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1、應(yīng)激相關(guān)障礙,北大六院 王希林,一、急性應(yīng)激反應(yīng) 二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumatic stress disorder, PTSD ） （延遲性應(yīng)激反應(yīng)） 三、適應(yīng)障礙,急性應(yīng)激反應(yīng),1.面臨異乎尋常的精神或軀體刺激 2.受到刺激后立即出現(xiàn)癥狀（常在幾分鐘內(nèi)）,3.可表現(xiàn)為： ICD-10: 焦慮抑郁情緒 社會(huì)性退縮 注意范圍狹窄 明顯的定向障礙 憤怒或言語性攻擊 無助與絕望 無目的或不恰當(dāng)?shù)幕顒?dòng)過度 不可控制的過度悲哀,診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）: 一、癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以異乎尋常的和嚴(yán)重的精神刺激為原因，并至少有下列 1項(xiàng)： 1.強(qiáng)烈的恐懼、精神運(yùn)動(dòng)性興奮，行

2、為有一定盲目性； 2.情感遲鈍、精神運(yùn)動(dòng)性抑制（如反應(yīng)性木僵），可有輕度意識(shí)模糊。 二、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能嚴(yán)重受損。 三、病程標(biāo)準(zhǔn)：在受刺激后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)發(fā)病，病程短暫，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)至 1周，通常在 1個(gè)月內(nèi)緩解。,四、排除標(biāo)準(zhǔn)： 排除癔癥、器質(zhì)性精神障礙、非成癮物質(zhì)所致精神障礙及抑郁癥。 病程： 應(yīng)激源消除癥狀迅速緩解； 應(yīng)激源持續(xù)存在或不可逆癥狀在24-48小時(shí)開始消退，約3天后變得很輕。,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）,1. 病人經(jīng)歷了異乎尋常的、具有威脅性或?yàn)?zāi) 難性的應(yīng)激事件或情景（時(shí)間可短可長(zhǎng)），這類事件幾乎使每個(gè)人都產(chǎn)生痛苦。 2. 通過闖入性的“回閃”、生動(dòng)的回憶、反復(fù)的夢(mèng)境

3、，或是遇到與刺激相關(guān)的境遇時(shí)產(chǎn)生痛苦的體驗(yàn)，不斷的回想或再現(xiàn)刺激。 3.病人面對(duì)與刺激相似或相關(guān)的情景時(shí)出現(xiàn)回避或回避傾向（在受刺激前不存在）。,4. 此外存在下述（1）或（2）： (1) 受刺激期間的某些重要情節(jié)，部分或 完全遺忘。 (2) 持續(xù)存在心理敏感或喚起水平增高的癥狀 表現(xiàn)為下述癥狀中的兩條： a.入睡困難、睡眠淺或惡夢(mèng)； b.易激惹或發(fā)作性暴怒； c.難以集中注意力； d.過分警覺； e.過分的驚跳反應(yīng)。,5.上述癥狀出現(xiàn)在應(yīng)激性事件發(fā)生后或應(yīng)激性階段結(jié)束后6個(gè)月之內(nèi)（有時(shí)由于某種目的，也把6個(gè)月之后的發(fā)作包括進(jìn)去）。 病程：可波動(dòng)，多數(shù)可恢復(fù)，少

4、數(shù)持續(xù)多年，或轉(zhuǎn)變 為持久的人格改變。 包含：創(chuàng)傷性神經(jīng)癥 PTSD 無并發(fā)癥 PTSD 伴發(fā)其它精神障礙 PTSD 伴發(fā)軀體疾病,適應(yīng)障礙 適應(yīng)障礙是由明顯的生活改變或環(huán)境變化而產(chǎn)生的心理痛苦、情緒和行為的異常改變。應(yīng)激事件可為：失戀、離婚、變換工作、遷居異地、身患重病、陷入貧困等。,臨床主要表現(xiàn)： 焦慮、抑郁、恐懼害怕、敏感多疑、適應(yīng)不良行為以及生理功能障礙等。,診斷標(biāo)準(zhǔn)（ CCMD-3 ）: 一、癥狀標(biāo)準(zhǔn)： 1. 有明顯的生活事件，尤其是生活環(huán)境或社會(huì) 地位的改變； 2. 生活事件和人格基礎(chǔ)對(duì)精神障礙的產(chǎn)生起重 要作用； 3. 以憂慮、煩惱、抑郁、焦慮、害怕等情

5、感癥 狀為主，并至少有下列 1項(xiàng)： (1)適應(yīng)不良行為，如退縮、不講衛(wèi)生、生 活無規(guī)律等； (2)生理功能障礙，如睡眠差、食欲差等。 4. 存在心境障礙、神經(jīng)癥、應(yīng)激障礙、軀體形 式障礙或品行障礙的各種癥狀，但不符合上 述障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,二、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損； 三、病程標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙發(fā)生于不良生活事件后 1個(gè)月內(nèi)，癥狀持續(xù)至少已 1個(gè)月。應(yīng)激因素消除后，癥狀持續(xù)一般不超過 6個(gè)月。 四、排除標(biāo)準(zhǔn)：排除情感性精神障礙、神經(jīng)癥、軀體形式障礙及品行障礙等。,ICD-10中的7種亞型： 1. 短暫抑郁反應(yīng)，輕度抑郁，不超過1個(gè)月; 2. 長(zhǎng)期抑郁反應(yīng)，輕度抑郁, 長(zhǎng)期

6、處于應(yīng)激情境時(shí),不超過2年; 3. 混合性焦慮和抑郁反應(yīng); 4. 以情緒紊亂為主，可表現(xiàn)為焦慮、抑郁、煩惱、緊張、憤怒等; 5. 以品行障礙為主, 如少年的悲哀反應(yīng)引起的攻擊行為和反社會(huì)行為; 6. 混合性情緒和品行障礙; 7. 以其他特定癥狀為主,應(yīng)激障礙的治療,在紐約1所州立精神病院所作的研究顯示，78例女性嚴(yán)重精神疾患病人中： 童年期遭受性虐待者為45%（一半來自家庭成員）， 身體虐待者為51%， 被家人遺棄者22%， 臨床醫(yī)師的識(shí)別和診斷率較低： 性虐待者中為32%， 身體虐待者中僅20%； 對(duì)于未被識(shí)別的患者，常規(guī)的精神科治療效果往往較差，識(shí)別后同時(shí)給予心理治療或危機(jī)干預(yù)，其精神癥

7、狀的緩解率明顯提高。,心理治療： 危機(jī)干預(yù) 支持性心理治療 認(rèn)知行為治療 分析性心理治療 催眠治療 其它（如眼動(dòng)脫敏治療）,危機(jī)干預(yù)： 目標(biāo)：幫助危機(jī)中的人認(rèn)識(shí)和矯正因創(chuàng)傷性事件引發(fā)的暫時(shí)的認(rèn)知、情緒障礙和行為扭曲。 解決當(dāng)事者和救援人員的心理問題，減輕各種事故對(duì)他們的心理創(chuàng)傷。,支持性心理治療 絕大多數(shù)人在遭受創(chuàng)傷后都會(huì)出現(xiàn)悲傷反應(yīng)，提供有效的應(yīng)付策略和迅速的適應(yīng)方式能夠幫助他們盡快擺脫悲傷，恢復(fù)平衡。 要求治療者傾聽患者的訴述，從而使他們達(dá)到宣泄和弄清問題實(shí)質(zhì)的目的。 對(duì)于一個(gè)處于危機(jī)的人，

8、別人真誠的關(guān)心就是對(duì)患者最好的安慰和支持。,暴露治療： 暴露治療是讓患者面對(duì)令人害怕的情境，然后通過放松方法，使患者逐漸適應(yīng)這種情境。情境可以是想象的，也可以是真實(shí)的。,焦慮管理訓(xùn)練： 通過為患者提供應(yīng)付焦慮的技巧（放松訓(xùn)練、積極的自我陳述、呼吸訓(xùn)練、生物反饋技術(shù)、社交技能訓(xùn)練等），來改善患者的應(yīng)付能力，增加應(yīng)對(duì)資源，提高患者自信心，使患者從被動(dòng)無助的狀態(tài)轉(zhuǎn)換到積極面對(duì)的狀態(tài)。,認(rèn)知治療： 目標(biāo)：讓患者識(shí)別自己失調(diào)性認(rèn)知，重建認(rèn)知系統(tǒng)，減少癥狀、恢復(fù)社會(huì)功能。 患者的情緒障礙和不適應(yīng)行為是由于存在不合理信念造成的，在治療時(shí)通過與不合理信念“辯論” 來重建信念系統(tǒng)。。,眼動(dòng)脫敏和再加工

9、治療(EMDR)： 創(chuàng)傷事件破壞了大腦信息加工系統(tǒng)的生化平衡干擾了信息加工系統(tǒng)原本具有的適應(yīng)性處理功能，并把個(gè)體關(guān)于這一事件的感知“鎖定”在神經(jīng)系統(tǒng)中。通過反復(fù)眼動(dòng)，能活化大腦這一自動(dòng)信息處理系統(tǒng)，解除“鎖定” 。另外，EMDR還通過再加工過程，產(chǎn)生認(rèn)知重建，恢復(fù)大腦信息加工系統(tǒng)的平衡。,治療中，患者想象一個(gè)創(chuàng)傷性記憶或任何一個(gè)和創(chuàng)傷性記憶有關(guān)的消極情緒，然后要求患者大聲清晰地說一個(gè)和他們以前的記憶相反的信念。在患者回憶創(chuàng)傷事件的同時(shí)，他們的眼睛被要求隨著治療師的手指快速移動(dòng)。 治療中，患者不必描述他們的思維，只需報(bào)告情緒喚起的軀體變化，這對(duì)伴有罪惡和害羞感的創(chuàng)傷性記憶特別有幫助。,注意：

10、 關(guān)心、關(guān)注，耐心傾聽，切忌講大道理。 治療者是幫助求助者去應(yīng)對(duì)危機(jī)，不能包辦代替。 處于危機(jī)狀態(tài)的人不宜對(duì)重大事件做決定。 避免在治療者和求助者之間形成依賴關(guān)系。 不提供具體的建議，如：離婚，更換學(xué)?；蚵殑?wù)等，可商討供選擇的解決問題的方案，并弄清各種方案的利弊及可行性，供求助者選擇最可取的方案,藥物治療 一、抗抑郁藥 1、選擇性五羥色胺再攝取抑制（SSRI）: 帕羅西?。ㄙ悩诽兀?0-40 mg/日 氟西?。ò賰?yōu)解） ）：20-40 mg/日 西酞普蘭（喜普妙）：20-40 mg/日 舍曲林（左洛復(fù)）：50-200 mg/日 氟伏沙明（蘭釋）：50-150 mg/日,2、文拉法辛( SNR

11、I，5-HT和NE再攝取抑制) 米氮平 (NaSSA，NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑) 曲唑酮 (SARI，5- HT拮抗回收抑制劑) 3、三環(huán)與四環(huán)類: 阿米替林 多慮平 安拿芬尼 馬普替林,二、抗焦慮藥 勞拉西泮（羅拉）0.5-1 mg/日 阿普唑侖（佳靜安定） 0.4-0.8 mg/日 氯硝西泮（氯硝安定）2-4 mg/日 艾司唑侖（舒樂安定） 1-2 mg/日 硝西泮（硝基安定） 5-10 mg/日,三、其他藥物 黛力新 情緒穩(wěn)定劑：丙戊酸鈉 碳酸鋰 抗精神病藥: 第二代抗精神病藥：利培酮 喹硫平 奧氮平 第一代抗精神病藥：氯丙嗪 奮乃靜 氟哌啶醇 舒必利 氯氮平,謝謝!,