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1、心肺復蘇術（C P R）,武漢紫荊醫(yī)院葉亞東,心肺復蘇術又稱CPR，就是當病人停止呼吸和心臟驟停時，用人工呼吸和胸外按壓進行搶救的一種技術。當人在心臟病、溺水、車禍、藥物中毒、高血壓、觸電、異物堵塞時都會導致心跳驟停，呼吸停止，均可用心肺復蘇術來搶救。,心搏驟停是指各種原因引起的、在未能預計的情況和時間內(nèi)心臟突然停止搏動，從而導致有效心泵功能和有效循環(huán)突然中止，引起全身組織細胞嚴重缺血、缺氧和代謝障礙，如不及時搶救即可立刻失去生命。心搏驟停不同于任何慢性病終末期的心臟停搏，若及時采取正確有效的復蘇措施，病人有可能被挽回生命并得到康復。,心搏驟停一旦發(fā)生，如得不到即刻及時地搶救復蘇，46min后

2、會造成患者腦和其他人體重要器官組織的不可逆的損害，因此心搏驟停后的心肺復蘇必須在現(xiàn)場立即進行，為進一步搶救直至挽回心搏驟停傷病員的生命而贏得最寶貴的時間。,心肺復蘇,“國際心肺復蘇指南”對指導和規(guī)范心肺復蘇具有重要的積極意義。 “國際心肺復蘇指南”用五個鏈環(huán)來表達實施緊急生命支持的重要性： （1）立即識別心臟停搏并啟動應急反應系統(tǒng)； （2）盡早實施心肺復蘇CPR，強調(diào)胸外按壓； （3）快速除顫； （4）有效的高級生命支持； （5）綜合的心臟驟停后治療。,發(fā)病原因：心搏驟停的原因可分為心源性心搏驟停和非心源性心搏驟停。,疾病分類,心搏驟停時，心臟雖然喪失了有效泵血功能，但并非心電和心臟活動完全停

3、止，根據(jù)心電圖特征及心臟活動情況心搏驟?？煞譃橐韵?種類型： 1、心室顫動：心室肌發(fā)生快速而極不規(guī)則、不協(xié)調(diào)的連續(xù)顫動。心電圖表現(xiàn)為QRS波群消失，代之以不規(guī)則的連續(xù)的室顫波，頻率為200-500次/分，這種心搏驟停是最常見的類型，約占80%。心室顫動如能立刻給予電除顫，則復蘇成功率較高。,室顫 心電,,2、心室靜止：心室肌完全喪失了收縮活動，呈靜止狀態(tài)。心電圖表現(xiàn)呈一直線或僅有心房波，多在心搏驟停一段時間后（如35min）出現(xiàn)。,疾病分類,心 電,監(jiān) 護,疾病分類,3、心電-機械分離：此種情況也就是緩慢而無效的心室自主節(jié)律。心室肌可斷續(xù)出現(xiàn)緩慢而極微弱的不完整的收縮。心電圖表現(xiàn)為間斷出現(xiàn)并逐

4、步增寬的QRS波群，頻率多為20-30次/分以下。由于心臟無有效泵血功能，聽診無心音，周圍動脈也觸及不到搏動。此型多為嚴重心肌損傷的后果，最后以心室靜止告終，復蘇較困難。,心搏驟停的以上3種心電圖類型及其心臟活動情況雖各有特點，但心臟喪失有效泵血功能導致循環(huán)驟停是共同的結果。全身組織急性缺血、缺氧時，機體交感腎上腺系統(tǒng)活動增強，釋放大量兒茶酚胺及相關激素，使外周血管收縮，以保證腦心等重要器官供血；缺氧又導致無氧代謝和乳酸增多，引起代謝性酸中毒。急性缺氧對器官的損害，以大腦最為嚴重，隨著腦血流量的急驟下降，腦神經(jīng)元三磷酸腺苷含量迅速降低，細胞不能保持膜內(nèi)外離子梯度，加上乳酸鹽積聚，細胞水腫和酸中

5、毒，進而細胞代謝停止，細胞變性及溶酶體酶釋放而導致腦等組織細胞的不可逆損害。缺氧對心臟的影響可由于兒茶酚胺增多和酸中毒使房室室束及浦氏系統(tǒng)自律性增高，室顫閾降低；嚴重缺氧導致心肌超微結構受損而發(fā)生不可逆損傷。持久缺血缺氧可引起急性腎小管壞死、肝小葉中心性壞死等臟器損傷和功能障礙或衰竭等并發(fā)癥。,臨床表現(xiàn),絕大多數(shù)病人無先兆癥狀，常突然發(fā)病。少數(shù)病人在發(fā)病前數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘有頭暈、乏力、心悸、胸悶等非特異性癥狀。心搏驟停的主要臨床表現(xiàn)為意識突然喪失，心音及大動脈搏動消失。一般心臟停搏35秒 ，病人有頭暈和黑朦；停搏510秒由于腦部缺氧而引起暈闕，即意識喪失；停搏1015秒可發(fā)生心源性腦缺血綜合征

6、，伴有全身性抽搐及大小便失禁等；停搏2030秒呼吸斷續(xù)或停止，同時伴有面色蒼白或紫紺；停搏60秒出現(xiàn)瞳孔散大；如停搏超過45分鐘，往往因中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧過久而造成嚴重的不可逆損害。輔助檢查以心電圖最為重要，心搏驟停4分鐘內(nèi)部分病人可表現(xiàn)為心室顫動，4分鐘后則多為心室靜止。,心搏驟停的識別一般并不困難，最可靠且出現(xiàn)較早的臨床征象是意識突然喪失和大動脈搏動消失，一般輕拍病人肩膀并大聲呼喊以判斷意識是否存在，以食指和中指觸摸頸動脈以感覺有無搏動，如果二者均不存在，就可做出心搏驟停的診斷，并應該立即實施初步急救和復蘇。如在心搏驟停5min內(nèi)爭分奪秒給予有效的心肺復蘇，病人有可能獲得復蘇成功且不留下腦和

7、其他重要器官組織損害的后遺癥；但若延遲至5min以上，則復蘇成功率極低，即使心肺復蘇成功，亦難免造成病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性的損害。,基礎生命支持,基礎生命支持BLS，又稱初步急救或現(xiàn)場急救，目的是在心臟驟停后，立即以徒手方法爭分奪秒地進行復蘇搶救，以使心搏驟停病人心、腦及全身重要器官獲得最低限度的緊急供氧（通常按正規(guī)訓練的手法可提供正常血供的25%30%）?；A生命支持的基礎包括突發(fā)心臟驟停的識別、緊急反應系統(tǒng)的啟動、早期心肺復蘇、迅速使用自動體外除顫儀除顫。對于心臟病發(fā)作和中風的早期限識別和反應也被列為基礎生命支持的其中部分。,基礎生命支持,1、評估和現(xiàn)場安全：急救者在確認現(xiàn)場安全的情況下

8、輕拍患者的肩膀，并大聲呼喊“你還好嗎？”檢查患者是否有呼吸。,如果沒有呼吸或者沒有正常呼吸（即只有喘息），立刻啟動應急反應系統(tǒng)。對無反應且無呼吸或無正常呼吸的成人，立即啟動急救反應系統(tǒng)并開始胸外心臟按壓。,基礎生命支持,2、啟動緊急醫(yī)療服務EMS， 并獲取自動體外除顫器： （1）如發(fā)現(xiàn)患者無反應無呼吸，急救者應啟動緊急醫(yī)療服務體系（撥打120），取來自動體外除顫器，對患者實施CPR，如需要時立即進行除顫。 （2）如有多名急救者在現(xiàn)場，其中一名急救者按步驟進行CPR，另一名啟動緊急醫(yī)療服務體系（撥打120）。 （3）在救助淹溺或窒息性心臟驟?；颊邥r，急救者應先進行5個周期(2min)的CPR，

9、然后撥打120啟動緊急醫(yī)療服務系統(tǒng)。,基礎生命支持,3、脈搏檢查：對于非專業(yè)急救人員，不再強調(diào)訓練其檢查脈搏，只要發(fā)現(xiàn)無反應的患者沒有自主呼吸就應按心搏驟停處理。對于醫(yī)務人員，一般以一手食指和中指觸摸患者頸動脈以感覺有無搏動（搏動觸點在甲狀軟骨旁胸鎖乳突肌溝內(nèi)）。檢查脈搏的時間一般不能超過10秒，如10秒內(nèi)仍不能確定有無脈搏，應立即實施胸外按壓。,基礎生命支持,4、胸外按壓：患者仰臥于平地上或用胸外按壓板墊于其肩背下，急救者可采用跪式或踏腳凳等不同體位，將一只手的掌根放在患者胸部的中央，胸骨下半部上，將另一只手的掌根置于第一只手上。手指不接觸胸壁。按壓時雙肘須伸直，垂直向下用力按壓，成人按壓頻

10、率為至少100次/min，下壓深度為45cm，每次按壓之后應讓胸廓完全回復。按壓時間與放松時間各占50%，放松時掌根部不能離開胸壁，以免按壓點移位。對于兒童患者，用單手或雙手于乳頭連線水平按壓胸骨，對于嬰兒，用兩手指于緊貼乳頭連線下放水平按壓胸骨。為了盡量減少因通氣而中斷胸外按壓，對于未建立人工氣道的成人，按壓-通氣比率為30：2。,基礎生命支持,5、開放氣道：胸外按壓能產(chǎn)生血流，在整個復蘇過程中，都應該盡量減少延遲和中斷胸外按壓。而調(diào)整頭部位置，實現(xiàn)密封以進行口對口呼吸，拿取球囊面罩進行人工呼吸等都要花費時間。采用30:2的按壓通氣比開始CPR能使首次按壓延遲的時間縮短。有兩種方法可以開放氣

11、道提供人工呼吸：仰頭抬頦法和推舉下頜法。后者僅在懷疑頭部或頸部損傷時使用，因為此法可以減少頸部和脊椎的移動。遵循以下步驟實施仰頭抬頦：將一只手置于患者的前額，然后用手掌推動，使其頭部后仰；將另一只手的手指置于頦骨附近的下頜下方；提起下頜，使頦骨上抬。注意在開放氣道同時應該用手指挖出病人口中異物或嘔吐物。,基礎生命支持,6、人工呼吸：給予人工呼吸前，正常吸氣即可，無需深吸氣；所有人工呼吸（無論是口對口、口對面罩、球囊-面罩或球囊對高級氣道）均應該持續(xù)吹氣1秒以上，保證有足夠量的氣體進入并使胸廓起伏；如第一次人工呼吸未能使胸廓起伏，可再次用仰頭抬頦法開放氣道，給予第二次通氣；過度通氣（多次吹氣或吹

12、入氣量過大）可能有害，應避免。,實施口對口人工呼吸是借助急救者吹氣的力量，使氣體被動吹入肺泡，通過肺的間歇性膨脹，以達到維持肺泡通氣和氧合作用，從而減輕組織缺氧和二氧化碳潴留。 方法為：將受害者仰臥置于穩(wěn)定的硬板上，托住頸部并使頭后仰，用手指清潔其口腔，以解除氣道異物，急救者以右手拇指和食指捏緊病人的鼻孔，用自己的雙唇把病人的口完全包繞，然后吹氣1秒以上,使胸廓擴張；吹氣畢，施救者松開捏鼻孔的手，讓病人的胸廓及肺依靠其彈性自主回縮呼氣，同時均勻吸氣，以上步驟再重復一次。對嬰兒及年幼兒童復蘇，可將嬰兒的頭部稍后仰，把口唇封住患兒的嘴和鼻子，輕微吹氣入患兒肺部。如患者面部受傷則可妨礙進行口對口人工

13、呼吸，可進行口對鼻通氣。深呼吸一次并將嘴封住患者的鼻子，抬高患者的下巴并封住口唇，對患者的鼻子深吹一口氣，移開救護者的嘴并用手將受傷者的嘴敞開，這樣氣體可以出來。在建立了高級氣道后，每6-8秒進行一次通氣，而不必在兩次按壓間才同步進行（即呼吸頻率8-10次/min）。在通氣時不需要停止胸外按壓。,基礎生命支持,7、自動體外除顫器除顫：室顫是成人心臟驟停的最初發(fā)生的較為常見而且是較容易治療的心律。對于心室震顫患者，,如果能在意識喪失的3-5min內(nèi)立即實施CPR及除顫，存活率是最高的。對于院外心臟驟停患者或在監(jiān)護心律的住院患者，迅速除顫是治療短時間心室震顫的好方法。,“心泵機制”與“胸泵機制”學

14、說,“心泵機制”：胸部按壓使位于胸骨和脊柱之間的心臟受到擠壓，引起心室內(nèi)壓力的增加和房室瓣的關閉，從而促使血液流向肺動脈和主動脈，按壓放松時，心臟則“舒張”而再度充盈，此即為“心泵機制”。 “胸泵機制” ：按壓胸部時胸內(nèi)壓增高并平均地傳遞至胸腔內(nèi)所有腔室和大血管，由于動脈不萎陷，血液由胸腔內(nèi)流向周圍，而靜脈由于萎陷及單向靜脈瓣的阻擋，壓力不能傳向胸腔外靜脈，即靜脈內(nèi)并無血液返流；按壓放松時，胸內(nèi)壓減少，當胸內(nèi)壓低于靜脈壓時，靜脈血回流至心臟，使心室充盈，如此反復。 不論“心泵機制”或“胸泵機制”，均可建立有效的人工循環(huán)。國際心肺復蘇指南更強調(diào)持續(xù)有效胸外按壓，快速有力，盡量不間斷，因為過多中斷

15、按壓，會使冠脈和腦血流中斷，復蘇成功率明顯降低。,氣道控制,（1）氣管內(nèi)插管：如有條件，應盡早作氣管內(nèi)插管，因氣管內(nèi)插管是進行人工通氣的最好辦法，它能保持呼吸道通暢，減少氣道阻力，便于清除呼吸道分泌物，減少解剖死腔，保證有效通氣量，為輸氧、加壓人工通氣、氣管內(nèi)給藥等提供有利條件。當傳統(tǒng)氣管內(nèi)插管因各種原因發(fā)生困難時，可使用食管氣管聯(lián)合插管實施盲插，以緊急給病人供氧。,氣道控制,（2）環(huán)甲膜穿刺：遇有緊急喉腔阻塞而嚴重窒息的病人，沒有條件立即作氣管切開時，可行緊急環(huán)甲膜 穿刺，方法為用16號 粗針頭刺入環(huán)甲膜， 接上“T”型管輸氧， 即可達到呼吸道通暢、 緩解嚴重缺氧情況。,氣道控制,

16、（和解剖無效腔，增加有效通氣量，也便于吸痰、加壓給氧及氣管內(nèi)滴藥等, 氣管切開常用于口面頸部創(chuàng)傷而不能行氣管內(nèi)插管者。,3）氣管切開：通過氣管切開，可保持較長期的呼吸道通暢，防止或迅速解除氣道梗阻，清除氣道分泌物，減少氣道阻力,呼吸支持,及時建立人工氣道和呼吸支持至關重要，為了提高動脈血氧分壓，開始一般主張吸入純氧。吸氧可通過各種面罩及各種人工氣道，以氣管內(nèi)插管及機械通氣（呼吸機）最為有效。簡易呼吸器是最簡單的一種人工機械通氣方式，它是由一個橡皮囊、三通閥門、連接管和面罩組成。在橡皮囊后面有一單向閥門，可保證橡皮囊舒張時空氣能單向進入；其側方有一氧氣入口，可自此輸氧1015L/min,徒手擠壓

17、橡皮囊，保持適當?shù)念l率、深度和時間，可使吸入氣的氧濃度增至60%80%。,呼吸機的應用,復蘇用藥,復蘇用藥的目的在于增加腦、心等重要器官的血液灌注，糾正酸中毒和提高室顫閾值或心肌張力，以有利于除顫。復蘇用藥途經(jīng)以靜脈給藥為首選，其次是氣管滴入法。氣管滴入的常用藥物有腎上腺素、利多卡因、阿托品、納洛酮及安定等。一般以常規(guī)劑量溶于510ml注射用水滴入，但藥物可被氣管內(nèi)分泌物稀釋或因吸收不良而需加大劑量，通常為靜脈給藥量的24倍。心內(nèi)注射給藥目前不主張應用，因操作不當可造成心肌或冠狀動脈撕裂、心包積血、血胸或氣胸等，如將腎上腺素等藥物注入心肌內(nèi)，可導致頑固性室顫，且用藥時要中斷心臟按壓和人工呼吸，

18、故不宜作為常規(guī)途經(jīng)。,心臟電擊除顫,電擊除顫是終止心室顫動的最有效方法，應早期除顫。絕大部分心搏驟停是由心室顫動所致，75%發(fā)生在院外，20%的人沒有任何先兆，而除顫每延遲1分鐘，搶救成功的可能性就下降7%10%。成人發(fā)生室顫和無脈性室速，應給予單向波除顫器能量360焦耳一次除顫，雙向波除顫器120200焦耳。雙相波形電除顫：使用150200 J即可有效終止院前發(fā)生的室顫。低能量的雙相波有效，而且終止室顫的效果與高能量單相波除顫相似或更有效。兒童第1次2J/kg，以后按4J/kg計算。電除顫后，一般需要2030s才能恢復正常竇性節(jié)律，因此電擊后仍應立刻繼續(xù)進行CPR，直至能觸及頸動脈搏動為止。

19、持續(xù)CPR、糾正缺氧和酸中毒、靜脈注射腎上腺素（可連續(xù)使用）可提高除顫成功率。,自動體外除顫器,電擊除顫的操作步驟為： 電極板涂以導電糊或墊上鹽水紗布； 接通電源，確定非同步相放電，室顫不需麻醉； 選擇能量水平及充電； 按要求正確放置電極板，一塊放在胸骨右緣第23肋間（心底部），另一塊放在左腋前線第56肋間（心尖部）； 經(jīng)再次核對監(jiān)測心律，明確所有人員均未接觸病人（或病床）后，按壓放電電鈕； 電擊后即進行心電監(jiān)測與記錄。,腦復蘇,很多心臟停搏患者即使自主循環(huán)恢復以后腦功能也不能完全恢復，約80%復蘇成功的患者昏迷時間超過1小時。神經(jīng)功能轉歸良好率僅為1%18%，或者死亡或者成為持續(xù)性植物狀態(tài)。

20、各種藥物在腦復蘇領域療效甚微，而亞低溫（3235OC）對腦具有保護作用，且無明顯不良反應。對心臟停搏患者腦復蘇的降溫技術有多種，如體表降溫的冰袋、冰毯、冰帽等，但降溫速度緩慢?？焖僮⑷氪罅坷鋮s液體（如乳酸鹽溶液），能顯著降低核心溫度，但易出現(xiàn)病人輸注液體過量。對于昏迷的成人，血管內(nèi)熱交換裝置，能快速降溫和維持病人低溫狀態(tài)，還能準確控制溫度。,心肺復蘇成功的標準,非專業(yè)急救者應持續(xù)CPR直至獲得自動體外除顫儀和被緊急醫(yī)療服務人員接替，或患者開始有活動，不應為了檢查循環(huán)或檢查反應有無恢復而隨意 中止CPR。對于醫(yī)務 人員應遵循下述心肺 復蘇有效指標和終止 搶救的標準。,心肺復蘇有效指標,（1）頸動脈搏動：按壓有效時，每按壓一次可觸摸到頸動脈一次搏動，若中止按壓搏動亦消失，則應繼續(xù)進行胸外按壓，如果停止按壓后脈搏仍然存在，說明病人心搏已恢復。 （2）面色（口唇）:復蘇有效時，面色由紫紺轉為紅潤，若變?yōu)榛野?，則說明復蘇無效。 （3）其他:復蘇有效時，可出現(xiàn)自主呼吸，或瞳孔由大變小并有對光反射，甚至有眼球活動及四肢抽動。,再見,Good bay,