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1、缺血缺氧腦病 Hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE) 本課件為 “ 成人缺血缺氧性腦病 ” 的課件，因衛(wèi)生部 統(tǒng)編教材 內(nèi)科 、 神經(jīng)內(nèi)科 均無該病，本文參 考 兒科 教材和其他參考資料制作 定義 由于各種原因引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或 暫停，致使腦損害而引起一系列神經(jīng)精神異常表現(xiàn)的 一種綜合征，稱為 HIE。嚴(yán)重者可造成永久性神經(jīng)功能 損害。 腦：對(duì)缺氧缺血最敏感的器官 成人腦質(zhì)量?jī)H占體質(zhì)量的 2 % , 靜止時(shí)卻接受心排血量的 15 % , 耗氧量占全身總耗氧量的 20 %; 腦組織內(nèi)基本沒有氧和營(yíng)

2、養(yǎng)底物儲(chǔ)備 ,腦血流一旦停止： 10 s 內(nèi)可利用氧儲(chǔ)備耗竭 ,有氧代謝停止 ; 15 s 昏迷 ; 2 4 min 無氧代謝也停止、不再有 ATP 產(chǎn)生 ; 4 5min ATP 耗盡 ,所有需能反應(yīng)停止 ; 4 6 min 后腦細(xì)胞發(fā)生不可逆性損傷。 腦：最不堪一擊的器官 缺血缺氧性腦?。?Hypoxic Ischemic Encephalopathy） 高血壓性腦?。?hypertensive encephalopathy） 肺性腦病 (pulmonary encephalopathy) 肝性腦?。?hepatic encepHalopathy） 腎性

3、腦?。?nephro-encephalopathy） 透析性腦病 （ dialysis encephalopathy） 尿毒癥性腦?。?uremic encephalopathy） 風(fēng)濕性腦?。?rheumatic encephalopathy 病因 1. 低氧性缺氧 ： 以動(dòng)脈血氧含量減少為特征， PO2降低： 呼吸道阻塞、肺氣腫、溺水、呼吸肌麻痹、呼吸中 樞抑制、麻醉意外、高山病 2. 貧血性缺氧 ： 大量失血、貧血、碳氧血紅蛋白血癥 （一氧化碳中毒）、正鐵血紅蛋白血癥（煙硝酸鹽 中毒等）； 3. 循環(huán)障礙性缺氧 （缺血缺氧性腦病 Ischemic-Hypoxic Enc

4、ephalopathy）：休克、心衰、心臟驟停等 4. 組織中毒性缺氧： 因細(xì)胞氧化過程破壞，腦組織無 法利用血氧所致：氧化物中毒等 5. 耗氧過度性缺氧： 高熱或驚厥等 缺氧性腦病與缺血缺氧性腦病 沒有大的差別，基本的病因都是 缺氧 發(fā)病機(jī)制 （ 1）腦血流改變： 1.輕度或慢性缺氧時(shí)，體內(nèi)血流重新分配，以保證心、腦的血 液供應(yīng)。 2.缺氧時(shí)間延長(zhǎng)，第二次重新分配，以保證基底節(jié)、腦干、丘 腦、小腦足夠的血流。大腦皮層矢狀旁區(qū)（分水嶺區(qū)，大腦 前、中、后動(dòng)脈的邊緣帶）及其皮下白質(zhì)缺血。 3.重度缺氧使血管自主調(diào)節(jié)功能失代償，

5、深部灰質(zhì)（基地節(jié)區(qū)） 發(fā)生損傷。 缺氧和高碳酸血癥：腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙，“壓力被動(dòng)性腦血流” （ 2）腦細(xì)胞能量代謝改變： 1.缺氧時(shí)細(xì)胞內(nèi)氧化代謝障礙，只能依靠葡 萄糖無氧酵解產(chǎn)生能量，同時(shí)產(chǎn)生大量乳 酸，導(dǎo)致酸中毒和腦水腫。 2.鈣內(nèi)流： 缺氧時(shí)鈣泵活性減弱，導(dǎo)致鈣內(nèi)流，當(dāng)細(xì)胞 內(nèi)鈣濃度過高時(shí)，受鈣調(diào)節(jié)的酶被激活，如磷脂酶、 核酸酶、蛋白酶等，產(chǎn)生一系列的神經(jīng)細(xì)胞損傷和破 壞作用。 3.氧自由基的作用： 缺氧缺血時(shí)， ATP降解，腺苷轉(zhuǎn)變 為次黃嘌呤，在次黃嘌呤氧化酶作用下產(chǎn)生氧自由基， 大量的氧自由基在體內(nèi)積聚，損傷細(xì)胞膜、蛋白質(zhì)和

6、核酸，致使細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能破壞，血腦屏障的結(jié)構(gòu) 和完整性受到破壞，形成血管源性腦水腫。 4.興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性作用： 能量衰竭可致鈉泵 功能受損，細(xì)胞外鉀離子堆積，細(xì)胞膜持續(xù)去極化， 突觸前神經(jīng)元釋放大量的興奮性氨基酸（谷氨酸）， 過度激活突觸后的谷氨酸受體，導(dǎo)致一系列生化連鎖 反應(yīng)，引起遲發(fā)性神經(jīng)元死亡。 5.遲發(fā)性神經(jīng)元死亡： 缺氧缺血可引起二種不同類型 的細(xì)胞死亡，即壞死和凋亡，缺氧缺血后由于急性能 量衰竭造成細(xì)胞壞死，而于數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng) 元死亡（即細(xì)胞凋亡），細(xì)胞凋亡是 HIE神經(jīng)細(xì)胞死亡 的主要形式。 臨床表現(xiàn) 無特異性 可表現(xiàn)為： 1.意識(shí)障礙：（興奮

7、 嗜睡 昏睡） 2.肌張力：正常 減低 松軟 3.癲癇發(fā)作 4.瞳孔改變：正常、擴(kuò)大、縮小、不等大，光反射遲鈍或 消失 5.病程及預(yù)后：癥狀持續(xù)長(zhǎng)，預(yù)后差，病死率高，存活者 多有后遺癥。 取決于缺氧的快慢、程度和持續(xù)時(shí)間，其 共同點(diǎn)為 CNS功能的廣泛抑制： 輕度無意識(shí)障礙者：注意力不集中、判斷力下降、運(yùn) 動(dòng)不協(xié)調(diào) 嚴(yán)重者表現(xiàn)為意識(shí)障礙：昏迷、植物狀態(tài)、腦死亡 急性缺氧性腦病的三個(gè)臨床階段 急性昏迷期：根據(jù)受累部位及程度的不同表現(xiàn)各異： 腦干上部受損：去大腦綜合癥：四肢伸直性強(qiáng)直，瞳 孔中度散大，對(duì)光反射消失。 腦干上下部同時(shí)損害：四肢肌肉

8、明顯松弛，角膜反射 消失，呼吸不規(guī)則。 通常持續(xù) 12周，其中 37天最危險(xiǎn) 急性缺氧性腦病的三個(gè)臨床階段 去皮層狀態(tài)期： 皮質(zhì)下及腦干功能先恢復(fù)，皮質(zhì)功能仍處于抑制狀態(tài)： 無任何意識(shí)活動(dòng)， 不言，不語(yǔ)，不動(dòng)，無表情，大小 便失禁，對(duì)呼喚、觸壓均無反應(yīng)，無任何自主動(dòng)作， 靠人工進(jìn)食。 對(duì)光反射存在，角膜反射存在，咳嗽反 射存在。 但病人常睜眼凝視，知覺大多喪失，對(duì)周圍 和自身事物毫無所知?？捎袩o意識(shí)的哭鬧和防御反應(yīng)， 四肢肌張力增高， 雙上肢屈曲內(nèi)收，雙下肢伸直內(nèi)旋， 呈去皮層強(qiáng)直狀態(tài)。有明顯的睡眠 覺醒周期。 部分 13月進(jìn)入恢復(fù)期，部分成持續(xù)性植物狀態(tài)（外 傷 12月以

9、上，其他 3月以上），部分死于并發(fā)癥。 急性缺氧性腦病的三個(gè)臨床階段 恢復(fù)期： 意識(shí)活動(dòng)逐漸恢復(fù)，言語(yǔ)重新出現(xiàn)，智能逐步好轉(zhuǎn)。 部分死于并發(fā)癥，部分遺留癡呆、肢體癱瘓等后遺癥。 影像學(xué)輔助診斷 HIE方法 CT :對(duì)腦出血敏感?？梢园l(fā)現(xiàn)腦積水。 MR改變 MR： 對(duì) HIE是最敏感的影像方法； 腦白質(zhì)彌漫性水腫： 細(xì)胞毒性水腫伴血管源性水腫 顱內(nèi)出血 腦白質(zhì)軟化 腦葉腦梗死 ：契形病灶，灰白界限消失。 診斷 暫無標(biāo)準(zhǔn) 可參照 兒科 診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要是排除法 有造成缺血缺氧的病因，又能排除能造成缺血 缺氧的其他疾病 治療 迅速解除引起缺氧

10、的病因： 病因治療是根本 進(jìn)一步阻止缺氧病理生理： 最大可能腦保護(hù) 1.支持治療 （ 1）給氧： PaO2 60-80mmHg，避免 PaO2過高或 PaCO2過低。 過度通氣降顱壓是腦復(fù)蘇最常用的方法之一，但迄今尚無證據(jù)支 持過度通氣可改善預(yù)后。 2005AHA心肺復(fù)蘇指南：維持 PaCO2在 正常水平的通氣量是合適的 , 高通氣量的治療方法可能有害 (推薦 級(jí)別 ) （ 2）維持腦和全身血液灌注：避免腦灌注過高或過低。 （ 3）維持血糖在正常水平。 2.控制癲癇治療 3.治療腦水腫： 腦缺氧后數(shù)小時(shí)即可形成腦水腫， 23d 達(dá)高峰， 5天后開始逐漸消退

11、酌情應(yīng)用脫水劑 ：甘露醇、甘油果 糖、 利尿劑、白蛋 白 4.亞低溫治療 動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 顯示亞低溫治療能夠減少神經(jīng)損害，而且低溫治療開始得越 早，再灌注持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，低溫保護(hù)作用就越明顯越持久 . Holzer M等在對(duì) 3個(gè)有關(guān)復(fù)蘇后低溫治療的隨機(jī) 臨床實(shí)驗(yàn) 進(jìn)行薈萃分析后 認(rèn)為， SCA后亞低溫能改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，且不會(huì)產(chǎn)生明顯的不良影響。 適應(yīng)證： 院外室顫（ ventricular fibrillation， VF）或院內(nèi)外非 VF所 致的 SCA，以及自主循環(huán)恢復(fù)后無意識(shí)但有滿意血壓的患者。溺水、低溫 所致的 SCA及復(fù)蘇后低體溫患者一般不實(shí)施誘導(dǎo)低溫

12、。 方法： 通過血管內(nèi)置入冷卻導(dǎo)管，膀胱內(nèi)注入冰生理鹽水，應(yīng)用冰毯、 冰袋、冰帽等，迅速將患者體溫降至 32 34 ，持續(xù) 12 24h。 中國(guó)心肺復(fù)蘇指南 2009 。 5.腦保護(hù)： 鈣離子拮抗劑，谷胱甘肽，神經(jīng)節(jié)苷脂等 中藥：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)初步表明，川芎嗪、左旋四氫 巴馬汀對(duì)腦缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用。 6.高壓氧治療 皮質(zhì)激素：目前不主張常規(guī)應(yīng)用。 以往曾認(rèn)為大劑量皮質(zhì)激素可穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體的 活性 ,改善血腦脊液屏障和腦血管的通透性 ,加速腦水腫 消散 ,故在腦復(fù)蘇時(shí)常用。但經(jīng)大量對(duì)照研究發(fā)現(xiàn) ,傳統(tǒng) 的皮質(zhì)激素并不能改善腦復(fù)蘇的預(yù)后 ,還可因增高血糖、 增加興奮性氨基酸的釋放而加重腦缺血性損害。 目前 對(duì)全腦缺血后腦復(fù)蘇并不主張常規(guī)應(yīng)用皮質(zhì)激素