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1、綜 合 ICU 專 科 十 大 安 全 質(zhì) 量 目 標 目標一：預防中心靜脈導管(CVC)引發(fā)的導管相關(guān)性血流感染(CRBSI) 護理重點步驟： 1.建立專業(yè)的靜脈輸液小組，嚴格遵守無菌操作規(guī)范。 2.觸摸，插入，更換或包扎血管內(nèi)導管前、后，均要洗手或手消毒。 3.插管或更換導管的覆蓋物時，均要帶手套。 4.用安爾碘對插管進行皮膚消毒，消毒后穿刺前要留足夠長的時間使皮膚上的細菌被殺滅。 5.一般選用透明的，半滲透性的聚氨酯貼膜(3M貼膜)保護穿刺點。如果覆蓋膜變濕、松動，要及時更換。出汗多的患者、高溫季節(jié)、穿刺點有出血或者滲出等情況，應(yīng)該首選無菌紗布敷料，避免使用覆蓋膜。

2、 6.中心靜脈導管通常不需要常規(guī)更換，但一旦發(fā)生血管內(nèi)導管相關(guān)感染，應(yīng)及時拔除導管。 結(jié)果標準： 降低中心靜脈引發(fā)的導管相關(guān)性血流感染。 目標一：預防中心靜脈導管(CVC)引發(fā)的導管相關(guān)性血流感染(CRBSI) 更換覆蓋膜、肝素帽流程： 洗手 由中間向四周環(huán)形消毒，范圍＞直徑5cm以上，停留時間＞10秒 用安爾碘棉簽消毒插管周圍皮膚兩次。 注明更換時間，更換人簽名 貼上透明膜 洗手 脫手套 妥善固定 分離肝素帽，再行管口消毒二次，停留＞10秒后接上新肝素帽 用無菌安爾碘棉簽消毒肝素帽與導管接口周圍至接口以下5cm以上二

3、次，停留＞10秒后 目標二：提高患者管道安全 護理重點步驟： 1.向患者及家屬解釋留置各種管道的目的、作用和保護方法，取得其理解和配合。 2.各種管道固定必須嚴格按照護理規(guī)范并結(jié)合患者實際情況選擇固定方式、保證管道的放置處于安全位置。 3.各種管道必須有清晰的標識，注明管道的名稱。 4.煩躁患者要做好手套式的約束，防止或者無意識地拔管。特別煩躁的患者應(yīng)報告醫(yī)生，做好相應(yīng)的處理。 5.護士定時巡視各種管道的接頭連接是否緊密，保持管道通暢，固定合理、安全，并且每班要有記錄。 結(jié)果標準：各種管道固定安全，通暢有效。

4、 目標二：提高患者管道安全 接病人入室時查管道名稱、標識，注明置管時間，置管或外露長度并記錄在《危重病監(jiān)護記錄單》上 每班交接班必須交接清楚各種管道，出現(xiàn)標識不清，固定不牢退出應(yīng)及時報告和處理。 翻身前妥善放置各管道，翻身后檢查各種管道的固定情況，保證各管道固定良好、通暢方可離開。 清醒的病者做家屬和患者解釋留置各種管道的目的、作用和保護方法，取得其理解和配合，填寫《約束護理單》。 煩躁患者要做好手套式的約束，防止患者無意識地拔除管道，特別煩躁的患者應(yīng)報告醫(yī)生，做好相應(yīng)的處理。 責任

5、護士應(yīng)定時巡視各種的接頭連接是否緊密，保持管道通暢、固定合理、安全，并且每班要有記錄。 目標三：提高危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的安全性 護理重點步驟： 1.評估危重患者情況和轉(zhuǎn)運的風險性，采取安全有效的轉(zhuǎn)運方式和措施，使患者安全順利轉(zhuǎn)運到目的地。 2.轉(zhuǎn)運前告知患者/家屬轉(zhuǎn)運的目的、方法、可能出現(xiàn)的不適與并發(fā)癥，取得理解與配合。 3.確定轉(zhuǎn)入科室是否做好迎接準備。 4.運送人員是有經(jīng)驗并受到相關(guān)訓練，能在轉(zhuǎn)運途中進行病情觀察和及時搶救。 5.確定運送攜帶的儀器及藥品，如呼吸機、監(jiān)護儀、呼吸囊、吸痰機、氧袋、急救藥箱，確保其功能完好，運作正常。 結(jié)果標準：使

6、危重患者安全轉(zhuǎn)運 目標三：提高危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的安全性 醫(yī)囑開出轉(zhuǎn)科、送檢查后 通知相關(guān)科室做好迎接準備 電話通知家屬到院，告知轉(zhuǎn)運的目的、方法、可能出現(xiàn)的不適與并發(fā)癥，取得理解與配合 組長使用《危重病人轉(zhuǎn)運評估單》充分評估病者情況與轉(zhuǎn)運風險 檢查運送攜帶的儀器及藥品，功能完好，運作正常 責任護士采取安全有效的運轉(zhuǎn)方式和措施 轉(zhuǎn)運途中進行病情觀察和及時救治 目標四：提高ICU護士執(zhí)行抬高患者床頭>30的依從性 護理重點步驟： 1.制定抬高患者床頭>=

7、30的操作指引，對護士進行培訓，理解其重要性。 2.制作床頭抬高角度的指示牌，為護士抬高患者床頭的角度提供準確依據(jù)。 3.定期向護士匯報執(zhí)行情況和發(fā)現(xiàn)的問題。 4.排除標準： （1）急性頭部創(chuàng)傷； （2）可疑或急性脊椎損傷； （3）診斷不穩(wěn)定的骨盆損傷； （4）血流動力學不穩(wěn)定； （5）病人需俯臥位。 結(jié)果標準： 使ICU護士有意識的正確執(zhí)行抬高患者床頭>30 目標四：ICU患者床頭抬高≥30的操作流程 評估病者，排除禁止抬高床頭的情況 1.急性頭部創(chuàng)傷； 2.可疑或急性脊椎損傷； 3.診斷不穩(wěn)定的骨盆損傷； 4.血流

8、動力學不穩(wěn)定；5.病人需俯臥體位 與醫(yī)師溝通，得到醫(yī)師的肯定 對照抬高角度的指示高度，抬至所需高度 保持其持續(xù)性及有效性 目標五：提高危重患者約束安全 護理重點步驟： 1.向患者家屬解釋約束的原因、必要性、方法及約束產(chǎn)生的不良后果，簽訂《約束 患者知情同意書》。 2.評估患者年齡、意識、活動能力、心理狀態(tài)，以及需要約束部位皮膚和四肢循環(huán) 狀況，選擇合適的約束工具及約束方法。 3.使用約束帶時，使患者肢體處于功能位，約束帶下墊襯墊，松緊以能伸進一手指為宜。 4.患者被約束期間應(yīng)至少2h解除約束帶一次，時間為15~30mi

9、n。每隔15~30min巡視患者一次，檢查約束帶的松緊，觀察局部皮膚的顏色和血液循環(huán)情況。 結(jié)果標準：使危重患者使用約束帶安全、有效。 目標五：提高危重病人約束安全 凡進入ICU的患者均需先與家屬溝通簽訂《約束患者知情同意書》并記錄 評估患者年齡、意識、活動能力、心理狀態(tài)，以及需要約束部位皮膚和四肢循環(huán)狀態(tài)，選擇合適的約束工具及約束方法 約束帶下墊襯墊，松緊以能進入一手指為宜 每15-30分鐘巡視患者一次，檢查約束帶的松緊，觀察局部皮膚的顏色和血液循環(huán)

10、情況 目標六：提高人工氣道患者吸痰的安全性 護理重點步驟： 1.根據(jù)患者出現(xiàn)咳嗽、聽診肺部有濕羅音、氣道壓力高、動脈血氧分壓及血氧飽和度下降等指征，按需吸痰，減少不必要的操作。 2.吸痰后要進行肺部聽診，判斷是否吸凈痰液。若有痰液，隔3~5min，待血氧飽和 度回升后再吸。 3.氣道內(nèi)滴濕化液不應(yīng)該常規(guī)使用，可使用人工鼻、加熱濕化器進行濕化。 4.建議使用密閉式吸痰管，尤其適用于：（1）氧儲備差，開放式吸痰可能導致低氧血癥的患者；（2）使用高呼吸末正壓機械通氣的患者；（3）呼吸道傳染性疾病患者。 結(jié)果標準：使人工氣道患者的吸痰有效、安全。

11、 目標六：提高人工氣道患者吸痰的安全性 當患者出現(xiàn)嗆咳，聽診有痰鳴音，氣道高壓報警 動脈血氧分壓或血氧飽和度下降等指征，按需吸痰 選用一般的吸痰管或密閉式吸痰管（氧儲備差，開放式吸痰可能導致低氧血癥的患者使用>15cmH2O的peep者呼吸道傳染性疾病患者） 按需予氣道濕化液 吸痰后再判斷痰液是否吸凈 如否則隔3-5分鐘，使Spao2回升后再吸 觀察Spao2回升至正常后方可離開 目標七：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生 護理重點步驟： 1.具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部

12、消毒裝置，單間每床一套，開放式病床至少每2床1套。 2.貫徹并落實護士手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范。 3.落實接觸患者前洗手。 結(jié)果標準： 醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。 目標八：防范與減少危重患者壓瘡發(fā)生 護理重點步驟: 1.危重患者轉(zhuǎn)入ICU時進行壓瘡的風險評估，每隔7天重新評估一次，有病情變化及時評估。 2.對患者采用定時翻身、使用充氣床墊、骨突處使用啫喱墊減壓等方法預防壓瘡的發(fā)生及時評估。 3.及時申請壓瘡護理會診，由經(jīng)過專業(yè)培訓的護士負責。 結(jié)果標準：有效減少和防范危重患者壓瘡的發(fā)生。 目

13、標八：防范與減少危重癥患者壓瘡發(fā)生 凡轉(zhuǎn)入ICU病者就必須進行壓瘡評估，啟用《壓瘡風險評估單》 上氣墊 定時翻身 骨突部使用氣墊、啫哩墊 七天后重新評估一次，當皮膚情況發(fā)生變化時，及時評估，記錄 出現(xiàn)壓瘡及時請壓瘡專科會診并記錄 目標九：提高血管活性藥物使用的安全 護理重點步驟： 1.使用血管活性藥物是注射器或輸液袋要有高危藥物標識。 2.高濃度的血管活性藥物禁止從外周靜脈輸入。 3.定時觀察穿刺部位皮膚情況，及時發(fā)現(xiàn)藥物外滲。 4.密切觀察患者心率、血壓變化。 結(jié)

14、果標準：患者使用血管活性藥物安全。 目標九：提高血管活性藥物使用的安全 使用血管活性藥物時注射器上貼上標簽，雙人核對簽名 在注射泵上用紅色紙寫上各道注射泵的藥名、注速、續(xù)接時間 觀察穿刺部位的皮膚情況，防滲漏 高濃度的血管活性藥物禁止從外周靜脈輸入 觀察患者心率、血壓變化 護理目標十：執(zhí)行危重癥監(jiān)護單的使用 護理步驟： 1.ICU應(yīng)使用監(jiān)護表格進行護理記錄。 2.護理記錄要采用實時、焦點、動態(tài)記錄的模式，不能再寫小綜述。 3.護理文件書寫要準確、客觀、突出?？铺攸c，反映患者的病情變化及觀察要點。 結(jié)果評估：正確使用重癥監(jiān)護單 目標十：執(zhí)行危重癥監(jiān)護單的使用 直接從急診送入ICU病者 填寫首次記錄單（內(nèi)科或外科或?65歲患者使用老年單） 從入院時啟用《危重癥監(jiān)護單》進行護理記錄 由責任護士記錄 書寫應(yīng)準確、客觀、突出專科特點 反映患者的病情變化及觀察要點