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1、內(nèi)部控制自我評價報告模板使用說明： 本模板中，“[]”內(nèi)文字指可以根據(jù)實際情況具體化。 [XX部門 / XX公司]20xx年 內(nèi)部控制評價報告（模板） [集團公司/XX公司]： [本公司/本部門]已對20XX年X月X日（以下簡稱“基準(zhǔn)日”）內(nèi)部控制的有效性進(jìn)行了自我評價。現(xiàn)將情況報告如下： 一、 董事會或類似權(quán)力機構(gòu)聲明 [本公司/本部門]董事會或類似權(quán)力機構(gòu)保證本報告內(nèi)容不存在任何虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或重大遺漏，并對報告內(nèi)容的真實性、準(zhǔn)確性和完整性承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 公司內(nèi)部控制的目標(biāo)是：合理保證經(jīng)營管理合法合規(guī)、資產(chǎn)安全、財務(wù)報告及相關(guān)信息真實完整，提高經(jīng)營效率和效果，

2、促進(jìn)實現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略。 由于內(nèi)部控制存在固有局限性，故僅能對實現(xiàn)上述目標(biāo)提供合理保證。 二、 內(nèi)部控制評價工作的總體情況 1.公司董事會授權(quán)**部門[部門名稱]負(fù)責(zé)內(nèi)部控制評價的具體組織實施工作，對納入評價范圍的高風(fēng)險領(lǐng)域和單位進(jìn)行評價[描述評價工作的組織領(lǐng)導(dǎo)體制，一般包括評價工作組織結(jié)構(gòu)圖、主要負(fù)責(zé)人及匯報途徑等]。 2.公司[是/否]聘請了專業(yè)機構(gòu)[中介機構(gòu)名稱]提供內(nèi)部控制咨詢服務(wù)；公司[是/否]聘請了專業(yè)機構(gòu)[中介機構(gòu)名稱]協(xié)助開展內(nèi)部控制評價工作；公司[是/否]聘請會計師事務(wù)所[會計師事務(wù)所名稱]對公司內(nèi)部控制進(jìn)行獨立審計。 三、 內(nèi)部控制評價范圍 1.內(nèi)部控制評價的范圍涵

3、蓋了公司及其所屬單位的主要業(yè)務(wù)和事項[列明評價范圍占公司總資產(chǎn)比例或占公司收入比例等]，重點關(guān)注下列高風(fēng)險領(lǐng)域： [列示公司根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果確定的內(nèi)部控制前“十大”主要風(fēng)險] 2.納入評價范圍的單位包括： [無需羅列單位名稱，而是描述納入評價范圍單位的行業(yè)性質(zhì)、層級等] 3.納入評價范圍的業(yè)務(wù)和事項包括（根據(jù)實際業(yè)務(wù)流程和管理事項描述）： 上述業(yè)務(wù)和事項的內(nèi)部控制涵蓋了公司經(jīng)營管理的主要方面，不存在重大遺漏。 4.（如存在重大遺漏）公司本年度未能對以下構(gòu)成內(nèi)部控制重要方面的單位或業(yè)務(wù)（事項）進(jìn)行內(nèi)部控制評價： [逐條說明未納入評價范圍的重要單位或業(yè)務(wù)（事項），包括單位或業(yè)務(wù)

4、（事項）描述、未納入的原因、對內(nèi)部控制評價報告真實完整性產(chǎn)生的重大影響等] 四、 內(nèi)部控制評價的程序和方法 [本公司/本部門]內(nèi)部控制自我評價工作遵循《中國集團公司內(nèi)部控制評價管理辦法（試行）》規(guī)定的程序執(zhí)行。自我評價過程中，我們采用了[個別訪談、調(diào)查問題、專題討論、穿行測試、實地查驗、抽樣和比較分析]等適當(dāng)方法，廣泛收集了[本公司/本部門]內(nèi)部控制設(shè)計和運行是否有效的證據(jù)，如實填寫了內(nèi)部控制自我評價工作底稿。 五、 內(nèi)部控制缺陷及其認(rèn)定情況 1.缺陷認(rèn)定依據(jù)：[本公司/本部門]根據(jù)《企業(yè)內(nèi)部控制評價指引》、《中國大唐集團公司內(nèi)部控制管理辦法（試行）》、《中國大唐集團公司內(nèi)部控制評價管

5、理辦法（試行）》、《中國大唐集團公司內(nèi)部控制評價手冊》等規(guī)定的缺陷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合公司具體情況，判斷在本次評價過程中、日常監(jiān)督和專項檢查中發(fā)現(xiàn)的主要缺陷或不足。 2.缺陷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：[描述公司內(nèi)部控制缺陷的定性及定量標(biāo)準(zhǔn)] 3.主要缺陷或不足如下：根據(jù)上述認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合日常監(jiān)督和專項監(jiān)督情況，我們發(fā)現(xiàn)報告期內(nèi)存在[數(shù)量]個缺陷，其中重大缺陷[數(shù)量]個，重要缺陷[數(shù)量]個。重大缺陷分別為：[對重大缺陷進(jìn)行描述，并說明其對實現(xiàn)相關(guān)控制目標(biāo)的影響程度]。 六、 內(nèi)部控制缺陷的整改情況 針對報告期內(nèi)發(fā)現(xiàn)的內(nèi)部控制缺陷（含上一期間未完成整改的內(nèi)部控制缺陷），公司采取了相應(yīng)的整改措施[描述整改措施的具

6、體內(nèi)容和實際效果]。對于整改完成的重大缺陷，公司有足夠的測試樣本顯示，與重大缺陷[描述該重大缺陷]相關(guān)的內(nèi)部控制設(shè)計且運行有效（運行有效的結(jié)論需提供90天內(nèi)有效運行的證據(jù)）。 經(jīng)過整改，公司在報告期末仍存在[數(shù)量]個缺陷，其中重大缺陷[數(shù)量]個，重要缺陷[數(shù)量]個。重大缺陷分別為：[對重大缺陷進(jìn)行描述]。 針對報告期末未完成整改的重大缺陷，公司擬進(jìn)一步采取相應(yīng)措施加以整改[描述整改措施的具體內(nèi)容及預(yù)期達(dá)到的效果]。 七、 內(nèi)部控制有效性的結(jié)論 公司已經(jīng)根據(jù)基本規(guī)范、評價指引及其他相關(guān)法律法規(guī)的要求，對公司截至20xx年12月31日的內(nèi)部控制設(shè)計與運行的有效性進(jìn)行了自我評價。 （存在

7、重大缺陷的情形）報告期內(nèi)，公司在內(nèi)部控制設(shè)計與運行方面存在尚未完成整改的重大缺陷[描述該缺陷的性質(zhì)及其對實現(xiàn)相關(guān)控制目標(biāo)的影響程度]。由于存在上述缺陷，可能會給公司未來生產(chǎn)經(jīng)營帶來相關(guān)風(fēng)險[描述該風(fēng)險]。 （不存在重大缺陷的情形）報告期內(nèi)，公司對納入評價范圍的業(yè)務(wù)與事項均已建立了內(nèi)部控制，并得以有效執(zhí)行，達(dá)到了公司內(nèi)部控制的目標(biāo)，不存在重大缺陷。 自內(nèi)部控制評價報告基準(zhǔn)日至內(nèi)部控制評價報告發(fā)出日之間[是/否]發(fā)生對評價結(jié)論產(chǎn)生實質(zhì)性影響的內(nèi)部控制的重大變化。[如存在，描述該事項對評價結(jié)論的影響及董事會擬采取的應(yīng)對措施]。 我們注意到，內(nèi)部控制應(yīng)當(dāng)與公司經(jīng)營規(guī)模、業(yè)務(wù)范圍、競爭狀況和風(fēng)險水平等相適應(yīng)，并隨著情況的變化及時加以調(diào)整。[簡要描述下一年度內(nèi)部控制工作計劃]未來期間，公司將繼續(xù)完善內(nèi)部控制制度，規(guī)范內(nèi)部控制制度執(zhí)行，強化內(nèi)部控制監(jiān)督檢查，促進(jìn)公司健康、可持續(xù)發(fā)展。。 董事長或類似權(quán)力機構(gòu)負(fù)責(zé)人：（簽名） [XX公司/ XX部門] 20XX年XX月XX日