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1、 一、護理部工作制度 1、護理部是負責領(lǐng)導組織實施全院護理工作的指揮系統(tǒng)，統(tǒng)籌安排管理各科室的護理人員。 2、擬訂全院每年的護理工作規(guī)劃，制定措施，組織落實。 3、護理部主任，副主任經(jīng)常深入科室，督促檢查護理規(guī)章制度工作招待情況。了解掌握護理工作情況，組織生大手術(shù)及危生病人的特護搶救工作。經(jīng)常檢查護理質(zhì)量，嚴防差錯事故。 4、組織護理人員學習技術(shù)業(yè)務，每年技術(shù)考核一次，將成績載入技術(shù)檔案。 5、安排組織護校學生學習，督促各級護理人員對學生嚴格要求，搞好傳、幫、帶。培養(yǎng)護理人員的代教和授課能力。擬定全院護理人員培訓規(guī)劃，提出脫產(chǎn)培訓名額，上報院長。 6、擬定護理科研計劃并要檢查、落

2、實，每年進行一次護理論文及新技術(shù)交流。 7、每周組織護理查房一次，不斷提高護理質(zhì)量和理論水平。 8、定期召開會議，分析研究布置護理工作情況。護理部每周開會一次，護士長每月開會一次。 二、護理部主任查房制度 1、護理部主任每周隨院長查房一次。 2、護理部主任及副主任每月對各科及辯論查房一次。 3、護理部副主任每周按分擔科系查房一次。 4、護理部主任查房主要檢查解決全院各病房及辯論的護理管理情況，護理質(zhì)量、消毒隔離、科研教學、崗位責任制及護理人員的思想情況，發(fā)現(xiàn)總是及時解決。 5、每次查房需做記錄，對需要解決的總是提出的解決的意見并及時向院領(lǐng)導匯報。 三、護理總值班制度

3、 1、護理總值班由護理部組織，各科護士長輪流參加，值班者要堅守崗位，嚴肅認真。 2、值班護士長負責全院護理工作，先例護理部主任工作職權(quán)，發(fā)現(xiàn)總是及時解決，并加以記錄，次日晨向護理部匯報。 3、檢查各項護理技術(shù)操作是否符合規(guī)程。 4、檢查護理人員的著裝，崗位責任制招待情況。 5、組織并參加急危重病房的搶救，督促、檢查各項護理工作的落實。 6、不定時的檢查病房管理，如病房環(huán)境，病員陪護等有關(guān)問題。 7、認真填寫護士長夜間總值班記錄表，按要求評定其分數(shù)。 四、急診（科）工作制度 1、各臨床科室應選派有一定臨床經(jīng)驗和技術(shù)水平的醫(yī)師、護士擔任 任室工作（工作三年以上醫(yī)生和工作二年以上

4、護士），輪換不應過勤。實習醫(yī)師和實習護士不得單獨值急診班。 2、對急診病人應以高度的責任心和同情心，及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、危重病人應即請上級醫(yī)師診視或急會診。對危重不易搬動的病人，應在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護送病房。對立即需行手術(shù)的病人應及時送住院處手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應向病房或手術(shù)醫(yī)師直接或電話交班。 3、急診室各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨進可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。 4、急診室工作人員發(fā)源堅守崗位，做好交接班，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重

5、病人搶救技術(shù)操作程序。 5、急診科應設(shè)立若干觀察病床及搶救床，病人由有關(guān)科室急診醫(yī)師和急診室護士負責診治護理。要寫出好病歷，開好醫(yī)囑，密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。觀察時間一般不超過三天。 6、遇重大搶救，需立即報請門診部主任和醫(yī)院領(lǐng)導親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時，要及時向有關(guān)部門報告。 7、急診病人不受劃區(qū)分級的限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。 附：急診范圍 凡病人由于疾病發(fā)作，突然外傷受害及異物侵入體內(nèi)，身體處于危險狀態(tài)或非常痛苦的狀態(tài)時，醫(yī)院均須進行急診搶救。例如： 1）急性外傷、腦外傷、骨折、脫臼、

6、撕裂傷、燒傷等。 2）突然之急性腹痛。 3）突發(fā)高熱。 4）突然出血、吐血、有內(nèi)出血象征、流產(chǎn)、小兒腹泄、嚴重脫水、休克者。 5）有抽風癥狀或錯迷不醒者。 6）耳道、鼻道、咽部、眼內(nèi)、氣管、支氣管及食道中有異物者。 7）眼睛急性疼痛、紅腫或急性視力障礙。 8）顏面青紫，呼吸困難者。 9）中毒、服毒、刎頸、自縊、淹溺、觸電者。 10）急性尿閉者。 11）發(fā)病突然、癥狀劇烈，發(fā)病后迅速惡化者。 12）烈性傳染病可疑者。 13）急性過敏性疾病。 其他經(jīng)醫(yī)師認為合于急診搶救條件者。 上列規(guī)定，不可機械執(zhí)行耽誤病人，如情況模糊難定，應由醫(yī)師根據(jù)病人全面情況斟酌處理。 五

7、、首診負責制與急診搶救制度 1、實行首診醫(yī)院，首診科室，首診醫(yī)生（護士）負責制，不推諉病人，對病情危重者先搶救后辦理掛號交款手續(xù)，保證病人得到及時有效的治療。 2、醫(yī)院建立急救指揮系統(tǒng)，在急救進，系統(tǒng)成員應隨叫隨到，盡職盡責，積極組織實施搶救工作，不得拖延及推脫責任。 3、急診科（室）應設(shè)在合理位置，有明顯的指示牌（燈），二十四小時開放應診，夜間有總值班，觀察床位要保持一定數(shù)量的空床。 4、急診科醫(yī)護人員要配齊，醫(yī)護人員需由從事醫(yī)療工作三年以上、有實際工作經(jīng)驗者擔任。 5、搶救藥品時刻保持章全，位置固定，有專人保管。 6、搶救器材（氧氣瓶、袋、吸引器、洗胃機、氣管切開包。呼吸機、心

8、臟除顫起搏器）應常規(guī)備好、損壞及時修理，保持隨時能夠正常使用。 7、搶救用品消毒時間要有明顯標記， 不得超過規(guī)定時間。 8、搶救工作要嚴格按照搶救常規(guī)、搶救程序進行，出現(xiàn)問題及時請示會診，不得延誤治療。要有正規(guī)病歷，醫(yī)囑和觀察記錄。 9、急診科與危重病房間執(zhí)行護送制度，護送人員應將急診病人送至病房，辦好交接手續(xù)，并及時將病情和處置情況交待清楚方可離開。 10、嚴格執(zhí)行救護車管理制度，專車專用，隨叫隨到、及時出車。 六、急診分診工作制度 1、急診分診工作人員須以高度同情心和責任感，按急診就診范圍熱情接待就診病人，并施行就診登記掛號制度，危重病人要送入診室并通知值班醫(yī)護人員迅速組織

9、搶救， 般急癥按輕重，緩急分科依次就診。 2、做好分診工作，急診票必須由分診人員簽字當日有效。其他人員一律不得亂發(fā)急診票。 3、急診分診工作人員必須堅守崗位不得擅自離開，要認真填寫急診病人就診登記本。 4、注意傳染病的予防，對患傳染病或疑似傳染病者均應隔離就診，以防交叉感染及傳染病擴散。 5、危重病人應立即進行搶救，后補辦診療手續(xù)，同時與醫(yī)技科室作好聯(lián)系，力求積極配合，一切手續(xù)要優(yōu)先，迅速。 6、遇有嚴懲工傷事故或集體中毒時，應立即通知門診部主任與院領(lǐng)導組織搶救，遇有涉及開事案件者應向保衛(wèi)部門報告。 七、急診護送制度 1、急診分診人員發(fā)現(xiàn)需搶救病人時立即通知急診室醫(yī)師，馬上就

10、地搶救，待病情穩(wěn)定后，護送觀察室或病房。 2、一般危重病人由醫(yī)師，護士送至搶救病房。 3、急性藥物中毒病人，洗胃及處置后，護士護送搶救病房。 4、外科危重癥，如嚴重腦外傷，外傷性氣胸、內(nèi)臟損傷等，處置后由醫(yī)護人員護送到病房。 5、內(nèi)科危重癥，也應由醫(yī)護人員送至病房。 八、急診觀察室工作制度 1、不符合住院條件，但根據(jù)病情沿須急診觀察的病人或嚴重搶救，不宜搬協(xié)的病人，可留觀察室進行觀察，或進行搶救。 2、各科急診值班醫(yī)師和護士，根據(jù)病情嚴密注意觀察、治療。凡收入觀察室的病人，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時填寫病歷，隨時記錄病情及處理經(jīng)過。 3、急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨

11、時。主治醫(yī)師每日查房一次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。 4、急診室值班護士，隨時主動脈動巡視病人，按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。 5、值班醫(yī)護人員對觀察病人的臨時變化，要隨找隨到床邊看視而不見，以免貽誤碼率病情。 6、急診值班醫(yī)護人員對觀察床病人，要按時詳細認真地進行交接班工作，必要情況出面記錄。 九、理療科工作制度 1、凡需理療者，由醫(yī)師填寫治療申請單，經(jīng)理療科醫(yī)師檢診后，確定治療種類與療程。 嚴格執(zhí)行查對制度和技術(shù)操作規(guī)程。治療前交待注意事項，治療中細心觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時處理；治療后認真記錄。 2、理療工作人員應經(jīng)常深入病房，了解病情，觀察療程效，介紹理療

12、方法，更好地發(fā)揮物理治療作用。對不能搬動的住院病人，可到床邊會診及治療。 3、療程結(jié)束后，應及時作出小結(jié)，存入病歷供臨床科參考。需繼續(xù)治療時，應與理療科研究確定。因故中斷理療，要及時通知理療科。 4、進行高頻治療時，應除去病人身上一切金屬物，注意地面與病人的隔離。病人和操作者在進行治療時，切勿與墻、水管或潮濕的地板接觸。高頻之所有機器應避免與地面接觸。超高頻率治療器材，電療前，必須檢查導線接觸是否完善，板極有無裂紋、破損，否則不能使用。大型超短波禁用單極法。下班時，所有理療大路械一律切斷電源。治療中病人不得觸摸機器。 5、愛護理療儀器，使用前檢查，使用后擦擦拭，定期檢查維修。要避免震動損

13、壞電子管和紫外線燈管。理療機器每次治療后應有數(shù)分鐘休息。 6、體療病人，由體療醫(yī)師及技術(shù)人員根據(jù)病情決定體療種類。并對病人介紹治療作用及注意事項。 十、注射室工作制度 1、凡各種注射應按處方和醫(yī)囑執(zhí)行。對過敏的藥物，必須按規(guī)定做好注射前的過敏試驗。隨時備好搶救藥品和器械。 2、嚴格執(zhí)行三查七對制度，對病員熱情、體貼。 3、密切觀察注射后的情況，發(fā)生注射反應或意外，應及時進行處置，并報告醫(yī)師。 4、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作時應戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。注射應做到每人一針一管。 5、準備搶救藥品器械，放于固定位置，定期檢查，及時補充更換。 6、

14、室內(nèi)每天要消毒，定期采樣培養(yǎng)。 7、嚴格執(zhí)行隔離消毒制度、防止交叉感染。 8、外帶藥品一律不給予注射。 9、注射藥品，要固定位置，固定數(shù)量，不準放置過期，變質(zhì)等品。 10、認真做好交接班工作。 十一、換藥室制度 1、嚴格執(zhí)行無菌管理制度，非換藥人員不得入內(nèi)。 2、除固定敷料外（繃帶等），一發(fā)換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。無菌溶液（生理鹽水、呋喃西林等）超過三天重新消毒。 3、器械浸泡液每周更換兩次。 4、換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。 5、換藥室每日要用紫外線消毒。 十二、入院制度 1、入院病人必須持有辯論部醫(yī)生書寫的入院通

15、知單（特殊搶救病人例外），到住院處辦理入院手續(xù)（公費醫(yī)療病人交出公費醫(yī)療證由住院處保存），然后到接診室登記、更衣，必要的衛(wèi)生處理，并通知后房做好接收新入院病人的準備工作。合同醫(yī)療病人要出示醫(yī)療手冊，住院處要在病歷首面右下角加蓋合同章。 2、危重病人需立即搶救者，可直接入院救治或手術(shù)、同時補辦手續(xù)。 3、各科根據(jù)門診醫(yī)生意見，病人病情，床位情況，對需住院者安排當日入院或登記候床住院、床位對外公開，對病情較重，外地農(nóng)村病人應予以優(yōu)先照顧或加床住院，床及補服由住院處統(tǒng)一管理。 4、住院落處建立病人住院一覽表，與病房經(jīng)常聯(lián)系，核對床位使用情況。住院處負責辦理有關(guān)住院手續(xù)，認真填寫住院病歷首頁、住

16、院登記、住院卡等。 5、入院的病人入病房以前，在住院處必須更換衣服、進行衛(wèi)生處理。 6、入院的病人，尤其急診危重病人，由住院處接診室人員負責護送至病房，并向醫(yī)生或護士交待有關(guān)事宜。 7、醫(yī)生、護士要主動向入院病人介紹住院患者須知和宣傳衛(wèi)生知識。 8、病人床位病員不得隨意串動、如有串動需通知醫(yī)生之外，如需要轉(zhuǎn)科治療，需填寫轉(zhuǎn)科通知單送交住院處。 十三、接診室工作制度 1、嚴格管理全院病床及加床，并經(jīng)常與病房護士長聯(lián)系，了解床位使用情況。 2、入院患者必須持有本院醫(yī)師簽給的入院通知單及病案首頁方可辦理入院手續(xù)。 3、工作人員應和藹、積極、熱情接待入院患者，一律測量體重、BP、T

17、、R。 4、入院病人病情允許應經(jīng)過去時懷生處理，包括理發(fā)、淋浴，更衣。并通知病房值班護士。 5、行動困難，重病患者需用擔架車或輪椅護送病人同時將病案、住院病案帶送至病房。 6、換下的衣服交家屬帶回，不能帶回要當面點清，妥善保管，辦好手續(xù)，備病人出現(xiàn)時領(lǐng)取衣服。 7、本院醫(yī)師簽給入院通知單，限十日內(nèi)有效，超過期限者，應由有關(guān)科醫(yī)師重新檢查確定需否住院，然后再辦理入院手續(xù)。 8、對搶救，重?；颊?，無錢交住院押金者，請示領(lǐng)導，對搶救病人應由值班護士護送病房后補辦入院通知單及入院手續(xù)。 9、對交能事故、火災、食物中毒等造成的大批入院患者首先向院長報告后由值班護士統(tǒng)一安排。 10、對新入院

18、患者宣傳醫(yī)守各項規(guī)章制度及家屬探視時間。 十四、出院制度 1、病人出院，由經(jīng)治醫(yī)生提同，上級醫(yī)生同意，通知病人，并做好病人的思想工作和講明出院后應注意的事項。 2、醫(yī)生于病人出院前一天停止開藥及一切處理，前一天做好病案總結(jié)，填寫出院證明書和出院帶藥處方，并將各種處置費及用藥退藥處方等要認真核對，一并由醫(yī)護人員親自送交住院處會計結(jié)算，防止跑票漏收。 3、由經(jīng)治醫(yī)生添寫“出院通知單”囑其病人辦理出院手續(xù)前先到住院處“患者接待室”留下保貴意見，然后到住院 處辦理出院手續(xù)，更換衣服。病房見到加蓋公章出院證明書、住院處收據(jù)，方可讓病人離開病房。 4、經(jīng)治醫(yī)生將往院治療小結(jié)填寫于辯論診療手

19、冊上，以便復診參考。 5、對出院或死亡病人沒用完的藥品，應及時交給病人或退藥（指未用注射藥品），不得積壓或挪用。 6、病情不宜出院而病人或家屬要求出院者醫(yī)師應加以勸阻，如說服無效可報科主任批準。并由病人或家屬出具手續(xù)。應出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。 十五、探視及陪護制度 1、探視病人要安規(guī)定時間，每次探視要領(lǐng)取探視證（牌）每次兩人，學齡前獐不得帶入病房。傳染病人一般不得探視和陪護。 2、探視重危病人，可持病危通知單，隨時給予探視。 3、住院病人確因病情需要陪護者，由主治醫(yī)師或護士長決定，發(fā)給陪護證，辦理更衣手續(xù)，但要嚴格控制。陪護停止將陪護證收回作廢。

20、4、陪住人員外出時應與值班人員聯(lián)系。 5、陪護人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)護人員的指導，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療文件，不得私自將病人帶出院外，不要談論有礙病人健康和治療事宜，不要吃病人的儀器 使用病人和用具，不在病人床上睡覺。要保持病房整潔、安靜，不準吸煙，要愛護公物，節(jié)約水電。 6、凡陪護人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應按制度賠償。 十六、病房管理制度 1、病房由護士長負責管理，主治或高年住院醫(yī)師積極協(xié)助。 2、凡需要住院病人一律由辯論接收，臨床各科不得直接收納病人住院（危重病人例外）。 3、本院職工，不經(jīng)醫(yī)務科批準不得帶病人進入病房會診、化驗、透視、照像、看片等。職工家屬看病，在門

21、診予以適當照顧。 4、醫(yī)務人員（兇括進修人員）在查房、會診時禁止會客，職工小孩不得隨意進入病房。 5、病人在治療時間內(nèi)不能隨意離開病室，病人住院期間一般不準外出，回家留宿及在外住宿，特殊情況需經(jīng)護士長及經(jīng)治醫(yī)生批準，定期返回。 6、住院病人除攜帶日用品外，其它物品不準帶人病房。不準任意更換床位和私自安裝電氣設(shè)備。 7、定期向病人宣傳講解衛(wèi)生知識，根據(jù)情況可選出病人小組長，協(xié)助做好病人思想、生活管理等工作。 8、保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。 9、建立作息制度，每日安排病人二小時午睡，二十四小時內(nèi)睡眠和休息時間不應少二十小時。夜間燈光不

22、宜過強，一般病房在睡眠時可熄燈。 10、統(tǒng)一病菌房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意，不得任意搬動。 11、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。 12、醫(yī)務人員必須穿戴工作服帽，著裝整潔，必要時戴口罩。病房內(nèi)不準吸煙。 13、病人被服、用具按基數(shù)配給病人管理，出院時清點收回。 14、護士長全面負責保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。 15、定期召開病人座談會，征求意見，改進病房工作。 16、病房內(nèi)不得接待非住院病人，不會客。醫(yī)師查房時不接私人

23、電話，病人不得離開病房。 17、外來辦事人員一律由醫(yī)務部接待。來院探視病人必須遵守探視制度，未經(jīng)病房護士長及醫(yī)生同意不能在病房陪伴病人及在病房留住。 18、凡持有單位介紹信，來病房了解病情者只限一人進入，宜在下午進行。 附：病房工作人員守則 1、對新入院的病人介紹醫(yī)院的制度和情況，了解病人思想和要求，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 2、對病人的態(tài)度要親切和藹，語言要溫和，避免惡性剌激。對個別病人提出的不合理要求，應耐心勸解，既要體巾關(guān)懷又要掌握治療原則。 3、有關(guān)病情惡習化，預后不良等情況，不要告訴病人，必要時由負責醫(yī)師或上級醫(yī)師進行解釋。 4、不要對病人談論其他醫(yī)院治療和工作

24、中的缺點或錯誤，以免造成不良影響。 5、在檢查、治療和處理中要耐心細致，選用合適的器械，不增加商人痛苦。進行有關(guān)檢查和治療時，如換藥、洗胃、灌腸、導尿等，應用屏風擋遮或到治療室處理。 6、有條件的醫(yī)院對然重和痛苦呻吟的病人應分別安置，病人死亡和病情惡化時應保持鎮(zhèn)靜，盡力避免影響其他病人。 7、對手術(shù)的病人，術(shù)前應做好解釋安慰工作，以消除病人的恐懼和顧慮術(shù)后要告訴病人良好的轉(zhuǎn)歸情況，使其安心休養(yǎng)。 8、合理安排工作時間，避免紊亂噪雜，早晨6小時前，晚上9時后及午睡時間，尤應保持病房安靜。在不影響醫(yī)療效果的情況下，有些處置可待病員醒后施行。 9、保持病房空氣流通，大、小便器隨時洗刷。痰盂

25、、廢料桶和垃圾要及時處理。廁所隨時洗掃，保持清潔衛(wèi)生。 10、按照病人患病的輕、重類型，分別規(guī)定生活制度，建立動靜相結(jié)合的、有規(guī)律的休養(yǎng)生活。合理地組織病人參加文娛活動。 11、重視病人的思想工作，對其治療、生活、飲食、護理等各方面的問題應盡可能設(shè)法解決。 十七、醫(yī)囑制度 1、對患者的一切診斷治療措施均須下達醫(yī)囑，醫(yī)囑一般在上班后2小時內(nèi)下達完畢（上午至10時30分，下午13時至15時30分），新入院，特殊處置可隨時下達。 2、醫(yī)師下達醫(yī)囑要層次分明，每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容，字跡要清楚、內(nèi)容要完整，要注明醫(yī)囑時間（╳時╳分）、患者床號、姓名等。不準隨意涂改，如有更改須用紅筆

26、在原醫(yī)囑上寫“未用”二字，但必須蓋章及注明時間。 3、醫(yī)師下達醫(yī)囑后要復查一遍，護士對可疑醫(yī)囑應查清后現(xiàn)執(zhí)行。除急救或在手術(shù)中外、均不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑時，護士要復育一遍、經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。 4、醫(yī)師除填寫醫(yī)囑外，同甘共苦時負責填寫處方、化驗單以及輔助檢查申請單。特殊治療與檢查、須提前一天下達醫(yī)囑，以便事先準備。 手術(shù)后和分娩后應停止術(shù)前醫(yī)囑，要重開醫(yī)囑。凡需改變醫(yī)囑，均須停止原醫(yī)囑，另開新醫(yī)囑。 5、醫(yī)囑及執(zhí)行治療時間的寫法：以24時計、如上午7時寫作7：00，中午12時寫作12：00、午夜12時寫作24：00，午夜1

27、2時5分、則寫第二天的日期0：05。 6、書寫醫(yī)囑可用拉丁文縮寫詞或中文。各種注射的簡寫出式：皮下注射寫作IH或（皮下），皮內(nèi)注射寫作IC或（皮內(nèi)），肌肉注射寫作IM或（肌注），靜脈注射寫作IV或（靜注），靜脈滴入寫作VD或（靜點）。 十八、查對制度 （一）醫(yī)囑查對制度 ① 開醫(yī)囑、處方或進行治聞時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。 ② 轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，應做到班班查對。 ③ 轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者和查對者均須簽全名或蓋章。 ④ 臨時醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時間并簽全名，對有疑問的醫(yī)囑必須門路清后，方可執(zhí)行。 ⑤ 搶救病人時，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復育一遍，待醫(yī)生認為無誤后，方可執(zhí)行

28、，保留用過的空安瓶，經(jīng)二人核對后再棄去。 ⑥ 整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對。 ⑦ 護士長每周總查對醫(yī)囑一次。 （二）服藥、注射，輸液查對制度 ① 服藥、注射，輸液前必須嚴格進行三查七對。 三查：擺藥后查；服藥、注射，處置前查；服藥、注射處置后查。 七對：對床號，姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。 ② 清點藥品和使用藥品前要檢查藥品質(zhì)量，注射水劑、片劑要注意有無變質(zhì)，安瓶、針劑有無裂縫，瓶口有無松動和沉淀物，有效期和批號，如不符合要求或標簽不清者，不得使用。 ③ 擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。 ④ 易致過敏藥物，給前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經(jīng)過反復核對，

29、用后保留安瓶；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。 ⑤ 發(fā)藥和注射時，如病人提出疑問，應及時查清，方可執(zhí)行。 （三）輸血查對制度 ① 查采血日期，血液有無凝血塊或溶血，并查安瓶有無裂痕。 ② 查輸血單與血瓶標簽上供血者的姓名，血型，血瓶號及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。 ③ 查病人、床號，姓名，病案號及血型。 ④ 輸血前交叉配血報告，必須經(jīng)二人核對無誤后方可執(zhí)行。 ⑤ 輸血完畢，應保留血瓶，以備必要時送檢。 （四）手術(shù)病人查對制度 ① 術(shù)前準備及接言不由衷人時，應查對病人床號，姓名、性別、年齡，診斷，手術(shù)名稱及部位（左、右）。 ② 查手術(shù)名稱及配血報告，術(shù)前用藥，藥物過

30、敏試驗結(jié)果等 1、手術(shù)室 （1）接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。 （2）查無菌室內(nèi)的滅菌指示劑，以及手術(shù)器械是否齊全。 （3）手術(shù)前必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 （4）凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料縫針和器械數(shù)目是否與術(shù)前相等。 （5）手術(shù)取下的標本，應由洗手護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗單送驗。 2、血庫 （1）血型鑒定和交叉楊血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。 （2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別，病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

31、 3、供應室 （1）準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 （2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 （3）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 十九、搶救室工作制度 1、搶救室專為搶救病人設(shè)置，其他任何情況不得占用。 2、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。 3、藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。 4、每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。 5、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。 6、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。 7、搶救時搶救人員要按

32、崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進行工作。 8、每次搶救病人完畢后，要做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。 二十、治療室制度 1、經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，每做完一項處置，要隨時清理。每天消毒一次，除工作人員及治療患者外，不許在室內(nèi)逗留。 2、器械物品放在固定位置，及時請領(lǐng)，上報損耗，嚴格交接手續(xù)。 3、各種藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。 4、毒、限、劇藥，貴重藥應加鎖保管，嚴格交接班。 5、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。 6、無菌持物鉗浸泡液每天更換一次（器械消毒液）。 7、已用過的注射用具要隨手清理、并浸泡在裝有消毒液容器內(nèi)，每日同供應室對換。 8

33、、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。 二十一、值班制度 （一）病房醫(yī)生值班制度 1、值班醫(yī)生在值班時間內(nèi)負責病房的全面醫(yī)療，保衛(wèi)和病房管理，不得擅自離職，如因進餐等暫時主開時，應向值班護士告知去向。 2、值班時間不許飲酒，會客及做其它有礙搶救病人的活動。 3、值班醫(yī)生應按時接班，并接受各級醫(yī)生交給的醫(yī)療工作。 4、接班后要巡視病人一次， 在班期間要經(jīng)常巡視病房。 5、值班醫(yī)生要隨時掌握病人的病情變化，對病人的各種處置均應詳細記載于病歷上，除急救外，不得下口頭醫(yī)囑。 6、值班醫(yī)師遇有疑難問題，應及時請上級醫(yī)生協(xié)助解決。必要時請示總值班，邀請有關(guān)人員會診解決。 7、

34、每日晨，值班醫(yī)師將病人情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及沿待處理的工作。 8、在規(guī)定的學習時間及中午休息時間的醫(yī)療，由當日值班醫(yī)生負責。 9、休班按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行，不得積累休班。 （二）門診醫(yī)生值班制度 1、辯論值班醫(yī)生負責接待政黨診療時間外的急診，夜診病人和白班交與處理的病人。值班醫(yī)生應按規(guī)定時間交接，不得遲到早退，值班醫(yī)生在值班時間內(nèi)不得擅離職守。夜間必須在指定值班室內(nèi)休息，如有事離去應向值班護士說明去向。 2、值班醫(yī)生遇有疑難問題時，應及時請有關(guān)醫(yī)生會診，必要時請總值班，找上級醫(yī)生或其它科醫(yī)生解決。 3、門診值班醫(yī)生一般應提前二十分鐘接班，次日

35、與白班醫(yī)生交接后即可休息。遇有學習，會議及節(jié)假日，按門診部規(guī)定執(zhí)行。 （三）護士值班制度 1、值班護士在值班時間內(nèi)負責病房全面治療管理，病房管理和四防保衛(wèi)工作，發(fā)現(xiàn)問題及時報告給醫(yī)生，必要時報告總值班。 2、病房護士實行一周倒班一次三班輪流值班。值班人員應嚴格遵照醫(yī)囑和護士長安排，對病員進行護理工作。 3、提前十分鐘接班，接清一切備品，藥品和器械。 4、值班護士在工作時間內(nèi)不得擅離崗位，不得做有礙護理病人的一切活動（如私會客，打毛衣，洗衣服，看雜志，小說，睡覺等）。 5、接班時要首先巡視病房一次，接班后要隨時巡視病房，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生。 6、對危重病人，新入院病人及時觀察病人

36、，及時掌握病情變化，隨時做好記錄，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑。 7、按時做好收集標本（血、尿便痰等）留檢和體溫、血壓，脈博，呼吸等測試工作以及發(fā)藥，注射等其它各項處置。 8、對死亡者要會同值班醫(yī)生記錄死亡情況，做好死亡處理，家屬不在時必須共同清點死者遺物，交護士長轉(zhuǎn)家屬。 9、做好病房管理，督促病人遵守作息時間，對有礙病人休息的因素（如陪記、探視人員在病房內(nèi)大聲談話；病人打撲克、吸煙、大聲談笑，吵鬧等）應立即停止。 10、下班前詳細書寫交班薄，重病人要床頭交接班。 11、下班前與醫(yī)生共同做好病房，辦公室清潔整頓工作。 12、休班按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行，不得積累休班。 （四）交接班制度 1、醫(yī)生交

37、接班制度 （1）凡屬重危，觀察及可能發(fā)生突然變化的病人，于下班前應由醫(yī)生嚴格進行交接班工作，將應交接病人的思想，病情記入醫(yī)生交班簿中，認真交待給下一班。 （2）值班醫(yī)生下班前，將值班時間內(nèi)原住院和新入院病人病情及時處理，重點記入醫(yī)生交班簿中，并分別與有關(guān)醫(yī)生交接，交接者雙方應簽名蓋章。 （3）對重危病人須做床頭交接。 （4）下班前新入院的病人原則上應由本班醫(yī)生或值班醫(yī)生處理完畢，嚴禁推托或拖延。 （5）按時交接班，接班者未到時，交班者不得離去。 （6）交班前做發(fā)辦公室及值班室清潔整頓工作。 2、護士交接班制度 （1）交班前，護士長應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病

38、員和新病員，并安排護理工作。 （2）病房應建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出主院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗標本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。 （3）晨間交接時，由夜班護士重點報告危重病人和新病人病情診斷以及與護理有關(guān)的事項。 （4）早晚交班時，日夜班護士應詳細閱讀交班簿，了解病人動態(tài)，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病人作床前交班。交班者應給下一班作好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。 （5）交接班必須遵

39、守時間，接班者須提前十分鐘接班。接班者因故未到，交班者不得離去。 （6）交班者認真寫好交班簿。 （7）交班者應在交班前做好準備工作，完成當班的工作，如有特殊原因未完成的工作，可交下一班繼續(xù)完成。 （8）交班前須做好病房及環(huán)境清潔整頓工作。 （9）接班者應認真負責的聽取交待事項，詳細涉及點器材和備品，并與交班者進行床頭交接班，尤其是重危病人要詳細交待。 二十二、護理工作制度 1、新病人入院每天測體溫、脈博、呼吸三次連續(xù)三天；體溫在 2、37.5℃以上及危重病員每隔四小時測一次。一般病員每天早晨及下午測體溫、脈博、呼吸各一次，每天問大小便一次。新入院病人測血壓及體重一次（七歲以下

40、小兒酌情免測血壓）。其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。 3、病人入院后，應根據(jù)病情決定護理分級，并作出標記。 4、特別護理：病情危重，需隨時進行搶救的病員。 5、派專人晝夜守護，嚴密觀察病情變化；備齊急救器材、藥品，隨時準備急救；制定護理計劃，并預防并發(fā)癥，及時準確地填寫特護記錄。 一級護理：重癥病人，大手術(shù)后及需嚴格臥床休息的病人。 臥床休息，生活上給予周密照顧，必要時制定護理計劃和做護晚間護理；根據(jù)病情更換體位，擦澡、洗頭、預防并發(fā)癥。 二級護理：病情較重、生活不能完全自理的病人。 適當?shù)刈鍪覂?nèi)活動，生活上給予必要的協(xié)助；注意觀察病情變化，每一至兩小時巡視一次。 三級護理：一般病人。

41、 在醫(yī)護人員指導下生活自理；注意觀察病情。根據(jù)病情參加一些室內(nèi)、外活動。 附：死亡病人料理事項 1、經(jīng)醫(yī)師檢查證實死亡的病人方可進行尸體料理。 2、醫(yī)師填寫死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。 3、需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢，票證、衣物等各品種物，交給死者家屬或單位。如家屬和單位不在，應交由護士長保存。 4、當班護士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰云道等。如有傷口或排泄物，應擦洗干凈包好，使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，通知太平間接尸體。 5、整理病室，折走床單、被褥等物，通風換氣，床鋪、床頭柜按常規(guī)消毒處理。如系傳染病人，即按傳染病消

42、毒制度處理。 6、整理病案，完成護理記錄。 二十三、分級護理制度 分級護理是根據(jù)病情的輕、重、緩、急確定的臨床護理要求，可分為特級護理、一級護理，二級護理及三級護理。 1、特別護理：對病情危重，隨時進和行搶救的病人、各種監(jiān)護病人，各種實質(zhì)性臟器的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)（腦、心手術(shù)或臟器移植術(shù)）、各種嚴重外傷（全身性復合傷或較大面積的燒傷）的病人進行特別護理。 護理要求： （1）住搶救室，設(shè)專人晝夜護理，嚴密觀察病情變化，隨時準備搶救。 （2）備齊搶救藥品、器材，以備急需。 （3）制定周密護理計劃，寫好危重病人護理記錄；詳細觀察病人的生命體征，準確記錄病人的出入液量，各項治療

43、及護理內(nèi)容。根據(jù)病人的各種體征，先兆癥狀，不斷提出和實施預見性的護理措施。 （4）認真細致做好各項基礎(chǔ)護理，杜絕并發(fā)證的發(fā)生。 （5）床頭卡及一覽表采用一級護理標記加注標記（區(qū)別于一級護理）表示。 2、一級護理：對病情嚴重，須絕對臥床休養(yǎng)和大手術(shù)的病菌人，進行一級護理。 （1）對躁動不安的病人，應設(shè)保護床架防止墜床。 （2）保持室內(nèi)整潔，要經(jīng)常通風，保持正常溫度。 （3）每隔十五至三十分鐘巡視病房一次，觀察病人的病情變化，精神狀態(tài)、睡眠、大小便次數(shù)及性狀（必要時要選留標本），出入量，每四小時測一次體溫、脈博、呼吸和血壓，并要認真準確的做好護理記錄。 （4）對重癥每日晨，晚應做口腔

44、護理，給病人喂水喂飯，保證病人清潔舒適，定期翻身，送取大小便器，經(jīng)常做褥瘡護理。 （5）認真觀察特殊用藥的療效反應，注意調(diào)節(jié)輸液的速度等有關(guān)問題。 （6）病情變化時，及時通知醫(yī)生。 （7）必要時制訂計劃護理及填寫重癥護理記錄單。 （8）床頭卡及一覽表用紅色標記表示。 3、二級護理：對急性或慢性病人不宜下床，但能在床上活動或能下床需人扶持者，進行二級護理。 （1）保持臥床靜養(yǎng)，給病人生活力必要的幫助，并執(zhí)行醫(yī)生決定的特殊護理及治療。 （2）觀察記錄病情變化，大小便次數(shù)及性狀，體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，每日上、下午測體溫，脈搏各一次。 （3）每1—2小時巡視一次，注意觀察病情，

45、用藥后反應及效果。 （4）保持室內(nèi)衛(wèi)生，督促病人的個人衛(wèi)生。 （5）遵照醫(yī)囑，在護士的協(xié)助下，可離床活動。 （6）床頭卡及一覽表用蘭色標記記表示。 4、三級護理：對能下床活動及各種疾病手術(shù)前及手術(shù)后恢復的病人，進行三級護理。 （1）原則上讓病人生活自理，并招待醫(yī)生決定的治療措施。 （2）每日巡視3—4次，如有變化隨時測體溫、脈博、呼吸、血壓，一般情況下，每日上、下午測體溫，脈搏各一次，并記錄。 （3）督促病人保持室內(nèi)個人衛(wèi)生。督促病人按時休息。 二十四、差錯事故登記報告處理制度 1、各科室均建立差錯事故登記制度。建立健全差錯事故登記卡。對所發(fā)生的差錯事故應定期講座總結(jié)經(jīng)驗

46、。 2、發(fā)生嚴重差錯或醫(yī)療事故應立即組織搶救采取相應的措施，并報告醫(yī)務科、院領(lǐng)導。 3、對已發(fā)生的事故和差錯應認真嚴肅處理。并有記錄存檔。 二十五、消毒隔離制度 （一）一般隔離消毒要求： 1、護理人員上班時要衣帽整潔，下班，就餐時應脫去工作服。 2、工作時間必須穿工作服，診療、換藥、處置工作前均應洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時，要嚴格遵守無菌操作技術(shù)規(guī)程。 3、醫(yī)療器械（塘瓷罐，治療室的攝子等）每周高壓滅菌一次。存放之消毒物品（切開包、敷料等）失效日期。病人被服每周至少換洗消毒一次，便器每次用后清洗消毒。 4、發(fā)生可疑傳染病人時，應按傳染途徑予以隔離，確診后應轉(zhuǎn)傳染病

47、院，不能轉(zhuǎn)院的傳染病人要嚴格隔離消毒措施。 5、醫(yī)院的手術(shù)室、分娩室（產(chǎn)房）嬰兒室、傳染病房、隔離觀察室、血庫、注射室、藥劑制劑室、檢驗室、供應室以及可以成為傳染源的處所等，均應有嚴格的消毒制度。醫(yī)院的辯論和一般病房須建有定期的消毒制度。 6、傳染病房應備有單人房間，以便收容需要觀察的病員。 7、傳染病員所住的病房，應按時進行消毒；用過的家具、器皿、被服、碗筷等用具必須經(jīng)過嚴格消毒后再用。 8、傳染病員的排泄物和分泌物，必須經(jīng)過消毒或交貨后再排入下水道。 （二）門診防止交叉感染： 1、門診發(fā)現(xiàn)傳染病員時，必須按規(guī)定上報疫情。 2、在門依或急診室發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時應立即就地隔

48、離，進行消毒，并根據(jù)情況將患者送入傳染病院、傳染病房或隔離病室。 3、傳染病員離開或死亡后，室內(nèi)床單一律更換，并進行終末消毒（方法視病種而定）。 4、傳染病流行期間，設(shè)立臨時檢疫崗，對每一就診病員，發(fā)源經(jīng)過初步檢查后才能掛號，可疑者進行隔離處理。 5、放射線科及理療科應將門診及病房病員的治療和檢查時間嚴格分開。 6、病員應在指定地區(qū)候診、檢查和治療，不得在門診各處走動，以防止交叉感染。 7、門診適設(shè)腸道傳染病員的專用廁所。 （三）住院防止交叉感染： 1、病員進入病房前應根據(jù)情況沐浴或擦澡（危急病員湎先行搶救，以后在病房內(nèi)進行）、理發(fā)、剪指甲。 2、病員進入病房前應測體溫，如遇發(fā)

49、熱的病員應判明發(fā)熱原因。決定是否進入病房或隔離室待查。 3、病員的服裝應進行清潔處理，如條件許可，病員更換的鞋襪、衣、褲不得與醫(yī)院準備之干凈服裝接觸。 4、無接診室或住院處者可在病房后進行衛(wèi)生清潔工作。 （四 ）病房： 1、病員在住院期間，如發(fā)現(xiàn)傳染病，應按隔離消毒原則處理。 2、病房經(jīng)常保持整潔，住院病員應按期沐浴或擦澡、理發(fā)、洗頭和剪指甲等。 3、患者用過的便盆、便壺應進行消毒，有傳染病的患者（如滴蟲陰道炎、腸道寄生蟲、腸道傳染病等）應固定使用。臉盆、澡盆，每次用后應及時擦洗與消毒。 4、患者餐具用后消毒，茶具固定使用并按期消毒。 5、病房應定時通風換氣，定期進行空氣消毒，

50、用濕拖把擦洗地面。床、床旁桌及椅子每日濕擦，抹布專用，用后消毒。 6、被膿、血、排泄物所污染的敷料和布類等應采用可靠的方法進行浸泡消毒后洗滌。必要時再行煮沸消毒，小件敷料可焚燒處理。 7、患者的衣服、被單、枕套等應定期更換，必要時隨時更換。 8、換下的臟被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病室內(nèi)清點。 9、病人出院后將所用物品乇底消毒一次，用消毒液擦洗床頭小桌及更換被套、枕套、床單。 10、有傳染病可疑的衣物或污臟之大衣、毛毯、被褥、枕套及報紙、書刊等應用日光曝曬或用其他方法消毒。 11、打掃而所的清潔工具，與打掃其他場所的工具，應嚴格分開。 （五）傳染病房（或隔離病室）： 除嚴

51、格執(zhí)行病房的各項有關(guān)規(guī)定外： 1、傳染病方的設(shè)立應盡量集中，不得與居民住宅或職工宿舍設(shè)在同一院內(nèi)。 2、遇有急性傳染病，應暫為隔離，并盡快轉(zhuǎn)送傳染病院，當?shù)責o傳染病院的應按急性傳染病隔離措施處理。 3、每一病房只能收治同一病種的傳染病人，如確有困難，可安排在病房的一角，用屏風隔開，同時實行床邊隔離。 4、患者不能隨意離開病房。得到醫(yī)師許可者，可在指定范圍內(nèi)活動。 5、傳染病患者一般禁止探視，特殊情況須經(jīng)醫(yī)師或護士長決定。 6、進入傳染病房須穿隔離衣，遇不同病種應更換隔離衣。 7、胃腸道傳染病的便盆、便壺應固定專用，并嚴格消毒。 8、傳染病房的地面和墻壁應注意消毒，病人出院或死亡

52、后，病房和用具須作終末消毒（處理方法視病種而異）。 9、工作人員應定期進行大便培養(yǎng)、大便常規(guī)檢查、咽喉培養(yǎng)。工作人員患有傳染病，特別是呼吸道傳染病，須職離觀察，直到檢疫期滿為止。 （六）病人衣物用品污物清洗消毒： 1、污物應放置于指定地點，污物箱、痰杯等應帶蓋，并經(jīng)常消毒。處理人員應注意安全，避免感染。 2、各種污物應經(jīng)指定路線送出。傳染病房的垃圾、痰及大便紙，一律焚毀。 般病房垃圾可倒入帶蓋垃圾箱內(nèi)。 3、化驗室、病理解剖室等檢驗物、標本、尸體及接種動物的處理，均應嚴格遵守隔離消毒制度。 4、傳染病房污衣、被服等必須包好，再送洗衣房，先經(jīng)過浸泡消毒沖洗后，再進行煮沸消毒。 5、

53、洗衣房應將有傳染性的衣物、被服等附上明顯標志，與一般衣服分工放置和處理。 芽胞細菌（破傷風、炭疽、氣性壞疽等）感染患者的衣物應用間歇滅菌法消毒。 6、供應室必須將清潔無菌與污染物品絕對分開，凡經(jīng)傳染病者可疑者使用過的醫(yī)療器械應包好并有鮮明標記，及時進行單獨消毒處理。對高壓消毒器應每次進行指示劑消毒效果檢查，定期進行細菌培養(yǎng)測定。 7、對洗凈消毒過的衣物、被服，定期作采樣細菌培養(yǎng)，并登記備查。 8、醫(yī)院的洗衣房應建立安全制度。 二十六、處置室消毒制度 1、病務人員在工作中，必須穿工作服、帶帽，操作時要帶口罩，要嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，必須在清潔的環(huán)境中進行。要嚴格招待一

54、人一針一管制度。 2、用過的注射器、針頭，要及時用消毒液浸泡三十分后再送去刷洗，進行高壓滅菌。 3、注射器、針頭使用時，用無菌鑷子夾取，無菌鑷子必須用器械消毒液浸泡，要做到24小時更換一次消毒液。 4、一次性輸液器、注射器用后，要及時用消毒液浸泡后，再進行焚燒處理。 5、室內(nèi)物體表面要每在用消毒液擦拭，室內(nèi)每日用紫外線燈照射1—2次。（紫外線燈消毒前用95℅酒精紗布擦拭10分鐘后再用）。 6、每鼾完一個患者，必須用消毒液洗手消毒，消毒液要按時更換。 7、各項物品，應有固定的放置地點，專人保管，用后歸還原處，逐日檢查，隨時補充，保持完整。 二十七、換藥室消毒制度 1、醫(yī)護人員

55、進入換藥室時，要穿戴整潔的工作服、帽，并要戴口罩，室內(nèi)必備消毒液、洗手水，并每日更換，在換藥前要刷手，用消毒液洗手。 2、換藥室的一切醫(yī)療器械必須第位患者一套，小手術(shù)包在高壓滅菌時，必須放入指示卡，使用前，經(jīng)嚴格檢查，過期的無菌手術(shù)包嚴禁使用。 3、醫(yī)護人員換藥時，必須嚴格執(zhí)行無菌操作，無菌手品與有菌物品，清潔物品與污染物品應分別放在固定位置，不得混放。 4、每周進行徹底的清潔整頓，每日空氣消毒一次，物體表面第日用消毒液擦拭2次。 5、換藥碗、鑷子、彎盤、持物鑷或鉗等用具，第日消毒滅菌一次，放持物鑷（鉗）的無菌瓶或敷料罐等，每周滅菌2次。 6、給患者換藥時，先換無菌傷口，感染傷口放在

56、后邊，化膿傷口換藥后所用器械要分別消毒處理。 7、污染敷料，要集中草藥處理及焚燒，換下的污染敷料不可丟到地上，以免污染環(huán)境。 二十八、手術(shù)室消毒制度 1、凡進入手術(shù)室人員，必須按規(guī)定更換手術(shù)室所備衣、褲口罩、帽、鞋。連續(xù)進行手術(shù)時，在一次手術(shù)后，污染部分要應予更換。進入手術(shù)室后，不許隨便出入，須外出時，必須換鞋、衣、褲。手術(shù)完畢，衣、褲、口罩、帽、鞋須放到指定地點。 2、手術(shù)室應嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，隊參加手術(shù)用有關(guān)人員外，其他人一概不準入內(nèi)，患上呼吸道感染者，面部、頸部，手部有感染者，不可進入手術(shù)間，室內(nèi)應保持肅靜，不可大聲談笑，禁止吸煙。 3、手術(shù)室應有定期的空氣消毒。用0.3℅

57、過氧乙酸噴霧消毒，每日一次并每日用紫外線燈照射1—2次，每周用1：2PP粉福爾馬林封閉消毒一次，有條件的手術(shù)室可采用凈化設(shè)施。 4、每日手術(shù)前后要用消毒液擦拭無影燈、手術(shù)臺、器械臺、物品柜、麻醉臺等物品表面。術(shù)中被膿液污染的敷料、器械先用消毒液浸泡三十分鐘，經(jīng)洗滌清洗后，進行高壓滅菌。 5、凡耐高壓的手術(shù)器械、物品、敷料等，一律用高壓滅菌，不宜用高壓滅菌的物品，須用甲醛酒精浸泡2小時后再放入器械消毒液中待用，手術(shù)包必須放入指示卡。 6、要有定期的細菌培養(yǎng)制度 7、手術(shù)間的空氣、醫(yī)護人員的手，每月要抽查采樣培養(yǎng)，對高壓滅菌器械物品進行1—2次微生物檢查，以監(jiān)測消毒的效果。 8、手術(shù)包及

58、各類滅菌后的電械包，用前必須檢查消毒有效日期及指示卡，過期及滅菌未達到消毒效果的一律不能使用，第周要有指定時間對滅菌物品進行檢查。 9、乙型肝炎表面抗原陽性（或乙型肝炎病毒標志陽性）患者，手術(shù)間門上掛“隔離”手術(shù)牌，出入手術(shù)間須更換隔離衣、帽、口罩等。 10、術(shù)畢，所用手術(shù)器械、敷料、敷布等用0.3℅過氧乙酸液浸泡或1：300洗消凈液浸泡后經(jīng)清水刷洗，再高壓滅菌。 11、敷料、紗布、紗墊及布類用品等在手術(shù)間內(nèi)清點后用未污染的清潔被單嚴密包裹，并標明乙型肝炎表面抗原陽性（或乙肝病毒標志陽性）患者用。用1：300洗潔凈液浸泡24小時后再洗。 12、手術(shù)間內(nèi)工作人員脫去隔離衣后，用0.1℅過

59、氧乙酸洗手1—2分鐘后，方可離去。 二十九、CCU病房工作制度 1、CCU病房的醫(yī)護人員應具有高度的責任心，認真負責地觀察病情，迅速果斷的判定病情，及時準確的進行必要的搶救、急救措施并作好詳細記錄。 2、本病房醫(yī)護人員必須堅守工作崗位，每天堅持全面交接班制度，工作時間內(nèi)不進行非醫(yī)療活動，工作時間內(nèi)因事離開病房要留下去向，以便應急情況傳呼。 3、本室內(nèi)所有急救、搶救、監(jiān)護器械、設(shè)備由專人負責管理，要求定期保護保養(yǎng)，作到隨時備用，各種急救器械的控制旋紐定位于應急使用狀態(tài)。（除顫器不充電?。? 4、各種急救，搶救藥品，固定位置，專人管理，定期補充、定期檢查、核對。 5、CCU病房內(nèi)電源

60、，管道氧氣，水源，定期檢查，按裝專用地線、（對地電阻∠10歐姆）作到電氣設(shè)備使用過程中確保人身安全。 6、本病房內(nèi)醫(yī)護人員應嚴格執(zhí)行保護性醫(yī)療制度、著裝整潔，工作時著軟底鞋，工作時間內(nèi)嚴禁大聲喧嘩、嚴禁室內(nèi)吸煙。 7、病人的病情及轉(zhuǎn)歸要及時告知病人的親屬或所在單位。必要的處置（如除顫等）應征得病人或家屬同意后進行，但搶救時例外。 8、本室的護士長、護士，經(jīng)適當?shù)呐嘤柡螅瑧炀氄莆罩滤佬孕穆墒С５脑\斷和急救處置及心肺復蘇術(shù)。經(jīng)考核醫(yī)院主管部門授于其部分施實權(quán)。應主動配合醫(yī)生工作，起到得辦助手作用。 9、對疑難危重病人應及時請上級醫(yī)生會診或有關(guān)科室會診，認真執(zhí)行病歷書寫制度、查房制度，醫(yī)囑

61、制度，處方制度，查對制度，會診制度，臨床病案討論制度。 10、積極參加黑龍江省急救網(wǎng)接受急救指揮系統(tǒng)領(lǐng)導，隨叫隨到，盡職盡責。搶救工作不拖延不推委病人。 11、CCU病房的病人來源為門診和各病房的急救患者，經(jīng)搶救患者病情穩(wěn)定后視病種轉(zhuǎn)入相應科室。 三十、透析室工作制度 1、各臨床科室凡有需要進行透析治療的患者時，由經(jīng)治醫(yī)生填寫會診單，經(jīng)本室醫(yī)生會診后決定患者是否透析治療。 2、本室不設(shè)住院病床，住院患者在本室透析結(jié)束后回原病房，由原科室繼續(xù)負責臨床治療。必要時本室醫(yī)生可以配合治療。 3、每次透析時本室醫(yī)護人員要堅守崗位，密切觀察病情，及時處理透析過程中出現(xiàn)的各種不正常情況，并認

62、真進行記錄，填寫專用記錄表格，住院患者一式兩份，交中層得所在病房一份供臨床參考。本室的各種臨床資料記錄表格等均由本科室保管，建立檔案。 4、對于維持性透析的慢性腎衰患者，出院后定期來我室進行透析及檢查，在此其間由我室的醫(yī)護人員負責對患者進行治療和生活指導等。 5、血液透析機每次使用后必須進行嚴格消毒，并及時進行酸洗。 6、定期對軟水進行檢測，并及時對水處理機進行逆洗、再生。 7、復用的透析器和血液管路必須標有患者姓名以免發(fā)生差錯，保證專人專用，嚴格消毒認真沖洗。HBSAG陽性的患者所用的透析器及血液管路，為防止污染，均為一次性使用。 8、嚴格按操作規(guī)程使用機器，定期對設(shè)備進行維修和保

63、養(yǎng)，認真執(zhí)行單機建卡制度，做發(fā)機器的清潔保養(yǎng)、使用、運轉(zhuǎn)等情況的記錄。 9、嚴格執(zhí)行科室的各項規(guī)章制度，防止交叉感染及事故、差錯的發(fā)生。 10、本室工作人員應當熟練掌握血液透析過程中突然停電、停水、火滅等意外情況下的緊急處置，保證患者生命安全。 三十一、中心供應室工作制度 1、及時供應各科室醫(yī)療器材、敷料，并保證絕對無菌。 2、供應手續(xù)： （1）根據(jù)各科需要，發(fā)給一定基數(shù)的消毒物品，按時收送，臨時借用的物品應辦好手續(xù)，用后及時歸還。 （2）由各科自行包裝的特殊敷料，器材，注明科別，定期供應室消毒。 （3）各種器材，敷料的洗滌，包裝和消毒，應嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程。污染物品不得

64、混放，發(fā)現(xiàn)可疑時應重新消毒。 （4）各種治療包均應注明名稱，消毒日期或有效期，并簽名。凡消毒物品超過兩周，必須重新消毒。嚴格執(zhí)行查對制度。 （5）各科室如需特殊器材，應預先通知，以便準備。 （6）供應物品如有錯誤和損壞，應立即通知供應室，以便及時了解、糾睚和補換。 （7）凡沾有膿血的器械，須由科室立即洗滌清潔，以免凝固損壞。傳染病用過之物品，由各科室先行消毒后方可退還。 3、對準備器材、敷料的要求： （1）所有包布、治療巾及孔巾必須清潔無損，做到每次用后一律換洗。 （2）金屬器械，每次清洗后擦油，以免生銹損壞。 （3）各種針頭應做到清潔、通暢、銳利，斜面的大小、針梗長度要符合要

65、求。 （4）玻璃類器皿應按規(guī)定沖洗清潔，嚴密滅菌。 （5）刀剪等銳利器械應與一般器械分開，單獨保管。 （6）橡皮用品應保存于較涼地方，冬天避免受凍，防止銳形折疊。手套應定期檢查上粉，凡質(zhì)量變軟或有粘連時，一律不得再用。 （7）所有物品，必須掛牌標明品名、數(shù)量、成人或小兒使用，并注明滅菌日期、包扎人編號，以便檢查。 （8）敷料須輕松、柔軟、平滑而易于吸水。所有毛邊應折在里面，無異物，大小適宜，使用前必須嚴格滅菌。 （9）做好物質(zhì)管理。發(fā)出包布、注射器、各種治療包等，均應專物專用，如有損壞應填寫報告單，經(jīng)審批后連同廢件交供應室作報銷依據(jù)。 （10）對所有的物品，器材定期檢查保養(yǎng)，并堅

66、持修舊利廢。 4、消毒滅菌工作： （1）根據(jù)物品性質(zhì)采用適當?shù)臏缇椒?，嚴格掌握無菌程序和時間。 （2）采用高壓蒸氣滅菌法時，滅菌前須檢查包布是否雙層并無破損，物品是否清潔，包扎是否嚴密。放置下班器材時不得擠壓。消毒員不得擅自離開，應嚴格掌握壓力和時間，以保證滅菌效果。滅菌完畢后，必須待汽壓表的指針下降至“0”處，方可打開鍋門，以免發(fā)生危險。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，注意高壓滅菌器的保養(yǎng)工作，每次（日）使用前要洗刷一次。 （3）合取無菌物品時，必須洗凈雙手；滅菌時，戴口罩、帽子，穿工作服。 （4）已滅菌物品和未滅菌物品應嚴格分開放置，以免混淆。 （5）凡不用高壓滅菌的物品，則用煮沸法，如玻璃、搪瓷類，應放入冷水中，待水煮沸后煮10分鐘；橡皮類則須待水溫后放入煮10分鐘。 （6）不適用以上方法者可用化學藥品消毒，如刀、剪、膀胱鏡、腸線等，浸泡前必須洗刷清潔，所用消毒溶液應定期更換（容器應消毒）。