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1、1,急診醫(yī)學(xué)一門新專業(yè)？=全科、通科？,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科 羅紹軍,2,目的與要求,目的與要求：了解急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展史、范疇及急診醫(yī)療服務(wù)體系、災(zāi)害醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，熟悉急診病史采集及急診診斷方法，掌握急診病人的特點(diǎn)，急診診斷的原則、步驟、急診醫(yī)師應(yīng)注意的相關(guān)問題。 重點(diǎn)：急診病人的特點(diǎn)，急診診斷的步驟。,3,“歷史悠久”的“新興學(xué)科”,急診醫(yī)學(xué)概念: 對(duì)生命有直接危險(xiǎn)或?qū)τ陬A(yù)知的急性傷病立即進(jìn)行搶救的所有合理手段的救命救急體制.,4,,急診醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一門新興的邊緣學(xué)科. 國(guó)際正式承認(rèn)迄今僅20余年.(1979年) 我國(guó)于1987年5月于杭州正式成立“中華急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)”，急救統(tǒng)一呼號(hào)“

2、120” 急診醫(yī)療救援工作的狀況，往往標(biāo)志著一個(gè)國(guó)家、一個(gè)地區(qū)的整體醫(yī)療衛(wèi)生水平和衛(wèi)生管理狀況。,5,急診醫(yī)學(xué)的范疇,1、初步急救（First aid）BLS、 BTLS 2、復(fù)蘇學(xué)（Resuscitatology） 3、危重病醫(yī)學(xué)（Critical Care Medicine） 4、創(chuàng)傷學(xué)（Traumatogy） 5、急性中毒（Acute Intoxication） 6、兒科急診（Pediatric Emergency） 7、災(zāi)害醫(yī)學(xué)（Disaster Medicine） 8、急診醫(yī)療服務(wù)體系（Emergency Medical Service System，EMSS）管理學(xué),6,急診醫(yī)療服

3、務(wù)體系,急診醫(yī)療服務(wù)體系的任務(wù): 從院前急救的初步救護(hù)，到搶救急危重癥，以及自然災(zāi)害或事故時(shí)搶救受害者和減輕傷亡程度,7,,急診醫(yī)療服務(wù)體系的組織與管理 包括院前急救、醫(yī)院急診科急救、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房或?qū)？撇》? 院前急救 ：通訊、運(yùn)輸、急救人員物資,8,急診診斷,1、急診病人的特點(diǎn)： 1）病情及臨床表現(xiàn)多樣性和復(fù)雜性 2）緊急性，分秒必爭(zhēng) 3）收集病史受限 4）了解法律問題，記錄詳細(xì)完整 5）轉(zhuǎn)歸：帶藥離院、觀察室、?？撇》炕騃CU 6）以某一突出癥狀就診，急診醫(yī)師需熟練掌握各種常見急癥癥狀的診斷和鑒別診斷,9,,2、急診診斷原則 1）要把握病人全身各系統(tǒng)的功能狀態(tài) 2）快速判斷患者是否

4、存在危及生命的癥狀體征 3）發(fā)病機(jī)制分析 4）及時(shí)把握病情變化 3、緊急度與重癥度的判斷,10,,4、急診診斷步驟 1）簡(jiǎn)明扼要的問診及快速的體檢（序貫式、并進(jìn)式、追記式） 2）緊急檢查 3）進(jìn)一步的病史詢問及體格檢查 5、急診醫(yī)師注意事項(xiàng) 1）良好的醫(yī)患關(guān)系 2）尊重患者 3）社會(huì)性 4）自我防護(hù),11,應(yīng)社會(huì)需要而生,對(duì)幾次戰(zhàn)爭(zhēng)傷亡人數(shù)和原因的分析 第一次世界大戰(zhàn)傷死率高達(dá)84 第二此世界大戰(zhàn)傷死率45 朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)傷死率25 越南戰(zhàn)爭(zhēng)普魯士對(duì)法戰(zhàn)爭(zhēng)傷死率2以下 對(duì)交通意外急救結(jié)果的分析 對(duì)心源性猝死的重視,12,在探討中發(fā)展,美國(guó) 60年代：側(cè)重于創(chuàng)傷與中毒 歐洲 70年代：側(cè)重于與創(chuàng)傷與疾

5、病 中國(guó) 80年代：側(cè)重于疾病與創(chuàng)傷,13,美國(guó)模式將病人接到醫(yī)院來,有統(tǒng)一的呼救電話911 有多個(gè)派送中心：分別屬于州、縣、市、私人、消防隊(duì)等 急救車為法定緊急車輛 有急救直升機(jī) 急救車或急救直升機(jī)上有不同層次的急救醫(yī)士 院前急救與院內(nèi)急救統(tǒng)一記錄表格 急救車與派送中心以及基地醫(yī)院有直接通訊聯(lián)系，急救醫(yī)士可以直接接受前往醫(yī)院的醫(yī)生的指導(dǎo),14,美國(guó)模式院內(nèi)急救,醫(yī)生來源：急診專業(yè)培訓(xùn)的住院醫(yī)生（或其他科室輪轉(zhuǎn)的醫(yī)生） 很多醫(yī)院的急診科醫(yī)生只處理危重病人和外傷病人 “注意分診區(qū)，特別是在較忙的時(shí)間，有些操作可以在分診區(qū)進(jìn)行，而不必等病人進(jìn)入診室。護(hù)士會(huì)提醒住院醫(yī)如果病人在分診區(qū)超過4小時(shí) ”

6、急診科內(nèi)不再分科 急診病人在就診前有分診護(hù)士按體征分診，分區(qū)。不同區(qū)的應(yīng)診時(shí)間不同 急診科醫(yī)生有安排病人的特權(quán),15,美國(guó)模式急診醫(yī)學(xué)教育,70年代，其他專業(yè)的醫(yī)生從事急診工作 80年代，其他專業(yè)醫(yī)生培訓(xùn)急診醫(yī)生 90年代后，急診醫(yī)生培訓(xùn)急診醫(yī)生 有成型的教材 全國(guó)至少有超過20個(gè)急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生Program 政府確定急診醫(yī)生的再教育和資格考試（每5年從新認(rèn)定）以及急救醫(yī)士的從業(yè)資格考試 公眾培訓(xùn)和普及：大量公益廣告、各個(gè)醫(yī)院的急救普及培訓(xùn),16,歐洲模式將醫(yī)院 送到病人身邊,瑞典 自然情況 島國(guó)，水域面積大 寒冷季節(jié)長(zhǎng) 人口稀少，老齡化嚴(yán)重 醫(yī)療情況 全民公費(fèi)醫(yī)療 醫(yī)療設(shè)施完善，人均病床數(shù)

7、多 社會(huì)穩(wěn)定，暴力少 疾病和意外（冰凍、溺水、自殺）是主要急診問題,17,急診醫(yī)學(xué)醫(yī)療體系,院前急救醫(yī)派送中心(Dispatch Center)為核心 急救車和急救直升機(jī)屬各個(gè)醫(yī)院或政府機(jī)構(gòu) 急救車分為急救指揮車、病人轉(zhuǎn)運(yùn)車、MICU和急救運(yùn)輸車 急救車屬法定緊急車輛 有急救醫(yī)士，但各醫(yī)院醫(yī)生輪流參加急救車出診及現(xiàn)場(chǎng)救護(hù) 直升機(jī)是一種常規(guī)的急救運(yùn)輸工具 平均反應(yīng)時(shí)間為58分鐘，到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間20分鐘 急救車與派送中心和前往醫(yī)院有直接通訊聯(lián)系,18,急診醫(yī)學(xué)在中國(guó),1980年10月我國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)“加強(qiáng)城市急救工作”文件； 1983年又頒發(fā)了“城市醫(yī)院急診室(科)建立方案”明確提出城市綜合性醫(yī)院要

8、成立急診科； 1986年11月通過了“中華人民共和國(guó)急救醫(yī)療法”(草案第二稿);,19,,1983年 第一個(gè)急診科 急診醫(yī)學(xué)會(huì)成立 第一屆全國(guó)急診醫(yī)學(xué)研討會(huì),20,,1987年5月成立了全國(guó)急診學(xué)會(huì)。同年11月和1989年4月在北京召開了城市急救和急診與災(zāi)害醫(yī)學(xué)國(guó)際會(huì)議，至此，我國(guó)急診急救醫(yī)學(xué)被提高到一個(gè)新的水平。,21,20年后的急診醫(yī)學(xué)十字路口,專業(yè)領(lǐng)域不明, 科研方向不清 學(xué)科地位受到懷疑 醫(yī)院管理者不重視 專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍不穩(wěn)定 硬件結(jié)構(gòu)脆弱,22,在SARS事件中急診的作用,始終站在第一線職責(zé)要求 承擔(dān)最大風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)特點(diǎn) 不計(jì)報(bào)酬，任勞任怨------學(xué)科特點(diǎn) 512汶川大地震,23,

9、,急診向何處去 ？？？,24,急診進(jìn)一步發(fā)展的條件,與時(shí)俱進(jìn) 政策調(diào)整 硬件建設(shè) 業(yè)務(wù)培訓(xùn) 關(guān)系協(xié)調(diào),25,問題的提起,近年急診需求增長(zhǎng) 醫(yī)院收入急診是大頭 各醫(yī)院急診普遍發(fā)展 投訴糾紛也大頭 醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量 都在考慮急診 衛(wèi)生部 院長(zhǎng)們 急診醫(yī)師,設(shè)備是其它科換下來 院內(nèi)聽不到急診聲音 教學(xué)靠其它科 獎(jiǎng)金比平均低 院內(nèi)非議不少 沒人愿干 誰都能干 急診醫(yī)院？急診室？,26,工作？專業(yè)？,一份不得不有人干的工作？ 各科年輕醫(yī)師在這里鍛煉 需要一批雷鋒，不為名、不為利 工作職責(zé)：找人、求人 一個(gè)專業(yè)性不強(qiáng)的專業(yè)？ 衛(wèi)生部說它是專業(yè) 院長(zhǎng)們想不出它為什么是專業(yè) 全科醫(yī)師？ 一門與內(nèi)外婦兒并列的臨床

10、專業(yè)？,27,老師那輩沒有,以前是急診室，沒有專業(yè)也挺好 疾病是個(gè)全過程，不能把急診割出去 急診醫(yī)師“萬金油（清涼油）”水平低 急診是磨練小大夫的地方，看病不最主要,28,討論內(nèi)容,醫(yī)療需求的變化 臨床醫(yī)學(xué)的變化 醫(yī)學(xué)專業(yè)應(yīng)具備的條件 急診醫(yī)學(xué)的專業(yè)特點(diǎn) 臨床舉例,急診醫(yī)學(xué)專業(yè),急救急診的管理與實(shí)施,29,近年急診需求增加,富起來了 小康：貧困人口從76年90%到2000年3% 對(duì)生活質(zhì)量要求高了，有病不抗著了 壽命長(zhǎng)了，帶病生存多了 交通便了，原來到不了的到了 就醫(yī)觀念變了 老年人：多種病、急發(fā)、加重、晚期 中年人：快節(jié)奏工作，不急不來 小兒：都是寶貝，有點(diǎn)事就是急的 醫(yī)保政策引導(dǎo) 自費(fèi)病人

11、不急不看，農(nóng)村87%自費(fèi) 低水平醫(yī)保，城32.14%/農(nóng)63.13%(北青報(bào)12.28) 急診可報(bào)銷 急診量：2003年比2000年增加40%,30,社會(huì)需要急診醫(yī)學(xué),老齡化與帶病生存的中國(guó)社會(huì)人群 前十位死因與醫(yī)院急診 心腦血管病31.7% 腫瘤 19.8% COPD呼衰 14.9% 意外傷害 7.1% 自殺 4.4% 肺炎 3.5% TB 2.8% 其他感染 2.5% 肝硬化 2% 圍產(chǎn)期 2% 早期、有力的干預(yù)可能提高救治成功率 專業(yè)干預(yù)可能提高救治成功率,31,急性救治的時(shí)間性,各種急重病人的救治都有黃金時(shí)間問題 心肌梗死融栓“時(shí)間窗” 嚴(yán)重感染與感染休克的救治存在黃金時(shí)

12、間 Hayes在ICU/Rivers到急診立即開始，同樣積極，后果差大 在ICU內(nèi)開始干預(yù) 急診開始干預(yù) 死亡率 71% 42.3% 都是Collaborative Study，遵循EBM “黃金時(shí)間”常在醫(yī)院內(nèi)、在醫(yī)師的不經(jīng)意間流逝 “黃金時(shí)間”沒抓住，常有嚴(yán)重后果,,,,32,急診對(duì)醫(yī)院重要性增加,住院病人的重要來源，而且會(huì)越來越重要 成本低，效益大戶 社會(huì)看醫(yī)院的主要窗口之一 社會(huì)要求高/糾紛高發(fā) 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量是一根環(huán)環(huán)相扣的鏈 各專業(yè)和科室都只是一環(huán)，急診也是 鏈的強(qiáng)度取決于其中最薄弱的一環(huán) 只把急診作為年輕醫(yī)師訓(xùn)練基地是不夠的,33,急診專業(yè)范圍,腹部及

13、胃腸疾病 心血管疾病 皮膚疾患 免疫、變態(tài)反應(yīng)性疾病 血液系統(tǒng)疾病 內(nèi)分泌、代謝營(yíng)養(yǎng)性疾病 頭頸部疾患 嬰幼兒及兒童期疾病 人體各部的急性病變,肌肉骨骼系統(tǒng)疾患 心理疾患 胸部及呼吸系疾患 泌尿生殖系疾患 急診科管理 社會(huì)EMS管理 各種急診必要操作技術(shù) 自：American College of Emergency Physician,34,災(zāi)害醫(yī)學(xué),災(zāi)害醫(yī)學(xué) 應(yīng)對(duì)突發(fā)的、由于某種社會(huì)或自然事件導(dǎo)致超過EMSS和醫(yī)院常規(guī)能力的急性醫(yī)療需求的醫(yī)學(xué)科學(xué) 災(zāi)害在增加 飛機(jī)失事、火車出軌、樓房倒塌、隧道爆炸、坑道塌方、化學(xué)泄露、食品中毒、飲水污染、生物武器、街頭動(dòng)亂、足球騷亂、核事故、地震、火災(zāi)、戰(zhàn)

14、爭(zhēng)、沉船、水災(zāi) 社會(huì)的責(zé)任、醫(yī)學(xué)的責(zé)任，近期較快發(fā)展,35,,,急診醫(yī)學(xué)在社會(huì)中位置,醫(yī)院,,,社會(huì),,,門 診,急 診,社區(qū)醫(yī)學(xué),,院前急救與災(zāi)害醫(yī)學(xué),,界面: 薄弱、 復(fù)雜、 重要、 機(jī)遇,,,,,院前急救和災(zāi)害應(yīng) 對(duì)主要在社會(huì)上活 動(dòng)，是社會(huì)生活的 一部分，主要由政 府承擔(dān)發(fā)展責(zé)任。 院內(nèi)急診是醫(yī)院臨 床醫(yī)學(xué)一部分，主 要由醫(yī)院承擔(dān)發(fā)展 責(zé)任。 界面另一方也有責(zé)任,36,獨(dú)特的專業(yè)基礎(chǔ),疾病急重期存在不同于慢性期的知識(shí)基礎(chǔ) 各臟器功能間關(guān)聯(lián)更密切，并有規(guī)律 注重整體、急重病或癥狀一般都累及全身，也注重局部，疾病常自局部起，局部放在全身中 更注重病理生理功能而不是病理解剖 從治療角度抓最要

15、命、最痛苦和影響最大 先救命，后治病,37,急診醫(yī)學(xué)臨床思維,有病 什么臟器 什么病 嚴(yán)重度 危重期 生命威脅 處方,傳統(tǒng)?？?急診科,,,先瞄準(zhǔn) 后開火 Aiming before firing,先開火 后瞄準(zhǔn) Firing before aiming,38,急診醫(yī)學(xué)的診療措施,針對(duì)最嚴(yán)重的生理紊亂 在臨床醫(yī)學(xué)所有手段中選擇最快捷、最有效、最簡(jiǎn)便的診斷治療措施,39,急診管理特點(diǎn),病人特點(diǎn)：病人自主決定與選擇是否看急診病譜廣、病情輕重程度差別大 24小時(shí)服務(wù)、全年無休糾紛風(fēng)險(xiǎn)大 急診任務(wù)特點(diǎn)：救命救急/評(píng)估分流 工作人員特點(diǎn)： 年輕醫(yī)師、老護(hù)士急診專科醫(yī)師與輪轉(zhuǎn)醫(yī)師結(jié)合（教學(xué)醫(yī)院） 邊緣學(xué)科

16、，協(xié)調(diào)共事,40,結(jié)論,急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)容、方法區(qū)別于各傳統(tǒng)?？疲且婚T完全意義上的新興醫(yī)學(xué)專業(yè) 醫(yī)學(xué)進(jìn)步要求對(duì)傳統(tǒng)分科進(jìn)行補(bǔ)充 邊緣學(xué)科 臨床醫(yī)學(xué)整體的不同分工 互相補(bǔ)充銜接，各有側(cè)重，但不能互相替代 提供與醫(yī)院整體質(zhì)量相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，兼作培訓(xùn),41,急診實(shí)例1： 73歲男性,劇烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困難6小時(shí)到急診 ER :BP 250/134，HR 104 規(guī)則，RR 36，T 37.6 肺：雙肺底羅音，廣泛呼氣性哮鳴音 肢體：脈搏好、無浮腫 心：無雜音、頸v怒張，S1、S2規(guī)則，S3、S4增強(qiáng)，EKG廣泛ST降低，心超-收縮性下降，CXR：心界大，雙肺水腫 高血壓史，不規(guī)則治療 大致診

17、斷： 急性心肌缺血，心功不全（左心） 嚴(yán)重高血壓,42,,思路,心內(nèi) 心肌缺血和高血壓誰原發(fā)誰繼發(fā)？ 推去超聲，造影？CKMB,急診 心臟高后負(fù)荷與心縮性下降是需立即糾正的危害 高血壓是否已引起的各靶臟損害？ CKMB、EKG動(dòng)態(tài) 立即治療！,思維 措施,43,急診實(shí)例2：65歲女性,夜間跌到后意識(shí)障礙，3小時(shí)后到急診 既往高血壓、DM史，均在治療和控制中 ER：BP 190/110，心律不規(guī)則 室率105，RR 32，T 37.7 意識(shí)：昏迷，GCS 6 肺: 雙肺呼吸音低，上呼吸道痰鳴音，輕度鼾聲 心：收縮期III級(jí)粗糙雜音，無頸V怒張，EKG 房顫 腎：Na 138,K 3.2, Cr

18、 2.2, BUN 50mg%, 發(fā)病后尿失禁1次 肢體：右側(cè)肢體無運(yùn)動(dòng)，左側(cè)不自主運(yùn)動(dòng) 大致診斷：腦卒中,44,,思路,卒中性質(zhì)：出血？血栓？栓塞？ 定位？ 措施 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 CT 脫水限液,呼吸？呼吸道？氧合？ 組織灌注？體溫？ 卒中性質(zhì)與大致部位 措施 導(dǎo)氣管、氧氣 血?dú)?、尿管、監(jiān)測(cè)BP、HR、SpO2、ETCO2、GCS、出凝血 CT，除非懷疑感染不LP 脫水、限液，講程度,頭顱CT：左外囊部出血，出血量約35ml,看兩?？飘愅完P(guān)系,45,急診實(shí)例3 56 歲男性,進(jìn)行性加重意識(shí)障礙、伴惡心嘔吐2天 農(nóng)民，既往無特殊病史記錄 110/65 HR 115規(guī)則 R 22 T 38 導(dǎo)尿

19、500 色深 意識(shí)：昏迷， 肢體：雙側(cè)均有運(yùn)動(dòng)，皮膚干燥 心、肺無特殊，EKG、CXR無明顯異常 Na 163，K 5.6，Cl 102，Cr3.2，BUN 77，血糖677mg% Hb 15.5g%，WBC 14000，Plt 27萬 Bil 2.1mg%，Amy 85，血酮體微量，尿酮體（-） 大致診斷：高滲非酮昏迷,46,,專業(yè)基礎(chǔ)與治療措施,內(nèi)分泌 高糖高滲 RI皮下 輸液：高糖不能用糖水，高鈉不能用鹽水，胃管滴白水 監(jiān)測(cè)血糖、滲透壓,急診 當(dāng)務(wù)之急是嚴(yán)重脫水：ICF、ECF，缺體液8-10L 病因有三：DM，腎不全，誘因（感染？） 措施 大量快速NS、RL、KCl？ RI負(fù)荷0.3u

20、/kg后小量泵入+液體稀釋，降糖速度<10%/hr 呼吸道與氧合維持 維持尿量 找誘因, 感染灶?,不同專業(yè)角度產(chǎn)生不同病生理解與不同治療重點(diǎn)和緊迫性,47,急診實(shí)例4 37 歲男性,2分鐘前從過街天橋摔下 查體：BP 100/60，HR 125，RR 35，T 35 神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨開放骨折 呼吸淺快，CXR 右6、7肋骨折，右側(cè)血?dú)庑?血?dú)猓簆H7.56 PaCO2 27 PaO2 72 Hb 13g%, WBC 10000, Plt 17萬 Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 18 傷后導(dǎo)尿150ml 頭顱CT 顱底骨折, 顱內(nèi)無可見血腫 腹平片(

21、-), B超:脾周液區(qū) 大致診斷：復(fù)合傷,48,,思路,神外 胸外 骨科 基外 要求先明確診斷，反復(fù)腹穿、超聲直至死亡,急診 ABC、張力氣胸、iv、O2 有關(guān)科室到位 什么危害最大 診查 不考慮腹穿 抓病程演進(jìn)、休克進(jìn)展 協(xié)調(diào)先后 先開火后瞄準(zhǔn) 出血性休克液體療法有特點(diǎn),先瞄準(zhǔn)可能導(dǎo)致死亡,49,急診實(shí)例5,男40，煩躁、嘔吐 訴頭痛8hr來院急診 ER：意識(shí)清，右側(cè) 肢體活動(dòng)少 呼吸循環(huán)正常范圍 CT(入院1hr)示左顳 頂部出血, 但中線 無偏移,腦室無壓縮 既往酒精性肝硬變 PT+A正常1.5倍 留觀：止血吸氧 留觀中癲癇樣驚厥,50,驚厥時(shí)轉(zhuǎn)入 急診搶救室 穩(wěn)定后重復(fù)CT (入院7

22、hr) 出血量明顯 增加 意識(shí)喪失 但無其它腦疝 表現(xiàn),51,思路,神經(jīng)內(nèi)科 臨床及CT定性、定位 留觀對(duì)癥治療 止血、吸氧 驚厥用鎮(zhèn)靜、抗驚厥 神經(jīng)外科 腦血管造影，除外腦內(nèi)動(dòng)靜脈畸形后考慮手術(shù),急診科 加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 導(dǎo)氣管/驚厥加IPPB 監(jiān)測(cè)循環(huán)、呼吸 重視出凝血機(jī)制 血腫在6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行性增大，意識(shí)進(jìn)行性喪失，保守治療無效，情況嚴(yán)重，應(yīng)立即手術(shù)干預(yù),病人經(jīng)檢查證實(shí)非a-v畸形，但于術(shù)前死于腦疝,52,回顧急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn),不注重確切原發(fā)病機(jī)理和診斷 不注重非緊急的原發(fā)病專項(xiàng)治療 注重各生命功能狀態(tài)判斷，并排輕重緩急 快捷有力措施解除/緩解危象和主要痛苦 是臨床醫(yī)學(xué)整體中一環(huán)，與各科共同工作,

23、53,急診科研,研究各種疾病急性發(fā)生或加重期的病生改變及其演變規(guī)律 研究引用各種現(xiàn)有的或發(fā)展新的救治手段：如麻醉、心理評(píng)估、放射介入、RRT、MV、融栓... 研究急診局部和全院整體有機(jī)結(jié)合的規(guī)律和藝術(shù) 循證醫(yī)學(xué),54,,急診醫(yī)學(xué)與危重病醫(yī)學(xué),相同或相似 危重癥多來自急診，急診中有危重癥 整體觀與臨床思維 診治手段,差異 急診中大量非危重 EM門診式管理，CCM病房式管理，繳費(fèi)、醫(yī)師管理 急診抓最突出損害，CCM在EM基礎(chǔ)上還要作全身臟器功能評(píng)估 急診有突出的鑒別診斷內(nèi)容 急診治療突出最急，不讓他死，CCM更多考慮均衡，救他活,分還是合？各有道理，各地根據(jù)自身人員、病源決定,55,急救急診的管

24、理與實(shí)施,1）院前急救的組織管理 2）災(zāi)害醫(yī)療救援的實(shí)施 3）院內(nèi)急診科的建設(shè),56,急診醫(yī)學(xué)的專業(yè)范圍,院前急救 平時(shí) 戰(zhàn)爭(zhēng) 災(zāi)害 院內(nèi)急診 急診室急診 病房及其它部位急診,57,,（一）院前急救的組織管理,58,院前急救現(xiàn)狀,需求增加 富了 小康：貧困人口從76年90%到2000年3% 對(duì)生活質(zhì)量要求高了 講人權(quán)了 人命重要了 交通方便了、事故增加 工業(yè)化，災(zāi)害工傷增長(zhǎng) 國(guó)家開放，投資環(huán)境 社會(huì)進(jìn)步到一定程度的必然,供給落后 各個(gè)急救系統(tǒng)互相獨(dú)立 120、122、119、110未成體系，造成不必要的資源浪費(fèi) 低利用 補(bǔ)償不足，可持續(xù)發(fā)展？ 救護(hù)車質(zhì)量、設(shè)備、人員規(guī)范 急診醫(yī)院布點(diǎn)缺區(qū)域規(guī)劃

25、 與消防/公安/公交/通訊少協(xié)調(diào),59,群眾不滿、不用 急救資源浪費(fèi) 群眾急救教育滯后 災(zāi)害、事故-行政臨時(shí)抱佛腳,60,發(fā)展院前急救任務(wù)緊迫,適應(yīng)群眾需求 城市現(xiàn)代化的一部分 思路 主要不是資源不足，而是管理不到位 組織、協(xié)調(diào)、隊(duì)伍、政策 可持續(xù)發(fā)展 誰是發(fā)展和組織院前急救的責(zé)任者,61,院前急救處在社會(huì)/醫(yī)院界面中,急診病人隨時(shí)大量發(fā)生在社會(huì)中 災(zāi)害事故既是社會(huì)問題又是醫(yī)療問題 急救需多方面參與 社會(huì)各部門：公交、公安、消防 群眾教育 醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)隊(duì)伍 社會(huì)急救并非醫(yī)院功能所能涵蓋 群眾和國(guó)際通過急救既看社會(huì)又看醫(yī)院,62,組建EMSS中的難點(diǎn),明確責(zé)任者 投資、運(yùn)行補(bǔ)償機(jī)制 人事與分配制

26、度 與醫(yī)院關(guān)系,63,,（二）災(zāi)害醫(yī)療救援,64,什么是災(zāi)害,災(zāi)難的定義:生命、財(cái)產(chǎn)損失超過當(dāng)?shù)蒯t(yī)療、社會(huì)資源所能負(fù)荷。 對(duì)急救中心與醫(yī)院而言 因突發(fā)事件傷病員驟增使正常業(yè)務(wù)受到?jīng)_擊 突發(fā)事件受害者量及程度與可利用資源量不適應(yīng),65,災(zāi)害威脅,9-11 唐山地震、汶川地震 火車事故 地鐵 礦山 山體滑坡 戰(zhàn)爭(zhēng),66,災(zāi)害醫(yī)學(xué),醫(yī)學(xué)必須面對(duì)災(zāi)害 急診醫(yī)學(xué)一部分 院前-院內(nèi)都相關(guān) 特點(diǎn) 對(duì)病人：不以個(gè)體為中心 醫(yī)療隊(duì)伍：不以個(gè)體為中心，強(qiáng)調(diào)行政與統(tǒng)一指揮的突出重要性 需要準(zhǔn)備：一套體制和預(yù)案（方案、人員、設(shè)備）,67,災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng),搶險(xiǎn)隊(duì) 擔(dān)架隊(duì) 消防隊(duì) 警察（交通、安全與秩序） 醫(yī)療隊(duì) 家屬支持 后

27、勤支援 總指揮：一線、二線,68,災(zāi)害醫(yī)療救治的關(guān)鍵,避免緊缺的醫(yī)療資源用于輕癥 各司其職，避免混亂,69,分診區(qū),分診 高級(jí)與一般搶救、死亡 明顯的標(biāo)記 登記建檔：所有傷員或死者 包括發(fā)現(xiàn)地點(diǎn) 收集鑒別身份的物品和文件 高年護(hù)士,70,高級(jí)搶救區(qū),有立即的生命危險(xiǎn) A：呼吸道梗阻或呼吸困難、停止 B：呼吸不全或趨于停止 C：休克、心包填塞、活躍出血 解除氣胸 鎮(zhèn)痛、保暖、抗驚厥 可能干擾其它病人的人 需相應(yīng)的空間、人員和設(shè)施、物品,71,一般搶救區(qū),骨折固定 傷口包扎 一般醫(yī)護(hù)人員,72,后送轉(zhuǎn)運(yùn)區(qū),各類等待后送 包括驚嚇或其他撤離人員 依輕重緩急有先后秩序 觀察病情變化 一名醫(yī)師或高年護(hù)士

28、負(fù)責(zé),73,后方醫(yī)院,就近指定 各方支援：調(diào)集各類資源 解除或限制其它業(yè)務(wù) 啟動(dòng)院內(nèi)應(yīng)急體制，一切為前方 后備和其他支持醫(yī)院 入院前聯(lián)絡(luò)和盡可能多的傷員信息 同樣設(shè)分診、高級(jí)搶救、一般搶救 各類可能的設(shè)施前移,74,災(zāi)害的平時(shí)應(yīng)對(duì),各有各的責(zé)任 政府：建立體制、籌備設(shè)備物品、籌備干部 醫(yī)院和城市EMSS：預(yù)案、隊(duì)伍、物品 市民：急救自救知識(shí) 城市其它功能：交通、消防、安全、通訊、食物、水暖、宣傳、軍隊(duì) 有備無患、認(rèn)真對(duì)待,75,,（三）院內(nèi)急診科建設(shè),76,急診近年受到重視,各醫(yī)院紛紛投資擴(kuò)建 衛(wèi)生部 規(guī)財(cái)司：急診醫(yī)學(xué)項(xiàng)目 醫(yī)政司：中意急診醫(yī)學(xué)研討會(huì) 市衛(wèi)生局：局長(zhǎng)要聽意見 各地紛紛辦學(xué)習(xí)班

29、院內(nèi)急診到底怎么搞？,77,院內(nèi)急診現(xiàn)狀,長(zhǎng)期滯后、有發(fā)展 空間：醫(yī)院各科中最差 隊(duì)伍：醫(yī)院各科中最弱 未成專業(yè) 成了科、沒隊(duì)伍，各科年輕醫(yī)師輪轉(zhuǎn) ?？萍痹\為主，供求矛盾 跨科病人扯皮，越重越?jīng)]人管 沒人研究急診病人特點(diǎn) 急診不急 群眾、醫(yī)師普遍不滿意,78,院內(nèi)急診質(zhì)量,急診醫(yī)學(xué)與院內(nèi)其它傳統(tǒng)專業(yè)間既關(guān)聯(lián)、銜接，又相區(qū)別的特點(diǎn)決定了急診質(zhì)量： （1）取決于是否有一支高質(zhì)量急診醫(yī)師專業(yè)隊(duì)伍 （2）取決于院內(nèi)各傳統(tǒng)專業(yè)與急診醫(yī)學(xué)間界面是否協(xié)調(diào) （3）硬件環(huán)境建設(shè),79,急診專業(yè)隊(duì)伍,是發(fā)展急診（專業(yè)、質(zhì)量）的必要條件 急診專業(yè)醫(yī)師與輪轉(zhuǎn)醫(yī)師（教學(xué)醫(yī)院） 1/3 二線應(yīng)是急診專業(yè)醫(yī)師 越高越固定

30、與其它傳統(tǒng)專業(yè)一樣的醫(yī)教研任務(wù) 符合專業(yè)特點(diǎn)的培訓(xùn)（含管理能力） 大護(hù)士,80,展望院內(nèi)急診,醫(yī)院將重視急診、將主動(dòng)研究如何發(fā)展 擴(kuò)建 調(diào)人、培訓(xùn) 加強(qiáng)與急救網(wǎng)聯(lián)系 加強(qiáng)對(duì)急診結(jié)構(gòu)、發(fā)展必要、前景、政策的研究 急診醫(yī)學(xué)將在與各傳統(tǒng)?？频牟粩嗄Σ林邪l(fā)展 政府將重視院前急救，將選擇政策 游移，緩慢,81,展望院前急救網(wǎng)（城市）,全體市民普遍受到急救培訓(xùn) 5分鐘內(nèi)救護(hù)車到現(xiàn)場(chǎng) 救護(hù)車內(nèi)裝備齊全 監(jiān)護(hù)（EKG、 SpO2、 BP）、簡(jiǎn)易測(cè)定（血糖、血型、血?dú)?、電解質(zhì)） 除顫、手術(shù)燈、呼吸機(jī)、O2、吸引器、手術(shù)包 通訊、數(shù)據(jù)傳遞、全球定位 專業(yè)醫(yī)助 急救中心及各大醫(yī)院通訊設(shè)施完備,82,展望院前急救網(wǎng)（

31、鄉(xiāng)村）,區(qū)域規(guī)劃、縣鎮(zhèn)兩極醫(yī)院為核心 救護(hù)車隊(duì)伍和指揮系統(tǒng) 救護(hù)車與設(shè)備 車上急救隊(duì)伍 通訊聯(lián)絡(luò),83,,口咽導(dǎo)管,84,,氣管插管包,85,,無囊氣管插管,86,,有囊氣管插管,87,,麻醉喉鏡,,,兩棲裝甲救護(hù)車,奔馳越野救護(hù)車,電動(dòng)救護(hù)車,長(zhǎng)安救護(hù)車,,便攜急救呼吸機(jī),家用呼吸機(jī),簡(jiǎn)易呼吸器,多功能呼吸機(jī),,監(jiān)護(hù)儀,中心監(jiān)護(hù)儀,除顫監(jiān)護(hù)儀,血壓血氧脈搏多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀,,監(jiān)護(hù)除顫儀,除顫監(jiān)護(hù)儀,德國(guó)美康除顫儀,自動(dòng)除顫儀,,,,多功能擔(dān)架,救護(hù)車擔(dān)架.,可伸縮鏟式擔(dān)架,折疊輪式擔(dān)架,,,生命之星：是緊急醫(yī)療救護(hù)服務(wù)系統(tǒng)的國(guó)際標(biāo)志。共有六個(gè)角，每一個(gè)角各代表緊急醫(yī)療救護(hù)服務(wù)系統(tǒng)的一個(gè)功能，包括

32、：傷病患檢視、報(bào)告、救護(hù)車出勤、現(xiàn)場(chǎng)處置、運(yùn)送途中照顧、運(yùn)送至特定醫(yī)療單位六個(gè)。而符號(hào)中間的蛇與權(quán)杖的來源則有兩種不同故事，第一個(gè)由來是古希臘神話，蛇與權(quán)杖是為紀(jì)念阿斯克勒庇俄斯這位偉大的神醫(yī)。阿斯克勒庇俄斯復(fù)活并正式封為神后，通常以站立的姿勢(shì)出現(xiàn)在民眾前面，且身穿長(zhǎng)袍，手持一根權(quán)杖，權(quán)杖上有一條蛇纏繞而上，而后權(quán)杖就變成醫(yī)學(xué)的標(biāo)志。權(quán)杖上的蛇是醫(yī)學(xué)與健康的象征。第二個(gè)由來是依據(jù)圣經(jīng)而來：傳說摩西以青銅鑄造一條蛇的形狀并將它鑲在一根柱子上，若有人被毒蛇咬到，只要到柱子下注視著青銅鑄的蛇，就會(huì)馬上痊愈。以上兩個(gè)故事是設(shè)計(jì)生命之星符號(hào)時(shí)所參考的故事背景。,世界衛(wèi)生組織會(huì)徽的含義：神杖表示云游四方、為人治病之意，靈蛇是健康長(zhǎng)壽的象征,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)一標(biāo)志的含義為：四顆紅心分別代表衛(wèi)生人員對(duì)病人、對(duì)服務(wù)對(duì)象的愛心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心?？傮w圖形在醫(yī)療機(jī)構(gòu)表示以病人為中心，在其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)表示以保護(hù)和增進(jìn)人民健康為中心。,95,,復(fù)習(xí)思考題： 1.急診醫(yī)學(xué)是如何發(fā)展起來的？急診醫(yī)學(xué)的范疇主要包括哪幾個(gè)方面？ 2.急診病人有什么特點(diǎn)？急診診斷的原則是什么？ 3.急診醫(yī)師有哪些注意事項(xiàng)？急診醫(yī)療活動(dòng)中，應(yīng)怎樣注意防范醫(yī)療事故的發(fā)生？ 下次課內(nèi)容：危重癥（教材P21-141）,96,謝謝！,