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1、1,患者發(fā)生緊急狀態(tài)時的 護理應急預案及流程,李敬娟 十六病區(qū),2,（一）住院患者突然發(fā)生病情變化時的應急預案及流程,1、應立即通知醫(yī)生。 2、立即將搶救車及搶救用品推至床旁。 3、積極配合醫(yī)生進行搶救。 4、患者家屬不在場時通知患者家屬 5、某些重大搶救，應按規(guī)定及時通知醫(yī)務科或院總值班。,3,4,（二）患者突然發(fā)生猝死時的應急預案及流程,1、發(fā)現(xiàn)后立即搶救，并將搶救車推至床旁，同時立即通知值班醫(yī)生、值班護士長、病區(qū)主任、病區(qū)護士長、醫(yī)務科或行政總值班等，必要時通知主管領導。 2、通知家屬。 3、如患者搶救無效死亡，做好尸體護理，家屬能在短時間到院的，家屬到院時再通知殯儀館。如無家屬或暫

2、時無法聯(lián)系到家屬時，向醫(yī)務科或院總值班匯報后再處理。 5、做好完善的病情記錄及搶救記錄。 6、在搶救過程中，要注意對同室患者進行保護。,5,發(fā)現(xiàn)猝死,立即搶救，同時通知醫(yī)生,搶救無效，醫(yī)生 宣布病人死亡,通知家屬（可委托旁人通知）,搶救有效，繼續(xù) 監(jiān)護、治療,尸體護理，家屬到 醫(yī)院后送殯儀館,向病區(qū)主任、護士長 （必要時向院行政總值班/醫(yī)務科） 匯報搶救經(jīng)過,搶救室注意 保護同病室患者,,,,,,,,,,,6,（三）自縊防范預案及應急處理流程,(一) 自縊防范預案 精神障礙患者由于受病態(tài)所致，?？砂l(fā)生一些意外，如自縊，自傷等。為防此類事件的發(fā)生，特制定本預案，旨在使其發(fā)生率和損失降到最低限度

3、。 1、護理人員應對病區(qū)內(nèi)的消極患者做到心中有數(shù)，密切觀察患者動態(tài)變化，防意外發(fā)生。 2、結合消極患者的病情，做好心理護理，鼓勵患者參加工娛療活動，以轉移、分散患者的消極自殺意念，改善情緒。 3、加強病區(qū)內(nèi)危險品的管理，對消極患者應重點做好安全檢查、尤其是每次外出返室時都應仔細檢查，同時應做好家屬的安全宣教。 4、夜間應加強消極患者的巡視，做好睡眠護理，對入睡困難、早醒的消極患者應密切觀察，必要時通知醫(yī)生及時處理。 5、嚴重消極的患者應24 小時監(jiān)護在工作人員的視野內(nèi)，必要時遵醫(yī)囑約束保護，或請家屬協(xié)助陪護。 6、一旦發(fā)現(xiàn)患者自縊，應采取如下措施。 (1)呼叫其他工作人員，即刻從其背部向上托起

4、抱住自縊者，解松或割斷套繩，然后將其平臥，快速判斷有無呼吸、心跳。如果心跳呼吸已停止，則應果斷地將自縊者下頜用力向上向后托起，打開氣道，進行人工呼吸和心臟按摩。立即報告值班護士長、醫(yī)生，科主任、護士長，通知醫(yī)務科、護理部、行政值班者。 (2)醫(yī)生到達后，遵醫(yī)囑協(xié)同做好搶救及護理工作。 (3)在搶救的同時，應及時通知患者家屬來院。 (4)正確及時寫好護理記錄：發(fā)現(xiàn)患者自縊的時間、地點、生命體征、主要搶救過程、患者轉歸情況或死亡。,7,(二)自縊應急處理流程,其他工作人員,患者自縊,值班護士長、醫(yī)生,人工呼吸和胸外心臟按摩,從背部托住患者,醫(yī)務科、護理部、行政總值班，科主任 、護士長,家屬,解開或

5、割斷套繩,快速判斷呼吸、心跳,當班護士,遵醫(yī)囑協(xié)同醫(yī)生進行搶救,正確及時寫好護理,,,,,,,,,,,,,,,通知,呼叫,如心跳、呼吸停止,,,8,四）患者墜床 / 摔倒時的應急預案及流程,1、患者不慎墜床摔倒，立即推搶救車奔赴現(xiàn)場，同時馬上通知醫(yī)生。 2、對患者的情況做初步判斷，如測量血壓、心率、呼吸判斷患者意識等。 3、醫(yī)生到場后，協(xié)助醫(yī)生進行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進行正確處理。 4、如病情允許，將患者移至搶救室或患者床上。 5、遵醫(yī)囑開始必要的檢查及治療。 6、協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬，必要時向上級領導匯報。 7、認真記錄患者墜床摔倒的經(jīng)過及搶救過程。,9,立即通知醫(yī)生,緊急處理：1

6、立即將患者妥善安置 2根據(jù)患者受傷情況針對性處理,加強巡視，及時觀察采取措施后的效果，直到病情穩(wěn)定。準確書寫護理記錄，認真交班,遵醫(yī)囑開始必要的檢查及治療,向上級領導匯報并通知患者家屬,護士立即評估患者病情： 判斷患者有無骨折、出血等情況。 評估患者有無意識、呼吸、脈搏等生命體征,發(fā)現(xiàn)患者墜床/摔倒時,幫助病人分析跌到原因，并向病人做宣教指導，提高病人自我防范意識，盡可能避免再次跌到，認真記錄患者墜床/摔倒的經(jīng)過及搶救過程,,,,,,,,,,10,（五）出走防范預案及應急處理流程,(一)出走防范預案 精神障礙患者是特殊的群體，由于發(fā)病期間缺乏自知力，個別患者對住院不安心而出現(xiàn)出走行為。為防止此

7、類情況的發(fā)生或使此意外的損失降到最低，現(xiàn)制定如下預案。 1、平時要鼓勵患者 多參加集體活動，以轉移患者的出走意念。 2、交接班時，必須清點患者數(shù)，做到班班交清。 3、患者進出病區(qū)時，密切注意患者動向，須在工作人員視野內(nèi)，經(jīng)常清點患者數(shù)。 4、對有出走企圖的患者，要及時掌握，重點觀察其動態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)出走先兆跡象，采取措施，謹防患者出走。 5、對出走企圖強烈的患者不宜帶出病區(qū)活動，應安置在重病室專人監(jiān)護或遵醫(yī)囑暫時約束保護。 6、一旦發(fā)現(xiàn)患者出走，值班者應呼叫其他工作人員電告門衛(wèi)關好大門，防范患者走出院外，迅速展開尋找，同時報告所在病區(qū)護士長（或負責醫(yī)生）。 7、若判斷患者已離開醫(yī)院，則應采取如下

8、措施。 (1)立即報告上級部門，逢節(jié)假日報告值班護士長及行政總值班。同時通知患者可能前往的家屬及親戚朋友，請他們協(xié)助尋找。 (2)同時組織病區(qū)工作人員在市內(nèi)有關車站尋找。 (3)若24小時沒有出走患者的信息，則上報所在地區(qū)派出所、公安分局。 (4)若有出走患者的信息，則組織人員派車接回。 (二)出走應急處理流程,11,患者出走,立即電告門衛(wèi)關閉大門,呼叫其他工作人員,當班護士,尋找患者,報告病區(qū)護士長及負責醫(yī)生，節(jié)假日報告值班護士長及行政總值班,院外出走,通知家屬協(xié)助尋找,由病房護士長及負責醫(yī)生安排院外尋找,找回應做好安撫工作,24小時內(nèi)沒找回，上報所在地區(qū)派出所、公安分局,及時寫好護理記錄,

9、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,組織人員,12,,六）患者發(fā)生輸血反應時的應急預案及流程 1、 患者發(fā)生輸血反應時，應立即停止輸血，換管輸入生理鹽水，維持靜脈通道。保留血袋。 2、 報告值班醫(yī)生，配合醫(yī)生進行緊急救治；保留未輸完的血袋及輸血管，以備檢驗。 3、 遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物，必要時報告護士長。 4、 病情緊急的患者準備好搶救藥品及物品。 5、密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。 6、按要求填寫輸血反應報告卡，上報檢驗科。 7、懷疑溶血等嚴重反應時，將保留血袋及抽取患者血樣一起送檢驗科，必要時醫(yī)患雙方共同封存輸血用物，由醫(yī)方保管。 8、加強巡視及病情

10、觀察，做好搶救記錄。,13,患者輸血反應,加強巡視及病情觀察，安慰患者，減少患者的焦慮，準確做好搶救記錄。,立即停止輸血，換輸生理鹽水，維持靜脈通道，保留血袋。,按要求填寫輸血反應報告卡，上報檢,懷疑溶血等嚴重反應時，將保留血袋及抽取患者血樣一起送檢驗科。護士長應立即報告醫(yī)務科及護理部。,一般反應：密切觀察病情變化。,病情危重時準備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進行緊急救治，遵醫(yī)囑給藥，給予氧氣吸入。,報告醫(yī)生，并報告護士長。,,,,,,,,,,,,14,,（七）患者發(fā)生輸液反應時的應急預案及流程 1、立即更換液體及輸液器，維持靜脈通路。 2、及時報告主管醫(yī)生或值班醫(yī)生。 3、積極配合醫(yī)師對癥治療

11、、搶救。如寒戰(zhàn)者給予保暖、高熱者給予冰敷，必要時吸氧，并按醫(yī)囑給藥物處理。 4、按醫(yī)囑留取標本及抽血培養(yǎng)。 5、檢查液體質量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；用消毒巾、膠袋，把輸液瓶（袋）連滴管、針頭包好，放冰箱保存，記下藥液的名稱、劑量、廠家、批號，與藥劑科聯(lián)系，待藥劑科轉交相關部門抽樣檢查。 6、如患者或家屬懷疑藥物、輸液用物有問題時，醫(yī)務人員與患者或家屬共同封存輸液用物，并由醫(yī)方保管。 7、上述各項均應填寫輸液反應報告表，上報藥劑科。,15,發(fā)生輸液反應應及時填寫輸液反應報告表，并向藥劑科等相關部門匯報。,加強觀察并做好護理記錄，記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程。,保留藥液送藥劑科

12、，必要時取發(fā)生反應的藥液及輸液器送檢，同時取相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。,及時報告醫(yī)生，并按醫(yī)囑給藥，必要時配合醫(yī)生進行搶,立即停止輸液，重新更換液體和輸液器，維持靜脈通路。,發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)輸液反應,,,,,,,,16,,（八）患者發(fā)生靜脈空氣栓塞的應急預案及流程 1、 發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)出現(xiàn)氣體或患者出現(xiàn)空氣栓塞癥狀時，立即停止輸液，將患者置左側臥位和頭低腳高位，同時給予氧氣吸入。 2、 更換輸液器或排空輸液內(nèi)殘余空氣。同時通知主管醫(yī)生及病房護士長。 3、 密切觀察患者病情變化，配合醫(yī)生積極搶救。 4、 做好護理記錄。,17,認真做好護理記錄,密切觀察患者病情變化、,同時通知主管醫(yī)生及病

13、房護士長。,更換輸液器或排空輸液內(nèi)殘余空氣。,立即停止輸液，將患者置左側臥位和頭低腳高位，同時,發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)出現(xiàn)氣體或患者出現(xiàn)空氣栓塞癥狀時,,,,,,,,18,,（八）患者發(fā)生靜脈空氣栓塞的應急預案及流程 1、 發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)出現(xiàn)氣體或患者出現(xiàn)空氣栓塞癥狀時，立即停止輸液，將患者置左側臥位和頭低腳高位，同時給予氧氣吸入。 2、 更換輸液器或排空輸液內(nèi)殘余空氣。同時通知主管醫(yī)生及病房護士長。 3、 密切觀察患者病情變化，配合醫(yī)生積極搶救。 4、 做好護理記錄。,19,患者病情平穩(wěn)后，加強巡視并重點交接班。,認真做好病情及搶救過程記錄,必要時，進行四肢輪流結扎,遵醫(yī)囑給予藥物治療,加壓給氧，濕化瓶

14、內(nèi)加入20%30%的酒精,將患者安置為端坐位，雙腿下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔,及時與醫(yī)生聯(lián)系進行緊急處理,立即停止輸液或將輸液速度 減慢至最低，保留靜脈通路,輸液過程中出現(xiàn)患者肺水腫,,,,,,,,,20,,（九）輸液過程中出現(xiàn)肺水腫的應急預案及流程 1、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時，立即停止輸液或將輸液速度降至最低。 2、將患者安置至端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔。 3、及時與醫(yī)生聯(lián)系進行緊急處理。 4、加壓給氧，減少肺泡內(nèi)毛細血管滲出，同時濕化瓶內(nèi)加入2030的酒精，改善 肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀。 5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴血管和強心藥物。 6、必要時進行四肢輪流結扎

15、，每隔510分鐘輪流放松一側肢體止血帶，可有效地減 少回心血量。 7、 密切觀察病情，認真記錄搶救過程。 8、 患者病情平穩(wěn)后，加強巡視，重點交接班。,21,及時與醫(yī)生聯(lián)系進行緊急處理,患者病情平穩(wěn)后，加強巡視并重點交接班。,認真做好病情及搶救過程記錄,必要時，進行四肢輪流結扎,遵醫(yī)囑給予藥物治療,加壓給氧，濕化瓶內(nèi)加入20%30%的酒精,將患者安置為端坐位，雙腿下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔,立即停止輸液或將輸液速度 減慢至最低，保留靜脈通路,輸液過程中出現(xiàn)患者肺水腫,,,,,,,,,22,,（十）患者發(fā)生噎食時的應急預案及流程 噎食防范預案 噎食是指食物堵塞咽喉部或卡在食管的狹窄處甚至

16、誤入氣管，引起呼吸抑制，危及生命。常見因搶食、暴食、藥物不良反應所致。因此，從積極預防著手，根據(jù)患者不同的特點，因人而異，制定預案，進行護理干預。 1、精神障礙患者一般采用集體用餐方式，開飯期間護理人員應嚴密觀察患者進食情況，并勸導患者細嚼慢咽，酌情協(xié)助，防止噎食，或力爭對噎食者早發(fā)現(xiàn)、早急救。 2、對暴食和搶食患者。安排單獨進餐，勸其放慢進食速度，禁止患者將饅頭帶回病室。 3、對年老或藥物反應嚴重、吞咽動作遲緩的患者給予軟食或無牙飲食，必要時予以每口少量喂食，專人照顧。 4、發(fā)現(xiàn)噎食者，就地急救，分秒必爭，立即有效清除口咽部食物、疏通呼吸道，同時通知醫(yī)生。具體采取一樞二置的方法或Heimli

17、手法。 (1)一摳：是用中指、示指從患者口腔中摳出或用食管鉗取出異物。 (2)二置：是將患者倒置，用掌拍其后背，借助于震動，使食物松動，向喉部移動而掏之。 (3)Heimli手法：雙手環(huán)繞患者腰間，左手握拳并用拇指突起部頂住患者上腹部，右手握住左拳，向后上方用力沖擊、擠壓。,23,正確及時寫好護理記錄,觀察生命體征,開通靜脈通路，心肺復蘇,麻醉醫(yī)生氣管切開,遵醫(yī)囑協(xié)助搶救,方法1：將患者倒置、拍背，摳出食物,方法2（Heimli手法）：雙手環(huán)繞患者腰間，左手握拳并用拇指突起部頂住患者上腹部，右手握住左拳，向后上方用力沖擊、擠壓。,通知醫(yī)生,摳出患者口腔中的異物,呼叫其它工作人員,當班護士,發(fā)生

18、噎食,,,,,,,,,,如窒息仍未緩解,,,,,,,,,,,,,,,24,,（十一）患者發(fā)生沖動時的應急預案及流程 沖動防范預案 沖動行為是指直接傷害他人的軀體或某一物體的嚴重破壞性攻擊行為，給患者及周圍環(huán)境造成危害性影響。因此在平時工作中應采取恰當?shù)淖o理措施，預防及終止沖動行為的發(fā)生。其方法歸納如下。 1、為患者創(chuàng)造一個安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，做好分級護理及病區(qū)危險品的管理工作。 2、多方面了解患者的心理需求，及時滿足患者的合理要求，避免與患者發(fā)生正面沖突，減少誘發(fā)因素。 3、鼓勵患者以適當?shù)姆绞奖磉_和宣泄情感，對有沖動趨勢的患者應明確告之行為造成的后果，根據(jù)患者的興趣、愛好組織適當?shù)膴蕵坊?/p>

19、動，使其旺盛的精力得到應有的疏泄，轉移分散其沖動意圖。 4、加強病區(qū)的巡視工作，對有沖動傾向的患者，其動態(tài)表現(xiàn)應在工作人員視線范圍內(nèi)，力爭將沖動行為控制在萌芽狀態(tài)。 5、對情緒不穩(wěn)、激惹性增高的患者及時與醫(yī)生聯(lián)系處理，有效控制精神癥狀。 6、一旦發(fā)生患者沖動，值班護士應立即呼叫其他工作人員協(xié)助，同時穩(wěn)定患者情緒，疏散圍觀患者。 7、如果患者手中有危險品，應與其他工作人員協(xié)助巧妙奪取。 8、遵醫(yī)囑隔離約束患者，并用藥物控制患者的情緒，做好約束患者的基礎護理和心理護理。 9、正確及時寫好護理記錄。,25,正確及時寫好護理記錄,遵醫(yī)囑用藥控制 患者情緒,隔離約束沖動患者,乘其不備奪取患者手中危險品,

20、疏散圍觀患者,用簡潔語言穩(wěn)定患者情緒,呼叫其它工作人員，通知醫(yī)生,當班護士,患者沖動,,,,,,,,,,,26,,（十二）住院患者發(fā)生消化道大出血時的應急預案及流程 1、發(fā)生大出血時，囑患者絕對臥床休息，頭偏向一側，防止嘔出的血液吸入呼吸道。 2、即通知醫(yī)生，備好搶救車、負壓吸引器、麻醉機、三腔二囊管等搶救設備，積極配合搶救。 3、迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑實施有效輸液輸血及應用各種止血治療。 4、及時清除血跡、污物。 5、給予氧氣吸入。 6、注意保暖，做好心理護理。關心安慰患者。 7、嚴密觀察監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時進行心電監(jiān)護。 8、準確記錄出入量。觀察嘔吐物和大便

21、的性質、顏色、量、次數(shù)。有異常及時報告醫(yī)生，并配合處理。 9、熟練掌握三腔二囊管的操作和插管前后的觀察護理。 10、遵醫(yī)囑進行冰鹽水洗胃：生理鹽水維持4，一次灌注250ml，然后抽出 反復多次，直至抽出液清澈為止。 11、采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，按醫(yī)囑胃內(nèi)注入去甲腎上腺素溶液，即冰鹽水100ml加去甲腎上腺素8mg，30分鐘后抽出，每小時一次，可根據(jù)出血程度的改善，逐漸減少次數(shù)，直至出血停止/夾閉。 12、認真做好護理記錄，加強巡視和交接班。,27,嚴密觀察監(jiān)測患者病情變化，,認真做好護理記錄，加強,關心安慰患者，減輕患者心理負擔。,給予氧氣吸入,保持呼吸道通暢，及時清理血污,通知醫(yī)生,囑

22、患者絕對臥床休息，頭偏向一側，穩(wěn)定患者的情緒。,建立兩條有效的大靜脈通路，遵醫(yī)囑實施配血及有效輸液輸血、止血治療等，維持有效的循環(huán)血量。,血壓下降、心率加快、皮膚濕冷、面色蒼白、病人出現(xiàn)嘔血、黑便、胸悶、心悸等情況腸鳴音亢進等,住院患者發(fā)生消化道大出血時,,,,,,,,,,,,28,,（十三）發(fā)現(xiàn)傳染病患者時的應急預案及流程 1、根據(jù)傳染源的性質，立即采取相應的隔離措施。 2、保護同病室的患者。 3、患者應用的物品按消毒隔離要求處理。 4、患者出院、轉出后，應按傳染源性質進行嚴格的終末消毒。,29,保護同病室的患者，必要時應隔離觀察或轉傳染病醫(yī)院,立即通知醫(yī)生,患者應用的物品按消毒隔離要求處理,遵醫(yī)囑進行各種止血治療。如應用三腔 二囊管壓迫止血、冰鹽水洗胃等。,發(fā)現(xiàn)傳染患者時,患者出院、轉出后，應嚴格按傳染源性質進行嚴格的終末消毒,,,,,,,30,,再見?。?