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1、1,病 理 生 理 學(xué),Pathophysiology,2,謝可鳴,孫曉東,劉立民,3,Room: 403-3335,,Pathophysiology department,4,水、電解質(zhì)代謝紊亂,Disturbances of water and electrolyte balance,第三章,(Water and electrolytes balance),容量(Volume) 分布(Distribution) 化學(xué)成分(Composition) 滲透壓(Osmotic pressure),相對(duì)恒定,,,,,水與電解質(zhì)平衡,6,體液(Body fluid),體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì),,7

2、,一、體液的容量和分布,(Volume and distribution of body fluid),8,細(xì)胞內(nèi)液(40%),細(xì)胞外液(20%),組織間液(15%),血漿(5%),Total body water (TBW) 60%,Intracellular fluid (ICF),Extracellular fluid (ECF),Interstitial fluid(ISF),Plasma,,,,Transcellular fluid (Third space fluid) 1,,9,年齡、性別、胖瘦,影響體液容量的因素,極度肥胖者<40%,,10,二、體液的組成,(Compositi

3、on of body fluid),11,體液(Body fluid),體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì),水,溶質(zhì),電解質(zhì),非電解質(zhì)（葡萄糖、尿素、O2、CO2等）,有機(jī)鹽類(lèi)電解質(zhì)（Pr-等）,無(wú)機(jī)鹽類(lèi)電解質(zhì),陰離子,陽(yáng)離子,,,,,,12,體液中主要的電解質(zhì)成分及其分布,,,,,,13,ECF,ICF,Na+,K + HPO42- 、Pr-,,Cl- 、 HCO3-,14,三、體液的滲透壓,(Osmotic pressure of body fluid ),15,16,280310 mmol/L (mOsm/L),血漿滲透壓,9095%,510%,Na +、 Cl-、HCO3-,G、AA、Pr、尿

4、素等,,,17,,膠體滲透壓（Pr）,,,,,,,,,,H2O,18,第一節(jié),(Normal metabolism of water and sodium),水、鈉正常代謝,19,一、水的正常代謝,(Normal metabolism of water),20,(Physiologic function of body water),水的生理功能,,促進(jìn)物質(zhì)代謝,調(diào)節(jié)體溫,潤(rùn)滑,,,,其他,,21,1.細(xì)胞內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng),(Water balance),水平衡,2.血管內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng),3.體內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng),,22,體內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng),(Water movement between outside-ins

5、ide of body),進(jìn),出,Drinking 1300ml,Water in food 900ml,Water of oxidation 300ml,Lungs 350ml,Skin 500ml,Stool 150ml,Urine 1500ml,水?dāng)z入=水排出,23,1500ml/day,最低生理需水量:,24,二、鈉的正常代謝,(Normal metabolism of water),25,(Physiologic function of sodium),鈉的生理功能,,維持體液的滲透壓,參與細(xì)胞動(dòng)作電位的形成,,,維持酸堿平衡,,26,正常人體內(nèi)總鈉量：,4050mmol/Kg體重,

6、,正常人血清鈉濃度：,130150mmol/L (142 mmol/L),,(Sodium balance),納平衡,,27,鈉分布,細(xì)胞內(nèi)液(10%)，可交換,細(xì)胞外液(50% )，可交換,骨基質(zhì)(40%)，不可交換,,,,,(Sodium disposition),100200mmol,60 40 可交換 不可交換,,,,4050mmol/Kg體重,,29,腎臟排鈉的特點(diǎn)是：,多吃多排少吃少排不吃不排,,,,30,(Regulation of water and sodium balance),三、水與鈉平衡的調(diào)節(jié),31,維持體液和滲透壓相對(duì)穩(wěn)定的主要機(jī)制：神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制。,執(zhí)行調(diào)節(jié)

7、指令并完成維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定任務(wù)的關(guān)鍵器官：腎臟。,32,1.渴感,(Thirst),渴中樞,ECF滲透壓,血容量,,,渴則思飲水 飲水降滲壓止渴感,33,2.抗利尿激素,(ADH),ECF 滲透壓,有效循環(huán) 血量,滲透壓感受器,,ADH,腎重吸收水,滲透壓 血容量,容量感受器,,,,,,,壓力感受器,,,,,,34,ADH V2受體 激活Gs AC活性 cAMP PKA激活 水通道蛋白移向胞膜 水重吸收,,H2O,H2O,H2O,,,,,,,Gs,AC,,,,,,,,,,,,cAMP,ATP,PKA,,,ADH,,,,,ADH的作用機(jī)制,血液,,,V2R,,,小管液,35,3.醛固酮,(Aldo

8、sterone),腎重吸收 鈉水,血容量,有效循環(huán) 血量,低血鈉 高血鉀,,,,,,醛固酮,36,RAAS,37,醛固酮的作用機(jī)制,,,,,,,,,38,4.心房鈉尿肽,(ANP),抑制ADH的分泌,,拮抗RAAS作用,強(qiáng)大的利鈉利尿作用,,心房擴(kuò)張 血容量、血鈉、Ang,,ANP ,39,失水 血漿滲透壓 血容量 容量感受器 壓力感受器 中樞神經(jīng) 近球細(xì)胞 ANP 下丘腦 RAAS 渴感 ADH釋放 腎小管重吸收鈉

9、、水 飲水 腎小管重吸收水,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,+,水與鈉平衡的調(diào)節(jié),,,,反之，則反,40,第二節(jié),(Water and sodium imbanlance),水鈉代謝障礙,(Water and electrolytes balance),容量(Volume) 分布(Distribution) 化學(xué)成分(Composition) 滲透壓(Osmotic pressure),相對(duì)恒定,,,,,水、電解質(zhì)平衡,42,當(dāng)疾病或外界環(huán)境發(fā)生劇烈變化等，使體液容量、分布、成分、滲透壓發(fā)生異常且末能得到糾正。,水、電解質(zhì)代謝紊亂,(Disturbances of water

10、and electrolytes balance),通常由水、鈉代謝紊亂引起者多見(jiàn),43,水鈉代謝障礙的分類(lèi),(Classification of water and sodium imbanlance),44,是指體液容量明顯減少（體重的2%）并出現(xiàn)一系列功能代謝變化的病理過(guò)程。,輕度脫水：體液丟失量占體重的25%,脫水,(Dehydration),中度脫水：體液丟失量占體重的510%,重度脫水：體液丟失量在體重的10%,,45,根據(jù)體液容量及滲透壓來(lái)分類(lèi),低滲性體液過(guò)多（水中毒）,等滲性脫水,高滲性脫水,低滲性脫水,高滲性體液過(guò)多（鹽中毒）,等滲性體液過(guò)多（水腫）,體液過(guò)多,體液不足,,,

11、,,,46,根據(jù)血鈉濃度及體液容量來(lái)分類(lèi),低鈉血癥,,等容量性低鈉血癥,高容量性低鈉血癥,低容量性低鈉血癥,,高鈉血癥,,等容量性高鈉血癥,高容量性高鈉血癥,低容量性高鈉血癥,,正常血鈉性水紊亂,,高容量,低容量,,,47,一、低鈉血癥,(Hyponatremia),等容量性低鈉血癥,高容量性低鈉血癥,低容量性低鈉血癥,SerumNa+ < 130 mmol/L,48,低容量性低鈉血癥,(Hypovolemic hyponatremia),低鈉血癥1：,49,低容量性低鈉血癥,(Hypovolemic hyponatremia),Sodium loss water loss,SerumNa+

12、< 130 mmol/L,Plasma osmotic pressure < 280 mmol/L,低滲性脫水 (Hypotonic dehydration),50,1.原因,(Causes),丟失過(guò)多(Lost from ECF),主要脫水部位,51,重要條件： 處理措施不當(dāng) （只注意補(bǔ)水，忽略了補(bǔ)鈉）,胃腸道丟失(Gastrointestinal lost),腎性丟失(Renal lost),皮膚丟失(Skin lost),體液聚積在第三間隙(Third space),,,,,52,2.影響,(Effects),失Na+ 失水,水移入細(xì)胞,血漿滲透壓,,ECF量,,血容量,BP、休克,AD

13、H ,腎血流量,醛固酮,少尿 尿Na+,細(xì)胞內(nèi) 水腫,CNS癥狀,ADH,腎重吸 收水,尿量正常、多尿 （早期）,,血Na+ 血滲透壓,脫水征,無(wú)渴感,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,53,皮膚彈性,眼窩下陷,囟門(mén)凹陷,脫水征,,,,54,3.防治,(Prevention and treatment),輕、中度補(bǔ)生理鹽水 (機(jī)體排水量大于排Na+量),重度補(bǔ)少量高滲鹽水 (減輕細(xì)胞水腫),已經(jīng)丟失量+當(dāng)天額外丟失量+當(dāng)天生理需要量,,,,55,高容量性低鈉血癥,(Hypervolemic hyponatremia),低鈉血癥2：,56,高容量性低鈉血癥,(Hypervolemic hyp

14、onatremia),SerumNa+ < 130 mmol/L,Plasma osmotic pressure < 280 mmol/L,水中毒 (Water intoxication),體液量明顯,57,1.原因,(Causes),低滲性液體在體內(nèi)潴留,水排出減少,水?dāng)z入過(guò)多 腎,,,多見(jiàn)于：急性腎功能不全而又輸液不當(dāng),58,2.影響,(Effects),水潴留,ECF量 血漿滲透壓 ,,血液稀釋 血Na+ ,,,,,水移入細(xì)胞內(nèi),細(xì)胞內(nèi)水腫,CNS癥狀,,,,59,細(xì)胞內(nèi)、外液量均，滲透壓均,對(duì)機(jī)體危害最大的是腦水腫,,,細(xì)胞內(nèi)水腫嚴(yán)重,,60,3.防治,(Prevention and

15、treatment),限水,利尿,轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水/甘露醇 （減輕細(xì)胞水腫）,61,等容量性低鈉血癥,(Isovolemic hyponatremia),低鈉血癥3：,62,等容量性低鈉血癥,(Isovolemic hyponatremia),SerumNa+ < 130 mmol/L,Plasma osmotic pressure < 280 mmol/L,一般不伴有血容量的明顯改變，或僅輕度,63,1.原因,(Causes),ADH分泌異常增多綜合征 Syndrome of inappropriate ADH secretion SIADH,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,惡性腫瘤,,,肺部疾病,,

16、,64,ADH,體液容量,Na+、水重吸收,,,水移入細(xì)胞內(nèi),血漿滲透壓,近端小管,ANP ,,,,,,,,,,,血容量變化不明顯或輕度 Na+,65,2.影響,(Effects),輕度對(duì)機(jī)體無(wú)明顯影響,血漿滲透壓 ,血Na+ ,,水移入細(xì)胞內(nèi),細(xì)胞內(nèi)水腫,CNS癥狀,,,,66,3.防治,(Prevention and treatment),輕度患者限水,重度患者利尿排水 + 小劑量高滲鹽水,67,二、高鈉血癥,(Hypernatremia),等容量性高鈉血癥,高容量性高鈉血癥,低容量性高鈉血癥,SerumNa+ 150 mmol/L,68,低容量性高鈉血癥,(Hypovolemic hyp

17、ernatremia),高鈉血癥1：,69,低容量性高鈉血癥,(Hypovolemic hypernatremia),Water loss sodium loss,SerumNa+ 150 mmol/L,Plasma osmotic pressure 310 mmol/L,高滲性脫水 (Hypertonic dehydration),70,主要脫水部位,71,水?dāng)z入減少,水丟失過(guò)多,,,,,水源斷絕,進(jìn)食困難,喪失口渴感,呼吸道蒸發(fā),皮膚失水：大汗、高熱,尿崩癥和滲透性利尿,胃腸道失液,1.原因,(Causes),72,73,2.影響,(Effects),失水 失Na+,水移出細(xì)胞,血漿滲透壓

18、,,ECF量,,血容量,BP、休克,ADH ,腎血流量,醛固酮,少尿 尿Na+,細(xì)胞內(nèi) 脫水,CNS癥狀,ADH ,腎重吸 收水,少尿、比重高,,血Na+ 血滲透壓,脫水熱,渴感,,,,,,,,,,,,,,,,,,,74,脫水熱,汗腺細(xì)胞脫水,體溫調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)細(xì)胞脫水,,,,體溫,75,3.防治,(Prevention and treatment),及時(shí)補(bǔ)水,適當(dāng)補(bǔ)鈉,適當(dāng)補(bǔ)鉀,76,高容量性高鈉血癥,(Hypervolemic hypernatremia),高鈉血癥2：,77,高容量性高鈉血癥,(Hypervolemic hypernatremia),SerumNa+ 150 mmol/L,

19、Plasma osmotic pressure 310 mmol/L,鹽中毒 (Salt intoxication),體液量明顯,78,1.原因,(Causes),鹽攝入過(guò)多,原發(fā)性鈉潴留,醫(yī)源性,,,,79,Cushing綜合征,80,2.影響,(Effects),細(xì)胞外液高滲,細(xì)胞內(nèi)液體向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移,細(xì)胞內(nèi) 脫水,CNS 功能障礙,,,,,81,3.防治,(Prevention and treatment),腎功正常：強(qiáng)效利尿劑,腎功不正常：腹膜透析,82,等容量性高鈉血癥,(Isovolemic hypernatremia),高鈉血癥3：,83,等容量性高鈉血癥,(Isovolemic

20、hypernatremia),SerumNa+ 150 mmol/L,Plasma osmotic pressure 310 mmol/L,體液量無(wú)明顯改變,84,1.原因,(Causes),下丘腦病變 （對(duì)滲透壓反應(yīng)性）,原發(fā)性高血鈉癥,,85,2.影響,(Effects),細(xì)胞外液高滲,細(xì)胞內(nèi)液體向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移,細(xì)胞內(nèi) 脫水,CNS 功能障礙,,,,,86,3.防治,(Prevention and treatment),補(bǔ)水以降血鈉,87,三、正常血鈉性水紊亂,高容量：水腫,低容量：等滲性脫水,88,等滲性脫水,(Isotonic dehydration),Sodium loss = wat

21、er loss,SerumNa+：130150 mmol/L,Plasma osmotic pressure： 280310 mmol/L,89,1.原因,(Causes),丟失等滲液 (Lost isotonic fluid) 少 見(jiàn),燒傷,胃腸道丟失,,,,液體積聚在第三間隙,,短期內(nèi),90,2.影響,(Effects),血漿滲透壓和血鈉的變化,,激素水平的變化,,ECF滲透壓正常，血Na+正常,醛固酮、ADH分泌 尿量,,容量的變化？脫水的主要部位？,,91,主要脫水部位,ECF減少 血容量組織液量,ICF變化不明顯,,92,3.防治,(Prevention and

22、 treatment),補(bǔ)水量多于補(bǔ)Na+量,93,水腫,(Edema),過(guò)多的（等滲性）液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚。 Accumulation of excess fluid within the interstitial spaces and some cavities in the body.,過(guò)多的液體在體腔內(nèi)積聚 積水,,心包積水、胸腔積水、腹腔積水、腦室積水、陰囊積水,94,1.分類(lèi),(Classification),按病因：心性、肝性、腎性、炎性、營(yíng)養(yǎng)性,按波及范圍,,,按發(fā)生部位：皮下、喉頭、視乳頭、肺、腦,,全身性水腫(Anasarca edema),局部性水腫(Local

23、 edema),,95,2.機(jī)制,(Mechanisms),血管內(nèi)外液體交換失衡,體內(nèi)外液體交換失衡,96,血管內(nèi)外液體交換失衡,(Imbalance of exchange between intra- and extra-vascular fluid),97,毛細(xì)血管內(nèi)壓：23mmHg 組織間隙流體靜壓：-2mmHg,影響組織液生成回流的基本因素,血漿膠體滲透壓：25mmHg 組織膠體滲透壓：8mmHg,淋巴回流,,,有效濾過(guò)壓：8mmHg,,,,,組織液,98,99,100,毛細(xì)血管有效流體靜壓,組織液生成 回流,微血管壁通透性,,血漿膠體滲透壓,淋巴回流受阻,,101,絲蟲(chóng)病,是由絲蟲(chóng)

24、成蟲(chóng)寄生于人體所引起的寄生蟲(chóng)病，在我國(guó)特指淋巴絲蟲(chóng)病，包括班氏絲蟲(chóng)和馬來(lái)絲蟲(chóng)病。 該病通過(guò)蚊蟲(chóng)傳播，其成蟲(chóng)主要寄生在人體淋巴系統(tǒng)內(nèi)，故稱為淋巴絲蟲(chóng)病。,102,體內(nèi)外液體交換失衡,(Imbalance of exchange between intra- and extra-body fluid),103,9999.5 腎小管重吸收 6570 近曲小管吸收 0.51 濾出液排出,腎小球?yàn)V出鈉、水,,,,,,,104,腎小球?yàn)V過(guò)率,遠(yuǎn)曲小管/集合管重吸收,鈉水潴留,Na+ and water are retained by the kidney,濾過(guò)面積,有效循環(huán)血量,醛固酮,ADH,,

25、,,,近曲小管重吸收,ANP分泌,腎小球FF ,,105,FF 重吸收,,(EF = 腎小球?yàn)V過(guò)率/腎血漿流量),?,106,腎小球毛細(xì)血管血壓：受全身血壓變化、入球小動(dòng)脈及出球小動(dòng)脈收縮狀態(tài)影響。,腎小球毛細(xì)血管血壓,腎小球有效濾過(guò)壓,,（囊內(nèi)壓腎小球血漿膠體滲透壓）,,107,腎小球?yàn)V過(guò)率 / 腎血漿流量 (EF ) 血漿從腎小球?yàn)V出相對(duì),因,,管周血管中膠體滲透壓相對(duì) 血流量 ，流體靜壓相對(duì),循環(huán)血量,近曲小管重吸收鈉水,,,,,,,,,,,108,球管失衡,109,3.特點(diǎn),(Characteristic),水腫液的特點(diǎn),漏出液(Transudate),蛋白含量可達(dá)3050g/L比

26、重 1.018 可見(jiàn)多數(shù)白細(xì)胞,蛋白含量 < 25g/L比重 < 1.015細(xì)胞數(shù) < 500個(gè)/100ml,滲出液(Exudate),110,水腫的皮膚特點(diǎn),凹性水腫/顯陷性水腫(Pitting edema / Frank edema),隱性水腫(Recessive edema),111,112,全身性水腫的分布特點(diǎn),重力效應(yīng),組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn),局部血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),,,,113,4.影響,(Effects),有利效應(yīng)：炎性水腫,有害效應(yīng),,,組織細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良,影響器官組織功能活動(dòng),,稀釋毒素,阻礙有害物質(zhì)其入血,阻礙細(xì)菌擴(kuò)散,利于吞噬細(xì)胞游走,,114,,,左耳耳緣靜脈注射藍(lán)色染料,右耳60熱水浸泡5分鐘,115,水鈉代謝重點(diǎn),Hypovolemic hyponatremia,Hypovolemic hypernatremia,Isotonic dehydration,Hypervolemic hyponatremia,Edema,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,致 謝,