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1、,Ercp的護理,概述,內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)（ERCP）是在十二指腸鏡直視下插入導(dǎo)管至十二指腸乳頭部的膽胰管開口處，通過內(nèi)窺鏡的管道直接注入造影劑，使膽胰管在X線下顯影來診斷膽胰系統(tǒng)疾病的影像學(xué)方法,,,歷史,1968年首次報道了經(jīng)口內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP),不久即被公認為診斷胰膽疾病安全而直接的方法 1974年內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)的出現(xiàn),胰膽疾病內(nèi)鏡治療技術(shù)隨之得到蓬勃發(fā)展,現(xiàn)已廣泛用于臨床 近十年來，隨著器械及插管技術(shù)的不斷進步，ERCP成功率逐年提高，目前已達90左右，成為診斷胰腺和膽道疾病的重要手段,優(yōu)點,1 除能作膽胰管造影外，還能直接檢查上消化道，故ERCP比間接膽道造影（

2、口服或靜脈膽道造影）好，尤其在阻塞性黃疸時，ERCP不受肝功能或肝細胞分泌的影響。 2 ERCP比PTC的損傷小，還可作十二指腸內(nèi)窺鏡檢查和胰腺造影術(shù),優(yōu)點,3通過內(nèi)窺鏡將帶有氣囊的導(dǎo)管注入膽總管；打脹氣囊后可堵住氣囊下方的膽總管，注入造影劑后，因造影劑不流入膽總管遠端，能清晰地顯示肝內(nèi)膽管樹。如將氣囊放到膽囊管水平，同樣可以防止造影劑向下流入膽囊，不使膽囊顯影，能更清楚地顯示出肝內(nèi)膽管。這種造影方法稱為ERCP的阻斷式膽管造影術(shù),適應(yīng)癥,十二指腸乳頭、壺腹、肝內(nèi)外膽管、膽囊及胰腺疾病的診斷與治療 1膽囊結(jié)石:ERCP對膽囊結(jié)石的診斷準確率一般在60%左右,其價值是在膽囊切除術(shù)前,臨床不能排除

3、同時存在膽管結(jié)石時,了解膽管狀況 2膽總管結(jié)石:ERCP診斷準確率在90%以上 3肝內(nèi)膽管結(jié)石:ERCP可作為確診的最重要檢查方法。當ERCP發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管某段不顯影,或肝內(nèi)膽管出現(xiàn)局限性狹窄和擴張或發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)有充盈缺損的結(jié)石影等肝內(nèi)膽管的異常征象時,應(yīng)考慮為肝內(nèi)膽管結(jié)石,適應(yīng)癥,4肝外膽管癌:ERCP顯示有3種形態(tài),即膽管狹窄型、充盈缺損型及膽管梗阻型,并可見病變部位以上的膽管明顯擴張,或病變部位以上的膽管顯影困難 5壺腹癌(或壺腹周圍癌):內(nèi)鏡下壺腹癌的大體形態(tài)為菜花狀、局限性隆起并黏膜表面糜爛或潰瘍?？尚芯植炕顧z。ERCP顯示膽總管壺腹部狹窄、膽系擴張、胰管擴張。能較好地了解病變累及范圍,

4、適應(yīng)癥,6慢性胰腺炎和胰腺囊腫: 慢性胰腺炎時胰實質(zhì)往往迅速顯影,或在胰頭、體、尾部呈局限性實質(zhì)顯影。胰管常呈彌漫性或全程性改變。 胰腺癌：胰管常呈局限改變或胰腺實質(zhì)內(nèi)可出現(xiàn)片狀造影劑充盈腔。 胰腺囊腫：在ERCP時可以表現(xiàn)為正常胰管,胰管受壓移位或胰管呈中斷狀。胰腺囊腫并不都能顯示,有40%左右的胰腺囊腫與胰管不相通,適應(yīng)癥,7胰腺癌: 主要表現(xiàn)為主胰管或僅發(fā)生胰管側(cè)支或胰腺腺泡異常。胰腺癌的胰管影像以 型(梗阻型)和 型(狹窄型)常見。胰腺癌常引起膽總管異常改變,常見為“雙管征”,表現(xiàn)為主胰管及膽總管截然中斷。此征是由于腫瘤包繞主胰管和鄰近膽總管所致,禁忌證,1.嚴重的心肺或腎功能不全者。

5、 2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作。 3.嚴重膽道感染 4.對碘造影劑過敏,術(shù)前護理,詢問病人有無碘過敏史,做泛影葡胺過敏試驗 測定血型、出凝血時間、血尿淀粉酶及肝功能測定。 詳細觀察并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓情況 術(shù)前禁食水 不要求常規(guī)進行凝血檢查,除一些特殊病例,如有凝血疾病史及長時間膽汁淤積者。需行括約肌切開術(shù)者,必須糾正凝血異常?？梢赡懙拦Ｗ琛⒁阎幸认偌傩阅夷[及膽胰管瘺者,應(yīng)預(yù)防性使用抗生素,術(shù)前護理,心理準備:雖操作簡便、創(chuàng)傷輕、痛苦小,但仍屬于手術(shù)范疇,并且操作過程在病人清醒狀態(tài)下進行,多數(shù)病人會產(chǎn)生恐懼心理,因此術(shù)前向病人詳細解釋說明術(shù)的特點,診治過程中可能出現(xiàn)的不適,使病

6、人了解檢查和治療的必要性,以保持術(shù)前和術(shù)中良好的心理狀態(tài),這是決定操作能否順利進行的前提,術(shù)中護理,嚴密觀察患者神志、生命體征、腹部體征變化，給予平臥位 建立靜脈通道，必要時行中心靜脈穿刺置管，靜脈輸注抗生素、解痙藥等治療，補充營養(yǎng)及糾正水、電解質(zhì)紊亂，血壓下降時使用升壓藥維持血壓穩(wěn)定，并正確記錄出入液量，特別注意觀察尿量變化，以觀察微循環(huán)和血容量改善情況,術(shù)中護理,咽喉部：術(shù)前每隔35min用1%地卡因咽部噴霧麻醉，共噴霧3次 按胃鏡檢查方法插鏡迅速通過胃腔、幽門、進入十二指腸降段，插入導(dǎo)管 ，在透視下注射30膽影葡胺 術(shù)前10min肌肉注射654-2（血管活性藥物） 10mg,度冷丁50m

7、g,以抑制胃腸蠕動，放松Oddi氏括約肌。對精神較緊張的患者必要時靜脈推注安定10mg使之能安靜地配合檢查。,術(shù)后護理,一般護理 了解術(shù)中情況、有否留置鼻膽管引流； 觀察神志、生命體征 認真聽取病人的主訴，觀察有否腹脹、腹痛、惡心嘔吐等； 按醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)及使用抗菌素 術(shù)后2h和第2天各查血、尿淀粉酶一次 術(shù)后淀粉酶正常時方可進食，由流質(zhì)、半流質(zhì)漸轉(zhuǎn)為普食（測定血淀粉酶升高,嚴重感染及術(shù)中出血較多的病人,根據(jù)病情延長禁食時間 有異常時及早報告醫(yī)師處理,并發(fā)癥觀察護理,急性胰腺炎的觀察與護理 急性胰腺炎的發(fā)生主要由于反復(fù)多次插管,造影劑注射過多或切割時電凝過度造成胰管開口充血水腫、胰液流出受阻

8、所致。故術(shù)后2及術(shù)后24應(yīng)查血淀粉酶。若血淀粉酶升高,上腹痛,伴有惡心嘔吐,應(yīng)立即報告醫(yī)生。若診為急性胰腺炎應(yīng)嚴格禁食并遵醫(yī)囑補充能量,維持水電解質(zhì)平衡,重癥給予吸氧、靜脈高營養(yǎng)治療,應(yīng)用抑酸劑、生長抑素及廣譜抗生素等,定時復(fù)查血尿淀粉酶,對膽汁引流不暢者可再次行十二指腸鏡下鼻膽管引流術(shù),并發(fā)癥觀察護理,急性膽管炎的觀察及護理。 急性膽管炎發(fā)生主要因乳頭切開不夠大,殘余結(jié)石嵌頓或切開乳頭區(qū)腫脹膽汁引流受阻所致主要表現(xiàn)發(fā)病急、術(shù)后12內(nèi)上腹痛、高熱、黃疸加重、右上腹壓痛、膽囊腫大,重者出現(xiàn)中毒性休克。對此,除嚴密觀察生命體征外,還應(yīng)記錄尿量,檢查皮膚及粘膜是否有瘀斑,及時監(jiān)測出凝血時間。給予物理

9、降溫,遵醫(yī)囑吸氧、應(yīng)用廣譜抗生素等。病情不見好轉(zhuǎn)者,應(yīng)在十二指腸鏡下乳頭肌切開取石或放置鼻膽引流管,并發(fā)癥觀察護理,出血的觀察及護理 如發(fā)現(xiàn)病人黑便,嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物,面色蒼白,四肢發(fā)冷,血壓下降等情況提示有內(nèi)出血,應(yīng)立即通知醫(yī)生,快速補充血容量,靜脈應(yīng)用止血藥物及生長抑素。失血量大,有休克傾向的病人,需及時手術(shù),并發(fā)癥觀察護理,穿孔的觀察及護理 穿孔的發(fā)生率約為0.5%,常見原因為乳頭切開過大,切開方向錯誤,失控切開等。臨床表現(xiàn)是早期出現(xiàn)上腹痛,持續(xù)性加重,可向背部放射,線透示可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。一旦出現(xiàn)穿孔,可先選擇保守治療,禁食,持續(xù)胃腸減壓,應(yīng)用抗生素,同時行鼻膽引流,防止膽汁流入腹

10、腔加重腹膜炎,密切觀察病情變化,若癥狀加重保守治療失敗,應(yīng)進行外科手術(shù)治療,重點,1做好圍手術(shù)期的心理護理,給病人做好必要的解釋說服工作,以更好的配合治療 2嚴密觀察生命體征及腹部體征,引流液的性質(zhì)、量等。 3掌握并發(fā)癥的常見原因、癥狀體征、對并發(fā)癥早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療,術(shù)前要點,各項檢查 心理護理 術(shù)前禁食、禁水 碘過敏試驗 觀察生命體征,術(shù)后要點,了解術(shù)中情況、有否留置鼻膽管引流； 觀察神志、生命體征 認真聽取病人的主訴，觀察有否腹脹、腹痛、惡心嘔吐等； 按醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)及使用抗菌素 術(shù)后2h和第2天各查血、尿淀粉酶一次 術(shù)后淀粉酶正常時方可進食，由流質(zhì)、半流質(zhì)漸轉(zhuǎn)為普食（測定血淀粉酶升高,嚴重感染及術(shù)中出血較多的病人,根據(jù)病情延長禁食時間 有異常時及早報告醫(yī)師處理,發(fā)展,內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)：膽囊、膽總管、肝外膽管結(jié)石，膽總管下端良性狹窄 ，慢性胰腺炎患者嵌頓的胰管結(jié)石 鼻膽管引流術(shù)(ENDB)：建立膽汁的體外引流途徑，減輕膽道梗阻 膽管內(nèi)支架置入：多數(shù)嚴重的胰管破裂可置入“橋樣”支架以重建胰管引流,