒了事故樹分析（FTA）的方法 。 一、MORT的一些重要概念：主要包括變化分析、能量轉移及屏障、安全系統(tǒng)和風險評價等。,管理疏忽和危險樹,（一）變化分析： 1、主要

29、觀點：運行系統(tǒng)中與能量和失誤相應的變化是事故發(fā)生的根本原因，沒有變化就沒有事故。 2、變化分析的基本方法：以現(xiàn)有的、已知的系統(tǒng)為基礎，研究所有計劃和實際存在的變化的性質(zhì)，分析每個變化單獨地、和若干個變化結合地對系統(tǒng)產(chǎn)生的影響，并據(jù)此提出相應的防止不良變化的措施。,管理疏忽和危險樹,3、常見的變化類型： （1）計劃的變化和未計劃的變化； （2）實際的變化和潛在的變化； （3）時間的變化； （4）技術的變化； （5）人的變化； （6）社會的變化； （7）組織的變化； （8）操作的變化； （9）宏觀的變化和微觀的變化。,管理疏忽和危險樹,4、變化導致事故的過程：變化失誤事故，但并非所有變化都能導致事

30、故，如右圖。 5、對變化的測定和分析的目的：防止變化產(chǎn)生的不良影響，截斷變化失誤事故過程。,管理疏忽和危險樹,（二）安全系統(tǒng) 1、主要部分包括：管理決策、危險分析、信息搜集、行為反饋、工作流程及性能檢測。 2、安全系統(tǒng)的主要作用：找出影響危險定性分析和安全決策實施的主要因素；正確預測系統(tǒng)的變化過程，確定危險分析過程是否恰當、合適；確定監(jiān)控系統(tǒng)能否充分保證系統(tǒng)按計劃運行及運行是否恰當。 3、一個滿意的安全系統(tǒng)應符合的標準： （1）能夠控制因變化、失誤而引起傷害、損壞的能量轉換中的一系列潛在危險；,管理疏忽和危險樹,（2）利用豐富的知識和實踐建立一套可行的科學方法來識別危險及設計適當?shù)目刂品桨?，?/p>

31、把危害人的行為、失誤和疏忽減少到最低水平； （3）比較分析所有可選擇的措施，從中找出最佳的實行方案； （4）形成一個統(tǒng)一體，使安全工作被系統(tǒng)地定義、測量、分析和改善。 4、組成一個滿意的安全系統(tǒng)的基本要素主要有：正確的安全方針、管理措施，減少失誤和疏忽的危險分析過程，使人們能夠安全地完成任務的工作環(huán)境，及良好的信息處理、反饋系統(tǒng)。,管理疏忽和危險樹,二、MORT應用的主要目的和用途： 1、預防與疏忽、失誤和缺陷有關的事故，為消除潛在的事故做指導； 2、評價現(xiàn)有的安全管理系統(tǒng)，分析和確定事故因素，把剩余危險安排在適當?shù)墓芾黼A段，以便采取相適應的措施； 3、優(yōu)化分配各有關因素，以有利于安全計劃和危險管理； 4、對已發(fā)生的事故進行全面細致的調(diào)查分析，探求事故發(fā)生的過程，澄清事故發(fā)生的原因，為進行事后處理、決策提供依據(jù)。,管理疏忽和危險樹,三、MORT的使用一般可分為三種類型： 1、事故發(fā)生后，對事故發(fā)生的原因進行全面的調(diào)查和分析； 2、進行對安全管理系統(tǒng)的全面的分析和評價，找出有關缺陷，防止事故發(fā)生； 3、假定某些問題存在，通過MORT方法找出解決該問題的最佳手段和方法。,The end 謝 謝！,