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1、人工關(guān)節(jié)置換治療高齡髖部骨折,,昭通市第一人民醫(yī)院 骨科 關(guān)節(jié)組 朱春冀,,90%髖部骨折發(fā)生在50歲以上的患者，60歲以上者每年增加5年則髖部骨折的發(fā)生率將成倍增長，粗隆間骨折的平均發(fā)病率較股骨頸骨折高，女性高于男性。,老年骨質(zhì)疏松髖部骨折原因,一骨性因素 為老年骨質(zhì)疏松癥。 1型：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥， 2型：老年性骨質(zhì)疏松癥 二非骨性因素 與老年生理病理特征有關(guān)，老年患者由于骨關(guān)節(jié)的退行性改變，如關(guān)節(jié)炎至關(guān)節(jié)活動受限，肌力下降及脊柱退變所致的肌張力改變，在身體穩(wěn)定性出現(xiàn)異常時，保護體位不能再瞬間完成，應力過度集中在髖部引起骨折,全髖關(guān)節(jié)置換適應癥, 骨關(guān)節(jié)炎、類風

2、濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎 創(chuàng)傷、酒精中毒等所致的股骨頭缺血壞死 老年人股骨頸骨折不愈合或伴骨折后股骨頭壞死 股骨近端或髖臼的某些腫瘤 先天性髖關(guān)節(jié)脫位，疼痛嚴重，且繼續(xù)加重者 髖關(guān)節(jié)功能重建術(shù)或固定術(shù)失敗者 穩(wěn)定多年的化膿性髖關(guān)節(jié)炎或髖關(guān)節(jié)結(jié)核,全髖關(guān)節(jié)置換禁忌癥, 髖關(guān)節(jié)或身體其他部位存在活動性感染灶 神經(jīng)營養(yǎng)性髖關(guān)節(jié)疾病 全身情況差或重要器官有嚴重疾病，不能耐受手術(shù) 全身或局部嚴重骨質(zhì)疏松或進行性骨量丟失性疾病 髖外展肌肌力喪失或不足,人工股骨頭置換術(shù),適應癥 60歲以上股骨頸新鮮骨折，Garden 、型 股骨頸骨折不愈合頭缺血壞死、髖臼無損害 禁忌癥 對髖臼損害較重者列為禁忌,手術(shù)指征,

3、,對老年股骨頸囊內(nèi)骨折患者 人工股骨頭置換費用少、創(chuàng)傷小，術(shù)后可早期活動 但晚期髖臼磨損率和股骨頭假體松動率較高 全髖關(guān)節(jié)置換功能優(yōu)于股骨頭置換，翻修率低 目前認為，人工股骨頭置換適合于老年、活動量 小的患者，全髖關(guān)節(jié)置換適合于髖關(guān)節(jié)已有骨性關(guān) 節(jié)炎或骨質(zhì)疏松、身體條件好、活動量大的患者,全髖置換與人工股骨頭置換選擇,髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù), 對局部骨質(zhì)完整性要求較高，不能矯正畸形 術(shù)后假體松動、骨質(zhì)吸收發(fā)生率高，現(xiàn)已少用,手術(shù)指征,新技術(shù)的理性認知，不要盲目追風,,手術(shù)入路,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路很多，主要與患髖局部情況、 能否同時作某些附加手術(shù)及術(shù)者個人習慣有關(guān)。只要顯露 滿意，不必苛求

4、某種入路。常用的入路有： 髖關(guān)節(jié)前側(cè)入路（DAA后期有專門的匯報） 直接外側(cè)入路 后外側(cè)入路,髖關(guān)節(jié)直接外側(cè)入路（Watson-Jones入路）,皮膚切口線 切斷臀中小肌向外上方翻起 顯露關(guān)節(jié)囊前外側(cè),技術(shù)方法,髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路, 根據(jù)入路與臀大肌的關(guān)系有改良Gibson入路和Moor入路 改良Gibson入路經(jīng)臀大肌前緣，即臀大?。ㄍ蜗律窠?jīng)支配） 與臀中?。ㄍ紊仙窠?jīng)支配）間分離，較符合解剖要求 Moor入路則經(jīng)臀大肌纖維間進入，顯露較為充分,皮膚切口線,切斷外旋肌，保護坐骨神經(jīng)，顯露后關(guān)節(jié)囊,,老年病人年齡分段,老年病人---60歲以上病人 高齡病人

5、---75歲以上病人 超高齡病人-90歲以上病人,,,老年病人,高齡病人,超高齡病人,6075歲是年輕的老年人 75-85歲老年人 85歲以上---高齡病人,高齡病人的特殊性,基礎(chǔ)病多、并發(fā)癥多、耐受性差 本體感覺減弱，順應性差 骨脆性高、骨質(zhì)疏松 軟組織質(zhì)量差、張力不良 診療不及時，易漏診,成功手術(shù)的關(guān)鍵,術(shù)前準備： 基礎(chǔ)病治療 重要臟器、營養(yǎng)調(diào)理 術(shù)前規(guī)劃 手術(shù)技術(shù)： 原側(cè): 關(guān)節(jié)穩(wěn)定性： 假體穩(wěn)定性 雙下肢等長 軟組織張力 技術(shù)要點 截骨擴髓 假體選擇、安裝 骨水泥技術(shù) 外展肌力重建,術(shù)后康復 肌力訓練 關(guān)節(jié)功能鍛煉 下床訓練 行走鍛煉 并發(fā)癥處理 深靜脈血栓 人工關(guān)節(jié)脫位 假體周圍骨折

6、 人工關(guān)節(jié)感染 肺部感染 褥瘡 其它,醫(yī)患之間徹底的溝通,粗隆間骨折治療的2種觀念,創(chuàng)傷：內(nèi)固定,關(guān)節(jié)：置 換,因局部血運豐富，一般很少發(fā)生骨折不愈合、股骨頭缺血壞死等嚴重并發(fā)癥，臨床上應采用內(nèi)固定處理,多是嚴重骨質(zhì)疏松的老年患者，內(nèi)固定后出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形甚至骨折延遲愈合、不愈合的發(fā)生率高達3654。最常見的失敗原因為螺釘?shù)那懈?，其治療失敗率?jù) Chan報道高達20。,術(shù) 前 評 估,1 高齡患者在一定程度上有重要臟器功能的衰退，骨折后即可使原有疾病加重，又可能誘發(fā)新的病變，因此術(shù)前了解心肺腎腦等重要臟器的功能及骨質(zhì)疏松的程度，骨折前的生活自理能力，雙下肢的功能、肌力、肌張力，術(shù)前積極處理原有疾

7、病及并發(fā)癥. 2 高血壓患者血壓控制在16090mmhg以下，糖尿病患者血糖控制在8mmol1以下，對曾有心?；蛟行募∪毖牟∪艘?jīng)一段時間的內(nèi)科治療， 3 請麻醉科及相關(guān)科室會診，對是否能耐受手術(shù)作出綜合的判斷,術(shù)前準備-手術(shù)規(guī)劃,了解骨骼情況： 骨折類型 骨質(zhì)疏松程度 股骨近端髓腔類型 漏頭型：10%，適生物柄 直管型：10%，適骨水泥柄 普通型：80%，適兩種柄 了解下肢肌力 髖外展肌肌力III級 股四頭肌肌力III級 髂腰肌肌力III級 假體準備：類型、大小,,股骨粗隆間骨折置換類型,Evan分型 適應證： 粉碎不穩(wěn)定粗隆間骨折（III、IV型） 明顯骨質(zhì)疏松 內(nèi)固定手術(shù)失敗 不

8、能耐受長期臥床,技術(shù)要點： 股骨頸截骨后再取出股骨頭 保留大小粗隆等骨塊及筋膜 保護血運、避免損傷臀中肌、N 擴髓，防再骨折 基于髓腔挫復位固定骨塊 明膠海棉、液體明膠填骨縫 骨水泥填充、重建股骨矩 股骨柄 長度：有效支撐長70mm 前傾角：10-15度 參股骨髂狀面、轉(zhuǎn)子間線 小轉(zhuǎn)子軸（27度） 頭旋轉(zhuǎn)中心：齊粗隆頂端,,,,股骨粗隆間骨折-雙極股骨頭置換,術(shù)前X可見粗隆間骨折小粗隆尚在Evan3A型,側(cè)位,術(shù)后正位X線,91歲,,正位可見粗隆間粉碎性骨折 Evan3B型,側(cè)位,正位,側(cè)位,81歲,內(nèi)固定失敗翻修,,假體選擇,半髖VS全髖 生物型VS骨水泥型 生物型： 近

9、端固定 遠端固定 全長固定,術(shù)式選擇-半髖VS全髖,人工股骨頭置換 優(yōu)點：手術(shù)創(chuàng)傷小、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好 缺點：易出現(xiàn)髖臼磨損、髖痛、髖關(guān)節(jié)評分及患者滿意率較低。 全髖關(guān)節(jié)置換 優(yōu)點：患者的滿意率和髖關(guān)節(jié)評分均高于股骨頭置換。 缺點：全髖置換術(shù)創(chuàng)傷大，可能比股骨頭置換的術(shù)后死亡率和并發(fā)癥高。 人工股骨雙動頭置換在高齡髖部骨折中應用最廣泛,,,,假體界面選擇-生物型假體VS骨水泥型,高齡股骨頸骨折生物型假體適應證： 骨質(zhì)疏松不明顯 近端股骨髓腔漏斗型 生命周期長、活動量大 高齡股骨頸骨折骨水泥型假體適應證： 骨質(zhì)疏松明顯 近端股骨髓腔漏斗型、普通型 生命周期短、活動量少,,,,,股骨柄的選擇,Inad

10、ome等觀察到術(shù)中骨水泥股骨髓內(nèi)壓力高達31906mmHg，而非骨水泥股骨假體髓內(nèi)壓力僅 為1258mmHg，且存在應用時瞬時放熱，影響組織代謝，肺栓塞可能。,高齡股骨粗隆間骨折患者普遍骨質(zhì)疏松，存在不同程度的容積性骨質(zhì) 缺損，其骨生長能力差，難長入非骨水泥型假體的微孔內(nèi)。,生物柄,水泥柄,股骨長柄假體的優(yōu)勢,l、對不同程度的骨質(zhì)缺損起到髓內(nèi)固定作用 2、避免股骨近段的應力集中； 3、彌補粗隆間骨折后近段對假體的固定減弱； 4、增加與髓腔的接觸面積，降低假體和骨的單位負荷。,正天公司的擎天柱生物柄 Zimmer：Wagner,春立160柄,170mm,200mm,250mm,典型病例-

11、生物型假體 病例1：股骨頸新鮮骨折,患者78歲，年因“中風”至右半身偏癱 ，但肌力恢復滿意、骨質(zhì)仍較好，股骨近端漏斗型髓腔，仍選用了生物型假體,,,,典型病例-生物型假體 病例2：股骨頸新鮮骨折,患者80歲，平素體健，有高血壓病史，股骨近端漏斗型髓腔，骨皮質(zhì)厚，選用生物型假體柄,,,,,典型病例-骨水泥型假體 病例4：股骨頸新鮮骨折,94歲,,,典型病例-骨水泥型假體 病例5：股骨頸陳舊性骨折,陳文滿，男，85歲，因“左大腿前外側(cè)疼痛4個月，加重1個月”入院。,,,,以下所用病例及片子均來自昭通市第一人民醫(yī)院骨 科關(guān)節(jié)組,Case 1 男 83歲患者粗隆間骨折Evan3A型并股骨頭壞死,,,

12、Case 2 男性 51歲 粗隆間骨折Evan3A型并股骨頭壞死,,,,,,Case 3 女 81 歲Evan3a型粗隆間骨折,Case 4 男 78歲,Case 5 女 78歲粗隆間陳舊性骨折Evan 3型,,,術(shù)前、后并發(fā)癥- DVT,發(fā)生機制 靜脈血流淤滯 血液高凝狀態(tài) 靜脈內(nèi)膜損傷 發(fā)病率： 美國：4257 我國：40%,診斷： 患肢疼痛、腫脹、 患肢壓痛、淺表靜脈顯露 輔助檢查： 靜脈造影：金標準，少用 彩超 ：常用，準確性為97 D二聚體：篩查， 陰性可排除 血液粘度：全血及血漿粘度升高,分型 中央型 ：髂一股靜脈血栓 周圍型 ：膕靜脈以下的血栓 混合型 ：全下肢深靜脈血栓,預防措

13、施 物理預防 早期活動 向心性按摩 分級加壓彈力襪 足底靜脈泵 周期性充氣加壓 藥物預防 血小板抑制劑（阿司匹林） 維生素K拮抗劑（華法華） 間接凝血酶抑制劑（肝素及低分子肝素） 間接Xa因子抑制劑（磺達肝癸鈉）、 新型口服抗凝劑：（拜端妥）,術(shù)中后并發(fā)癥-股骨假體周骨折,處理： 鋼絲、鈦纜環(huán)扎 大粗隆鉤板 異體皮質(zhì)骨條支撐 記憶合金環(huán)抱器 鋼纜接骨板系統(tǒng) 更換長柄假體 單皮質(zhì)鎖定接骨板（LISS）,術(shù)后假體周骨折,好發(fā)假體柄遠端處 多伴有骨溶解,人工關(guān)節(jié)脫位,脫位原因分析 假體因素：22mm小頭 內(nèi)襯無防脫高邊 設(shè)計問題 技術(shù)因素：髖臼、股骨柄位置 手術(shù)入

14、路 肌肉、關(guān)節(jié)囊修復 患者因素：軟組織質(zhì)量減退 體位：內(nèi)收內(nèi)旋、過屈 暴力：不正確活動、搬運,預防措施 假體選擇：28mm及以上頭 防脫內(nèi)襯 術(shù)中注意：髖臼的外展角、前傾角 股骨頸長度、前傾角 修復外旋肌、關(guān)節(jié)囊 術(shù)后注意：保持患肢外展中立位 避免盤腿、搭膝、 6周內(nèi)屈髖不大于90度,人工關(guān)節(jié)脫位,好發(fā)期 術(shù)后2周內(nèi)：高發(fā) 術(shù)后2周至6：仍有發(fā)生,治療 早期脫位：手法復位+皮牽引 中晚期脫位：手法復位+髖人字石膏,術(shù) 后 的 護 理 更 關(guān) 鍵?。?！,小 結(jié),1 老年髖部骨折建議積極手術(shù)，不穩(wěn)定骨 折建議行關(guān)節(jié)置換手術(shù) 2 早下地 3 避免二次手術(shù)，終極治療。 4 長柄生物股骨假體可以減少骨水泥反應降低死亡率。,,謝 謝 ！,