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1、有機磷農(nóng)藥中毒護理查房,姜 霞,地點：普內(nèi)科護士站 內(nèi)容：有機磷農(nóng)藥中毒病例 參加人員：全體護士及實習(xí)生 目的：通過查房要求大家重點掌握 有機磷農(nóng)藥中毒病人的急救 流程及護理診斷護理措施,病情介紹,71床，黃孝軍，男，50歲，住院號201624752，患者因“誤服農(nóng)藥一周”入院，既往身體健康，入院查體：BP130/80mmHg P80 R20 ,神清，有惡心、嘔吐， 無明顯出汗、肢冷、抽搐，無口唇發(fā)紺、呼吸困難等,雙肺呼吸音清晰，心率齊. 患者于一周前口服有機磷農(nóng)藥中毒（藥名不詳，量不詳）后出現(xiàn)惡心，嘔吐，上腹部不適等，急入我院急診科予以大量清水洗胃后轉(zhuǎn)入武漢，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回我院IC

2、U,行解毒，補液，護胃，護肝等治療，已行3次血液灌流。,,,病情進展： 入我科后，急查膽堿酯酶為1337U/L，遵醫(yī)囑行促排，護肝，護胃，抗感染等治療，使用氧氣2升/分持續(xù)低流量吸入，予以心電監(jiān)護監(jiān)測心率。并交班注意觀察神志，瞳孔，心率的變化。 于20號，22號，24號復(fù)查膽堿酯酶，分別為845U/L、1222U/L、1114U/L?；颊哂?3號出現(xiàn)神情恍惚，口干，遵醫(yī)囑行尿管置入， 指導(dǎo)多飲水，家屬加強看護。,對于該病人的病情有一定了解之后，現(xiàn)從五個方面介紹一下其對應(yīng)的相關(guān)知識。,目 錄,定義及病因,中毒機制及臨床表現(xiàn),院前急救及院內(nèi)救治,護理診斷及護理措施,1,2,3,4,5,出院指導(dǎo),定

3、義及病因,,,,,定義及病因,,,,01,02,有機磷農(nóng)藥屬有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。是目前應(yīng)用最廣泛的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)上的殺蟲劑。,定義,病因,（1）生產(chǎn)操作性中毒：多由于生產(chǎn)有機磷農(nóng)藥的生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴，意外事故等造成生產(chǎn)過程中毒；由于知識缺乏，操作過程不當(dāng)經(jīng)皮膚或呼吸道吸入，造成操作過程中毒。（2）生活性中毒：多由于誤服，誤用引起；此外還有服毒自殺及謀殺他人而中毒者。,,,,,按毒性大小分為三種：,,,,甲基對硫磷、氧樂果、甲胺磷， 敵敵畏；中度毒類：樂果、敵百蟲、 乙硫磷,馬拉硫磷等,甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、 對

4、硫磷（1605）,中毒機制,,,,,01、中毒機制,,,,,01,02,03,04,,,,,主要毒理作用,毒物進入人體的途徑,主要經(jīng)過消化道， 呼吸道，皮膚粘 膜三條途徑,毒物的代謝,肝臟的濃度最高,毒物的排泄,24小時經(jīng)腎臟排出，48小時完 全 排出體外,抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活 性，使其失去分解乙酰膽 堿的能力引起組織中乙酰 膽堿積聚，產(chǎn)生膽堿能神 經(jīng)功能紊亂，先出現(xiàn)興奮 ，最后轉(zhuǎn)為抑制。,,,,,02、臨床表現(xiàn),,,,,毒蕈堿樣癥狀,常先從眼瞼、面部、舌肌開始，逐漸發(fā)展 至四肢，表現(xiàn)為肌束震顫，牙關(guān)緊閉，抽搐。,煙堿樣癥狀,其他癥狀,早期可有頭暈、頭痛、乏力，逐漸出現(xiàn)煩 躁不安、譫妄、甚至

5、昏迷。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,出現(xiàn)最早，表現(xiàn)、多汗、流涎、惡心、嘔吐、 腹痛、腹瀉、瞳孔縮小、視力模糊、支氣管 分泌物增多、呼吸困難，嚴重者出現(xiàn)肺水腫。,1）中毒后“反跳”，病情在癥狀好轉(zhuǎn)后數(shù)日至一 周突然惡化，重新出現(xiàn)中毒癥狀，甚至發(fā)生肺 水腫或突然死亡； （2）遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)?。褐囟戎卸景Y狀消失 后23周出現(xiàn)神經(jīng)損害，累及肢體末端，可發(fā)生 下肢癱瘓，四肢肌肉萎縮； （3）中間型綜合征：發(fā)生在癥狀緩解后、遲發(fā) 型神經(jīng)病之前，約在中毒后14d突然死亡。,,,,,中毒按程度的大小分為三種：,除上述癥狀外，還出現(xiàn)肌 束顫動、瞳孔明顯縮小、 輕度呼吸困難、大汗、腹 痛、腹瀉、意識清楚或輕 度障礙、步態(tài)

6、蹣跚。全血膽 堿脂酶活力降至5030。,頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、 多汗、流涎、視力模糊、 瞳孔縮小、全血膽堿脂 酶活力一般在7050。,除上述癥狀外，發(fā)生肺水腫、 驚厥、昏迷及呼吸麻痹。全血 膽堿脂酶活力降至30以下。,院前急救及院內(nèi) 救治,,,,,01、院前急救,,,,,,,,,,02、院內(nèi)救治,,1、洗胃：徹底洗胃對口服中毒者尤為重要。首選溫清水 洗胃，有條件時可用2%碳酸氫鈉溶液洗胃，敵百蟲中毒禁用 此藥洗胃?；蛴?:5000高錳酸鉀液，反復(fù)洗胃直至水清為止。 2、抗膽堿藥，最常用藥物為阿托品，阿托品能解除平滑 肌痙攣，抑制支氣管腺體分泌以利呼吸道通暢，防止肺水腫。阿托品用量應(yīng)根據(jù)中毒

7、程度而定，輕度中毒可皮下注射阿托品 12mg，每13、小時一次，中、重度（包括昏迷），中毒 可靜脈給藥。阿托品使用原則是早期，足量反復(fù)給藥，直到毒 蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或有“阿托品化”表現(xiàn)為止。 阿托品化為：瞳孔較前擴大，顏面潮紅，口干，皮膚干燥，肺 部濕啰音減少或消失，心率達120次/分左右等，用藥過程中， 若出現(xiàn)阿托品中毒表現(xiàn)：瞳孔持續(xù)擴大，心動過速甚至室顫， 煩躁不安，意識模糊，譫妄，抽搐，昏迷和尿潴留等，應(yīng)及時 停藥觀察，必要時使用毛果蕓香堿進行拮抗。,,,,,02、院內(nèi)救治,,,,,,3、膽堿酯酶復(fù)能劑，此類藥能使抑制的膽堿酯酶 恢復(fù)活性，改善煙堿樣癥狀如緩解肌束震顫，促使昏 迷病人蘇

8、醒，目前常用藥物有解磷定，氯磷定，使用 復(fù)能劑時應(yīng)注意副作用，如短暫的眩暈，視力模糊或 復(fù)視，血壓升高等，解磷定劑量過大時，可有口苦， 咽痛，惡心，注射速度過快可致暫時性呼吸抑制。 4、對癥治療 給氧，心電監(jiān)護，保持呼吸道通暢， 防治感染應(yīng)早期應(yīng)用抗生素，輸液可加速毒物排出， 補充電解質(zhì)，糾正酸堿平衡和補充營養(yǎng)。 5、血液灌流：該患者已在我院ICU行3次血液灌流。,,護理診斷及護理措施,,,,,護理診斷及護理措施,,1,5,4,2,3,監(jiān)測血電解質(zhì),遵醫(yī)囑給予靜脈補液,記錄病員出入量，觀察皮膚彈性等,保持進食環(huán)境清潔，無異味，減輕惡心刺激,,,,1、體液不足脫水，與有機磷農(nóng)藥致嚴重吐瀉有關(guān)

9、 護理措施：,鼓勵病人少食多餐，多飲水，保證營養(yǎng)和水分的攝入,,,,,護理診斷及護理措施,,,,,,,,,（3）意識模糊者，要防止跌傷、跌倒，墜床等，可加床檔或保護性約束。,,（1）嚴密觀察意識和生命體征的變化，并隨時記錄， 及時報告醫(yī)生處理，遵醫(yī)囑調(diào)整阿托品用量。,,（2）保持呼吸道通暢，,（4）指導(dǎo)家屬加強看護,,,,,,,,2、該患者出現(xiàn)意識障礙，與使用阿托品有關(guān) 護理措施：,,,,,護理診斷及護理措施,3、留置尿管預(yù)防導(dǎo)管脫落及防止逆行感染 護理措施：,（3）保持外陰清潔，尿管長期留置時 ，每日更換尿袋1次。并保持導(dǎo)尿管與 引流管連接部位的清潔。,（4）更換尿袋時應(yīng)注意無菌操作。

10、,,4、潛在并發(fā)癥：肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭 嚴密觀察病人的生命體征，觀察神志瞳孔的變化，監(jiān)測血電解質(zhì)。發(fā)現(xiàn)以下情況及時做好配合搶救的工作：,,,,,護理措施及護理診斷,（1）若病人出現(xiàn)胸悶， 嚴重呼吸困難，咳粉紅色 泡沫痰，兩肺濕啰音，意 識模糊或煩躁，提示發(fā)生 急性肺水腫。,（2）若病人呼吸節(jié)律出 現(xiàn)不規(guī)則，頻率與深度也 發(fā)生改變，應(yīng)警惕呼吸 衰竭。,（3）若病人意識障礙伴 有頭痛、劇烈嘔吐、抽搐 時，應(yīng)考慮是否發(fā)生急性 腦水腫。,應(yīng)了解全血膽堿脂酶化驗結(jié)果，及動脈血氧分壓變化，記出入 量及做好病情記錄。,（1）加強心理護理。有機磷中毒的原因多是由于患者 服毒自殺所致，患者清醒后常表現(xiàn)為悲

11、傷、不言語、 無聲落淚等復(fù)雜的心理變化。護理人員應(yīng)細心觀察患 者的精神狀態(tài)和心理狀態(tài)，了解患者服毒自殺的原因、 家庭背景，有針對性做好心理護理，并為患者保密。盡 可能解除患者的思想問題，鼓勵患者積極配合治療，去 除自殺念頭。并避免患者獨處，移去床旁的危險品，防 止患者再次自殺。,,,,A,B,（2）安全防護：患者多數(shù)表現(xiàn)煩躁，興奮多語，四肢躁 動，應(yīng)加強巡視，使用床欄，必要時給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo性約 束，防止意外發(fā)生。除做好患者的安全防護外，還要防 止傷害他人（包括醫(yī)務(wù)人員）。,,,,,護理診斷及護理措施,5、恐懼、焦慮：與預(yù)后有關(guān) 護理措施,,,,,護理診斷及護理措施,,,,,,,（1）清水清潔皮

12、膚更換清潔的衣服,6、皮膚完整性受損的危險，與長期臥床，農(nóng)藥刺激皮膚有關(guān) 護理措施：,（3）必要時應(yīng)用氣墊床,出院指導(dǎo),,,,,出院指導(dǎo),有機磷農(nóng)藥中毒小知識,,,,,1、如何鑒別阿托品化和阿托品中毒,患者意識障礙減輕或 昏迷者開始蘇醒，瞳孔 較前散大，皮膚干燥， 顏面潮紅，腺體分泌減少 ，肺部啰音減少或消失， 心率達120次/分。,急性胃擴張、胃穿孔、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、窒息、反射性心臟驟停等。,,,,,,,,,,,,,禁忌癥,強腐蝕性毒物中毒、肝硬化伴食管胃底靜脈曲張近期有上消化道出血、穿孔的病人禁忌洗胃。上消化道潰瘍、胃癌等不宜洗胃。,并發(fā)癥,,,,,,2、洗胃的禁忌癥及并發(fā)癥

13、,,,,,3、有三種方法證明胃管在胃內(nèi)：,( 2 ) 把胃管末端放入水中無氣泡溢出,( 3 )向胃內(nèi)注入空氣用聽診器聽氣過水聲,( 1 )抽出胃內(nèi)容物,,,,,4、胃出血發(fā)生的原因有哪些?臨床表現(xiàn)有哪些?如何預(yù)防及處理?,01、原因 （1）插管創(chuàng)傷引起 (2)有食管靜脈曲張或食管炎等原發(fā)病變 （3）煩躁、不合作者，強行插管引起胃粘膜出血 （4）劇烈嘔吐造成食管粘膜撕裂，引起大出血 （5）洗胃時負壓過大，造成胃粘膜破損和脫落而引起胃出血,02、臨床表現(xiàn) 洗胃液呈淡紅色，出血量大時可見洗胃液中混有 大量鮮血，患者主訴胃部不適疼痛，嚴重者可出現(xiàn)脈搏細速、 四肢冰涼、血壓下降等失血性休克的表現(xiàn),03、預(yù)防及處理 (1) 插洗胃管時動作輕柔、快速，盡量減輕對食管粘膜的機械性刺激。 (2) 清醒的病人，插管前做好解釋，取得患者的配合，減輕因患者躁動引起的創(chuàng)傷。 (3) 洗胃時負壓適度，對昏迷、年老體弱、嬰幼兒，應(yīng)選用較細刺激性小的胃管，小劑量、 低負壓抽吸，洗胃過程中嚴密觀察洗出液的 顏色和量，一旦發(fā)現(xiàn)胃出血立即停止洗胃， 查找原因并對癥處理。 (4) 大量出血者及時輸血，迅速補充血容量。,謝謝聆聽！,