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1、1???告知與溝通? 1.1??在醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者。告知要力求全面準(zhǔn)確，避免因告知不足而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，但應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。? 1.2??告知有口頭告知、書面告知和見證告知三種方式?？陬^告知適用于醫(yī)院診療程序等一般性情況的告知；書面告知適用于有告知義務(wù)的醫(yī)療管理、患者病情、診治措施及風(fēng)險告知，書面告知必須要有患方簽字；見證告知適用于醫(yī)院有告知義務(wù)但患方拒絕在書面告知文書上簽字或無患方家屬而本人也無法簽字的告知，告知時必須要有第三者在場，并簽字證明。? 1.3??按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動應(yīng)當(dāng)由患者本人

2、簽 署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬，由其他關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)院負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人（醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人）簽字。? 1.4??因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況者，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者親屬簽署知情選擇書，并及時記錄?；颊邿o近親屬或者近親屬無法簽署知情選擇書，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署知情選擇書。? 1.5??醫(yī)務(wù)人員在各個診治環(huán)節(jié)中應(yīng)當(dāng)積極與患方進(jìn)行溝通，并解答其咨詢，解答應(yīng)當(dāng)熱情友善、耐心細(xì)致、通俗易懂、表達(dá)準(zhǔn)確，重要的

3、溝通應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中，并請其簽名。? 1.6??手術(shù)及有創(chuàng)診療措施（包括各種組織器官穿刺活檢、內(nèi)窺鏡和血管內(nèi)的診治等），醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將疾病的診斷、手術(shù)及麻醉方式和可能出現(xiàn)的風(fēng)險充分告知患方，并請其簽字。? 1.7??手術(shù)過程中，需要改變手術(shù)方案、麻醉方式或切除患者組織器官等，醫(yī)務(wù)人員必須征求患者（方）同意并簽字后才能進(jìn)行，但情況危及患者生命安全時，在告知同時，可采取搶救性措施。? 1.8??手術(shù)告知原則上由主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)，特殊情況可以委派有相應(yīng)資質(zhì)的助手告知，但告知內(nèi)容應(yīng)當(dāng)經(jīng)主刀醫(yī)師審核同意。重大、疑難、多科合作、新開展手術(shù)必須由主刀醫(yī)師親自告知。? 1.9??科室對非手術(shù)診治（包括藥物

4、治療及各種物理治療、自費藥品和治療方法使用等）的醫(yī)療措施及風(fēng)險要實行告知制度，取得患方同意并簽字后，方可采取診治措施。但情況危及患者生命安全時，在告知同時，可采取搶救性診治措施。? 1.10?科室必須對危重、大型、疑難、復(fù)雜、高風(fēng)險、毀損性、新開展的手術(shù)或操作進(jìn)行術(shù)前討論，然后由主刀醫(yī)師進(jìn)行第一次術(shù)前談話，填寫《新技術(shù)、新項目、重大疑難手術(shù)審批表》上報醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長批準(zhǔn)，并由醫(yī)務(wù)處組織人員進(jìn)行第二次術(shù)前行政談話后實施。? 2??首診負(fù)責(zé)和值班交接班? 2.1??第一次接診醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和科室，首診醫(yī)師和科室對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)

5、責(zé)。? 2.2??急危重患者需檢查、會診、住院或轉(zhuǎn)院，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)安排檢查、會診、聯(lián)系科室和轉(zhuǎn)診醫(yī)院，并聯(lián)系護(hù)送人員。? 2.3??救治急危重患者時，首診醫(yī)師有組織相關(guān)人員會診、收治科室等決定權(quán)，任何科室和個人應(yīng)當(dāng)配合，不得以任何理由推諉或拒絕。? 2.4??下班前，首診醫(yī)師應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。? 2.5??病區(qū)實行24小時值班制，值班醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)按時交接班；急危重病患者，必須做好床前交接班，病情和醫(yī)療措施交接應(yīng)當(dāng)詳細(xì)，交接后應(yīng)當(dāng)簽字并注明具體時間。? 2.6??值班醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)病區(qū)患者突發(fā)情況的臨時性醫(yī)療工作，并作好急危重

6、患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示上級醫(yī)師，或報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)處。? 2.7??值班醫(yī)護(hù)人員不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。? 2.8??值班醫(yī)護(hù)人員在病區(qū)早交班時，應(yīng)當(dāng)將急危重和新入院患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報告，并向主管醫(yī)師交待清楚患者病情和待處理的問題。? 3??三級查房? 3.1??實行主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。 ?3.2??主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任（副主任）醫(yī)師查房每周至少

7、1次；主治醫(yī)師查房每日至少1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負(fù)責(zé)制，實行早晚查房。? 3.3??對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任（副主任）醫(yī)師臨時會診處置。? 3.4??對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)立即查看患者，并在8小時內(nèi)完成首次病程記錄，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者，并提出處理意見，主任（副主任）醫(yī)師應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。? 4??病例討論和會診? 4.1??凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。? 4.2??會診討論由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，召集有

8、關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。? 4.3??對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。 ? 4.4??術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加，討論情況記入病歷。? 4.5??對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)或病情復(fù)雜須相關(guān)科室配合的，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診。? 4.6??死亡病例討論，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（發(fā)生醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行討論。死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必

9、要時請醫(yī)務(wù)處派人參加。? 4.7??急診會診，可以電話或書面形式通知科主任或相關(guān)科室，在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)趕到。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。 ? 4.8??科間會診，應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。? 4.9??全院會診，病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。會診時由醫(yī)務(wù)處或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)處長原則上應(yīng)當(dāng)參加并作總結(jié)歸納。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將會診意見摘要記入病程記錄。 ? 4.

10、10?院外會診，邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，應(yīng)按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。? 5??危重病人搶救和報告? 5.1??制定《危重病人管理制度》，加強(qiáng)重點病人的管理。加強(qiáng)臨床科室危重病人報告制度，及時向病人家屬發(fā)放病危通知書，涉及多科室協(xié)作的危急重病人搶救，由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織指揮，各科室及其醫(yī)務(wù)人員必須服從安排。 ?5.2??搶救危重病人時，醫(yī)務(wù)人員及科室主任在積極搶救的同時及時報告醫(yī)務(wù)處或總值班。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故或過失行為時，醫(yī)務(wù)人員和科室主任應(yīng)立即積極采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大。同時應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)處報告，醫(yī)務(wù)處人員接到報告后立

11、即進(jìn)行調(diào)查、核實，將情況及時向分管院長報告，并向患者通報、解釋。? 6??認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量核心制度：《首診負(fù)責(zé)制度》；《三級醫(yī)師查房制度》；《病歷書寫規(guī)范與管理制度》；《疑難病例討論制度》；《死亡病例討論制度》；《術(shù)前討論制度》；《醫(yī)生值班交接班制度》；《查對制度》；《會診制度》等醫(yī)療質(zhì)量核心制度，規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為。? 7??建立醫(yī)療技術(shù)分級管理制度和保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量、安全的規(guī)章制度，對醫(yī)療技術(shù)定期進(jìn)行安全性、有效性和合理應(yīng)用情況的評估，并提出持續(xù)改進(jìn)措施。? 7.1??醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用實行分類、分級管理。? 7.2??建立手術(shù)及有創(chuàng)操作分類管理及審批制度。? 7.3??對手

12、術(shù)和高風(fēng)險有創(chuàng)操作實行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，不得開展未經(jīng)審核批準(zhǔn)的醫(yī)療技術(shù)。? 7.4??對手術(shù)和高風(fēng)險有創(chuàng)操作人員資質(zhì)實行準(zhǔn)入制度，不經(jīng)批準(zhǔn)的人員不允許從事高風(fēng)險的醫(yī)療技術(shù)工作；? 7.5??嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度，堅決杜絕不經(jīng)批準(zhǔn)的新技術(shù)新業(yè)務(wù)在臨床中使用；? 8??認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險評估，為手術(shù)患者制定適宜的手術(shù)方案。? 9??護(hù)理部門要按護(hù)理工作制度實施科學(xué)的護(hù)理管理，按崗位質(zhì)量控制要求進(jìn)行有針對性的檢查，提高護(hù)理質(zhì)量，確保護(hù)理安全。? 10??嚴(yán)格掌握藥品的適應(yīng)癥，做到合理檢查，合理用藥，合理治療。? 11??認(rèn)真落實“設(shè)備維修保管制度”和“醫(yī)療設(shè)備儀器的安全使用措施”，發(fā)現(xiàn)問題 及時研究處理并向上級報告，保證設(shè)備儀器的功能完好，保障醫(yī)療安全。? 12??建立24小時電工值班制度，保證二路供電。經(jīng)常檢修備用電源設(shè)備，若遇停電，必須在5分鐘內(nèi)啟動備用電源。?