《冶金企業(yè)事故案例匯編 (參考范本)》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《冶金企業(yè)事故案例匯編 (參考范本)（48頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、冶金企業(yè)事故案例匯編 前 言 “安全責(zé)任重于泰山”。企業(yè)的安全生產(chǎn)關(guān)系到職工生命和企業(yè)財(cái)產(chǎn)的安全，關(guān)系到企業(yè)效益和社會(huì)的穩(wěn)定。因此搞好企業(yè)的安全生產(chǎn)是各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、全體員工的神圣職責(zé)。 “安全第一、預(yù)防為主”這是安全管理的一貫方針，為更好落實(shí)這一方針，進(jìn)一步強(qiáng)化廣大干部和職工的安全和防范意識(shí)，起重專業(yè)安全管理小組人員，匯集了我公司及冶金企業(yè)近十年來(lái)發(fā)生的30起典型的事故案例，將他們編輯在一起，希望全體員工要緊密結(jié)合安全生產(chǎn)實(shí)際、思想實(shí)際和作業(yè)特點(diǎn)，認(rèn)真借鑒他人用鮮血和生命換來(lái)的教訓(xùn)，舉一反三，防微杜漸，克服僥幸麻痹思想，增強(qiáng)“我要安全”的意識(shí)，提高自己的技能，落實(shí)我要“我要安全”的責(zé)任，

2、從我做起，從本崗位做起，從預(yù)防的角度上狠下工夫，制定切實(shí)可行的防范措施，防止同類事故在我公司發(fā)生。 　在我國(guó)鋼鐵企業(yè)內(nèi),由于生產(chǎn)組織、工藝設(shè)備管理上的不完善,而導(dǎo)致工藝、設(shè)備系統(tǒng)發(fā)生故障、隱患、事故,從而引發(fā)煉鋼安全事故。 例如: 　1)“大噴”:由于工藝控制不合理,如:①低氧壓操作;②渣子太稀時(shí)若兌入鐵水,則爐內(nèi)氧化反應(yīng)過(guò)于激烈,發(fā)生“大噴”?！按髧姟睍r(shí)若防護(hù)措施不當(dāng),可造成人員傷亡。 　2)氧槍事故:卡搶、粘槍等設(shè)備事故,若處置不當(dāng),引發(fā)爆炸等嚴(yán)重的安全事故。 　3)重大爐壁穿透事故:重大爐壁穿透事故可造成大量高溫鋼水泄漏。如2004年2月25日下午1點(diǎn)20分左右,杭州鋼鐵

3、集團(tuán)轉(zhuǎn)爐作業(yè)區(qū)發(fā)生重大爐壁穿透事故,造成大量高溫鋼水泄漏。作業(yè)區(qū)內(nèi)的工人已經(jīng)全部撤離,無(wú)人員傷亡。 　4)煤氣系統(tǒng)事故———泄漏:煤氣系統(tǒng)由于存在轉(zhuǎn)爐煤氣這種高度危險(xiǎn)物質(zhì),因而存在火災(zāi)、爆炸、急性中毒等重大安全事故的風(fēng)險(xiǎn)。從工藝、設(shè)備安全管理的角度分析,最常見(jiàn)的煤氣系統(tǒng)事故隱患就是泄漏,由泄漏可引發(fā)上述安全事故。在我國(guó)冶金行業(yè)生產(chǎn)設(shè)備事故中,泄漏事故位居前列。 　5)漏鋼:在連鑄生產(chǎn)中,漏鋼常造成工人燙傷,漏鋼不僅損壞設(shè)備、增加廢品,還打亂了生產(chǎn)組織。粘結(jié)漏鋼是連鑄生產(chǎn)中出現(xiàn)最為頻繁的一種漏鋼事故。 　6)轉(zhuǎn)爐氧槍、煙道、煙罩等部位漏水引起爆炸:漏水的原因有設(shè)備方面的、有管理操作方

4、面的,如結(jié)渣嚴(yán)重,結(jié)渣的部位容易引起漏水。水漏至爐內(nèi),可引起猛烈爆炸。 　7)起重設(shè)備事故:起重設(shè)備若存在隱患,在運(yùn)行中發(fā)生鐵水包(罐)傾覆等生產(chǎn)事故,極易造成現(xiàn)場(chǎng)工人灼燙傷等傷亡事故。 今后，有關(guān)冶金企業(yè)的事故案例，我們將及時(shí)收集并不斷更新，發(fā)放到本企業(yè)各部門，進(jìn)行學(xué)習(xí)，并吸取教訓(xùn)，保證在公司的生產(chǎn)過(guò)程中不出現(xiàn)類似的事故。 目 錄 案例1:檢查時(shí)獨(dú)自行

5、走，小車開動(dòng)軋斷手指 傷亡人員概況 一、事故簡(jiǎn)單經(jīng)過(guò) 1993.11.24日，某鋼鐵公司電爐廠，電工黃某（男、25歲，七級(jí)電工）對(duì)天車進(jìn)行電氣檢查，檢查完天車滑線想下車，腳被平臺(tái)斜拉支撐絆了一下，身體絆倒，本能地用手扶物保持身體平衡，左手扶到天車小車道軌上，小車正好開過(guò)來(lái)軋到黃某手上，將其左手拇指、食指、中指軋掉。事故發(fā)生后，黃某自己走到天車端粱安全門處把緊急開關(guān)關(guān)掉，向天車司機(jī)打了招呼。此事造成黃某重傷。 二、事故原因 趁天車運(yùn)行間隙黃某登車，上車時(shí)沒(méi)有斷開安全開關(guān)，也沒(méi)有和司機(jī)打招呼，司機(jī)根本不知道。 電工工作至少兩人一起，單人作業(yè)違反規(guī)定。 天車上行走腳下確認(rèn)不夠。 三

6、防范措施 嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，做好交叉作業(yè)的聯(lián)系。 案例2：對(duì)吊物重量確認(rèn)不清，物落傷人致死 事故經(jīng)過(guò) 2001.7.17日，某鋼鐵公司氧氣廠，2#、3#空壓機(jī)過(guò)濾器到貨卸車，用8T汽車吊停在貨車尾處卸車，第一件順利吊下，此時(shí)，任某（男，28歲，大學(xué)，機(jī)動(dòng)科長(zhǎng)）同劉某從廠房出來(lái)，站在第一件西側(cè)討論其用途，14：35吊第二件，當(dāng)把空氣過(guò)濾器主體吊出貨車槽開始下落時(shí)，箱體主體的西南下角蹭掛貨車右邊槽上方，箱體急速向南偏甩，同時(shí)汽車吊車頭翹起，吊物迅速下落，將站在吊物旋轉(zhuǎn)半徑內(nèi)的任某砸住，營(yíng)救無(wú)效死亡。 事故原因 吊車司機(jī)對(duì)吊物重量確認(rèn)不清，估計(jì)偏輕，違章冒險(xiǎn)操作。 起重作業(yè)管理不善

7、，沒(méi)有配備專業(yè)起重指揮及司索工。 卸貨位置不當(dāng)，任某站位不當(dāng)。 防范措施 起重作業(yè)必須堅(jiān)持“十不吊”，起重作業(yè)必須由專業(yè)人員進(jìn)行操作。 案例3：轉(zhuǎn)爐檢修吊車?yán)K斷人亡 事故經(jīng)過(guò) 2001.1.8日，某鋼鐵公司煉鋼廠轉(zhuǎn)爐檢修，從事拆運(yùn)吸塵管道（管道長(zhǎng)10.85米，總重8.27噸）作業(yè)，鉚工劉某、起重工劉某確認(rèn)管道吊耳并估算重量為4噸左右，選擇2噸倒鏈一個(gè)及ф15.5mm鋼絲繩分別栓掛在管道東西兩側(cè)的吊耳上，10：40左右，4#天車司機(jī)滕某在生產(chǎn)科副科長(zhǎng)張某指揮下，在管道自轉(zhuǎn)90度情況下，將4#天車開到西側(cè)2#混鐵爐處，此時(shí)，吊裝用的倒鏈和鋼絲繩突然斷裂，管道墜落至2#混鐵爐過(guò)橋上，將正

8、在2#混鐵爐過(guò)橋上工作的張某（男，30歲，高中，混鐵爐班長(zhǎng)）擊中頭部，當(dāng)場(chǎng)死亡，同一起作業(yè)的許某受輕傷。 事故原因 吊索具嚴(yán)重超負(fù)荷，沒(méi)有采取防止物體自轉(zhuǎn)措施。 天車工對(duì)2#混鐵爐出鐵口前作業(yè)人員的位置確認(rèn)失誤。 防范措施 起重操作必須規(guī)范作業(yè)，必須履行全部安全確認(rèn)手續(xù)。 案例4：進(jìn)入天車運(yùn)行范圍被撞致死 一、事故經(jīng)過(guò) 2001.1.13日早班9：30左右，某鋼廠煉鋼分廠吊運(yùn)工吳某（男，51歲，吊運(yùn)工，1979年復(fù)員進(jìn)廠）在火車皮上補(bǔ)寫鋼坯爐號(hào)并指揮天車吊鋼坯裝車，天車工張某在鋼坯碼放處吸坯裝車，由于西邊碼放較高的鋼坯緊靠著被吊鋼坯，影響了天車的直接起吊，張某明鈴警示后吸起

9、鋼坯（高約200mm）并向東移動(dòng)。此時(shí)，寫完?duì)t號(hào)后的吳某跑向遠(yuǎn)處的一天車時(shí)，被正向東移的鋼坯撞到右腹部，搶救無(wú)效死亡。 二、事故原因 吳某無(wú)視鳴鈴示警，思想麻痹大意，違反“在天車運(yùn)行范圍內(nèi)，嚴(yán)禁有人行走或逗留”之規(guī)定。 三、防范措施及教訓(xùn) 執(zhí)行安全通道措施，嚴(yán)禁違章作業(yè)。 案例5：天車工違規(guī)翻越欄桿被天車擠壓致死 一、事故經(jīng)過(guò) 2001.2.11日11：40左右，某鋼廠煉鋼分廠天車工夏某駕駛3#天車徐徐推動(dòng)2#天車向1#天車靠攏，將正準(zhǔn)備翻越1#天車的豐某（男、32歲，天車工，同工種崗位變動(dòng)一個(gè)月）擠在1#天車操作室底部與平臺(tái)欄桿之間致死。 二、事故原因 A、不走正

10、道，嚴(yán)重違章。 B、現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境不熟悉，對(duì)危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不清。 三、防范措施及教訓(xùn) 明確危險(xiǎn)源點(diǎn)，警示危險(xiǎn)因素，杜絕習(xí)慣違章。 案例6：鋼絲繩超負(fù)荷使用斷裂，渣跎砸下致人死亡 一、事故經(jīng)過(guò) 2001.3.8日9：10左右，某鋼管公司筑爐工趙某負(fù)責(zé)將工作場(chǎng)地上的渣跎運(yùn)走，趙某指揮龍門吊將12噸渣跎吊到自卸汽車上，渣跎下落過(guò)程中，趙某爬上車調(diào)整渣跎，準(zhǔn)備摘繩。當(dāng)渣跎距車廂底約25cm時(shí)，鋼絲繩突然被拉斷，渣跎砸下使自卸車車頭翹起，這塊渣跎連同已放到車廂前部的另一塊約4噸重的渣跎均從車上滑下，站在兩塊渣跎中間的趙某隨之滑下，被擠傷致死。 二、事故原因 A、鋼絲繩因超負(fù)荷使用而拉斷?！肮┑鯍?/p>

11、用的鋼絲繩安全系數(shù)不得小于6”。 B、吊物未落穩(wěn)時(shí)上車調(diào)整摘繩。 三、預(yù)防措施 較重物體的吊裝必須由起重工進(jìn)行作業(yè)；確認(rèn)鋼絲繩的安全系數(shù)。 案例7：駕駛員無(wú)證掛鉤被貨物壓砸致死 一、事故經(jīng)過(guò) 2001.4.2日11：15分某鋼管公司，駕駛員王某（男，40歲，本工種工齡17年）開車到成品庫(kù)裝運(yùn)鋼管包裝箱，用橋式起重機(jī)吊運(yùn)，倉(cāng)庫(kù)發(fā)貨員在地面掛鉤，王某在車上裝車，發(fā)貨員講“兩只箱子放在一起不平穩(wěn)”。王某在重新對(duì)這兩只箱子掛鉤時(shí)，右腳踏在空鐵箱，左腳踏在卡車護(hù)板上。因左腳打滑，隨手抓住待掛鉤的空箱，箱子隨人一起從卡車上墜落倒地，空箱壓在王某胸部和頭部，搶救無(wú)效死亡。 二、事故原因

12、A、 違反公司汽車裝卸工安全操作規(guī)程，駕駛員無(wú)證對(duì)貨物進(jìn)行掛鉤指吊。 B、倉(cāng)庫(kù)發(fā)貨員違章指揮無(wú)證掛鉤工指吊。 三、預(yù)防措施 嚴(yán)格執(zhí)行：汽車裝卸工安全操作規(guī)程。對(duì)裝運(yùn)高出車箱板貨物時(shí)，必須插樁腳護(hù)攔，并捆扎牢固，保證在運(yùn)輸過(guò)程中不因震動(dòng)而造成貨物滑動(dòng)、滑落。 案例8：無(wú)證駕駛天車致他人死亡事故 1）事故簡(jiǎn)單經(jīng)過(guò) 2001.6.11日夜班，某鋼鐵公司線材廠，副大班長(zhǎng)劉某（無(wú)天車操作證）開天車吊運(yùn)剛進(jìn)入跑鋼槽內(nèi)的紅鋼，班長(zhǎng)侯某和毛軋操作工葉某掛鉤，在未將廢鋼頭挑出廢鋼槽的情況下，就把廢鋼直接套掛在天車鉤頭上。葉某站在距掛鉤點(diǎn)2.5米處的一平臺(tái)邊沿，劉某操作天車吊運(yùn)廢鋼時(shí)，

13、廢鋼尾部被圓盤剪的立擋板卡住，造成被吊運(yùn)的廢鋼瞬間繃緊，天車?yán)^續(xù)拉動(dòng)受力后，廢鋼尾部突然脫離卡住點(diǎn)，向東北方向急整收縮，廢鋼（截面32*32mm，鋼溫950度）尾部將葉某彈倒在所站立的平臺(tái)下，頭部距平臺(tái)邊沿1.8米，被吊運(yùn)的廢鋼從葉某身體上滑過(guò)，經(jīng)三天的搶救。無(wú)效死亡。 二、事故原因 A、劉某無(wú)證駕駛天車，開車前不進(jìn)行確認(rèn)。 B、吊物與其它物體有掛連受力，引起連鎖的危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)。 三、預(yù)防措施 特種設(shè)備必須專人操作，持證上崗；必須對(duì)被吊物進(jìn)行確認(rèn)。 案例9：天車大輪墜落砸傷致死事故 一、事故經(jīng)過(guò) 2001.6.14日，某特鋼機(jī)安公司對(duì)天車進(jìn)行檢修，21：30金某、

14、宋某、林某3人在天車軌道梁處綁好倒鏈，用鋼絲繩綁好的大車輪由卷?yè)P(yáng)提升至最高處大車輪穿上小鋼絲繩后，又用倒鏈將3個(gè)繩頭鉤住，張某在操作卷?yè)P(yáng)點(diǎn)落時(shí)大車輪一下子就落在低于軌道的水泥臺(tái)上，綁車輪的四分繩扣在沒(méi)有吃勁的情況下扣子翻轉(zhuǎn)，繩頭碰在車輪的接手處，滑子扣松扣，倒鏈吃緊，再要起點(diǎn)時(shí)倒鏈的小鉤脫鉤，綁車輪的滑子扣也同時(shí)脫扣，大車輪墜落，將下面平臺(tái)上的蘇某（男，28歲，技校畢業(yè)，本工種工齡8年）砸落地面致死。 二、事故原因 A、在工作過(guò)程中，沒(méi)有隨時(shí)進(jìn)行繩索是否正常的確認(rèn)。 B、安全監(jiān)護(hù)人員不到位。 C、交叉作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺乏統(tǒng)一指揮 三、防范措施 工作前、工作中對(duì)繩索應(yīng)進(jìn)行全程確認(rèn)；交叉作業(yè)應(yīng)

15、統(tǒng)一指揮，監(jiān)護(hù)到位。 案例10：躲避鉤頭墜落，隨平臺(tái)高處墜落死亡 一、事故經(jīng)過(guò) 2001.8.28日，某鋼廠修建部檢修加固煉鐵廠大料車中部繩輪欄桿的工作，16：15分，胡某帶領(lǐng)王某、李某等人將做欄桿用的鋼管從南出鐵場(chǎng)平臺(tái)抬到西邊風(fēng)口平臺(tái)吊裝孔處，指派李某到爐頂開爐頂天車，王某等綁扎鋼管，此時(shí)胡某指揮天車落小鉤，，在天車小鉤距跑風(fēng)口平臺(tái)1.8米左右時(shí)，他聽(tīng)到異常聲響并伴有雜物、灰塵下落，叫大家趕快閃開，胡某等從風(fēng)口平臺(tái)吊裝孔大蓋跳到風(fēng)口平臺(tái)回頭看時(shí)，吊裝孔中間大蓋板掉落地面，王某（男，31歲，初中，焊工，工齡15年）隨平臺(tái)掉到地面，搶救無(wú)效死亡。 二、事故原因 A、天車工李某在操

16、作小鉤時(shí)，無(wú)意中碰到大鉤的控制手柄，使主鉤失控，鋼絲繩被拉斷，造成鉤頭墜落。 B、鉤頭上升限位失靈，主鉤無(wú)上升限位保護(hù)。 C、李某操作天車前沒(méi)有進(jìn)行檢查確認(rèn)。 三、防范措施 解決天車設(shè)備缺陷，保證天車所有安全部件正常完好。 案例11：違規(guī)登防護(hù)欄，被龍門吊小車撞死 一、事故經(jīng)過(guò) 2001.9.21日，某鋼鐵公司焦化廠點(diǎn)檢人員張某（點(diǎn)檢站副站長(zhǎng)，男，46歲，工齡26年）、周某到車間進(jìn)行例行檢查，8：20分張某在未告之2#龍門吊司機(jī)洪某的情況下，就登上2#龍門吊頂部平臺(tái)，點(diǎn)檢龍門吊小車。8：27分4#龍門吊司機(jī)看到有人倒在2#龍門吊小車平臺(tái)上，立即呼叫2#龍門吊司機(jī)，洪某停車，發(fā)現(xiàn)張

17、某倒在門吊小車外的通道上，傷重致死。 二、事故原因 A、張某違規(guī)登防護(hù)欄，被行駛的龍門吊小車撞到致死。 B、進(jìn)入龍門吊及橋架的門沒(méi)有設(shè)保護(hù)裝置。 C、習(xí)慣性行為，不通知司機(jī)就上車。 三、預(yù)防措施 完善龍門吊的保護(hù)裝置；杜絕習(xí)慣性違章。 案例12：手抓部位不妥造成指斷重傷 一、事故經(jīng)過(guò) 1997.7.7日12：40分，某鋼鐵公司電爐廠鑄鋼工孫某（男，34歲，初中）在主廠房副跨指揮9#天車給鋼錠脫模，由于孫某抓鋼絲繩小鉤部位不妥，當(dāng)小鉤起升時(shí)，孫某右手被鉤頭連接環(huán)與鋼絲繩連接處夾住受傷，送醫(yī)院將拇指截掉一節(jié)。 二、事故原因 A、天車司機(jī)在拴掛鋼絲繩人還沒(méi)避讓的情況下起吊。

18、 B、孫某手扶部位不妥。 三、防范措施 天車工必須在地面人員避開后，方能起吊。 案例13：配合不協(xié)調(diào)造成指斷重傷 一、1997.6.13日17：20分，某鋼鐵公司煉鋼廠澆鋼工柳某（男，32歲，初中）在指揮天車吊溢流鋼槽過(guò)程中，用雙手推擁鋼槽，在往指定地點(diǎn)放時(shí)，上身失去平衡，右手被槽沿帶下，擠在兩鋼槽之間，造成右手食、中、無(wú)名指近節(jié)以遠(yuǎn)外傷性截指。 二、事故原因 A、碼放溢流鋼槽采用天車悠的方法。 B、作業(yè)時(shí)，柳某用雙手擁鋼槽，背對(duì)天車指揮，遮擋天車司機(jī)的視線，致使相互配合不協(xié)調(diào)。 三、防范措施 調(diào)整碼放鋼槽位置等天車作業(yè)，不斜拉拽橫。 案例14：鋼絲繩未拴好，吊物墜落

19、砸人致死 一、1996.8.31日11：15分，某鋼鐵公司煉鋼廠天車工胡某指吊工蘇某在過(guò)渡跨吊運(yùn)中間包，由于鋼絲繩未拴好，致使中間包傾斜，當(dāng)向東行駛15米到1#連鑄機(jī)一流上空時(shí)，中間包墜落，將正在工作的宋某（男，28歲，切割工）砸死。 二、事故原因 A、天車工胡某、指吊工蘇某共同違章作業(yè)，沒(méi)有確認(rèn)吊物是否掛牢既起吊，且沒(méi)有正確使用指揮信號(hào)，同時(shí)在指揮信號(hào)未確認(rèn)清楚就開動(dòng)天車，而且貿(mào)然從正在工作的人員上空經(jīng)過(guò)。 B、天車鈴未響，沒(méi)有起到警示作用。 三、防范措施 天車工必須做到“十不吊” 、不開帶病車；吊運(yùn)重物用專業(yè)吊具； 案例15：隨意上天車被擠身亡 一、事故經(jīng)過(guò) 1996.8

20、.27日8：20分，某鋼鐵公司煉鋼廠渣跨14#天車停在渣跨2#上方，欲吊渣罐，這時(shí)天車工崔某（男，52歲，初中）未同天車司機(jī)聯(lián)系，便從天車南側(cè)軌道外的走臺(tái)登上天車，然后沿天車東側(cè)箱梁走臺(tái)向北走，此時(shí)天車司機(jī)開動(dòng)小車，小車上電機(jī)的端部將正走到配電柜處的崔某的頭部擠在配電柜的角上并帶入，使崔某的頭部擠在電機(jī)和配電柜之間，導(dǎo)致死亡。 二、事故原因 隨意上天車，不與天車司機(jī)進(jìn)行聯(lián)系。 三、防范措施 無(wú)論檢修、點(diǎn)檢、還是操作天車，上下天車必須與該天車工聯(lián)系好。 案例16：吊具不當(dāng)，物落傷人 一、事故經(jīng)過(guò) 1996.8.10日4：45分，某鋼鐵公司煉鋼廠李某指揮天車吊氧槍，在落鉤時(shí)，氧槍落

21、地因吊氧槍使用的毛鏈脫鉤，致使氧槍向北倒下，正好砸在電磁站門前椅子上躺著睡覺(jué)的郝某（男，爐前工，22歲，中技）頭上，造成重傷。 二、事故原因 A、因用毛鏈吊氧槍，使氧槍落地脫鉤。 B、班中睡崗。 三、防范措施 必須用可靠的吊索吊運(yùn)物品；班中遵守勞動(dòng)紀(jì)律。 案例17：聯(lián)系確認(rèn)不好，被擠成重傷 一、事故經(jīng)過(guò) 1996.5.3日23：45分，某鋼鐵公司煉鋼廠，鋼水罐準(zhǔn)備工劉某（男，39歲，初中）在上件過(guò)程中，看到天車副鉤在鋼包機(jī)件與包腿之間，副鉤上升時(shí)通不過(guò)水口處，便用手扶鉤向外移動(dòng)，因與天車工配合不好，左手食指、中指被擠傷，食指被截指。 二、事故原因 天車工與地面人員

22、劉某配合不熟練，沒(méi)有確認(rèn)而進(jìn)行操作，為節(jié)省時(shí)間邊拉鉤邊指揮吊車升降，違反起重工規(guī)定：指揮信號(hào)不明確，互保對(duì)子未能及時(shí)提醒。 三、防范措施 明確統(tǒng)一指揮手勢(shì)和加強(qiáng)與地面人員聯(lián)系，嚴(yán)禁一手拉鉤一手指揮天車進(jìn)行作業(yè)。 案例18：處理鋼絲繩脫槽，不慎重傷手指 一、1995.9.16日9時(shí)，某鋼鐵公司煉鋼廠維修工段鉗工班長(zhǎng)張某（男，39歲，高中）在檢修精整跨32T天車主鉤鋼絲繩脫槽故障時(shí)，被滑下的鉤頭護(hù)罩?jǐn)D傷，造成左手無(wú)名指兩節(jié)截除，中指肌腱斷裂失能。 二、事故原因 在處理天車主鉤鋼絲繩脫槽時(shí)，沒(méi)有將主鉤放在平穩(wěn)地點(diǎn)，造成主鉤下滑。 三、防范措施 處理鋼絲繩脫槽時(shí)，要將鉤放倒實(shí)處。

23、 案例19：鋼絲繩脫套至人重傷 一、事故經(jīng)過(guò) 1995.4.14日9：40分，起重工范某、胡某在煉鋼車間渣跨從汽車上用18#天車吊卸鋼軌（長(zhǎng)12米），天車工張某把鋼軌吊起0.4米時(shí)，移動(dòng)天車小車，這時(shí)拴在鋼軌北頭的鋼絲繩脫套脫離天車大鉤，使鋼軌北頭下落，把站在汽車內(nèi)北側(cè)準(zhǔn)備下車的胡某（男，28歲，高中）左手挫成重傷。 二、事故原因 胡某指揮天車卸車，拴系不當(dāng)，自我防范意識(shí)差，站位不當(dāng)。 三、防范措施 加強(qiáng)工種之間的配合；起重工指揮作業(yè)時(shí)，自己站位要安全。 案例20：吊物刮落平臺(tái)，平臺(tái)墜落砸人致死 一、1995.4.1日17：20分，某鋼鐵公司煉鋼廠1#連鑄機(jī)丙班班長(zhǎng)梁某叫本組

24、潘某開中包車，因中包車北側(cè)軌道有粘鋼，使中包車北側(cè)后輪被阻擋，開不動(dòng)，梁某便叫來(lái)天車掛中包梁吊中包，當(dāng)天車起吊行走時(shí)，將大包澆鋼工作時(shí)站立的平臺(tái)從西端支架上刮落，將正在該平臺(tái)下面長(zhǎng)凳上坐著的胡某（男。41歲，焊工）砸傷致死。 二、事故原因 A、大包澆鋼平臺(tái)沒(méi)有固定，只是浮放于支架上。 B、中包車開不動(dòng)，不處理軌道粘鋼，反而用天車強(qiáng)行向外帶車。 三、防范措施 對(duì)類似軌道粘鋼問(wèn)題，避免用天車帶車等危險(xiǎn)作業(yè)；所有平臺(tái)不得浮放。 案例21：違規(guī)操作，擠人致死 一、事故經(jīng)過(guò) 1994.10.5日中班，李某（男，47歲，初中，清渣工）和張某翻扣渣盤，在掛第一個(gè)渣盤時(shí)，李某掛好后說(shuō)

25、聲“起”，這時(shí)張某也掛好鉤，手向上擺，指揮天車起吊，天車司機(jī)看到李、張均已掛好鉤，且張指揮起吊，就想繃緊雙鉤鋼絲繩，側(cè)著身子鳴鈴一下，把天車主鉤控制器打到升三檔，當(dāng)拉回零位時(shí)，聽(tīng)到地面慘叫，發(fā)現(xiàn)李某被擠在渣盤與白灰斗之間，搶救無(wú)效死亡。 二、事故原因 A、天車工違規(guī)：天車工在得到指揮信號(hào)后，先鳴鈴10秒中以上，待有關(guān)人員離開危險(xiǎn)區(qū)后，方可進(jìn)行操作。 B、白灰斗亂放，現(xiàn)場(chǎng)混亂。 三、防范措施 嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程；現(xiàn)場(chǎng)定置管理。 案例22：天車不鳴鈴，操作不穩(wěn)造成重傷 一、事故經(jīng)過(guò) 1994.6.21日21時(shí)，某鋼鐵公司轉(zhuǎn)爐廠，清渣工朱某（男，51歲，小學(xué)）要天車

26、準(zhǔn)備裝渣，天車司機(jī)按照朱某的指揮，將停放在清渣場(chǎng)地南側(cè)的抓斗吊起由南向北移行，準(zhǔn)備放在清渣場(chǎng)的北側(cè)，應(yīng)抓斗不平衡，一頭略低，碰到場(chǎng)地堆放的廢渣引起抓斗轉(zhuǎn)動(dòng)改向，產(chǎn)生較大的晃動(dòng)，加上小車的慣性，抓斗沖向朱某，此時(shí)朱某站在呈品字型堆放的三堆鋼絲繩中間，無(wú)處躲藏，被抓斗擠住，造成右股骨三分之一處粉碎性骨折，一睪丸被擠出。 二、事故原因 A、天車啟動(dòng)沒(méi)有鳴鈴，操作沒(méi)有做到“穩(wěn)、準(zhǔn)”。 B、現(xiàn)場(chǎng)定置管理混亂。 三、防范措施 天車工照章操作，現(xiàn)場(chǎng)規(guī)范管理 案例23：天車鉤起升高度不夠，鉤物傷人致死 一、事故經(jīng)過(guò) 19694.6.10日9時(shí)，某鋼鐵公司煉鋼廠，清渣工郎某（男，26歲）與另外兩

27、人在3#爐下修爐跨清渣，渣車輪被埋住，渣車開不動(dòng)，郎某指揮2#天車吊出渣車，吊出后放下，清渣工將鋼絲繩鉤子摘下，這時(shí)天車起鉤并向西開大車，晃動(dòng)的鋼絲繩鉤頭，一個(gè)將清渣車邊梁鉤起，另一個(gè)擺動(dòng)起來(lái)，郎某躲閃擺動(dòng)鉤頭，躲在修爐跨柱子處，被天車斜拉過(guò)來(lái)的渣車正擠在渣車與柱子之間，搶救無(wú)效死亡。 二、事故原因 天車工徐某在無(wú)人指揮，又沒(méi)有確認(rèn)鉤子所在位置是否掛住吊物，并且沒(méi)有將鉤頭升到吊物一定位置下，便開動(dòng)了大車，造成鉤子鉤住渣車發(fā)生事故。 三、防范措施 天車鉤必須起升到一定高度后，經(jīng)安全確認(rèn)再操作。 案例24：不合理吊裝，機(jī)毀人亡 一、事故經(jīng)過(guò) 1993.2.17日15：50分，某鋼鐵

28、公司煉鋼廠，清渣工徐某（男，25歲）在指揮天車澆余時(shí)，將立著的拉矯機(jī)架子壓倒，壓住了清渣用的鋼絲繩，徐某叫過(guò)天車，將小鉤掛在拉矯機(jī)架一端的拉桿穿孔中，叫天車起吊，當(dāng)拉矯機(jī)一端被吊離地面一米左右時(shí)，徐從吊物底下鉆過(guò)，當(dāng)快要過(guò)去時(shí)，拉桿穿孔突然斷裂，拉矯機(jī)傾倒，將徐某砸傷，搶救無(wú)效死亡。 二、事故原因 A、徐某違章從吊物底下鉆過(guò)。 B、對(duì)吊裝點(diǎn)的位置選擇確認(rèn)不夠，強(qiáng)度不夠。 三、防范措施 嚴(yán)禁在起重物下鉆越；拴掛吊裝物必須牢固可靠。 案例25：上車檢查、效驗(yàn)不到位，鉤頭脫落傷人死 一、事故經(jīng)過(guò) 1993.1.1日10時(shí)，某鋼鐵公司煉鋼廠，田某（34歲，天車工）站在副跨北頭臺(tái)下

29、，準(zhǔn)備吊運(yùn)鋼錠掛鏈時(shí)，突然7#天車小鉤鉤頭脫落砸在天某的背部，致其死亡。 二、事故原因 A、經(jīng)查，脫落小鉤鉤頭鋼絲繩無(wú)明顯磨損，斷頭痕跡為拉斷，查配電箱，發(fā)現(xiàn)主接觸器上塞著一把笤帚疙瘩，使極限保護(hù)失靈。拿掉笤帚疙瘩后，和上電源開關(guān)，操作正常，極限保護(hù)裝置靈敏，笤帚疙瘩使之然也。 B、7#天車司機(jī)違反天車操作標(biāo)準(zhǔn)，上車后未對(duì)天車進(jìn)行檢查。 三、防范措施 接班必須檢查和效驗(yàn)安全限位，限位必須靈敏可靠。 案例26：天車推天車，物落傷人致死 一、事故經(jīng)過(guò) 1987.7.3日8：40分，某鋼鐵公司煉鋼廠，天車工段段長(zhǎng)郭某指揮天車檢修時(shí)，郭某站在一塊底盤上，指揮4#天車回推3#天車，不料叢

30、3#天車上落下一個(gè)直徑500mm的抱閘輪砸到郭某頭上，致其死亡。 二、事故原因 A、邊生產(chǎn)、邊檢修，交叉作業(yè)，迫使天車來(lái)回移動(dòng)，造成了不安全因素。 B、抱閘輪在天車小車上擺放位置不妥，天車碰撞使抱閘輪從天車滑輪繩孔掉下。 三、防范措施 A、檢修天車時(shí)，嚴(yán)禁動(dòng)車和撞車，并設(shè)道卡和紅旗。 B、確需動(dòng)車，必須提前通知檢修人員，進(jìn)行安全確認(rèn)。 按例27：班中飲酒，重傷自己 一、事故經(jīng)過(guò) 1994.1.26日7時(shí)，某鋼鐵公司煉鐵廠，爐前兌鐵工劉某指揮1#天車掛35T鐵水罐手扶在翻鐵鉤上與35T鐵水罐接觸，此處天車工看不見(jiàn)，劉某在沒(méi)有離開手的情況下指揮天車起吊，天車動(dòng)作后，將其右手指及手

31、掌擠在翻鐵鉤與鐵水罐尾鉤護(hù)板處，造成重傷。 二、事故原因 劉某班中違紀(jì)，過(guò)量飲酒，神志不清。 三、防范措施 A、制作翻鐵專用扶持工具，改變操作人員直接用手扶翻鐵鉤的不安全操作。 B、嚴(yán)格執(zhí)行勞動(dòng)紀(jì)律 案例28；無(wú)人指揮，操作天車，致他人死亡 一、事故經(jīng)過(guò) 1993.12.24日2時(shí)，某鋼鐵公司軋鋼廠，天車司機(jī)馬某在無(wú)人指揮的情況下，吊鋼錠去撞擊電平車上不齊的鋼錠過(guò)程中，恰遇供鋼工鄭某（26歲）回身到鋼垛邊揀手套，將鄭某的頭部擠在鋼錠與鋼垛之間，造成鄭某死亡。 二、事故原因 天車司機(jī)違反規(guī)定，無(wú)人指揮就動(dòng)車。 三、防范措施及教訓(xùn) 天車工無(wú)人指揮不允許動(dòng)車 案例29

32、：不打招呼就干活，結(jié)果重傷自己 一、事故經(jīng)過(guò) 1987.3.4日，某鋼鐵公司軋鋼廠，徐某帶四名電工，架設(shè)照明電纜，因管穿不進(jìn)改用綁扎辦法，在上主跨天車時(shí)認(rèn)為時(shí)間短，未給天車工打招呼，當(dāng)扎完要站起來(lái)時(shí)，主跨天車從西向東開來(lái)，徐某被天車端梁掛倒，導(dǎo)致重傷。 二、事故原因 A、在進(jìn)行高空作業(yè)時(shí)未與天車工打招呼。 B、未做到電氣作業(yè)需兩人以上。 C、在天車軌道上工作未設(shè)道卡和紅旗 三、防范措施 在天車運(yùn)行范圍內(nèi)作業(yè)時(shí)，必須與天車司機(jī)聯(lián)系好。 案例30：圖省事，吊支撐，支撐開焊致人亡 一、事故經(jīng)過(guò) 1991.7.3日7：30左右，某鋼建安公司，起重工孔某、邢某前往施工場(chǎng)地吊運(yùn)爐皮，

33、吊車、板車到位后，孔某圖省事，未拴掛吊裝環(huán)而直接吊爐皮支撐，放到車上后，發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)，上車進(jìn)行調(diào)整過(guò)程中支撐開焊，致使孔某和3T重的爐皮一起從車上翻了下來(lái)，上身被壓在爐皮下，搶救無(wú)效死亡。 二、事故原因 A、孔某違章吊支撐，造成支撐開焊。 B、吊車司機(jī)對(duì)不符和安全要求的情況放任不管。 三、防范措施 吊兩側(cè)吊耳，按要求綁掛；吊車司機(jī)拒絕違章指揮吊運(yùn)。 《2005年—2008年典型事故案例》 案例31：昆明鋼鐵公司鋼水包脫落事故 1.事故概況及經(jīng)過(guò) 1962年5月23日16時(shí)05分，昆明鋼鐵公司煉鋼廠發(fā)生電爐鋼水包墜落，導(dǎo)致鋼水爆炸，傷亡23人，其中7人死亡。煉鋼廠電爐工段23

34、日16時(shí)05分出鋼，吊車將鋼包提升距地面40厘米時(shí)，鋼絲繩折斷，鋼水包墜入爐坑，鋼水濺出發(fā)生爆炸。當(dāng)時(shí)正值交接班，致使當(dāng)時(shí)在現(xiàn)場(chǎng)的爐長(zhǎng)、鋼包工、電焊工、吊車工、技監(jiān)工以及大、中專畢業(yè)實(shí)習(xí)生等23人被燒傷，昆明鋼鐵公司及時(shí)組織搶救，將傷員送往醫(yī)院，因搶救無(wú)效7人死亡，其余受傷人員脫險(xiǎn)。 2、事故原因分析 這次煉鋼廠鋼水爆炸事故的發(fā)生，主要是二號(hào)15噸橋式吊車鋼絲繩折斷所致。吊車鋼絲繩原是6股37絲，直徑17．5毫米，因?yàn)槭褂靡丫?，磨損嚴(yán)重，在1962年2月春節(jié)檢修時(shí)因庫(kù)房沒(méi)有17．5毫米直徑規(guī)格的鋼絲繩，就更換為15．5毫米6股37絲鋼絲繩，新更換的鋼絲繩直徑小，不能滿足15噸吊車負(fù)荷需要

35、，每月還要超負(fù)荷吊運(yùn)鋼爐兩次，由于鋼絲繩受負(fù)載拉力過(guò)大，使鋼絲強(qiáng)度和結(jié)構(gòu)受到嚴(yán)重?fù)p壞，結(jié)果造成鋼絲繩折斷，使鋼水包墜落，導(dǎo)致鋼水發(fā)生爆炸，燒死燒傷多人的重大事故的發(fā)生。 案例32：遼寧鐵嶺鋼水包脫落事故 （一）事故企業(yè)概況 2007年4月18日7時(shí)53分，遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司發(fā)生一起鋼水包傾覆特大事故，造成32人死亡，6人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失866.2萬(wàn)元。 遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司成立于2005年5月，是一家以民營(yíng)資本為主的股份制企業(yè)，法人代表為高峰。該公司位于鐵嶺市清河區(qū)向陽(yáng)街，注冊(cè)資金800萬(wàn)元，其中高峰個(gè)人出資600萬(wàn)元，控股75%；鐵嶺市清河區(qū)國(guó)有資產(chǎn)管理局出資

36、200萬(wàn)元，持股25%。 清河特殊鋼有限公司煉鋼車間于2006年9月投產(chǎn)，生產(chǎn)規(guī)模為年產(chǎn)鋼14萬(wàn)噸，主要產(chǎn)品包括軸承鋼、模具鋼、易切鋼、不銹鋼等100多個(gè)鋼號(hào)的鍛造用鋼錠。主要工藝流程為：30t EBT電弧爐γLF鋼包爐γVD真空爐γ鑄錠γ退火γ精整。煉鋼廠房?jī)?nèi)主要設(shè)備有：長(zhǎng)春電爐廠生產(chǎn)的EBT電弧爐和LF鋼包爐各一座；西安秦翔科技公司生產(chǎn)的VD真空爐一座；80t、50t、30t、10t電動(dòng)雙梁橋式起重機(jī)各一臺(tái)；12t電動(dòng)雙梁橋式起重機(jī)2臺(tái)。 事故所在的煉鋼車間下設(shè)甲、乙、丙3個(gè)工段和獨(dú)立的機(jī)械、電氣檢修班組，3個(gè)工段實(shí)行三班兩倒，每個(gè)工段連續(xù)工作12小時(shí)。4月18日事故發(fā)生時(shí)，丙工段當(dāng)班

37、，甲工段準(zhǔn)備接班。 （二）事故現(xiàn)場(chǎng)勘察及相關(guān)調(diào)查 1、地面勘察 事故發(fā)生在清河特殊鋼有限公司煉鋼車間冶煉跨（B—C跨），傾覆的鋼水包位于鑄錠坑北面，VD真空爐東南側(cè)。鋼水包包口朝向西偏北方向，鋼水包內(nèi)鋼水倒出，僅余少量鋼渣。鋼水包包底鋼結(jié)構(gòu)有明顯被撞擊的扇形痕跡，包壁南側(cè)靠近包底部位有一V型撞痕。（見(jiàn)圖2）。龍門鉤傾倒在鋼水包上方。 圖2鋼水包底部撞痕 鋼水包傾覆后，流出的鋼水一部分向西流至廢鋼進(jìn)料線附近（第8柱與第9柱之間），最遠(yuǎn)處距鋼水包包口23.7m；一部分向北最遠(yuǎn)流至C列柱；還有一部分流入VD真空爐平臺(tái)下的工具間內(nèi)。 工具間的尺寸約為5.4m×5.8m，東面有雙扇門和一扇窗

38、戶，北面有一扇窗戶并被窗外的鐵柜擋住。鋼制門南側(cè)一扇仍在，北側(cè)一扇向屋內(nèi)倒入鋼水中，門的中心距離鋼水包包口的中心6.0m。 在鋼水包東南側(cè)約4.0m處，澆注臺(tái)車的4個(gè)雙輪緣車輪全部脫軌，臺(tái)車偏向東南方向，臺(tái)車東端偏離軌道中心線約1.2m。臺(tái)車西框架梁北端西北角上表面有明顯的扇形撞痕（見(jiàn)圖3），最深處達(dá)28mm，腹板出現(xiàn)凸起變形。固定于西框架梁上的小車軌道北端有1.0m長(zhǎng)的軌道斷裂，掉入鑄錠坑。位于臺(tái)車西北角的臺(tái)車行走電動(dòng)機(jī)外殼及端蓋破裂脫落，傳動(dòng)軸西側(cè)向下彎曲。 吊運(yùn)鋼水包的起重機(jī)停在冶煉跨第12柱與第13柱之間，其主鉤與龍門鉤脫開，平躺在鋼水包的北側(cè)、距包底約1.0m的地面上，距定滑輪組

39、中心水平距離約4.0m。 事故傷亡人員中，有31位死者在工具間內(nèi)，另1位死者在VD真空爐西側(cè)運(yùn)料車附近。 圖3澆注臺(tái)車框架梁扇形撞痕 2、事故起重機(jī)勘查 事故起重機(jī)是一臺(tái)80/20t通用橋式起重機(jī)，主鉤額定起重量80t，副鉤額定起重量20t，跨度19.5m，起升高度20m，起升速度7.00m/min。主鉤由一臺(tái)YZR355M-10電動(dòng)機(jī)驅(qū)動(dòng)，通過(guò)制動(dòng)器、聯(lián)軸器、減速器、開式齒輪、卷筒、鋼絲繩實(shí)現(xiàn)升降，屬一套驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)。在電動(dòng)機(jī)及減速器中間有兩個(gè)制動(dòng)輪直徑為Φ500mm的交流電磁鐵制動(dòng)器。 （1）主起升電動(dòng)機(jī) 主起升電動(dòng)機(jī)由大連黃海起重電動(dòng)機(jī)有限責(zé)任公司制造，外觀及定子、轉(zhuǎn)子接線端子無(wú)

40、異常，銘牌參數(shù)如下： 型號(hào)：YZR355M 10、90kW、50Hz 工作制：S3、JC40%、589r/min、IP44GD㎡:14.32kg㎡；環(huán)境溫度40℃，絕緣等級(jí)F （2）鋼絲繩 鋼絲繩實(shí)測(cè)直徑為Φ30.5mm，一端已從卷筒脫落，搭在龍門鉤上，繩頭落在鑄錠坑內(nèi)，呈松散狀，繩的端部2.8m和3.2m處有明顯的折彎痕跡，且折彎方向相同。另一端反繞在卷筒上靠近減速器的端部，繩頭夾在開式齒輪與其支承端的間隙內(nèi)，呈松散狀。繩的端部3.1m處有兩股鋼絲繩斷裂，3.8m處有明顯的折彎痕跡。鋼絲繩的其余部分仍纏繞在動(dòng)滑輪組與定滑輪組之間。 （3）卷筒、鋼絲繩壓板和螺栓卷筒外觀正常，支承端固

41、定完好，繩槽表面無(wú)明顯擦痕，且上面有很多灰塵，灰塵上有鋼絲繩的壓痕。卷筒靠近減速器的一端，3個(gè)鋼絲繩壓板均已脫落，僅剩1個(gè)螺栓在卷筒上，其余2個(gè)螺栓孔螺紋有明顯拉傷痕跡；另一端1個(gè)壓板完整固定在卷筒上，未見(jiàn)擦傷痕跡，另2個(gè)已脫落，僅剩1個(gè)螺栓在卷筒上，余下的1個(gè)螺栓孔螺紋有明顯的拉傷痕跡。在地面找到2個(gè)螺栓、一套完整的壓板（螺栓和壓板）和半塊壓板，壓板與鋼絲繩的接觸處均有明顯的擦傷痕跡。 （4）制動(dòng)器及制動(dòng)襯墊 主起升機(jī)構(gòu)的兩臺(tái)交流電磁鐵制動(dòng)器均處于閉合狀態(tài)，且與底座連接無(wú)松動(dòng)，制動(dòng)彈簧無(wú)斷裂現(xiàn)象，制動(dòng)臂完好?？拷妱?dòng)機(jī)側(cè)的制動(dòng)器，其制動(dòng)襯墊的兩側(cè)厚度很不均勻，一側(cè)厚約14.0mm，另一側(cè)

42、約1.5mm，且有部分脫落；靠近減速器側(cè)的制動(dòng)器，兩側(cè)制動(dòng)襯墊的厚度分別約為13.0mm和7.0mm，且電磁鐵拉桿行程不足。兩個(gè)制動(dòng)輪表面均有不同程度的磨損，最嚴(yán)重處可見(jiàn)寬8.0mm、深1.5mm的溝痕。 （5）電氣系統(tǒng) 電氣系統(tǒng)技術(shù)水平落后?？刂破镣庥^陳舊，安裝在起重機(jī)走臺(tái)上，控制設(shè)備均無(wú)銘牌，部分器件未見(jiàn)標(biāo)牌；元件裸露、無(wú)隔熱措施，防護(hù)等級(jí)為IP00，積塵嚴(yán)重，大部分主觸點(diǎn)弧光燒損嚴(yán)重，輔助觸點(diǎn)銹蝕嚴(yán)重，部分滅弧罩缺失，個(gè)別接觸器轉(zhuǎn)動(dòng)不靈活，線圈表面有焦痕，電磁噪聲嚴(yán)重；屏體結(jié)構(gòu)剛性不足，易造成控制邏輯混亂；屏內(nèi)控制線是禁止使用的單芯BV塑料護(hù)套導(dǎo)線；整車導(dǎo)線的敷設(shè)質(zhì)量較差，敷設(shè)的導(dǎo)線

43、均為無(wú)耐高溫性能的BXR導(dǎo)線；接線未采用標(biāo)準(zhǔn)接線工藝，多處導(dǎo)線有斷線再接現(xiàn)象。 主起升主令控制器（型號(hào)為L(zhǎng)KT-12/70）手柄運(yùn)動(dòng)方向與標(biāo)準(zhǔn)方向相反。（GB/T3811-2007第十章有規(guī)定）。 主斷路器缺少遠(yuǎn)程緊急停車環(huán)節(jié)；電氣設(shè)備從設(shè)計(jì)、制造、安裝到使用維護(hù)均未達(dá)標(biāo)，主要元器件達(dá)到了報(bào)廢標(biāo)準(zhǔn)。 （6）司機(jī)室 供電接觸器停止開關(guān)處在通電狀態(tài)，起升機(jī)構(gòu)的操作手柄在零位，操作手柄把手已脫落，未見(jiàn)緊急停車開關(guān)。司機(jī)室正面、側(cè)面的玻璃基本破損。 3、事故起重機(jī)制造情況調(diào)查 事故起重機(jī)由開原市起重機(jī)器修造廠生產(chǎn)，該廠經(jīng)國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局核準(zhǔn)的資質(zhì)為生產(chǎn)20t及以下通用橋式起重機(jī)（許

44、可證編號(hào)：TS2410183-2007），不具備生產(chǎn)80/20t通用橋式起重機(jī)的資質(zhì)；事故起重機(jī)電氣系統(tǒng)設(shè)計(jì)有缺陷；未向事故單位提供相關(guān)技術(shù)資料，造成設(shè)備運(yùn)行、維護(hù)缺乏依據(jù)。 4、事故起重機(jī)檢測(cè)檢驗(yàn)情況調(diào)查 事故單位提供了由遼寧省鐵嶺市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所出具的事故起重機(jī)的兩份檢測(cè)檢驗(yàn)報(bào)告，結(jié)論均為“合格”。一是2006年3月29日出具給制造廠家的“產(chǎn)品監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告”，報(bào)告編號(hào)為QY2006-110；二是2006年11月23日出具給使用單位的“驗(yàn)收檢驗(yàn)報(bào)告”，報(bào)告編號(hào)為QQAZ2006-402-0031。 經(jīng)對(duì)上述兩份報(bào)告的分析及檢驗(yàn)過(guò)程的調(diào)查，驗(yàn)收檢驗(yàn)過(guò)程和結(jié)論存在以下問(wèn)題： （1）在

45、未審核制造廠家相應(yīng)生產(chǎn)資質(zhì)的情況下，對(duì)事故起重機(jī)進(jìn)行了檢驗(yàn)。 （2）在事故起重機(jī)不適合吊運(yùn)鋼水的情況下，出具了檢驗(yàn)合格的結(jié)論。 （3）在制造廠家提供的圖紙資料不齊全的情況下，仍出具了技術(shù)資料齊全的單項(xiàng)結(jié)論：事故起重機(jī)電控設(shè)備的防護(hù)等級(jí)IP00，不符合GB-T-14405-1993《通用橋式起重機(jī)》的規(guī)定，仍出具了單項(xiàng)合格的結(jié)論。 （4）檢驗(yàn)人員僅用1個(gè)多小時(shí)的時(shí)間就完成了檢驗(yàn)工作，未按規(guī)定的程序檢驗(yàn)。 （二）事故起重機(jī)檢測(cè)和相關(guān)分析 1、事故起重機(jī)為通用橋式起重機(jī)，根據(jù)《煉鋼安全規(guī)程》（AQ2001-2004）的有關(guān)規(guī)定，不能用于吊運(yùn)重罐鋼水。 2、電氣系統(tǒng)技術(shù)水平落后，線路陳舊，

46、保護(hù)措施達(dá)不到有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，電氣設(shè)備的接線及安裝不規(guī)范，電控柜防護(hù)等級(jí)為IP00，不符合有關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的防護(hù)等級(jí)。電氣系統(tǒng)中有多個(gè)元器件使用壽命到期未更換。 3、制動(dòng)力矩嚴(yán)重不足，靠近電動(dòng)機(jī)側(cè)制動(dòng)器的靜制動(dòng)力矩為692.7N?m，靠近減速器側(cè)的靜制動(dòng)力矩為187.9N?m，滿足不了使用要求（檢測(cè)報(bào)告指出：在安全系數(shù)為1.25的情況下，起重量為80t時(shí)，需要的最小靜制動(dòng)力矩為1455.5N?m）。 4、電氣控制系統(tǒng)試驗(yàn)及分析 由于事故單位和起重機(jī)制造廠家均不能提供事故起重機(jī)的電氣線路圖，調(diào)查組對(duì)事故起重機(jī)進(jìn)行了無(wú)負(fù)荷通電試驗(yàn)，結(jié)果如下： 操作配電保護(hù)屏主接觸器啟動(dòng)按鈕，接觸器無(wú)反應(yīng)，強(qiáng)

47、行推動(dòng)銜鐵閉合觸點(diǎn)，觸點(diǎn)閉合并自保（供電成功），主、副起升機(jī)構(gòu)的綜合保護(hù)繼電器發(fā)出異常的電磁噪聲。 主令控制器下降有6個(gè)檔位，第一位為預(yù)備檔位，第二至第六位分別是5個(gè)運(yùn)行檔位。下降1檔：上升接觸器閉合，電動(dòng)機(jī)定子供電，制動(dòng)器接觸器未閉合，電動(dòng)機(jī)有電磁噪聲但不轉(zhuǎn)動(dòng)：R1=1.33下降2檔：上升接觸器閉合，制動(dòng)器接觸器閉合，制動(dòng)器打開后，電動(dòng)機(jī)開始轉(zhuǎn)動(dòng)（正向轉(zhuǎn)動(dòng)），緩慢加速：R2=2.0下降3檔：上升接觸器保持閉合狀態(tài)，制動(dòng)器接觸器保持閉合狀態(tài)，制動(dòng)器保持打開狀態(tài)，電動(dòng)機(jī)保持原速度：R3=2.86下降4檔：上升接觸器失電斷開，下降接觸器無(wú)動(dòng)作，制動(dòng)器接觸器保持原狀態(tài)，制動(dòng)器保持打開狀態(tài)，電動(dòng)機(jī)緩

48、慢減速（目擊溜車）。下降5檔：上升、下降接觸器均處于打開狀態(tài)，制動(dòng)器接觸器繼續(xù)處于閉合狀態(tài)，制動(dòng)器處于打開狀態(tài)，電動(dòng)機(jī)停止轉(zhuǎn)動(dòng)，一級(jí)加速（電動(dòng)機(jī)轉(zhuǎn)子串接電阻切換）接觸器閉合。下降6檔：上升、下降接觸器均處于打開狀態(tài)，制動(dòng)器接觸器繼續(xù)處于閉合狀態(tài)，制動(dòng)器仍處于打開狀態(tài)，一級(jí)加速接觸器保持閉合狀態(tài)，二、三、四級(jí)加速接觸器相繼閉合。 手柄回零：上升接觸器瞬間閉合后打開，制動(dòng)器接觸器和一、二、四級(jí)加速接觸器相繼失電打開，制動(dòng)器閉合（制動(dòng)抱閘）。 從各接觸器閉合的邏輯分析，起升機(jī)構(gòu)下降采用兩種狀態(tài)，2、3檔為反接制動(dòng)狀態(tài)，4、5、6檔為回饋制動(dòng)狀態(tài)。上述各檔位在正常情況下，均可使主鉤按預(yù)定速度穩(wěn)定運(yùn)

49、行。在試驗(yàn)時(shí)，下降2、3檔的邏輯基本正常，電動(dòng)機(jī)按照控制邏輯正常運(yùn)行；下降4、5、6檔時(shí)，上升、下降接觸器均失電斷開，電動(dòng)機(jī)電源被切斷，電動(dòng)機(jī)失去電磁轉(zhuǎn)矩，此時(shí)，制動(dòng)器接觸器仍在閉合狀態(tài)，制動(dòng)器通電打開，屬不正常狀態(tài)。 起升控制屏的線路存在制動(dòng)器接觸器線圈有自?；芈返闹卮笕毕?，當(dāng)上升接觸器或者下降接觸器接通后，制動(dòng)器接觸器閉合并自保，不再受上述二接觸器的控制，只要手柄不回零檔位，制動(dòng)器接觸器將處于閉合狀態(tài)。 經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)，由于上升接觸器中與下降接觸器聯(lián)鎖的常閉輔助觸點(diǎn)銹蝕斷開（見(jiàn)圖5），在回饋制動(dòng)狀態(tài)時(shí)，造成下降接觸器得不到主令的控制信號(hào)，使制動(dòng)器接觸器線圈自?；芈返碾[患顯現(xiàn)，電動(dòng)機(jī)失速。

50、 （四）鋼水包墜落傾覆過(guò)程分析 1、鋼水包失控下墜過(guò)程 當(dāng)司機(jī)把手柄打到下降6檔，開始下行作業(yè)時(shí)，由于上升接觸器中與下降接觸器聯(lián)鎖的常閉輔助觸點(diǎn)銹蝕斷開，下降接觸器不能被接通，電動(dòng)機(jī)失電，制動(dòng)器仍通電打開，總重達(dá)60t的鋼水包失去控制，迅速下墜。當(dāng)司機(jī)發(fā)現(xiàn)鋼水包下降異常時(shí)，將主令控制器打回零位，但由于此時(shí)下降速度過(guò)快，制動(dòng)力矩不足，未能有效阻止鋼水包繼續(xù)失控下墜。 2、鋼水包傾覆過(guò)程 鋼水包快速垂直墜落，包底東南側(cè)邊緣撞擊到澆注臺(tái)車西側(cè)橫梁西北角，向西偏北方向傾覆，擦碰了臺(tái)車行走電動(dòng)機(jī)及臺(tái)車地面鋼軌，最后傾倒在地面。這與事故現(xiàn)場(chǎng)的澆注臺(tái)車西側(cè)橫梁和鋼水包包底撞痕相吻合。 3、鋼絲繩脫

51、落過(guò)程 鋼水包墜落倒地后，由于慣性作用，卷筒仍然沿下放方向轉(zhuǎn)動(dòng)，直至鋼絲繩全部放凈，造成鋼絲繩在壓板處形成一定的角度，并對(duì)壓板產(chǎn)生向外的拉力，導(dǎo)致固定螺栓變形，壓板折斷和脫落，鋼絲繩產(chǎn)生彎折變形并脫落。 （五）事故原因分析 直接原因： 1、電氣控制系統(tǒng)故障及設(shè)計(jì)缺陷導(dǎo)致鋼水包失控下墜。 起重機(jī)電氣控制系統(tǒng)在運(yùn)行過(guò)程中，由于下降接觸器控制回路的 一個(gè)聯(lián)鎖常閉輔助觸點(diǎn)銹蝕斷開，上升、下降接觸器均失電，電動(dòng)機(jī)電源被切斷，失去電磁轉(zhuǎn)矩，而制動(dòng)器接觸器仍在閉合狀態(tài)，制動(dòng)器不抱閘。 起升控制屏的線路存在制動(dòng)器接觸器線圈有自?；芈返闹卮笕毕荩?dāng)上升接觸器或者下降接觸器接通后，制動(dòng)器接觸器閉合并

52、自保，不再受上述三接觸器的控制，制動(dòng)器仍維持打開狀態(tài)，不能自動(dòng)抱閘，鋼水包在自身重力作用下，以失控狀態(tài)快速下墜。 2、制動(dòng)器制動(dòng)力矩不足未能有效阻止鋼水包下墜 當(dāng)主令控制器回零后，由于兩臺(tái)制動(dòng)器的制動(dòng)襯墊磨損嚴(yán)重，制動(dòng)輪表面均有不同程度的磨損，并有明顯溝痕，事故單位未對(duì)其進(jìn)行及時(shí)更換和調(diào)整，致使制動(dòng)力矩嚴(yán)重不足，未能有效阻止鋼水包繼續(xù)失控下墜。 3、班前會(huì)地點(diǎn)選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致重大人員傷亡 據(jù)調(diào)查，班前會(huì)地點(diǎn)原本是由立柱和VD真空爐平臺(tái)構(gòu)成的開放空間，2006年11月在各立柱間砌起磚墻，形成房間，用作臨時(shí)堆放雜物的工具間。該工具間離鑄錠坑僅7.0m、長(zhǎng)期處于高溫崗誰(shuí)危險(xiǎn)范圍內(nèi)，沒(méi)有供人員緊急

53、撤離的通道和出口。北面窗戶又被墻外的多個(gè)鐵柜擋住。2007年春節(jié)后，各工段逐漸將此工具間作為班前會(huì)地點(diǎn)。鋼水包傾覆后，正在工具間內(nèi)開班前會(huì)的人員無(wú)法及時(shí)撤離，導(dǎo)致重大人員傷亡。 間接原因 1、起重機(jī)選型錯(cuò)誤 根據(jù)AQ2001-2004《煉鋼安全規(guī)程》第8.4.4條的規(guī)定，吊運(yùn)重罐鐵水、鋼水或液渣，應(yīng)使用帶有固定龍門鉤的鑄造起重機(jī)。鑄造起重機(jī)的主起升機(jī)構(gòu)為雙驅(qū)動(dòng)力系統(tǒng)，且每套驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)有兩套制動(dòng)裝置，當(dāng)一套驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)，另一套系統(tǒng)可完成一個(gè)工作循環(huán)。鑄造起重機(jī)一般有4根起升鋼絲繩，當(dāng)任一根鋼絲繩斷裂時(shí)，能將鋼水包安全放下，具安全可靠性要明顯高于通用起重機(jī)。而事故起重機(jī)卻是安全可靠性等級(jí)

54、較低的通用橋式起重機(jī)。 2、檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)未正確履行職責(zé) 鐵嶺市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所的檢驗(yàn)人員在煉鋼車間主廠房?jī)?nèi)，按照通用橋式起重機(jī)的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)用于提升鋼水包的事故起重機(jī)進(jìn)行了檢驗(yàn)，且在圖紙資料不全的情況下，僅用一個(gè)多小時(shí)就完成了全部檢測(cè)檢驗(yàn)工作，并出具檢驗(yàn)合格的報(bào)告，導(dǎo)致事故起重機(jī)在運(yùn)行條件不符合的情況下運(yùn)行。 3、制造廠家茶許可范圍生產(chǎn) 事故起重機(jī)由開原市起重機(jī)器修造廠生產(chǎn)，該廠經(jīng)國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局核準(zhǔn)的資質(zhì)為生產(chǎn)20t及以下通用橋式起重機(jī)，不具備生產(chǎn)80/20t通用橋式起重機(jī)的資質(zhì)；事故起重機(jī)電氣系統(tǒng)設(shè)計(jì)有缺陷；未同事故單位提供相關(guān)技術(shù)資料，造成設(shè)備運(yùn)行、維護(hù)缺乏依據(jù)。 4

55、、事故單位建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)不規(guī)范 事故單位煉鋼項(xiàng)目不僅土建廠房委托吉林冶金設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)，其余部分均無(wú)正規(guī)設(shè)計(jì)，無(wú)法正確進(jìn)行設(shè)備選型：在土建廠房設(shè)計(jì)委托中提供的依據(jù)不正確，如委托資料為50t吊車，實(shí)際建設(shè)采用80t吊車。 5、起重機(jī)司機(jī)缺乏處理突發(fā)事件的能力 起重機(jī)司機(jī)缺乏必要的崗位培訓(xùn)和職業(yè)技能訓(xùn)練，對(duì)起重機(jī)的基本性能缺乏了解，未掌握緊急情況下的處置手段和程序，致使其在發(fā)現(xiàn)鋼水包的下降速度異常時(shí)，將主令控制器回零，未切斷起重機(jī)電源。 6、設(shè)備日常維護(hù)不善 事故單位在沒(méi)有起重機(jī)相關(guān)圖紙、資料的情況下，由維護(hù)工憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行日常設(shè)備維護(hù)，維護(hù)內(nèi)容和要求均不能滿足設(shè)備正常運(yùn)行的需要。如制動(dòng)器制動(dòng)襯墊

56、磨損嚴(yán)重，未及時(shí)更換；制動(dòng)器電磁鐵拉桿行程不足，未及時(shí)調(diào)整；制動(dòng)輪表面磨損嚴(yán)重；主鉤卷筒上的鋼絲繩繩頭固定壓板嚴(yán)重松動(dòng)；控制屏積塵嚴(yán)重，觸點(diǎn)銹蝕，等等。 7、機(jī)構(gòu)不健全，管理混亂 事故單位未按照《安全生產(chǎn)法》的要求，設(shè)置專門的安全管理機(jī)構(gòu)和配備專職安全管理人員。管理制度不健全，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，員工培訓(xùn)不力，起重機(jī)司機(jī)無(wú)證上崗現(xiàn)象嚴(yán)重，員工安全意識(shí)薄弱，缺乏處理突發(fā)事件的能力。 8、生產(chǎn)組織不合理，關(guān)鍵崗位工作實(shí)踐過(guò)長(zhǎng) 煉鋼車間采用三班兩倒工作制，每班工作時(shí)間為12小時(shí)，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。 （六）防范類似事故的技術(shù)措施建議 1、要進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范特種設(shè)備的設(shè)計(jì)、制造、安裝、使用和檢測(cè)檢驗(yàn)工作，

57、確保特種設(shè)備安全可靠運(yùn)行。 2、冶金企業(yè)要重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)起重機(jī)等關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施的日常維護(hù)與保養(yǎng)，健全維護(hù)保養(yǎng)制度，完善維護(hù)保養(yǎng)記錄，防止設(shè)備、設(shè)施帶病運(yùn)行。 3、冶金企業(yè)要針對(duì)冶金生產(chǎn)工藝鏈長(zhǎng)，高溫高壓、有毒有害因素多的特點(diǎn)，認(rèn)真開展危險(xiǎn)辨識(shí)工作，對(duì)重大危險(xiǎn)源進(jìn)行登記建檔、堅(jiān)強(qiáng)監(jiān)控。 4、冶金企業(yè)新建、改建和擴(kuò)建工程項(xiàng)目要符合國(guó)家相關(guān)產(chǎn)業(yè)政策，建設(shè)項(xiàng)目要委托有資質(zhì)的設(shè)計(jì)單位進(jìn)行正規(guī)設(shè)計(jì)，切實(shí)把好工藝設(shè)計(jì)和設(shè)備選型關(guān)，提高企業(yè)本質(zhì)安全程度。 5、冶金企業(yè)要建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理制度，加強(qiáng)安全管理機(jī)構(gòu)建設(shè)和人員培訓(xùn)，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理。 案例33：山西臨汾志強(qiáng)鋼

58、鐵公司“8.24”高爐煤氣中毒事故 一、事故概況: 2009年8月24日，1#高爐烘爐由2#高爐供煤氣轉(zhuǎn)為3#高爐供煤氣，2#高爐休風(fēng)以后， 3#高爐煤氣管道需打開向1#高爐供煤氣。在關(guān)閉3#高爐煤氣管道的煤氣蝶閥后，打開其后的眼睛閥的作業(yè)過(guò)程中，4個(gè)作業(yè)人員中毒，監(jiān)護(hù)人和趕來(lái)救援的值班工長(zhǎng)也中毒 。其中3人死亡,重度中毒1人。 二、事故要點(diǎn)： 1、4#煤氣蝶閥關(guān)閉以后，煤氣壓力表顯示2KPa，技師順手將煤氣壓力表下面的排污閥開了一下（煤氣壓力表、排污閥通過(guò)三通連接），然后再關(guān)閉，此時(shí)煤氣壓力顯示為零，就開始組織熱風(fēng)工上高位平臺(tái)，進(jìn)行翻3#眼睛閥操作； 2、四名熱風(fēng)工帶上煤氣報(bào)警

59、器、兩套防毒面具上到了3#眼睛閥平臺(tái)（平臺(tái)距地面7.2m，面積約4平方米），現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試煤氣報(bào)警器不報(bào)警，帶著防毒面具工作不方便，就摘掉了防毒面具； 3、控制眼睛閥的兩根絲杠松開，大錘砸管鉗擰不動(dòng)絲杠眼睛閥松動(dòng)了10cm左右，突然一股煤氣從松動(dòng)的法蘭處噴出； 4、1人叫 “快撤！”但為時(shí)已晚，沒(méi)有地方躲，此人就趴到了平臺(tái)的西邊，另3人中毒倒在了平臺(tái)的東面； 5、在下監(jiān)護(hù)的人發(fā)現(xiàn)情況不正常，便爬上無(wú)護(hù)籠的直梯去搶救，中毒摔在地上； 6、值班工長(zhǎng)帶領(lǐng)人到現(xiàn)場(chǎng)搶救，在系繩子（用繩子將中毒者放下來(lái)）過(guò)程中也中毒，從約6米高度掉了下來(lái)。 三、事故原因分析： 1、違反“冒煤氣作業(yè)，操作人員應(yīng)佩戴呼

60、吸器或通風(fēng)式防毒面具 ”的規(guī)定； 2、眼睛閥沒(méi)有完全切斷，錯(cuò)誤地判斷煤氣管道內(nèi)沒(méi)有壓力； 3、作業(yè)場(chǎng)所沒(méi)有逃生及救援通道； 案例34：山西襄汾縣強(qiáng)盛鐵合金廠“9·18”煤氣中毒 一、事故概況: 2009年9月18日強(qiáng)盛鐵合金臨時(shí)停產(chǎn)檢修，要檢修東燒結(jié)閥蓋密封箱體蓋板等。10時(shí)許高爐休風(fēng)，18時(shí)25分后高爐復(fù)風(fēng)，此時(shí)燒結(jié)平臺(tái)下閥蓋密封箱體內(nèi)進(jìn)行焊接作業(yè)的3人中毒，1人焊好蓋板爬出人孔時(shí)中毒，平臺(tái)上配合檢修者立即去關(guān)煤氣閥門，將閥門關(guān)閉后自己即暈倒在閥門平臺(tái)區(qū) 。此次，造成4人死亡，1人輕微中毒. 二、事故要點(diǎn)： 1、10時(shí)05分高爐休風(fēng)。11時(shí)甲班開始檢修，當(dāng)班作業(yè)者沒(méi)有按規(guī)

61、程要求關(guān)閉煤氣閥門和打開煤氣放散閥； 2、16時(shí)30分，乙班4人在沒(méi)有確認(rèn)煤氣閥門是否關(guān)閉、放散閥是否打開，沒(méi)有辦理進(jìn)入箱體內(nèi)作業(yè)工作票證，也沒(méi)有檢測(cè)箱體內(nèi)煤氣濃度的情況下，先后進(jìn)入閥蓋密封箱體內(nèi)進(jìn)行焊接作業(yè)； 3、18時(shí)25分高爐復(fù)風(fēng)，高爐技術(shù)員電話告知廠長(zhǎng)說(shuō)高爐要引煤氣，廠長(zhǎng)回復(fù)說(shuō)行； 4、1人已從箱體內(nèi)出來(lái)得到廠長(zhǎng)通知高爐已引煤氣，又進(jìn)入箱體催促另3名作業(yè)人員說(shuō)快點(diǎn)干； 5、1人在人孔處正在焊接最后一個(gè)蓋板，當(dāng)其焊好爬出人孔時(shí)，感覺(jué)頭暈、眼花、說(shuō)不出話，即暈倒在平臺(tái)西側(cè)； 6、1人在平臺(tái)上配合檢修，發(fā)現(xiàn)人孔處中毒者，立即去關(guān)煤氣閥門，將閥門關(guān)閉后自己即暈倒在閥門平臺(tái)區(qū)； 7、

62、東燒結(jié)平臺(tái)下的人感覺(jué)到有煤氣，上去關(guān)閥門時(shí)，發(fā)現(xiàn)閥門區(qū)的中毒者，便大聲喊叫“快救人”。該廠人員聽(tīng)到喊叫相繼趕到東燒結(jié)平臺(tái)，立即開展搶救； 8、人孔處中毒者清醒后告知搶救者說(shuō)箱體內(nèi)還有3人，箱體內(nèi)的3人救出后和閥門區(qū)中毒者送往醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。 三、事故原因分析： 1、在檢修前，甲班沒(méi)有按規(guī)定關(guān)閉煤氣閥門、打開放散閥，違反安全操作規(guī)程作業(yè)； 2、乙班在沒(méi)有辦理工作票、沒(méi)有確認(rèn)煤氣閥門的狀態(tài)、沒(méi)有進(jìn)行箱體內(nèi)煤氣濃度檢測(cè)、沒(méi)有準(zhǔn)備安全防護(hù)設(shè)施、沒(méi)有指派專門的安全監(jiān)護(hù)人員的情況下，安排組織人員進(jìn)入箱體內(nèi)違章作業(yè)； 3、在得知已經(jīng)輸送煤氣，沒(méi)有采取關(guān)閉煤氣閥門、打開放散閥等措施的情況下，未能

63、及時(shí)組織撤出人員，導(dǎo)致事故發(fā)生。 4、在沒(méi)有采取任何安全防護(hù)措施的情況下，發(fā)現(xiàn)煤氣泄漏，盲目冒險(xiǎn)去關(guān)煤氣閥門，導(dǎo)致中毒死亡，造成事故擴(kuò)大。 案例35：新余鋼鐵公司“12·6”中毒事故 一、事故概況： 2009年12月6日，新余鋼鐵公司焦化廠2#干熄焦的旋轉(zhuǎn)密封閥出現(xiàn)故障，三名協(xié)助處理故障的焦?fàn)t當(dāng)班工人中毒死亡；1人未佩戴呼吸器進(jìn)行施救，中毒死亡；最終共導(dǎo)致4人死亡、1人受傷。 二、事故要點(diǎn)： 1、2009年12月6日4:28分，新鋼公司焦化廠2#干熄焦的旋轉(zhuǎn)密封閥的故障；安排焦?fàn)t當(dāng)班工人協(xié)助2名巡檢人員進(jìn)行處理； 2、因系統(tǒng)內(nèi)可燃?xì)怏w濃度較高，干熄焦主控人員要1巡檢人員先

64、去打開氮?dú)忾y稀釋系統(tǒng)內(nèi)的可燃?xì)怏w濃度； 3、另1巡檢人員在已打開的2#干熄焦旋轉(zhuǎn)密封閥人孔旁 與3名焦?fàn)t當(dāng)班工人會(huì)合； 4、該名巡檢人員要去找個(gè)鉤子處理旋轉(zhuǎn)密封閥里面的異物，走前說(shuō)：在他未返回之前不能進(jìn)行作業(yè)，并提醒此處危險(xiǎn)要他們離開； 5當(dāng)他找來(lái)鉤子時(shí)發(fā)現(xiàn)他們?nèi)硕疾灰?jiàn)了，經(jīng)尋找看到他們?nèi)司乖谌丝變?nèi)，就連忙往外拉人，但他感到呼吸困難手腳無(wú)力，就立即離開現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)用對(duì)講機(jī)向主控室呼救； 6、干熄焦主控人員及前1名巡檢人員等人聽(tīng)到呼叫后就從不同崗位迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救；還同時(shí)通知了調(diào)度室、120、公司消防隊(duì)等單位； 7、在施救過(guò)程中干熄焦主控人員不聽(tīng)他人勸阻且未佩戴防護(hù)器具而中毒倒

65、在人孔內(nèi)； 8、其他人佩戴好空氣呼吸器后與趕來(lái)的消防人員將中毒人員救出并送到醫(yī)院搶救。 三、事故原因分析： 1、三名焦?fàn)t當(dāng)班工人在巡檢工還未關(guān)閉平板閥門的情況下打開2#干熄焦旋轉(zhuǎn)密封閥人孔進(jìn)行故障處理，導(dǎo)致有毒有害氣體（氣體主要成份為一氧化碳、二氧化碳、氮?dú)獾龋拇蜷_的人孔處冒出，造成中毒事故，違反該廠有關(guān)的規(guī)定， 2、巡檢人員在發(fā)現(xiàn)2#干熄焦旋轉(zhuǎn)密封閥人孔打開后未及時(shí)確認(rèn)平板閥門是否關(guān)閉而離開現(xiàn)場(chǎng)找工具，也沒(méi)有采取有效措施使三名焦?fàn)t當(dāng)班工人離開危險(xiǎn)場(chǎng)所；另一巡檢人員在發(fā)生事故到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后也未及時(shí)關(guān)閉平板閥門。兩名巡檢人員作為處理故障的主要人員，未切實(shí)履行工作職責(zé)； 3、在未佩戴空氣呼

66、吸器的情況下冒然進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。 案例36：河北內(nèi)丘順達(dá)冶煉公司“1.18”煤氣中毒事故 一、事故概況： 2010年1月18日上午8時(shí)30分左右， 河北新鼎建設(shè)有限公司的6名檢修施工人員進(jìn)入內(nèi)丘順達(dá)冶煉公司2號(hào)高爐（440ｍ3）爐缸內(nèi)搭設(shè)腳手架，拆除冷卻壁時(shí)，造成6名施工人員煤氣中毒死亡。 二、事故要點(diǎn)： 1、1月22日2號(hào)高爐因爐涼造成高爐停產(chǎn)檢修； 2、1月6日15時(shí)30分豎爐因生產(chǎn)需要開始恢復(fù)生產(chǎn)，順達(dá)冶煉公司將2號(hào)高爐凈煤氣總管出口的電動(dòng)蝶閥和盲板閥(眼鏡閥）打開，由1號(hào)高爐產(chǎn)生的煤氣向豎爐提供燃料供應(yīng)； 3、1月16日17時(shí)56分，豎爐停止生產(chǎn)，將2號(hào)高爐的電動(dòng)蝶閥關(guān)閉，而未將盲板閥( 眼鏡閥）關(guān)閉； 4、在2號(hào)高爐檢修期間干式除塵器箱體的進(jìn)、出口盲板閥(眼鏡閥）處于未關(guān)閉狀態(tài)，箱頂放散管處于關(guān)閉狀態(tài)，2號(hào)高爐重力除塵器放散管處于關(guān)閉狀態(tài)； 5、修施工人員在進(jìn)入爐內(nèi)作業(yè)前，也未按規(guī)定對(duì)爐內(nèi)是否存在煤氣等有害氣體進(jìn)行檢測(cè)，在煤氣濃度超標(biāo)的情況下，盲目進(jìn)入爐內(nèi)進(jìn)行作業(yè) 三、事故原因分析： 1、停產(chǎn)檢修的2號(hào)高爐與生產(chǎn)運(yùn)行的1號(hào)高爐連通的煤氣管道