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1、醫(yī)護團隊合作開創(chuàng)慢性病防治管理新局面,北京廣仁醫(yī)院 社區(qū)服務部 主任醫(yī)師 黃萍,主要討論內(nèi)容,醫(yī)護團隊的組建 醫(yī)護團隊在慢性病管理的分工與合作 門診管理流程與護士工作方式 門診健康教育的組織與實施 案例介紹 如何保證管理質(zhì)量提高工作效率,慢性病管理醫(yī)護團隊的組建,團隊組建：全科醫(yī)生，全科護士，健康管理師，防保醫(yī)師，社區(qū)工作者/社會志愿者 團隊運作：明確分工，緊密合作，目標一致，相互支撐,慢性病管理醫(yī)護團隊的組建,團隊組建：全科醫(yī)生，全科護士，健康管理師，防保醫(yī)師，社區(qū)工作者/社會志愿者 團隊運作：明確分工，緊密合作，目標一致，相互支撐 團隊組建的基礎：培訓，統(tǒng)一管理思路，程序，方法,慢性病管理

2、醫(yī)護團隊的組建,核心：全科醫(yī)生/社區(qū)醫(yī)生：掌握全盤計劃，程序，流程，效果評估，主要負責診療計劃和實施，善于分工和“派活” 協(xié)作：全科護士：掌握慢性病管理各個環(huán)節(jié)的細節(jié)，操作要點，規(guī)范流程，積極協(xié)作醫(yī)生完成管理內(nèi)容，重點負責健康教育（群體與個體），能“心領神會” 聯(lián)絡與溝通：疾病管理師/健康管理師（防保醫(yī)生或高年資社區(qū)護士擔任）：控制進程，了解被服務或被照顧對象的需求，對醫(yī)護團隊服務的評價，風險評價和定期隨訪評估，及時反饋醫(yī)患雙方的意見建議，負責質(zhì)量評價,主要討論內(nèi)容,醫(yī)護團隊的組建 醫(yī)護團隊在慢性病管理的分工與合作 門診管理流程與護士工作方式 門診健康教育的組織與實施 案例介紹 如何保證管理質(zhì)

3、量提高工作效率,醫(yī)護團隊在慢性病管理的分工與合作,醫(yī)護團隊在慢性病管理的分工與合作,醫(yī)護團隊在慢性病管理的分工與合作,問題清單（例） -轉(zhuǎn)醫(yī)生,主要討論內(nèi)容,醫(yī)護團隊的組建 醫(yī)護團隊在慢性病管理的分工與合作 門診慢性病管理流程及護士工作方式 健康教育的組織與實施 案例介紹 如何保證管理質(zhì)量提高工作效率,門診管理流程,注：黃色為護士工作,門診管理流程,門診管理流程,醫(yī)患互動簽訂管理目標書,飲食治療方案,飲食處方， 熱卡計算，（利用計算機電子表格） 如何做飲食記錄：分3餐，食物生重，克 指導加餐：血糖高于正常時，恢復正常后,運動治療方案,運動處方，注意個體化 原則：每餐后30分鐘到1小時后，外出快

4、步走30分鐘達到微微出汗即可； 行走困難者可以酌情調(diào)整運動方式，如肥胖者可以游泳，或者活動上肢 如何調(diào)動運動治療動力,血糖監(jiān)測-強化監(jiān)測,隨診前3天 連續(xù)查 空腹，早餐后2小時，午餐后2小時，晚餐前和晚餐后2小時血糖， 一周內(nèi)的臨睡前和凌晨3點血糖并加以記錄 針對新患者，血糖未達標患者和已經(jīng)出現(xiàn)心腦腎眼底等合并癥的患者,強化血糖監(jiān)測,一般血糖監(jiān)測,隨診前八天， 每天查一次血糖， 依次檢查空腹，早餐后2小時，午餐前血糖，午餐后2小時，晚餐前血糖，晚餐后2小時，睡前和凌晨3點血糖， 并加以記錄。,一般血糖監(jiān)測,交代藥物治療細節(jié),如磺脲類，人胰島素，為餐前30分鐘用藥 阿卡波糖，隨餐第一口主食咀嚼服

5、下藥物 二甲雙胍，餐中或餐后服藥 如主要目的控制空腹血糖，二甲雙胍宜睡前服用藥物 胰島素類似物，瑞格列奈類，用藥后5分鐘可以進餐，或者即刻進餐 注射部位：早餐前腹部，晚餐前或睡前：其他部位如大腿外側(cè),糖尿病患者的心理調(diào)適,討論如何樂觀面對糖尿病 情緒穩(wěn)定，態(tài)度樂觀是決定治療成敗的關鍵因素之一 承認客觀事實，積極面對配合治療 警惕和預防并發(fā)癥 提高生活質(zhì)量和生存質(zhì)量。,討論如何調(diào)動治療動力-談吃,廣安門醫(yī)院 仝小林 一堆糧食上帝給，早吃早完早報銷 總量控制調(diào)節(jié)好，以素為主序顛倒 木耳蘑菇加魔芋，騙騙肚子就行了 粗茶淡飯葷素配，水果蔬菜比肉好 （每人面前八噸糧，早吃完早拉倒，晚吃完晚 拉倒

6、）,討論如何調(diào)動治療動力-談喝,早起一杯白開水，稀釋血液通便好 白天兩勺老陳醋，軟化血管清腸道 少量飲酒暢血脈，活血化瘀人不老 每天一杯鮮榨汁，補充維他抗衰老 十個山楂一勺醋，通便輕松容顏俏 半夜起床3口水，及時補水栓不了,討論如何調(diào)動治療動力-談吃飯的哲學思維,能吃能喝不等于健康，胡吃胡喝 身體遭殃，會吃會喝 才是健康， 用肚子吃飯求溫飽 ，用嘴吃飯求享受 ，用腦吃飯既飽口福 又保健康 提倡 多吃神造食物，少吃人造食物，多積累健康 少積累垃圾,慢性病管理中護士工作方式,主要討論內(nèi)容,醫(yī)護團隊的組建 醫(yī)護團隊在慢性病管理的分工與合作 門診慢性病管理流程及護士工作方式 健康教育的組織與實施 案例

7、介紹 如何保證管理質(zhì)量提高工作效率,健康教育重要性,對于糖尿病患者，健康教育特別重要 中華醫(yī)學會糖尿病分會主任委員楊文英語：糖尿病治療藥物是專門給聰明的醫(yī)生和聰明的病人準備的 缺乏糖尿病防治知識，造成大量糖尿病患者治療的失敗和延誤 全科醫(yī)護團隊要特別重視對糖尿病患者的健康教育。,門診臨床中的個體化健康教育,隨機性個體化 缺什么補什么 為應急的查漏補缺性質(zhì)的教育,醫(yī)院/社區(qū)的健康課堂,提供系統(tǒng)的連續(xù)性健康教育 請患者按期參加，每5到7講為一期 輪流授課，可以請有經(jīng)驗的老護士主講，全科醫(yī)生最后答疑 有利于患者得到系統(tǒng)知識培訓，提高自我管理能力和水平，非常受歡迎,健康教育的組織與實施,課程設置有計劃

8、 積極宣傳，流程設計 門診/社區(qū)患者“全覆蓋” 邀請積極分子談心得體會 組織烹調(diào)心得分享等患者小組活動,我院的課表,患者的反映 我得糖尿病5年，今天才搞懂怎么吃藥！,如何吸引聽眾？,課程內(nèi)容簡練 故事引路 甩包袱 互動，準備小禮品 總結(jié)提煉，容易理解記憶和操作 健身操：伸張正義,患者自我管理小組的活動組織,選擇要管理的重點慢性病 選擇患者中的積極分子（熱情，溝通，有時間） 組建患者小組和網(wǎng)絡化組織方式 協(xié)調(diào)活動計劃和內(nèi)容，強調(diào)技能的提高 互動與獎勵,主要討論內(nèi)容,醫(yī)護團隊的組建 醫(yī)護團隊在慢性病管理的分工與合作 門診慢性病管理流程及護士工作方式 門診健康教育的組織與實施 案例介紹 如何保證管理

9、質(zhì)量提高工作效率,案例介紹,新患者 老患者 電話隨訪,糖尿病新患者的門診管理：篩查,問題： 2型糖尿病 早期癥狀是什么？,2020/9/30,38,廣州紅山社區(qū)衛(wèi)生服務中心 全科培訓,糖尿病患者的門診管理：篩查,特別是2型糖尿病，以典型 “三多一少”發(fā)病的極少， 應想到糖尿病的癥狀：乏力，視力下降，反復泌尿道感染、婦科炎癥、皮膚感染； 通過定期體檢發(fā)現(xiàn)確診。 建議臨床醫(yī)生對首診患者（尤其肥胖患者）普查血糖、血壓,2020/9/30,39,廣州紅山社區(qū)衛(wèi)生服務中心 全科培訓,糖尿病患者的門診篩查案例,例1：女性68歲，反復泌尿道感染，盆腔炎，HPV陽性到婦產(chǎn)科診治連續(xù)6個月，反復不愈。 偶測

10、隨機血糖，高達23mmol/L，確診糖尿病。 經(jīng)過降糖治療3個月，婦科炎癥痊愈，HPV轉(zhuǎn)陰 例2：男性48歲，反復皮膚癤腫，遷延不愈3個月，偶查空腹血糖14.7 mmol/L，給予降糖治療后1個月皮膚感染愈。,2020/9/30,廣州紅山社區(qū)衛(wèi)生服務中心 全科培訓,40,門診管理：新病人登記與評估,第一時間：記錄聯(lián)系方式（Tel），健康檔案建立，預約下次門診時間（技巧？） 檢查“四血一體重（血壓、心率、血糖、血脂、血尿酸和體重腰圍）”，檢查眼底，尿微量白蛋白，來確定綜合治療方案。馬上給予飲食處方和運動處方。（個體化食譜，舉例1700千卡）,2020/9/30,廣州紅山社區(qū)衛(wèi)生服務中心 全科培訓

11、,41,門診管理：新病人登記與評估,進行心血管風險的綜合評估，分為一般管理和強化管理兩個層次：血脂異常，慢性并發(fā)癥（如高血壓）均為強化管理 心血管風險增加注包括：男性50歲，女性60歲合并1項危險因素者： 心血管疾病家族史 高血壓， 吸煙， 血脂異常 蛋白尿（包括微量白蛋白尿）。 技巧：邊查邊解釋,2020/9/30,42,廣州紅山社區(qū)衛(wèi)生服務中心 全科培訓,注：引自中國糖尿病防治指南2010年版 北京大學伊雪出版社， 2011年9月第1版，第32頁,糖尿病患者的門診管理：心血管風險評估,評估規(guī)范管理患者的基礎 評估基礎上的分層管理 糖尿病治療中的個體化原則的集中體現(xiàn),2020/9/30

12、,43,廣州紅山社區(qū)衛(wèi)生服務中心 全科培訓,糖尿病患者的門診管理：確定個體化治療方案,對于新診斷的中青年患者 胰島素強化或部分替代治療2-3月，以恢復胰腺內(nèi)分泌功能 在治療性生活方式改變前提下，甚或可以停藥觀察。 超早期保護胰島功能,2020/9/30,廣州紅山社區(qū)衛(wèi)生服務中心 全科培訓,44,糖尿病患者的門診管理確定個體化治療方案,對于中老年，有家族史，有冠心病缺血性腦血管病和腎臟病史者 可以先口服藥物綜合治療應對心血管綜合風險 降糖，降壓，他汀類調(diào)脂，降血尿酸，抗血小板 謹慎確定血糖與血壓達標目標，預防低血糖與低血壓所誘發(fā)的心、腦、腎并發(fā)癥 “走好平衡木”,2020/9/30,45,廣州紅

13、山社區(qū)衛(wèi)生服務中心 全科培訓,對于肥胖等糖尿病前期患者 生活方式干預為前提 送給愛吃者：每人面前一堆糧，早吃完早拉倒，晚吃完晚拉倒 服用二甲雙胍或阿卡波糖遏制病情進程速度,2020/9/30,46,廣州紅山社區(qū)衛(wèi)生服務中心 全科培訓,糖尿病患者的門診管理確定個體化治療方案,電話隨訪基本要求總談話時間為15到20分鐘,介紹與問候語：2分鐘； 了解最近病情：3分鐘； 確定目前用藥，是否需要加、減或調(diào)整藥物：3分鐘； 完成評價：5分鐘； 設立或回顧目標、教育病人、傾聽病人意見：5分鐘； 預約下一次電話時間，說“再見”2分鐘。,主要討論內(nèi)容,醫(yī)護團隊的組建 醫(yī)護團隊在慢性病管理的分工與合作 門診慢性病

14、管理流程及護士工作方式 門診健康教育的組織與實施 案例介紹 如何保證管理質(zhì)量提高工作效率,如何保證管理治療與工作效率,工作痕跡管理 注意總結(jié)溝通 定期如每3個月進行總結(jié)和培訓 討論取得的進步和存在的問題 特別是協(xié)作方面需要改進的地方 學習新的管理知識和技能，以不斷提高慢性病防治管理效率和水平,高血壓糖尿病社區(qū)干預活動記錄,小結(jié)：醫(yī)護團隊如何密切合作,統(tǒng)一培訓熟悉流程和醫(yī)護銜接點 明確分工，全科醫(yī)生為主體 必要預演熟練基本知識 及時反饋解決存在問題 完善工作記錄定期總結(jié)，不斷提高效率與工作質(zhì)量,我們的體會,醫(yī)護團隊大約同時可以管理20-30位患者， 約3個月患者病情控制，也學會自我管理 病情穩(wěn)定患者進入一般管理 再吸納新患者 如此往復，一年下來循環(huán)累計能有150200人,醫(yī)護團隊有力量！,,謝謝分享！,