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1、廣州中醫(yī)藥大學 第一臨床醫(yī)學院內科教研室 褚慶民,心 悸 PALPITATION,教學要求 1.熟悉心悸的定義。 2.理解心悸的病因病機。 3.掌握心悸的診斷、驚悸與怔忡的區(qū)別與聯系。 4.掌握心悸的辨證要點及各證型的特征、治法、代表方劑。 5.了解常見脈象與心電圖的關系。,臨床病例 患者男性，72歲，反復心慌心跳1年，加重2天。 癥見：自覺心慌、心跳，時有胸悶不適，疲乏，勞則短氣，肢冷畏寒，納眠一般，二便調，舌淡黯有瘀斑，苔薄白，脈細遲，脈率50次/分。心電圖：緩慢型心房纖顫，偶發(fā)室性早搏，心肌缺血。,問題： 1.病人的證候特征是什么？ 2.病人的主要診斷、病人的證候類型是什么？ 3.病

2、人的脈象特征是什么？ 4.如何治療？,內容提要,1.概念 2.證候特征 3.病因病機 4.診斷與鑒別診斷 5.辨證論治 6.轉歸預后,心悸是指氣血陰陽虧虛、外邪、痰瘀阻滯，心神不寧，心脈不暢的一種病證。臨床以病人自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證。 心悸即是一個癥狀，又是一個病名。,一.概念,二.證候特征 1.病人主觀感覺描述： 心脈搏動過快、過慢、過強、過弱、不齊。 心中“沖撞感” 或心中空虛感、間歇感、偷停感、憋氣感、心慌、如人將捕之、氣往上沖等。 有的患者全無自覺癥狀。,Z Z X D Z 早搏、間歇脈導致心悸沖撞感示意圖,心電圖,

3、橈A壓力曲線,左心室壓力 曲線,二.證候特征 2.發(fā)作形式：短暫性、陣發(fā)性、持續(xù)性。3.伴隨癥狀：輕 者胸悶氣短，神疲乏力，失眠，汗多，頭暈，喘促，水腫。嚴重者暈厥（adams-stokes syndrome）最甚者卒（猝）死（cardiac sudden death）,,,,1.體質虛弱 稟賦不足 久病失治 勞欲過度,,氣血陰陽不足,失養(yǎng)心所,心悸,,,,2.飲食所傷,膏粱厚味 煎炸炙煿 飲食不節(jié),,,損傷脾胃 運化失常,,痰濁內生 閉阻心脈,,心悸,,,3.情志所傷,暴受驚恐 思慮過度 惱怒抑郁,,,擾亂心神,,心神不寧 心脈紊亂,,心悸,4.感受外邪,風濕熱邪 風寒濕邪 瘟病疫毒,

4、,,邪毒侵心,,心悸,5.藥治失當,用藥過量 毒副作用,,,藥毒損及于心,,心悸,病位：在心與脾、腎、肺、肝臟功能失調有關。 病性：本虛陰陽氣血不足。 標實外邪、氣滯、 痰飲、血瘀。,四.診斷與鑒別診斷 診斷要點 1.自覺心跳異常，悸動不安，常伴心脈參伍不調。 2.有心脈參伍不調客觀表現，但自覺無癥狀。 3.自覺心跳異常，悸動不安，無心脈參伍不調。（多為心神性心悸） 4.既無癥狀，又無脈參伍不調，僅心電圖或心生理檢查有某些心律失常。 5. 發(fā)作誘因：情志刺激、緊張、過勞、飽餐、飲酒、喝濃茶、咖啡等。 6. 輔助檢查：心電圖、24小時動態(tài)心電圖、活動平板心電圖、食道心房調搏、X線胸片、超

5、聲心動圖、心內電生理檢查有助于明確診斷。,鑒別診斷 心悸與心痛鑒別,鑒別診斷 心悸與奔豚、卑惵鑒別,五.辨證論治 （一）辨 證 要 點,1.審脈辨證,,,過速型脈象與心律失常,數脈1息6至疾脈1息7至極脈1息8至脫脈1息9至浮合脈1息10至以上,陽盛實熱 陰盛火旺為主 也有氣陰兩虛氣竭陽脫,,遲脈1息3至 損脈1息2至 敗脈1息1至 奪精脈2息1至,氣虛陽衰為主 兼有痰瘀阻脈 邪阻氣機,過緩型脈象與心律失常,3.脈象與心電圖關系中西匯通 快速型 緩慢型 不齊型,,,,,4.辨病辨證,（二）治療原則 1.病因治療是基礎； 2.治心為主，兼及他臟； 3.藥物選擇：

6、 心脈性心悸：扶正藥、活血藥。 心神性心悸：鎮(zhèn)潛安神藥、養(yǎng)心安神藥、舒肝理氣藥。 辨病用藥：黃連素，心律寧，黃楊寧，寧心寶，心寶丸。 ,1.邪毒犯心 癥狀：初見惡寒發(fā)熱，骨節(jié)、肌肉酸痛，咽痛，或腹痛泄瀉，同時或隨后心悸，口干，舌紅苔黃，脈滑數或促。 治法：清熱解毒，清心定悸。 方藥：1.銀翹散加減； 2.五味消毒飲 醫(yī)宗金鑒銀花、野菊花、紫花地丁、蒲公英、紫背天葵）； 3.后期加用生脈散。 歌訣五味消毒飲：銀菊二花丁英葵,（三）分證論治,臨床應用體會： 1.關節(jié)紅腫熱痛，加清熱祛濕，驅風通絡藥如白虎湯加桑枝、忍冬藤、毛冬青 2.早期使用清熱涼血解毒法：清開靈針，雙黃連針，iv

7、 drip 3.早期使用益氣扶正法：黃芪針,iv drip,2.心神不寧（心虛膽怯） 癥狀：心悸+善驚易恐，少寐多夢 舌紅苔薄白，脈細或弦細。 治法：鎮(zhèn)驚安神。 方藥：安神定志丸醫(yī)學心悟 （茯苓、茯神、遠志、人參、石菖蒲、龍齒） 歌訣 人伏（茯）石“捕” 遠龍,臨床應用體會： 氣郁氣滯實證者居多，宜去人參。 1.加琥珀末1.5克（沖服）、磁石20克（先煎）鎮(zhèn)潛安神。 2.眠差，加酸棗仁湯，浮小麥、五味子，夜交藤。 3.肝郁加柴胡疏肝散加郁金、合歡花（皮）、素馨花 。 4.成藥：七葉神安片，珍珠末。,3.心脾兩虛 癥狀：心悸+氣血兩虛癥脈 治法：補血養(yǎng)心，益氣安神。 方藥：歸脾湯（

8、丸）濟生方 臨床應用經驗： 傷寒，脈結代，心動悸者，屬心陰陽兩虛者，炙甘草湯。 氣陰兩虛者，用生脈散，生脈針 歌訣歸脾湯（略）,4.肝腎陰虛（陰虛火旺） 癥狀：心悸+心煩失眠，五心煩熱、盜汗、舌紅少苔，脈細數。 治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神。 方藥：1.一貫煎柳州醫(yī)話合酸棗仁加山萸肉。2.黃連阿膠湯傷寒論 （黃連、阿膠、黃芩、雞子黃、芍藥）+炒棗仁、柏子仁、五味子、麥冬。 歌訣一貫煎用生地黃， 沙麥枸杞當歸楝。,臨床應用體會： 1.火不盛者，用天王補心丹（丸）攝生秘剖（五味子、人參、玄參、丹參、茯苓、遠志、桔梗、當歸、天冬、麥冬、柏子仁、酸棗仁、生地黃、辰砂）。 歌訣天王補心柏

9、棗仁， 二冬生地與歸身， 三參桔梗朱砂味， 遠志茯苓養(yǎng)心神。 2.火盛者，用朱砂安神丸醫(yī)學發(fā)明 （黃連、朱砂、生地、歸身、炙甘草） 歌訣歸地連草去朱砂（含汞毒）,5.心陽不振 癥狀：心悸+胸悶氣短，形寒肢冷，舌淡苔白，脈沉細。 治法：溫補心陽，安神定悸。 方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯 傷寒論。 保元湯情愛心鑒 （人參、黃芪、肉桂、甘草、生姜） 歌訣參芪桂草姜,臨床應用體會： 陽虛急癥，喘不得臥者，用參附針。 舌淡，脈遲（心動過緩）用麻黃附子細辛湯，心寶丸。,6.水飲凌心 癥狀：心悸胸悶，下肢浮腫，+ 痰飲癥脈。 治法：溫補心腎，行水逐飲。 方藥：苓桂術甘湯金

10、匱 重癥用真武湯傷寒論 （附子、白術、白芍、茯苓、生姜）加減。 歌訣附術苓芍姜,臨床應用經驗： 肢腫氣促合用葶藶大棗瀉肺湯，酌加澤瀉、豬苓、防己、大腹皮。 喘甚，汗出欲脫者，合用參附湯或芪附湯，參附龍牡湯。急用人參針、生脈針或參麥針靜滴。,7.心血瘀阻 癥狀：心悸、胸悶心痛+血瘀癥脈 治法：活血化瘀，理氣通絡。 方藥：桃仁紅花煎素庵醫(yī)案 桃仁、紅花、赤芍、當歸、川芎、生 地、丹參、延胡索、香附、青皮 歌訣桃紅芎芍歸地，延胡香附青丹 臨床應用體會： 血府逐瘀湯醫(yī)林改錯桃紅四物湯四逆散桔梗、牛膝。 丹參飲時方歌括丹參、檀香（降香或沉香代）、砂仁。,8.痰濁阻滯 癥狀：心悸、心煩、失眠

11、多夢、口 干苦，便秘，舌紅苔黃膩，脈弦滑。 治法：清熱化痰，寧心安神。 方藥：導痰湯。濟生方：法夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實、膽南星。 歌訣二陳湯加枳星,臨床應用體會： 痰火擾心：黃連溫膽湯備急千金要方 宜加蓮子心、苦參、郁金。 痰火擾神：+ 遠志、石菖蒲、龍骨、牡蠣、珍珠母。,六.轉歸預后,病情分類 輕 重 心悸程度 偶發(fā)，短暫 頻發(fā),持續(xù),過疾, 過遲,脈參伍不調, 脈絕不至。 正 虛 無明顯臟腑 臟腑、氣血損傷 氣血損傷 嚴重 標 實 邪實不甚 邪實猖獗 治療效果 良好 累治無效 預 后 良好 不良,,,,,,,,,,臨床模擬病

12、例： 患者男性，72歲，反復心慌心跳1年，加重2天。癥見：自覺心慌、心跳，時有胸悶不適，疲乏，勞則短氣，肢冷畏寒，舌淡黯有瘀斑，苔薄白，脈細遲、解索，脈率50次/分。心電圖：緩慢型心房纖顫，偶發(fā)室性早搏，心肌缺血。 問題： 1.病人的證候特征是什么？ 2.病人的診斷及證候類型是什么？ 3. 病人的脈象特征是什么？ 4.如何治療？,,,,,北國之春2004年北京玉淵潭公園,快速型,1.數脈：脈律規(guī)則，100-139次/分。竇性心動過速 2.疾脈：脈律規(guī)則，140-180次/分。竇性心動過速，室上速 3.釜沸脈：脈律規(guī)則，突發(fā)突止，大于180次/分。室上速、室速 4.浮合脈：

13、同上,,,緩慢型,5.遲脈：脈律規(guī)則，40-59次/分。竇性心動過緩，結性逸搏 6.緩脈：脈律規(guī)則，60-70次/分。正常偏慢心律，結性逸搏,,,不齊型,7.結脈：基本脈律規(guī)則，緩時一止，止無定數。早搏不呈聯律，多源早搏。 8.代脈：基本脈律規(guī)則，時有一止，止有定數。早搏呈聯律 9.促脈：基本脈律規(guī)則，脈數時一止，止無定數。竇速伴早搏，2度文氏阻滯 10.雀啄脈：連續(xù)快搏3次，爾后復動如前。短陣室上速、室速 11.解索脈：脈來快慢不一，強弱不一，乍疏乍密。心房纖顫 12.屋漏脈：脈搏緩慢，似屋漏滴水之狀，不規(guī)則20-40次/分。3度AVB，室性自主節(jié)律,,,答案：1.既有心跳心慌癥狀，又有心脈參伍不調。2.有心陽不振、心血瘀阻特征,,答案： 心悸 心陽不振并心血瘀阻型,,答案：1.解索脈：脈來快慢不一，強弱不一，乍疏乍密。2.脈細遲，脈率50次/分（也可用“澀脈” 描述！ ）,,答案：桂枝甘草龍骨牡蠣湯（或保元湯）合桃仁紅花煎（或丹參飲）,,