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1、 第一節(jié) 高 熱 護(hù)理常規(guī) （1） 病情觀察 定時(shí)測(cè)量體溫，注意熱型、程度及經(jīng)過(guò)，同時(shí)觀察呼吸、脈 搏及血壓的變化。 （2） 降溫措施 開(kāi)放靜脈輸液通道,補(bǔ)充電解質(zhì)；物理降溫法；藥物降溫法。 （3） 舒適護(hù)理： ① 口腔護(hù)理。 ② 休息 高熱者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，低熱者可酌情減少活動(dòng)。 ③ 皮膚護(hù)理 應(yīng)協(xié)助其改變體位，防止壓瘡。 （4） 飲食護(hù)理 高熱時(shí)，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。鼓勵(lì)多飲水。 （5） 心理護(hù)理 做好心理護(hù)理工作。 搶救流程 高熱搶救流程見(jiàn)圖10-1. 評(píng)估： 1．體溫超過(guò)39

2、℃，伴頭疼、疲乏、多汗、食欲不振、或出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、 體重減輕等癥狀；2.煩躁不安。3.嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥、呼吸衰竭 初步判斷 高熱 立即通知醫(yī)生 緊急處理： 1.保持呼吸道通暢；2.取舒適臥位、保暖；3.建立靜脈通道；4.物理降溫 確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.遵醫(yī)囑給予物理降溫；2.補(bǔ)充水和電解質(zhì)；3.遵醫(yī)囑給予鼻飼；4.遵義囑酌情使用氯丙嗪與異丙嗪；5.感染者使用抗生素，清除局部感染灶 監(jiān)測(cè)： 1.定時(shí)測(cè)量體溫，高熱者應(yīng)每4小時(shí)測(cè)量一次；2.觀察呼吸、脈搏及血壓的變化；3.觀察尿量及治療

3、效果 保持舒適： 1.保持病室安靜、清潔，溫度和濕度適宜，臥床休息，減少聲光刺激；2.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理（皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理）；3.給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多飲水；4.心理支持 第二節(jié) 昏迷 護(hù)理常規(guī) 1. 病情觀察 （1） 觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔縮小、角膜反射及框上壓痛反應(yīng)等。 （2） 安全護(hù)理： ① 躁動(dòng)不安者，加用床擋或保護(hù)帶。 ② 牙關(guān)緊閉、抽搐者，使用牙墊墊于上下磨牙之間，防止咬傷。 ③ 經(jīng)常修剪指甲以免抓傷。 ④ 室內(nèi)光線宜暗，動(dòng)作宜輕。 ⑤ 給予熱水袋時(shí)水溫不可超過(guò)50℃,以免燙傷。 （3） 呼

4、吸道護(hù)理： ① 保持呼吸道通暢。 ② 呼吸困難、紫紺時(shí)給予氧氣，必要時(shí)行氣道切開(kāi)并按氣管切開(kāi)護(hù)理。 ③ 每2-3h翻身拍背，避免受涼。預(yù)防肺部感染。 2. 皮膚黏膜護(hù)理 （1） 壓瘡預(yù)防及護(hù)理： ① 床單位保持清潔、干燥、平整。 ② 避免局部長(zhǎng)期受壓。 ③ 保持皮膚清潔干燥。 ④ 骨隆起處出現(xiàn)局部紅腫、硬塊者，可用50%乙醇按摩。 ⑤ 如出現(xiàn)潰破可使用紅外線照射以保持創(chuàng)面干燥，每天做好壓瘡換藥。 ⑥ 增加營(yíng)養(yǎng)攝入以提高機(jī)體抵抗力。 （2） 預(yù)防口腔感染。 3. 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 昏迷患者一般禁食3-5d，如無(wú)不良反應(yīng)，可正常鼻飼高熱量、高營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)食物。 4. 大小便護(hù)理

5、 （1） 留置導(dǎo)尿管護(hù)理。 （2） 大便護(hù)理：便秘時(shí)可給予開(kāi)塞露或清潔灌腸等治療。 搶救流程 昏迷搶救流程見(jiàn)圖10-2 第三節(jié) 咯 血 護(hù)理常規(guī) 1. 搶救處理 （1） 迅速清除積雪（血塊）; ① 體溫引流：取頭低足高位引流，同時(shí)輕叩患者胸背部促使咯出凝塊；對(duì)大咯 血已有窒息征象者立即抱起患者下半身使其倒立，并輕拍背部；盡量采取患側(cè)臥位。 ② 機(jī)械吸引。 ③ 充分給氧。 （2） 自主呼吸微弱或消失時(shí)，給予呼吸興奮劑。 （3） 迅速開(kāi)放靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑給予有效止血藥。 （4） 對(duì)反復(fù)咯血及大咯血患者可少量多次輸血，最好輸新鮮全血，以補(bǔ)充 緊急處理： 1.取

6、平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢；2吸氧；3留置導(dǎo)尿管；4建立靜脈通道 確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1. 遵醫(yī)囑給予脫水劑降顱內(nèi)壓；2使用抗生素預(yù)防感染；3必要時(shí)配合做氣管切開(kāi)手術(shù)，做好氣管切開(kāi)手術(shù)護(hù)理；4禁食3-5d后遵醫(yī)囑給予鼻飼；5 .低溫冬眠療法 監(jiān)測(cè)： 1.觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔；2觀察皮膚黏膜狀況；3二便次數(shù)、性狀及量；4注意痰量、顏色、性狀 保持舒適： 1保持環(huán)境安靜，減少探視，保暖；2加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥，加強(qiáng)口腔護(hù)理、角膜護(hù)理；3躁動(dòng)者注意安全防護(hù)，加床檔；4保持大便通暢；5康復(fù)護(hù)理；6心理支持 評(píng)估： 1.意識(shí)及隨意運(yùn)動(dòng)喪失，處于被動(dòng)體位，對(duì)外界事物

7、、聲、光刺激無(wú)反應(yīng)；2角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失；3生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁；3出現(xiàn)腦死亡的臨床表現(xiàn) 初步判斷 昏迷 立即通知醫(yī)生 圖10-2 昏迷搶救流程 血容量，增加凝血因子。但輸血速度要緩慢，一次不可過(guò)多，因輸血量過(guò)多可增加肺動(dòng)脈壓力而加重出血。 （5） 必要時(shí)行纖維支氣管鏡檢查及治療，檢查前應(yīng)向患者做好解釋工作，以 取得配合。術(shù)前4h禁食、禁水，術(shù)前半小時(shí)注射地西泮和阿托品。術(shù)后注意有無(wú)咯血及咯血加重情況，有咽喉部疼痛

8、及聲音嘶啞者可給予霧化吸入或含服口含片。 2. 一般護(hù)理 （1） 病情觀察： ① 了解咯血頻率、咯血量，注意患者能否將血液順利咯出及其表情有無(wú)異常。 ② 痰量及顏色有無(wú)改變。 ③ 患者有無(wú)發(fā)冷、發(fā)熱的感覺(jué)。 ④ 注意生命體征、意識(shí)狀態(tài)、紫紺、呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸及啰音的變化。 ⑤ 疑有感染及時(shí)通知醫(yī)生，并留痰做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物過(guò)敏試驗(yàn)，并注意追蹤檢查結(jié)果。 （2） 環(huán)境與休息 病室要保持安靜，減少會(huì)客，病室內(nèi)禁止吸煙，保持室內(nèi) 空氣新鮮；咯血后及時(shí)更換被污染的被服，減少對(duì)患者的不良刺激。少量咯血患者可適當(dāng)休息，大量咯血的患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，不宜搬動(dòng)，以免因活動(dòng)而增加肺運(yùn)動(dòng)，加重

9、咯血。 （3） 體位 明確病變部位者取患側(cè)臥位，以有利于止血且可避免血流進(jìn)入半 賭塞健側(cè)氣管，以有利于健側(cè)的肺通氣，防止吸入性肺炎或肺不張。也可取半臥位，減少下肢及腹腔血液回流，降低肺循環(huán)壓力，以有利于肺血管收縮。 （4） 咯血伴高熱者 患側(cè)胸部可置冰袋冷敷，使局部體溫度下降，反射性引起肺血管收縮止血。冬天可用沙袋壓迫胸部，限制該側(cè)胸廓活動(dòng)度，利于止血。 （5） 飲食 進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富而易消化的溫涼半流質(zhì)飲食。大咯血患者咯血停止后可食溫涼流質(zhì)飲食，少食多餐，多食富含纖維素的水果蔬菜，保持大便通暢，以免因排便用力而導(dǎo)致再次咯血。禁食辣椒、咖啡、酒類(lèi)等刺激性食物或飲料。 3.

10、心理護(hù)理 安慰患者，進(jìn)行必要的心理支持。 搶救流程 咯血搶救流程見(jiàn)圖10-3。 評(píng)估： 1喉頭發(fā)癢，自覺(jué)有腥味；2血隨咳嗽而出，常與痰液混合，顏色是粉紅色或鮮紅色，有時(shí)帶泡沫；3量多可達(dá)200-300ml；4恐懼甚至昏倒 初步判斷 立即通知醫(yī)生 咯血 緊急處理： 1.取頭低足高位（頭部?jī)A斜40-60），引流；2.器械吸引，保持呼吸道通暢；3充分給氧；4.建立靜脈通道；5.備血 確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.遵醫(yī)囑給予垂體后葉素及止血?jiǎng)?.使用少量鎮(zhèn)靜劑；3.協(xié)助行纖支鏡檢查與治療；4咯血伴高熱者患側(cè)胸部可置冰袋冷

11、敷；5支氣管動(dòng)脈栓塞或手術(shù)止血 監(jiān)測(cè)： 1.觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、紫紺、呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸及啰音的變化；2.觀察咯血頻率、咯血的性質(zhì)、顏色和量；3.做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)；4.觀察治療效果及藥物不良反應(yīng) 保持舒適： 1保持環(huán)境安靜、清潔，室內(nèi)禁止吸煙；2加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥，加強(qiáng)口腔護(hù)理；3進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富而易消化的溫涼半流質(zhì)飲食；4保持大便通暢；5心理支持 第四節(jié) 溺 水 護(hù)理常規(guī) 1. 病情觀察 （1） 測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意意識(shí)及外傷的情況。 （2） 注意口、鼻、眼內(nèi)有無(wú)泥沙等異物堵塞，并詳查心、

12、肺與腹部情況。 （3） 注意詢問(wèn)在現(xiàn)場(chǎng)的人關(guān)于患者溺水時(shí)的情況，是淡水還是海水，溺水持 續(xù)時(shí)間及打撈經(jīng)過(guò)。 （4） 嚴(yán)密觀察溺水者的心理狀態(tài)及情緒變化。 2. 現(xiàn)場(chǎng)急救 （1） 恢復(fù)呼吸道通暢： ① 迅速清除溺水者呼吸道內(nèi)的淤泥、雜草、嘔吐物及口內(nèi)假牙等。牙關(guān)緊閉 的，可按捏兩側(cè)頜肌或用開(kāi)口器撬開(kāi)口腔，可用手帕或紗布等包住手指將舌拉出口外以防回縮堵塞呼吸道；松解衣服，恢復(fù)呼吸道通暢。 ② 倒水 如果溺水者還有心跳、呼吸，但有明顯呼吸道被水阻塞時(shí)，可先倒水，動(dòng)作力求敏捷，切勿因此而延誤其他搶救措施。具體方法：采用腹部墊高或橫置于救護(hù)者屈膝部，頭部下垂，用手按壓其背部，使

13、呼吸道及消化道內(nèi)的水流出；或抱住溺水者的兩腿，腹部放在急救者的肩部并快步行走。 （2）心肺復(fù)蘇 若溺水者呼吸已停，在保持呼吸道通暢的條件下，立即行口對(duì)口（口對(duì)鼻）人工呼吸。如心搏停止，行人工呼吸與胸外心臟按壓按比例同時(shí)進(jìn)行，以便重建有效循環(huán)。 （3）疑有頸椎外傷者，應(yīng)立即固定頸部。 3. 院內(nèi)急救 （1）保暖，促進(jìn)血液循環(huán) 迅速脫去浸濕衣褲，擦干身體，注意保暖?？筛鶕?jù)病情進(jìn)行向心性肢體按摩以促進(jìn)血液循環(huán)。 （2）確保呼吸道通暢 清除呼吸道內(nèi)殘留水分及分泌物后，立即吸氧，必要時(shí)行氣管插管，進(jìn)行間斷正壓控制呼吸或呼吸末期正壓呼吸，以減輕呼吸道阻力。呼吸偶爾恢復(fù)，而呼吸交換量不足

14、時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，并改用同步呼吸機(jī)輔助呼吸。 （3）胸外心臟按壓 注意觀察心電圖波形特征，看有無(wú)室顫，如有，及時(shí)配合醫(yī)生行點(diǎn)擊除顫，必要時(shí)，也可行開(kāi)胸心臟按壓術(shù)。 （4）糾正血容量 建立靜脈通道，輸入高滲糖、甘露醇、血漿等。 （5）溺水者 因胃內(nèi)大量積水而發(fā)生胃擴(kuò)張，應(yīng)放置胃管排除胃內(nèi)容物，必要時(shí)行胃腸減壓，以防嘔吐及嘔吐物誤吸引起窒息?；颊邚?fù)蘇后應(yīng)禁食，待胃功能恢復(fù)后逐漸給予飲食，昏迷者應(yīng)鼻飼。 4.加強(qiáng)護(hù)理 加強(qiáng)對(duì)肺水腫、肺部感染、急性腎衰竭、腦水腫等并發(fā)癥的護(hù)理。 （1） 肺水腫 密切觀察患者的生命體征，遵醫(yī)囑護(hù)理。 （2） 肺部感染控制 溺水時(shí)，由于一些泥沙

15、、雜草、嘔吐物等吸入氣管，極易發(fā)生肺炎、肺膿腫等。應(yīng)早期使用抗生素靜脈滴注；做好口腔護(hù)理；注意使患者臥于合適的體位，定期翻身叩背協(xié)助排痰，清醒者鼓勵(lì)其咳嗽、做深呼吸。 （3） 急性腎衰竭 詳細(xì)記錄24h液體出入量，發(fā)現(xiàn)血紅蛋白尿通知醫(yī)生及時(shí)處理，適當(dāng)增加液體量，使尿量每小時(shí)不少于30-50ml. （4） 腦水腫 密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀況和瞳孔變化。及早使用冰帽降溫以使腦復(fù)蘇。冬季溺水者，復(fù)蘇后應(yīng)給予復(fù)溫，可用熱毛巾或電熱褥體外加溫，緩慢進(jìn)行，以免增加氧耗，但頭部不能增溫。 5.心理護(hù)理 溺水者搶救清醒后常伴恐懼、麻木、反應(yīng)遲鈍、淡漠等不同程度的精神癥狀，應(yīng)關(guān)心、

16、體貼患者，尤其對(duì)有意溺水的應(yīng)掌握其情緒和心理變化，進(jìn)行心理輔導(dǎo)，使其感受到人間溫暖，從而配合醫(yī)療護(hù)理，盡快康復(fù)。 溺水搶救流程見(jiàn)圖10-4 評(píng)估： ①溺水史；②面部青紫、腫脹、雙眼充血、口腔、鼻孔和氣管充滿血性泡沫；③肢體冰冷、脈細(xì)弱、甚至抽搐、瞳孔散大、呼吸和心跳停止 初步判斷 溺 水 立即通知醫(yī)生 確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： ①建立靜脈通道，遵醫(yī)囑輸入高滲糖、甘露醇、血漿等；②放置胃管排除胃內(nèi)容物，必要時(shí)進(jìn)行胃腸減壓③遵醫(yī)囑早期使用抗生素預(yù)防感染，必要時(shí)進(jìn)行支氣管鏡下灌洗；④及早使用冰帽降溫以使腦復(fù)蘇；⑤治療肺水腫 監(jiān)測(cè)： ①監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓；②注意意識(shí)、瞳孔及外

17、傷情況；③嚴(yán)密觀察溺水者的心理狀態(tài)機(jī)情緒變化；④詳細(xì)記錄出入液量。 保持舒適： ①脫去濕衣褲，注意保暖，復(fù)溫；②患者復(fù)蘇后應(yīng)禁食，待胃功能恢復(fù)后逐漸給予飲食，昏迷著應(yīng)給予鼻飼；③取舒適體位，做好口腔護(hù)理，翻身扣背協(xié)助排痰，鼓勵(lì)其咳嗽，做深呼吸；④心理支持。 緊急處理： ①將溺水者迅速救出水面；②迅速清除溺水者呼吸道內(nèi)的淤泥、雜草、嘔吐物及口內(nèi)假牙等，保持呼吸道通暢；③倒水；④心肺復(fù)蘇；⑤頸椎外傷者，應(yīng)立即固定頸部；⑥迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院，途中不斷救護(hù)。 第五節(jié)

18、中 暑 護(hù)理常規(guī) 1. 病情觀察 （1） 測(cè)量口溫及肛溫、脈搏、血壓；注意意識(shí)、皮膚顏色、溫度、濕度；注意瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)的有無(wú)靈敏程度；檢查心、肺及腹部情況；注意有無(wú)肌肉抽搐及病理反射等。 （2） 詢問(wèn)發(fā)病時(shí)的情況 這些情況包括當(dāng)時(shí)所在環(huán)境溫度、濕度及輻射強(qiáng)度、通風(fēng)情況，以及停留時(shí)間、勞動(dòng)強(qiáng)度、有無(wú)慢性病、是否長(zhǎng)期臥床或正在產(chǎn)褥期等，了解是何種類(lèi)型的中暑，以便配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。 2. 降溫措施 （1） 物理降溫： ① 將患者置于20-25℃通風(fēng)良好的房間，用30%-50%的酒精，或者4℃左右的冰水、自來(lái)水、井水等進(jìn)行全身擦浴，按摩四肢皮膚，使血管擴(kuò)張，加速血液循環(huán)，促進(jìn)

19、散熱。在頭、頸、腋下、腹股溝大動(dòng)脈處放冰袋。給予冷水擦浴時(shí)，剛開(kāi)始時(shí)不要用很涼的水，以防寒冷刺激血管收縮，使散熱減慢，或引發(fā)寒戰(zhàn)，反而使產(chǎn)熱增多。 ② 給昏迷、休克、心力衰竭的危重患者降溫時(shí)，可采用電冰毯降溫。昏迷患者還可采取頭部冰槽或冰帽降溫，迅速降低顱內(nèi)高溫，盡快恢復(fù)患者意識(shí)，同時(shí)注意其病情變化。 （2） 藥物降溫 藥物降溫與物理降溫同時(shí)進(jìn)行效果更好，可用氯丙嗪25-50mg加入生理鹽水（或5%葡萄糖生理鹽水）300-500ml內(nèi)，1-2h內(nèi)靜脈滴注。若在2-3h后體溫?zé)o下降趨勢(shì)，可按上述劑量重復(fù)給藥，每日總量不超過(guò)5mg/kg。必要時(shí)可再加異丙嗪或冬眠合劑等，以加強(qiáng)藥效。滴注過(guò)

20、程中密切觀察血壓變化，需5-15min測(cè)量一次，如收縮壓降至12kpa以下應(yīng)停藥并向醫(yī)生報(bào)告，及時(shí)處理。 3. 對(duì)癥處理 (1) 在日射病患者頭部置冰袋或冷水敷料。 (2) 熱痙攣患者可口服含2鹽清涼飲料，重者輸入5%葡萄糖生理鹽水1000-2000ml或更多。開(kāi)始時(shí)2h內(nèi)快速輸入120滴/分，以后改成80滴/分（有心肺疾病患者，應(yīng)根據(jù)病情決定每分鐘滴數(shù)），以補(bǔ)充納、氯離子和水分，糾正出汗過(guò)多導(dǎo)致的血液濃縮于全身肌肉痙攣。也可緩慢靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10-20ml或肌注安定等。 (3) 對(duì)于周?chē)h(huán)衰竭者應(yīng)輸入血漿或血漿代用品（如中分子右旋糖酐），或靜脈補(bǔ)給生理鹽水、葡萄糖溶液與氯

21、化鉀以糾正體內(nèi)水分與鹽類(lèi)喪失所致血容量不足引起的休克。低鈉血癥嚴(yán)重者可給予3%高滲鹽水100ml，必要時(shí)2h后重復(fù)1次。年老體弱的患者輸液速度不宜過(guò)快（16-30滴/分）以防水腫。 (4) 保持呼吸道通暢，充分給氧，危重者可行高壓氧治療，治療呼吸衰竭者應(yīng)注射呼吸中樞興奮劑，如洛貝林、尼可剎米。如有呼吸停止傾向，應(yīng)做氣管插管行人工呼吸。 (5) 腦水腫時(shí)，除降溫外，還應(yīng)快速滴注20%甘露醇溶液、速尿等。出現(xiàn)抽搐，可用地西泮和氯丙嗪；抽搐頻繁者，可以用10%水合氯醛15ml保留灌腸，異戊巴比妥0.2-0.4g溶于生理鹽水中緩慢靜滴，必要時(shí)可使用人工呼吸機(jī)，以求改善癥狀。 (6) 對(duì)于昏迷者應(yīng)

22、按時(shí)翻身、拍背、吸痰、預(yù)防肺部感染和壓瘡。 (7) 使用保肝、保腎藥物，早期使用皮質(zhì)激素、極化液等。疑有腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血或繼法感染時(shí)應(yīng)給予相應(yīng)處理。 中暑搶救流程見(jiàn)圖10-5 緊急處理： ①迅速脫離高溫環(huán)境，將患者置于20~25℃通風(fēng)良好的房間，頭稍微墊高，脫去患者的衣褲；②保持呼吸道通暢；③吸氧；④建立靜脈通道。 確認(rèn)有效醫(yī)囑病執(zhí)行： ①遵醫(yī)囑給予藥物降溫；②使用保肝，保腎藥物，早期使用皮質(zhì)激素，極化液等。③靜滴20%甘露醇溶液、速尿等；④輸入血漿或血漿代用品 監(jiān)測(cè)： ①監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓；②注意意識(shí)、瞳孔情況；③記錄24H液體出入量；④觀察治療效果與藥物

23、不良反應(yīng)。 保持舒適： ①讓患者安靜休息，翻身、拍背、吸痰，預(yù)防肺部感染和壓瘡；②患者頭部置冰袋或冷水敷料，按摩患者的四肢及軀干，促進(jìn)散熱；③口服含鹽清涼飲料；④心理支持。 評(píng)估： ①高溫環(huán)境接觸史；②頭痛、不安、嗜睡、甚至昏迷；③體溫高于38℃、面色紅潮、皮膚干熱、血壓下降、呼吸急促、心率快 初步判斷 中暑 立即通知醫(yī)生 第六節(jié) 休 克 護(hù)理常規(guī) 1． 病情觀察 觀察意識(shí)與表情；觀察脈搏與血壓的變化；觀察呼吸的頻率與深度

24、；觀察皮膚黏膜的顏色、濕度與溫度以評(píng)估末梢循環(huán)狀況；觀察尿量、傷口情況與體溫。 2.體位 仰臥中凹位，上身抬高15，下肢抬高20，這樣在增加回心血量的同時(shí)也有利于維持呼吸循環(huán)功能。 3.維持呼吸功能，改善缺氧狀況 清除患者呼吸道血塊、異物、分泌物等，保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)或置入通氣管以免舌后墜。給氧以減輕組織缺氧狀態(tài)，流量4-8L/m in，多采用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，必要時(shí)面罩加壓給氧以增大潮氣量。出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，及時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)做人工輔助呼吸，協(xié)助患者咳嗽、吸痰，及時(shí)吸除呼吸道分泌物。 4. 輸液護(hù)理 （1）早期建立輸液通道，盡快補(bǔ)充血容量 對(duì)于休克傷

25、員的輸液，應(yīng)先快后慢，選用粗大針頭、多通路、提高輸液瓶高度及加壓輸液等方法使液體迅速輸入。若休克嚴(yán)重，靜脈已萎陷，穿刺確有困難，可行靜脈切開(kāi)術(shù)以免耽誤搶救時(shí)機(jī)。有條件的對(duì)嚴(yán)重休克患者可行中心靜脈壓測(cè)定，以了解血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，從而估計(jì)休克狀態(tài)、右心功能、輸液速度，衡量治療效果，以便輸入高滲或刺激性較強(qiáng)的液體，如氯化鉀溶液。 （2）糾正酸中毒 由于組織缺氧，體內(nèi)酸乳、丙酮酸堆積若不予以糾正，及時(shí)補(bǔ)液和用血管活性藥物，休克仍難以緩解，故可使用堿性溶液，如5%碳酸氫鈉溶液、11.2%乳酸鈉溶液等。 （3）使用血管活性藥物： ①使用血管擴(kuò)張藥之前應(yīng)補(bǔ)充血容量。 ②心率大于120次/分者忌用異丙

26、嗪腎上腺素以免引起心律失常。 ③ 使用血管活動(dòng)性藥物應(yīng)注意從小劑量開(kāi)始，停藥時(shí)逐漸減量，以防血壓驟降。應(yīng)用升壓藥時(shí)應(yīng)用升壓藥應(yīng)從最低濃度、慢速開(kāi)始，每5min測(cè)血壓一次，待血壓平穩(wěn)與全身情況好轉(zhuǎn)后改為15-20min測(cè)一次，并按藥量濃度與劑量計(jì)算滴數(shù)，在患者感到頭痛、頭暈、煩躁不安時(shí)應(yīng)立即停藥。 ④ 使用血管收縮藥如去甲腎上腺素，切忌藥液滲出血管引起皮膚壞死。 （4）改善心臟功能 重度休克可使心臟功能降低。如經(jīng)上述補(bǔ)液、糾正酸中毒、使用血管活性藥物，休克仍未好轉(zhuǎn)，血壓較低而中心靜脈壓升高，反映心功能受累明顯，可選用洋地黃劑如西地蘭以增強(qiáng)心肌收縮力，增強(qiáng)心搏血量。 ① 體位 將患者上

27、半身抬高15，下肢抬高20，這樣在增加回心血量的同時(shí)也有利于維持呼吸循環(huán)功能。 ② 保溫 休克患者因周?chē)h(huán)衰竭，體溫常低于正常，有四肢厥冷癥狀，應(yīng)蓋棉被或毛毯保暖。被蓋應(yīng)輕暖，忌壓蓋過(guò)重，但不宜用熱水袋加溫，因熱水袋能使周?chē)軘U(kuò)張，加重休克，加溫過(guò)度還可增加組織氧耗量，增強(qiáng)分解代謝，但一般不要求將體溫降得過(guò)低（低溫治療除外），一般維持在37-38℃即可。 5. 止血及妥善包扎傷口 對(duì)于有活動(dòng)性出血者應(yīng)立即止血。一般外出血多采用加壓包扎法，少用或慎用止血帶止血法，對(duì)骨折者加以固定制動(dòng)，對(duì)開(kāi)放性胸部傷應(yīng)及時(shí)實(shí)施密封包扎。 6. 鎮(zhèn)靜止痛 酌情使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物。疼痛劇烈時(shí)

28、，可給予肌注或靜注嗎啡5-10mg。但嚴(yán)重的顱腦損傷或胸部損傷伴有呼吸困難的傷員禁用或慎用。 7.預(yù)防壓瘡 休克的患者病情重，多臥床，應(yīng)保持床單整潔干燥，定時(shí)翻身拍背，保護(hù)好受壓部位，做好皮膚護(hù)理。 8.心理護(hù)理 對(duì)煩躁不安不合作者，應(yīng)體諒勸解，溫和耐心地加以撫慰。如果患者意識(shí)模糊，則應(yīng)避免在患者面前談?wù)撐Ｖ夭∏?，以免給患者增加惡性刺激。同時(shí)適當(dāng)向家屬講解病情，安撫其情緒，使家屬共同配合醫(yī)療護(hù)理。 休克搶救流程圖見(jiàn)圖10-6 緊急處理： ①迅速建立靜脈通道；②保持呼吸道通暢；③取仰臥中凹位，保暖；④吸氧；⑤對(duì)于外傷者予以止血，包扎，固定。⑥留置導(dǎo)尿管；⑦備血。 確認(rèn)有效醫(yī)囑病

29、執(zhí)行： ①遵醫(yī)囑盡快補(bǔ)充血容量，穿刺確有困難的，可行經(jīng)脈切開(kāi)或中心經(jīng)脈置管術(shù)。②糾正酸中毒；③使用血管活性藥物。④使用洋地黃等強(qiáng)心劑；⑤使用鎮(zhèn)靜，止痛劑；⑥病因治療。 監(jiān)測(cè)： ①觀察生命特征，意識(shí)，瞳孔的變化；②觀察皮膚，黏膜的顏色，濕度與溫度以評(píng)估末梢循環(huán)狀況。③觀察尿量，傷口情況。④中心經(jīng)脈壓等血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè) 保持舒適： ①讓患者安靜休息。②定時(shí)翻身拍背，預(yù)防壓瘡。③加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助患者在床上排便。④心理支持。 評(píng)估： ①精神緊張、興奮或煩躁不安，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)意識(shí)模糊、昏迷；②皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳及呼吸加快、尿量減少甚至無(wú)尿。③全身各器官、各系統(tǒng)的臟器功能損傷。 初步

30、判斷 休 克 立即通知醫(yī)生 第七節(jié) 哮喘持續(xù)狀態(tài) 護(hù)理常規(guī) 1. 病情觀察 （1） 嚴(yán)密觀察哮喘發(fā)作的前驅(qū)癥狀，如發(fā)現(xiàn)患者情緒緊張、打噴嚏、干咳、咽及眼部作癢等黏膜過(guò)敏表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)呼吸道感染癥狀和體征及自述胸部有壓迫窒息感，需及時(shí)采取有效措施，預(yù)防發(fā)作。 （2） 嚴(yán)密觀察生命體征及其他病情變化，如發(fā)現(xiàn)患者連續(xù)講話時(shí)嚴(yán)重障礙，只能用手勢(shì)、點(diǎn)頭、搖頭示意，心率增快到超過(guò)100次/分，并出現(xiàn)脈數(shù)、胸鎖乳突肌收縮加強(qiáng)等表現(xiàn)，說(shuō)明已處于重癥期，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。

31、（3） 哮喘持續(xù)狀態(tài)發(fā)作以夜間較多，故夜晚應(yīng)隨時(shí)巡視病房，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，采取相應(yīng)措施。 2. 對(duì)癥處理 （1） 迅速解痙： ① 靜脈內(nèi)使用茶堿藥物 氨茶堿250mg加入100-150ml 5%葡萄糖溶液靜脈滴注，1h內(nèi)滴完，以后以250mg+500ml 5%葡萄糖溶液持續(xù)靜脈滴注6h左右，1d氨茶堿總量不超過(guò)1g.也可用二羥丙茶堿（喘定）250mg經(jīng)輸液管莫菲管滴入，必要時(shí)4-6h重復(fù)一次，1d總量不超過(guò)1.5g,其解痙力不如氨茶堿，但其副作用小且較平和，適合老年患者。 ② 使用-受體興奮劑 可用沙丁胺醇（沙西胺醇）1mg加入100ml 5%葡萄糖溶液30-60min內(nèi)靜脈

32、滴注，必要時(shí)6-8h重復(fù)一次，或用速效β -受體激動(dòng)劑氣霧吸入沙西胺醇、特他林等，6-8h一次，每次100-200mg。 ③ 使用腎上腺皮質(zhì)激素 地塞米松5-10mg經(jīng)莫菲管靜脈滴入一次，以后可6-8h重復(fù)一次，每日劑量控制在20-30mg內(nèi)。 （2） 加強(qiáng)祛痰、排痰、吸痰、霧化吸入扥使呼吸道通暢的措施。 （3） 氧療及機(jī)械通氣治療 對(duì)于一般患者給予鼻導(dǎo)管（或鼻塞）吸氧，早期吸氧濃度為29%-35%，氧流量為2-3L/min。但當(dāng)病情持續(xù)不緩解，發(fā)生二氧化碳潴留、血pH值下降，出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭時(shí)，不但要控制吸氧濃度和給予低流量氧(即吸入氧濃度為25%-29%，氧流量為1-2L/min

33、)，必要時(shí)還需要采用機(jī)械通氣治療。 （4） 維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡 根據(jù)每日的出入量，充分保證每日液體入量和能量攝入。根據(jù)血?dú)夥治觥H值監(jiān)測(cè)結(jié)果補(bǔ)充堿性溶液，以糾正酸中毒。嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂的患者多出現(xiàn)精神差、無(wú)力與食欲差，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行調(diào)整。 （5） 預(yù)防與控制感染 嚴(yán)重哮喘發(fā)作的患者，因呼吸道阻塞、排痰不暢或大量激素的使用，容易引起肺部繼法感染，應(yīng)注意預(yù)防和控制。 緊急處理： ①取半臥位；②保持呼吸道通暢。③吸氧；④建立經(jīng)脈通路。⑤做好機(jī)械通氣，氣管插管的準(zhǔn)備 確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： ①遵醫(yī)囑給予解痙治療；②霧化

34、吸入治療。③抗感染治療。④糾正水，電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。⑤使用受體激動(dòng)劑，皮質(zhì)激素。 監(jiān)測(cè)： ①嚴(yán)密觀察哮喘發(fā)作的前驅(qū)癥狀。②嚴(yán)密觀察生命體征及其他病情變化。③發(fā)作以夜間較多，故夜晚應(yīng)隨時(shí)巡視病房。④記錄24H液體出入量；⑤監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥? 保持舒適： ①保持病室安靜，清潔，注意保暖。②預(yù)防交叉感染，減少探視。③做好基礎(chǔ)護(hù)理。④補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。⑤提供健康教育（針對(duì)誘發(fā)發(fā)作的因素和并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防，如及時(shí)脫離致敏環(huán)境等）。⑥心理支持。 評(píng)估： ①發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。②咳嗽，喘息，胸悶，咳痰等。③被迫采取坐位或呈端坐呼吸，咯大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫紺等。④持續(xù)24H以上，嚴(yán)

35、重者出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼吸衰竭 初步判斷 哮喘持續(xù)狀態(tài) 立即通知醫(yī)生 哮喘持續(xù)狀態(tài)搶救流程見(jiàn)圖10-7 第八章 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 護(hù)理常規(guī) 1. 密切觀察生命體征及神志變化 多數(shù)患者中毒后即出現(xiàn)意識(shí)障礙，有些患者入院時(shí)意識(shí)清楚，但隨著毒物的吸收而很快出現(xiàn)昏迷。需嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)變化，以準(zhǔn)確判斷病情。觀察藥物的副作用及反跳現(xiàn)象。 2. 迅速清除毒物 1） 離開(kāi) 立即清理現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染衣服，用肥皂水或3%碳酸氫鈉溶液徹底清洗皮膚、毛

36、發(fā)等。漸入眼內(nèi)的毒物也可以用清水或2%碳酸氫鈉、生理鹽水等。 2） 口服中毒者應(yīng)立即徹底洗胃 （1）洗胃 應(yīng)盡早、徹底，方法如下。 ①用口服洗胃法，該法僅限于神志清楚、主動(dòng)配合的患者。 ③ 用胃管洗胃法，該法經(jīng)口腔插管達(dá)到洗胃的目的，用于昏迷患者。取頭低左側(cè)臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，胃管進(jìn)入食管插入45-50cm,即至胃內(nèi)，有胃管注入適量空氣，同時(shí)在胃內(nèi)聽(tīng)到氣過(guò)水聲，將胃管固定，每次灌洗液300-500ml,反復(fù)灌洗，直至洗出液體澄清、無(wú)色、無(wú)味。測(cè)胃管時(shí)，要先將胃管尾部夾住，以免在拔管過(guò)程中管內(nèi)液體流入氣管內(nèi)。 （2）洗胃液用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲(chóng)中毒忌用）或1:5000高錳酸

37、鉀溶液（對(duì)硫磷中毒忌用） 3）導(dǎo)瀉 在催吐、洗胃之后，應(yīng)導(dǎo)瀉，使已進(jìn)入腸道的毒物盡快排泄。其方法如下。 （1） 硫酸鈉20-40g，溶于生理鹽水100-200ml，洗胃后口服或經(jīng)胃管灌入。 （2） 硫酸鎂20-40g，方法同硫酸鈉，但因有中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，腎功能不全的禁用。 （3） 20%甘露醇250ml口服或胃管灌入。 3. 使用解毒劑 （1） 迅速建立兩條以上的靜脈通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)液。 （2） 膽堿酯酶復(fù)能劑能恢復(fù)被抑制的膽堿酯酶活性，解除煙堿樣作用較為明顯。氯5解磷定0.5-0.75g肌肉注射，必要時(shí)2-4h重復(fù)給藥0.5g，直至肌顫消失?；蛴玫饨饬锥?-1.5g稀釋后靜脈

38、注射，繼以2.5g溶于100ml液體中靜脈滴注。 （3） 使用阿托品等抗膽堿藥對(duì)毒蕈堿樣癥狀：阿托品劑量可根據(jù)病情每10-30min或1-2h給藥一次，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或患者出現(xiàn)‘‘阿托品化”表現(xiàn)為止。阿托品化的指標(biāo)是瞳孔擴(kuò)大，結(jié)膜充血，口干、皮膚干燥，顏面潮紅，肺部濕羅音基本消失，心率加快。在阿托品使用過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者的全身反應(yīng)和瞳孔大小，并隨時(shí)調(diào)整劑量。 4. 保持呼吸道通暢 及時(shí)清除呼吸道分泌物，給氧。必要時(shí)給予呼吸興奮劑，氣管插管和人工呼吸。 5. 對(duì)癥處理 如發(fā)生腦水腫，給予20%甘露醇250ml快速靜脈滴注。有肺水腫者，將氧氣通過(guò)45%酒精吸入。對(duì)抽搐的患者，

39、可用水合氯醛15-20ml灌腸或地西泮10mg肌肉注射或靜脈注射。 6. 入院治療 病情穩(wěn)定后收入院治療。 搶救流程 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救流程見(jiàn)圖10-8 評(píng)估： ① 口服、噴灑有機(jī)磷農(nóng)藥史，散發(fā)大蒜味；②平滑肌收縮、腺體分泌增加、瞳孔收縮、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等；③肌肉纖維震顫或抽搐，晚期轉(zhuǎn)為肌力減弱或肌麻痹等；④頭痛、頭暈、煩躁不安、譫語(yǔ)等興奮癥狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)言語(yǔ)障礙、昏迷和呼吸中樞麻痹；⑤心率、血壓異常 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 初步判斷 立即通知醫(yī)生 緊急處理： 緊急處理：1.迅速清除毒物（立即離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，脫去

40、污染衣服，清洗全身，口服中毒者應(yīng)立即徹底洗胃，導(dǎo)瀉）；2.保持呼吸道通暢；3迅速建立兩條以上的靜脈通道，4吸氧；5，備好呼吸機(jī) 確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1遵醫(yī)囑早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)使用解毒劑（阿托品、解定磷、解磷注射液）；2對(duì)癥治療；必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸；4遵醫(yī)囑導(dǎo)尿；5補(bǔ)液、補(bǔ)鉀，維持水和電解質(zhì)平衡；6使用抗生素預(yù)防感染 監(jiān)測(cè)： 1密切觀察生命體征及神志、瞳孔變化；2嚴(yán)密觀察用藥效果，注意區(qū)別阿托品化與阿托品中毒3密切觀察病情，防止發(fā)生反跳與猝死；4記錄24h液體出入量 保持舒適： 1保持病室安靜、清潔；2加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥；3補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分；4加強(qiáng)安全管理，煩躁者加床

41、檔5進(jìn)行健康教育（合理噴灑農(nóng)藥，防止發(fā)生誤服與自殺）；6心理支持 第九節(jié) 糖尿病酮癥酸中毒 護(hù)理常規(guī) 1. 取樣送檢 取靜脈血送實(shí)驗(yàn)室檢查。 2. 建立靜脈通道，補(bǔ)液 （1） 補(bǔ)液種類(lèi)，首先選用生理鹽水 （2） 補(bǔ)液的總量一般按患者體重發(fā)熱10%估算，補(bǔ)液速度按照先快后慢的原則。 （3） 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，根據(jù)中心靜脈壓來(lái)調(diào)整輸液速度，特別是對(duì)老年及有心臟病的患者，要防止出現(xiàn)心理衰竭。 （4） 監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，尿量是衡量患者失水狀態(tài)及腎功能的簡(jiǎn)明指標(biāo)，當(dāng)尿量超過(guò)40ml/h時(shí)，提示失水已改

42、善；當(dāng)尿量超過(guò)120ml/h時(shí)，應(yīng)減慢輸液速度。 3. 胰島素治療的護(hù)理 （1） 采用小劑量胰島素療法。 （2） 給藥方法：將藥液加入液體中靜脈滴注，有條件時(shí)最好采用輸液泵調(diào)節(jié)，并詳細(xì)記錄使用時(shí)間及劑量。 （3） 每1-2h抽取血、尿標(biāo)本1次，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，隨時(shí)調(diào)整胰島素的用量，避免出現(xiàn)低血糖昏迷。 4. 補(bǔ)鉀 可在補(bǔ)液及使用胰島素的同時(shí)補(bǔ)鉀。 （1） 補(bǔ)鉀過(guò)程中嚴(yán)密觀察尿量的變化。 （2） 補(bǔ)鉀同時(shí)應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)及血鉀濃度的監(jiān)測(cè)。 （3） 當(dāng)患者清醒后，一般仍宜口服鉀鹽兩天。 5. 觀察病情 嚴(yán)密觀察患者神志變化、瞳孔大小和光翻身、呼吸、血壓、心率、出入液量，并

43、做詳細(xì)記錄。 6. 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 （1） 口腔護(hù)理每日2次，可用生理鹽水、3%過(guò)氧化氫?？诖酵扛视皖A(yù)防干裂。張口呼吸者，用雙層紗布覆蓋口部，避免口腔及呼吸道黏膜干燥。 （2） 保持會(huì)陰和尿道口清潔 留置導(dǎo)尿，女患者每日做會(huì)陰沖洗2次，導(dǎo)尿管每4h開(kāi)放1次，每日用1:5000呋喃西林溶液沖洗膀胱2-4次，每日更換1次尿袋。 （3） 加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡 每2-3h翻身一次，并做局部按摩，每日均需行溫水擦浴。保持床單清潔、干燥、平整無(wú)皺折。 7. 健康指導(dǎo) 糖尿病酮癥酸中毒是一個(gè)可反復(fù)發(fā)作的綜合征，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予患者一定的健康指導(dǎo)，以預(yù)防再次發(fā)作。 （1） 糖尿病患者應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)

44、血糖、尿糖及尿酮體，以便及早發(fā)現(xiàn)高血糖并及時(shí)治療。 （2） 指導(dǎo)患者如何發(fā)現(xiàn)病情變化，找出本病的誘因，預(yù)防各種感染。 （3） 加強(qiáng)體育鍛煉，制定飲食計(jì)劃，三餐飲食按計(jì)劃定時(shí)定量進(jìn)餐。 搶救流程 糖尿病酮癥酸中毒搶救流程見(jiàn)圖10-9 評(píng)估： 1有糖尿病病史，并有感染、胰島素治療不當(dāng)?shù)日T發(fā)因素存在；2多尿，煩渴多飲和乏力，食欲減退，惡心，嘔吐；3頭痛，嗜睡，煩躁，呼吸深快，呼吸中有爛蘋(píng)果味，嚴(yán)重失水，尿量減少，嗜睡甚至昏迷；4血糖為16.7-33.3mmol/L，血酮為4.8mmol/L以上，尿糖，尿酮陽(yáng)性，水、電解質(zhì)平衡失調(diào) 初步判斷 糖尿病酮癥酸中毒 立

45、即通知醫(yī)生 緊急處理： 1迅速建立靜脈通道補(bǔ)液;2保持呼吸道通暢3吸氧4心電監(jiān)護(hù) 確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1遵醫(yī)囑補(bǔ)液，2h內(nèi)輸入1000-2000ml（注意心功能），第2-6h輸入1000-2000ml，第8-12h輸入2000-3000ml；第一天總量為4000-5000ml，血糖降至13.9mmol/L時(shí)換輸5%葡萄糖（每3-5g葡萄糖1u胰島素）；2給予胰島素治療，同時(shí)補(bǔ)鉀；3糾正酸堿、水、電解質(zhì)平衡失調(diào)；4使用抗生素預(yù)防感染；5處理誘因與并發(fā)癥 監(jiān)測(cè)： 1嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖的變化；2監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；3監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量；4嚴(yán)密觀察患者神志變化、瞳孔大小

46、和光反射、呼吸、血壓、心率、出入液量 保持舒適： 1保持病室安靜、清潔；2加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理（口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理）；3健康指導(dǎo)（監(jiān)測(cè)血糖、尿糖及尿酮體，預(yù)防各種感染，加強(qiáng)體育鍛煉，制定飲食計(jì)劃，防止復(fù)發(fā)）；4煩躁者加強(qiáng)安全管理，煩躁者使用床檔；5心理支持 第十節(jié) 低血糖昏迷 護(hù)理常規(guī) （1） 留取標(biāo)本 立即留取血標(biāo)本，立即檢測(cè)血糖。 （2） 飲食 協(xié)助吞咽，給患者喂糖水。 （3） 昏迷患者護(hù)理： ① 立即建立靜脈通道，推注50%葡萄糖液40-60ml。為防止低血糖反復(fù)發(fā)作，最好再持續(xù)靜脈滴注10%葡萄糖，直到患者清醒，血糖正常。 ② 定期檢測(cè)血糖，每

47、2h查血糖一次。 （4）病情觀察 嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、面色、呼吸的變化、每半小時(shí)測(cè)一次生命體征，發(fā)現(xiàn)異常立即與醫(yī)生取得聯(lián)系。 （5）臥床休息 低血糖發(fā)作時(shí)患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，給氧吸入，保持呼吸道通暢。 （6）健康指導(dǎo)： ①降糖藥物引起的低血糖昏迷 應(yīng)重新審查胰島素及口服降糖藥的用量和時(shí)間，指導(dǎo)患者正確用藥。 ②腫瘤導(dǎo)致的低血糖昏迷 胰島素β細(xì)胞瘤和各種胰島素腫瘤導(dǎo)致的低血糖昏迷，手術(shù)是首選的根治方法。應(yīng)建議患者盡早手術(shù)摘除腫瘤，對(duì)于不具備手術(shù)條件的患者應(yīng)采取藥物治療。給予高糖飲食，提高血糖水平。必要時(shí)晚上睡覺(jué)前加餐，防止清晨空腹時(shí)低血糖發(fā)作。 ③功能性低血糖導(dǎo)致的昏迷

48、 應(yīng)保持心情舒暢，避免神經(jīng)刺激，同時(shí)注意加強(qiáng)體育鍛煉，小量多餐，適當(dāng)提高蛋白質(zhì)和脂肪量，減少糖量，進(jìn)較干食物，從而避免餐后高血糖反應(yīng)性低血糖的發(fā)生。 搶救流程 低血糖昏迷搶救流程見(jiàn)圖10-10 評(píng)估： 1饑餓感、軟弱無(wú)力、面色蒼白、出冷汗、頭暈、心慌、脈快、肢體顫抖；2情緒激動(dòng)、幻覺(jué)、嗜睡甚至昏迷等意識(shí)障礙；3成人血糖低于2.8mmol/L（50mg/dl） 初步判斷 立即通知醫(yī)生 低血糖昏迷 緊急處理： 1清除氣道異物，保持氣道通暢；2呼之無(wú)反應(yīng)，無(wú)脈搏者給予心肺復(fù)蘇；3快速檢測(cè)血糖，確認(rèn)血糖低于2.8mmol/L；4可口服者，

49、口服50%葡萄糖100-200ml，甚至可給予糖類(lèi)飲食、飲料；5建立靜脈通道；6吸氧；7給予心電監(jiān)護(hù) 確認(rèn)有效醫(yī)囑病執(zhí)行： 1遵醫(yī)囑給予50%葡萄糖液50-100ml靜脈注射，繼而用10%葡萄糖持續(xù)靜脈滴注（可能需要20%或30%葡萄糖）；2無(wú)效或無(wú)法建立靜脈通道者，給予胰高血糖素1-2mg皮下或靜脈注射、肌肉注射；3對(duì)于煩躁、抽搐者或給予地西泮5-10mg靜脈注射；4給予氫化可的松或者地塞米松靜脈滴注；5病因治療 監(jiān)測(cè)： 1嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖的變化；2監(jiān)測(cè)生命體征、神志、瞳孔、血氧飽和度；3觀察尿、便情況；4記錄24h液體出入量；5觀察治療效果 保

50、持舒適： 1保持病室干凈、清潔，平臥休息；2加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理（口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、）；3對(duì)于抽搐者，注意保護(hù)患者，以防外傷；4健康指導(dǎo)（注意加強(qiáng)體育鍛煉，小量多餐，適當(dāng)提高蛋白質(zhì)和脂肪量，減少糖量，進(jìn)較干食物，從而避免餐后高血糖反應(yīng)性低血糖的發(fā)生）；5心理支持 第十一節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn)危象 護(hù)理常規(guī) 1急救處理 （1） 昏迷患者首先要保持呼吸道通暢，給予吸氧。 （2） 建立靜脈通道，進(jìn)行中心靜脈監(jiān)測(cè)。甲亢危象患者每天的能量代謝很高，并由于發(fā)熱、出汗、嘔吐和腹瀉消耗大量液體，因此需每天大量補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)及尿量來(lái)決定補(bǔ)液量，如患者能飲水，應(yīng)鼓勵(lì)

51、患者自己飲水。 （3） 遵醫(yī)囑抽取血標(biāo)本查血常規(guī)、血電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶血糖T3及T4等。 （4） 遵醫(yī)囑藥：對(duì)于昏迷不能口服給藥的患者，最好上鼻飼管，將藥物磨碎后鼻飼給藥。 2.病情觀察 （1）每半小時(shí)測(cè)一次生命體征并記錄 （2）密切觀察患者的意識(shí)和變化 （3）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)心電圖變化。 （4）昏迷患者留置導(dǎo)尿，詳細(xì)記錄出入量。 （5）用藥過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者有無(wú)變態(tài)反應(yīng)及中毒反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。 （6）嚴(yán)密觀察腹瀉、嘔吐、脫水狀況的改善情況。 3.高熱護(hù)理 高熱時(shí)甲亢危象與重癥甲亢的重要鑒別點(diǎn)：甲亢危象的患者體溫急劇上升，高熱達(dá)39℃以上

52、，大汗淋漓，皮膚潮紅，繼而汗閉，臉色蒼白，脫水。具體護(hù)理方法如下。 （1） 采用物理降溫，酒精擦浴腋下、腹股溝，頭部放置冰袋。 （2） 對(duì)于病情特重者采用人工冬眠療法。 （3） 密切觀察并詳細(xì)記錄降溫效果。 （4） 對(duì)高熱昏迷患者應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天用生理鹽水行口腔護(hù)理2-3次。 4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染 感染是危象的常見(jiàn)的誘因，危象易伴發(fā)感染。具體護(hù)理方法如下； （1） 及時(shí)為患者更換衣服、床單，動(dòng)作敏捷，避免不必要的暴露，防止受涼。 （2） 保持皮膚清潔，排便后局部拭靜，用溫水洗后局部涂無(wú)菌凡士林保護(hù)。 （3） 加強(qiáng)尿道周?chē)那鍧?，每天行膀胱沖洗并更換一次性尿袋。 （

53、4） 遵醫(yī)囑使用抗生素。 5.休養(yǎng)環(huán)境 將患者安置在安靜、光線較暗的單人房間，絕對(duì)臥床休息，限制探訪、交談，避免聲光刺激。加強(qiáng)精神護(hù)理，解除患者精神緊張?；颊咛幱谂d奮狀態(tài)、煩躁不安時(shí)可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。 6.營(yíng)養(yǎng) 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的供給，給予高熱量、高蛋白、高纖維素的飲食，鼓勵(lì)患者多飲水。對(duì)昏迷患者給予鼻飼。 搶救流程 甲狀腺功能亢進(jìn)危象搶救流程見(jiàn)圖10-11。 緊急處理： 1保持呼吸道通暢；2吸氧；3建立靜脈通道；4給予物理降溫；5上心電監(jiān)護(hù)；6留置導(dǎo)尿管；7采集血標(biāo)本 確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1抑制甲狀腺激素合成（丙硫氧嘧啶、復(fù)方碘口服液、血液透析、濾過(guò)或血漿置換）；2降低周?chē)M織

54、對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)（普耐諾爾、利血平、胍乙啶、氫化可的松）；3煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑；4糾正水和電解質(zhì)紊亂；5使用抗生素 監(jiān)測(cè)： 1嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)的變化；2中心靜脈監(jiān)測(cè)；3監(jiān)測(cè)心電圖變化；4詳細(xì)記錄24h液體出入量；5用藥過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者有無(wú)變態(tài)反應(yīng)及中毒反應(yīng)；6觀察腹瀉、嘔吐、脫水狀況的改善情況 保持舒適： 1絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少不良刺激；2加強(qiáng)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染；3對(duì)譫忘躁動(dòng)者注意保護(hù)，防止外傷；4健康指導(dǎo)（每日飲水量不少于2000ml，給予高熱量、高蛋白、高纖維素飲食，昏迷患者給予鼻飼）；5心理支持 評(píng)估： 1甲亢患者，體溫急驟上升，高熱39℃以上，心動(dòng)過(guò)速，常達(dá)160次/ 分 以上；2譫忘，嗜睡，最后昏迷；3惡心，頻繁嘔吐，腹痛，腹瀉突出，黃疸；4水、電解質(zhì)紊亂，約半數(shù)有低血鉀癥， 約1/5有低血鈉癥 初步判斷 甲狀腺功能亢進(jìn)危象 立即通知醫(yī)生