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1、急診科 肖彪,2010心肺復(fù)蘇,2010 Cardiopulmonary Resuscitation,參考文獻(xiàn)： 心肺復(fù)蘇（簡(jiǎn)體版） 2010心肺復(fù)蘇（英文版） 2009中國(guó)心肺復(fù)蘇（初稿） 2010年1月31日2月6日國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)（ILCOR）和AHA共同在美國(guó)達(dá)拉斯洲際酒店舉行的2010心肺復(fù)蘇指南(CPR)暨心血管急救(ECC)國(guó)際科學(xué)共識(shí)推薦會(huì)既要----李春盛,與2005主要變化,1生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個(gè)鏈環(huán)： （1）早期識(shí)別與呼叫； （2）早期CPR：強(qiáng)調(diào)胸外心臟按壓，對(duì)未經(jīng)培訓(xùn)的普通目擊者，鼓勵(lì)急救人員電話指導(dǎo)下僅做胸外按壓的CPR； （3）早期除顫：如有指征

2、應(yīng)快速除顫； （4）有效的高級(jí)生命支持（ALS）； （5）完整的心臟驟停后處理。 2幾個(gè)數(shù)字的變化： （1）胸外按壓頻率由2005年的100次/min改為“至少100次/min” （2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm” （3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變 （4）強(qiáng)烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對(duì)普通目擊者要求對(duì)ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和呼吸 （5）除顫能量不變，但更強(qiáng)調(diào)CPR （6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對(duì)心臟停搏或無(wú)脈電活動(dòng)（PEA）者常規(guī)使用阿托品,與2005主要變化,（7）維持自主循環(huán)恢復(fù) （ROSC）的血氧飽和度在

3、94%-98% （8）血糖超過(guò)10mmol/L即應(yīng)控制，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免低血糖 （9）強(qiáng)化按壓的重要性，按壓間斷時(shí)間不超過(guò)5s 3整合修改了基本生命支持（BLS）和高級(jí)生命支持 （ACLS）程序圖 2010年AHA（美國(guó)心臟學(xué)會(huì)）的CPR和ECC（心血管急救）指南最新發(fā)生變化是將成人和兒童患者（不包括新生兒）BLS中“ABC”（氣道，呼吸，胸外按壓）的步驟更改為“CAB”（胸外按壓，氣道，呼吸）。其重要性是減少開(kāi)始首次胸外按壓的時(shí)間，這一步驟順序變化需要所有人重新學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇術(shù)。指南推薦變化的理由如下： 絕大多數(shù)心跳驟停發(fā)生在成人，據(jù)報(bào)告所有年齡心臟驟停者CPR存活率最高均屬被目擊的室顫或無(wú)脈搏性

4、室性心動(dòng)過(guò)速（VT）患者。這些患者CPR早期最關(guān)鍵要素是胸外按壓和電除顫。,與2005主要變化,按ABC順序，現(xiàn)場(chǎng)急救者開(kāi)放氣道、嘴對(duì)嘴呼吸、放置防護(hù)隔膜或其他通氣設(shè)備會(huì)導(dǎo)致胸外按壓延誤。通過(guò)改變順序，使胸外按壓開(kāi)始的更快，至胸外按壓第一組完成（30次按壓約18秒即完成），因通氣延遲時(shí)間最少。 不足50的心臟驟停者能得到在場(chǎng)目擊者所施CPR。其原因很多，但其中之一是ABC的順序，開(kāi)放氣道和人工呼吸對(duì)救援者開(kāi)始做最為困難。開(kāi)始就胸外按壓可使更多心臟驟停者得到CPR，特別對(duì)不能或不愿予人工通氣者至少會(huì)實(shí)施胸外按壓。 這對(duì)大多數(shù)驟停者采取急救最為合理。例如，如果單獨(dú)的急救者看到有人突然倒地，他意識(shí)到

5、此人因突發(fā)室顫致心臟驟停，一經(jīng)證實(shí)，該人無(wú)反應(yīng)，無(wú)呼吸或喘息，急救者應(yīng)立即求救EMS（救援醫(yī)療服務(wù)）系統(tǒng)，獲取和使用AED（自動(dòng)體外除顫器），并予CPR。但對(duì)一個(gè)溺水或其他窒息者在EMS到達(dá)前優(yōu)先予施5組（約2分鐘）常規(guī)心肺復(fù)蘇（包括人工呼吸）。此外，新生兒心臟驟停更可能是呼吸道病因，通常復(fù)蘇按ABC順序，除非已知心臟病的病因。,改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣,多數(shù)院前心臟驟停患者無(wú)法在早期開(kāi)始4分鐘內(nèi)接受治療。在早期需要立即作胸外心臟按壓來(lái)產(chǎn)生血流，為細(xì)胞膜提供生成有效節(jié)律所需的部分能量。若呼叫救助45分鐘后急救醫(yī)務(wù)人員才能到達(dá)，電擊前先做CPR可改善患者生存率。若5分鐘內(nèi)開(kāi)始除顫，則患者生存

6、率無(wú)顯著差異。若呼叫救助5分鐘后救護(hù)車(chē)才能到達(dá)，先接受CPR患者的生存率和出院率能提高5倍（22%對(duì)4%）。 復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意多按壓、少通氣。援救者一旦為患者建立了可靠的通氣道，則應(yīng)立即進(jìn)行持續(xù)胸部按壓，不應(yīng)中斷按壓來(lái)進(jìn)行通氣。在基本生命支持（BLS）階段，為減少因通氣而中斷按壓的次數(shù)，胸部按壓/通氣比率應(yīng)至少30:2。因?yàn)榧词乖谧罴褷顩r下，CPR產(chǎn)生的心輸出量也小于正常值的20%，且每次正壓通氣時(shí)的心、腦血流量立即減少。此外，盡管每分鐘通氣量小于正常，但患者肺氣體交換相對(duì)充分，這是由于患者肺血流嚴(yán)重降低，而肺泡通氣/血流比值相對(duì)正常所致。最近的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，胸部按壓/通氣比率從15:2增至30:

7、2，頸總動(dòng)脈血流量增加1倍，心輸出量增加25%，且不影響氧合和酸堿平衡。,改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣,在進(jìn)一步生命支持（ALS）階段，建議不間斷胸部按壓頻率至少為100次/分鐘。負(fù)責(zé)通氣的援救者應(yīng)提供的通氣率為810次/分鐘，但不應(yīng)過(guò)度通氣，且需經(jīng)常輪換（每23分鐘），以免過(guò)度疲勞使CPR質(zhì)量降低。胸外按壓：用力快速、持續(xù)勿中斷。 當(dāng)胸外按壓時(shí)，由于胸內(nèi)壓升高（胸泵理論），在胸骨與脊柱間擠壓心臟的機(jī)械效應(yīng)（心泵理論）和心臟的瓣膜系統(tǒng)（使血液向一個(gè)方向流動(dòng)）形成血流。在CPR中胸外按壓是使患者生存的基本步驟，胸外按壓時(shí)應(yīng)該“用力快速”按壓。足夠的按壓深度至少為5cm。 胸外按壓率應(yīng)為100次/

8、分鐘，因?yàn)榘磯郝瘦^低會(huì)減少向前流動(dòng)的血流量。由于每次按壓中斷后需要很長(zhǎng)時(shí)間才能重新建立足夠的主動(dòng)脈和冠脈灌注壓，應(yīng)盡量避免按壓過(guò)程中斷。例如，檢查脈搏不應(yīng)多于10秒。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人類(lèi)研究均已證明，在CPR的最初數(shù)分鐘，不間斷的單純胸部按壓是常規(guī)CPR的替代方法，其優(yōu)勢(shì)在于促使不愿做口對(duì)口通氣的非醫(yī)務(wù)人員參與其中。 在電擊前后即刻進(jìn)行不間斷的胸部按壓非常重要。除顫前胸部按壓1.53分鐘，有助于將血液注入心臟泵內(nèi)，從而增加除顫恢復(fù)自主循環(huán)的可能。除顫后即刻胸部按壓12分鐘，有助于預(yù)防除顫電擊后常見(jiàn)的低血壓和心搏停止。,減壓：提高認(rèn)識(shí)、充分減壓,減壓期的重要性被強(qiáng)調(diào)。減壓期胸壁在彈性作用下回彈，在胸腔

9、內(nèi)形成負(fù)壓，促使靜脈血回流至心臟，從而增加下一次按壓周期的前負(fù)荷。 減壓不充分（如通氣過(guò)度）較常見(jiàn)，致使CPR時(shí)流入心臟和腦的血流量減少。救援者疲勞、無(wú)效技術(shù)和手放置不適當(dāng)可使胸部回彈不充分。最近一項(xiàng)隨機(jī)研究顯示，由于很多救援者的不充分減壓，導(dǎo)致舒張末期胸內(nèi)壓持續(xù)升高。胸壁回彈不完全會(huì)明顯降低平均動(dòng)脈壓，升高右房壓，從而降低冠脈灌注壓，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而使腦循環(huán)和體循環(huán)灌注壓明顯下降。,治療性低溫：保護(hù)心腦、推薦應(yīng)用,研究證明，在心臟驟停的代謝期降低核心體溫能保護(hù)心肌，減輕心肌再灌注損傷。低溫對(duì)腦也有保護(hù)作用，可能通過(guò)降低顱內(nèi)壓和預(yù)防腦缺血性損傷來(lái)發(fā)揮作用。2項(xiàng)大樣本量隨機(jī)研究顯示，復(fù)蘇后輕

10、、中度低溫（3234）可改善有目擊者的室顫后心臟驟停患者的不良神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后（絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低16%23%），低溫組患者6個(gè)月生存率顯著改善。對(duì)于接受復(fù)蘇的心臟驟停患者，尤其是接受較長(zhǎng)期復(fù)蘇的患者，應(yīng)考慮低溫治療。對(duì)于其他心律導(dǎo)致心臟驟停者，亦可考慮接受低溫治療。 根據(jù)支持治療性低溫的資料，成功復(fù)蘇后的昏迷患者應(yīng)充分考慮予以降低體溫，一旦低溫治療方案準(zhǔn)備就緒應(yīng)立即啟動(dòng)，并保證在推薦的24小時(shí)降溫期間細(xì)心監(jiān)督核心體溫和血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)預(yù)防寒顫，以及維持足夠的灌注壓。,藥物治療：證據(jù)缺乏、有待探索,血管活性藥 在CPR期間廣泛應(yīng)用血管活性藥的證據(jù)主要來(lái)自動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，尚無(wú)安慰劑對(duì)照研究證明腎上腺素或加壓素的

11、長(zhǎng)期益處。 腎上腺素：作為CPR期間最常用的血管升壓藥，腎上腺素有強(qiáng)的腎上腺素能效應(yīng)，可在CPR期間產(chǎn)生有益的血流動(dòng)力學(xué)作用。腎上腺素可顯著升高中心動(dòng)脈壓，導(dǎo)致冠脈和腦灌注壓顯著升高，還能提高復(fù)蘇成功率。但多項(xiàng)臨床研究顯示，心臟驟停患者應(yīng)用大劑量腎上腺素是禁忌或有害的。當(dāng)前建議心臟驟停的成年患者每35分鐘應(yīng)用腎上腺素1mg。若患者無(wú)靜脈通路，氣管內(nèi)或骨內(nèi)給腎上腺素也有效。 加壓素：被建議作為CPR期間的替代血管升壓藥，也有很強(qiáng)的血管收縮作用。尚無(wú)研究證明，加壓素可升高心臟驟?；颊叱鲈郝?。最近一項(xiàng)研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用腎上腺素和加壓素可提高復(fù)蘇成功率，但無(wú)法改善長(zhǎng)期生存，且神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后有較強(qiáng)的惡化趨

12、勢(shì)（初始心律是心搏停止者除外）。根據(jù)這些結(jié)果，可用40U加壓素替代第一劑或第二劑腎上腺素。 心搏停止尚無(wú)滿意的療法。阿托品作為一種消除迷走神經(jīng)作用的藥物，對(duì)于心搏停止患者無(wú)已知的不良作用，可用于治療嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和心搏停止，但無(wú)動(dòng)物和人類(lèi)的隨機(jī)研究支持該藥可改善預(yù)后。靜脈給藥劑量為每分鐘1mg，總劑量為3mg。,藥物治療：證據(jù)缺乏、有待探索,抗心律失常藥 與其他靜脈用藥一樣，關(guān)于CPR期間抗心律失常藥的應(yīng)用缺乏足夠資料或?qū)＜夜沧R(shí)。 當(dāng)前考慮胺碘酮為首選，序貫應(yīng)用CPR電擊CPR血管收縮藥治療卻無(wú)法取得療效的室顫或無(wú)脈室性心動(dòng)過(guò)速患者，可靜脈注射150300mg胺碘酮。上述建議依據(jù)有限的臨床研究而

13、提出，其結(jié)果表明，胺碘酮較安慰劑或利多卡因能降低患者住院率，但出院率無(wú)明確升高。 雖然缺乏明確數(shù)據(jù)，但心臟驟停患者也可靜脈應(yīng)用利多卡因（初始劑量為11.5mg/kg）。,總 結(jié),治療心臟驟?；颊邥r(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)盡早除顫，保證胸外按壓的質(zhì)量和持續(xù)性，以及低通氣頻率和充分減壓。為了簡(jiǎn)化CPR的實(shí)施，所有單個(gè)救援者應(yīng)采用統(tǒng)一的胸外按壓/通氣比率（30:2）。一旦能迅速備齊支持患者所需要的全部基礎(chǔ)設(shè)施，昏迷的室顫心臟驟?；颊邞?yīng)接受輕度治療性低溫。,2010心肺復(fù)蘇方法,2010心肺復(fù)蘇方法,2010心肺復(fù)蘇方法,2010心肺復(fù)蘇方法,一手的魚(yú)際處緊貼在按壓部位上，雙手重疊握緊，雙臂繃直，雙肩在病人胸骨上方正中，垂直向下按壓，按壓力量應(yīng)足以使胸骨下沉大于5 厘米，壓下后放松，但雙手不要離開(kāi)胸壁。反復(fù)操作，頻率大于100次/分鐘,嬰幼兒胸外心臟按壓方法,定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點(diǎn)下方1橫指。 幼兒：一手手掌下壓。 嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食指、中指并攏下壓。 下壓深度：幼兒至少2.53.5厘米，嬰兒至少1.52.5厘米。 按壓頻率：每分鐘至少100次。,心肺復(fù)蘇終止指標(biāo),心肺復(fù)蘇終止指標(biāo) 病人已恢復(fù)自主呼吸和心跳。 確定病人已死亡。 心肺復(fù)蘇進(jìn)行30分鐘以上，檢查病人仍無(wú)反應(yīng)、無(wú)呼吸、無(wú) 脈搏、瞳孔無(wú)回縮。,Thank You,