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1、王佩娟關(guān)于卵巢早衰的治療經(jīng)驗梳理 　　王佩娟老師是江蘇省中醫(yī)藥研究院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)及南京醫(yī)科大學(xué)教授，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床科研教學(xué)工作近 30 年。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將導(dǎo)師治療卵巢早衰的經(jīng)驗介紹如下。 　　1 對卵巢早衰的中西醫(yī)認(rèn)識 　　卵巢早衰（ premature ovarian failure,POF） 是多種原因?qū)е?40 歲以前閉經(jīng)，伴雌二醇水平下降（ E2 40IU / L、LH > 30 IU / L） 為特征的一類疾病。中醫(yī)學(xué)并無卵巢早衰的記載，但從其主要表現(xiàn)來看，應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)"血枯";、"經(jīng)斷前后諸證

2、";、"不孕癥";等范疇。 　　1. 1 病因認(rèn)識 　　近年來，各種應(yīng)激導(dǎo)致 POF 的發(fā)病率不斷上升。女性生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)不僅是參與應(yīng)激反應(yīng)的重要系統(tǒng)，更是易受應(yīng)激損害的系統(tǒng)。現(xiàn)代應(yīng)激理論以"神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)（ NIM） 網(wǎng)絡(luò)";為核心，認(rèn)為不良的應(yīng)激反應(yīng)可使體內(nèi)免疫活性物質(zhì)分泌減少，強烈的情緒波動或突然巨大的精神心理應(yīng)激，可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變，導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)，引發(fā) POF.中醫(yī)雖沒有"應(yīng)激";這一概念，但中醫(yī)藏象及七情學(xué)說卻與現(xiàn)代應(yīng)激理論在認(rèn)識上有許多共性。喜、怒、思、憂、恐雖然對應(yīng)心肝脾肺腎，然心者五臟六腑之大主也，精神之所舍也。長期精神緊張、恐懼、焦慮、憂愁思慮等過度應(yīng)激，均是心主神

3、志功能失常引起大腦皮層功能的紊亂，心氣郁結(jié)、心腎失交影響卵巢生殖內(nèi)分泌功能。《丹溪心法&六郁》曰： "氣血沖合，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。"; 　　瘀血是 POF 的致病因素，同時也是疾病發(fā)展過程中的致病產(chǎn)物。瘀血無論阻塞哪個部位，均可影響卵巢功能，干擾排卵。《女科經(jīng)綸》引婁全善曰： 　　"婦人經(jīng)閉，有污血凝脂胞門。";污血凝脂瘀血也，胞門者卵巢也。瘀血阻滯卵巢影響排卵，故月經(jīng)不得來潮。當(dāng)然，心（ 腦） 有瘀血阻滯直接影響心-腎-子宮軸的功能而影響排卵，引起月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)。 　　現(xiàn)代社會生活中女性在長期精神緊張或焦慮、抑郁等應(yīng)激影響下，可導(dǎo)致肝失疏泄、氣郁血滯、胞宮失養(yǎng)、經(jīng)澀不行漸

4、致該病。正如《萬氏婦人科》云： "憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯，而經(jīng)不行。"; 　　前期動物實驗發(fā)現(xiàn)，重復(fù)制動應(yīng)激會引起雌性大鼠生殖內(nèi)分泌紊亂； 應(yīng)激狀態(tài)下造模大鼠海馬組織中神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸（ GLU） 、γ-氨基丁酸（ GABA）含量及腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（ BNDF） 灰度值較正常組明顯降低[1],能敏感反映卵巢功能的血清 INHB、FS 低于正常，ACTA 則高于正常[2].因此，應(yīng)激太過、七情內(nèi)傷、瘀血久積、胞脈受阻是 POF 的主要病因。王佩娟認(rèn)為，應(yīng)激作為重要的致病因素對女性卵巢功能的影響應(yīng)引起廣大醫(yī)學(xué)工作者重視。 　　1. 2 病機認(rèn)識 　　中醫(yī)素有"經(jīng)水出諸腎";

5、、"腎主生殖";之說，月經(jīng)的產(chǎn)生是以腎氣為主導(dǎo)，通過天癸、沖任的調(diào)節(jié)借助胞宮而體現(xiàn)的。若腎氣衰、任脈虛、太沖脈衰少、天癸竭則絕經(jīng)，經(jīng)斷而無子。從經(jīng)絡(luò)學(xué)說來看，腎為沖任之本，沖任二脈皆有會穴與腎經(jīng)直接交會，沖任在女性經(jīng)帶胎產(chǎn)乳等活動中的作用皆由腎來主導(dǎo)。 　　對于生殖機理同樣以"腎";為主導(dǎo)，《素問&上古天真論》提出腎氣、天癸、沖任對于男女生殖的調(diào)控作用。根據(jù)《靈樞&本神》： "恐懼不解則傷精";、《類證治裁》： "人之神宅于心，心之精依于腎";的觀點，將創(chuàng)傷后應(yīng)激生殖健康的恢復(fù)定位于腎精的重建。因此王佩娟認(rèn)為，腎虛是 POF 的發(fā)病根本。若腎陰腎精不足，精虧血少，天癸難充，沖任血虛衰少，胞宮

6、失于濡養(yǎng)，經(jīng)水漸斷，發(fā)為經(jīng)閉。正如《醫(yī)學(xué)正傳》云： 　　"腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸漸而至于閉塞不通";; 若腎之陽氣虧虛，不能溫化腎水，腎精亦無以生天癸，沖任氣血澀滯，胞宮失于溫化，月水難行，亦發(fā)為閉經(jīng)。而婦人以血為本，以氣為用，氣血充足通暢，腎有所充，天癸有源，沖脈精血盛，任脈氣血通，胞宮胞脈藏瀉有度，月經(jīng)按時而下。腎陰虛沖任氣血不足，腎陽不足，血行不暢，經(jīng)澀不行。 　　腎虛血瘀是 POF 的發(fā)病基礎(chǔ)，且腎虛為本、血瘀為標(biāo)，而心腎失交、陰陽失衡貫穿疾病始終。心屬火，藏神，居上焦為陽； 腎屬水，藏精，居下焦為陰。 　　腎陰上濟心陰，以防心陽過亢； 心陽下溫腎水，以促其氣火蒸騰； 心腎交合

7、，精神互依。精能養(yǎng)神，神能馭精（ 包括生殖之女精） ,是以心腦神明才是駕馭排卵之所在。POF 患者心腎失交，心火不能下交于腎，使腎虛水寒、腰膝酸軟； 腎水不能上濟于心，使心火亢盛，烘熱汗出，心腎不交，不僅失眠多夢、情志不寧、陰道干澀、性欲下降，同時增加骨質(zhì)疏松癥和心血管疾病的危險。 　　基于中醫(yī)整體觀、辨證觀、平衡觀以及現(xiàn)代應(yīng)激理論，王佩娟認(rèn)為應(yīng)激生殖損害的發(fā)病機制與中醫(yī)學(xué)"心-腎-子宮軸";整體觀思想破壞和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)（ NIM） 網(wǎng)絡(luò)平衡紊亂密切相關(guān)。腎虛血瘀、心腎失交、陰陽失衡是影響 POF 發(fā)生發(fā)展的具體病機。 　　1. 3 治療體會 　　西醫(yī)歷來對卵巢早衰的治療采

8、用激素替代治療（ HRT） 、贈卵人工受精與胚胎移植、卵巢冷凍移植（ 0TCP） 和免疫治療等。雖然以上各法療效顯著，但存在副作用多、難以實施、費用較高等缺點，故王佩娟臨床多年中西合璧、取長補短，具體治療經(jīng)驗總結(jié)如下。 　　1. 3. 1 全面分析 強調(diào)心腎子宮合治，主張中醫(yī)整體辨證與西醫(yī)宏觀辨病相結(jié)合，根據(jù)月經(jīng)不同時期輔以調(diào)周法。并參照相關(guān)輔助檢查，如基礎(chǔ)體溫（ BBT） 、婦科 B 超、女性內(nèi)分泌激素測定、INH 和ACT 水平測定等，了解即時卵巢功能情況，全面把握病情輕重準(zhǔn)確診斷。同時遵循月經(jīng)周期各時期氣血陰陽變化規(guī)律及沖任胞宮蓄溢的生理特點，動靜結(jié)合、調(diào)理陰陽，按照行經(jīng)期-經(jīng)后期-經(jīng)

9、間氤氳期-經(jīng)前期的順序，臨床治法依次為活血通經(jīng)（ 重在除舊） -滋腎填精（ 重在恢復(fù)） -溫腎活血（ 重在出新） -補腎助陽（ 重在補理） .通過這種規(guī)律性的調(diào)節(jié)，使心-腎-子宮軸功能恢復(fù)而月經(jīng)來潮并正常排卵。 　　1. 3. 2 心腎同調(diào) "欲補腎者，先寧心，心寧則腎自實； 欲寧心者，先補腎，腎實則心自寧";.子宮者，通過胞脈胞絡(luò)與心腎關(guān)聯(lián)，子宮之藏主宰于腎，子宮之瀉主宰于心，心腎乃子宮藏瀉之主宰，因而月經(jīng)周期包括生殖節(jié)律中的陰陽運動受心腎調(diào)節(jié)。若想月經(jīng)按期藏瀉，必心腎同調(diào)，治療給予寧心益腎、活血通絡(luò)等提高療效。 　　1. 3. 3 心理疏導(dǎo) 每每跟隨抄方，常見導(dǎo)師用眼神、手勢、表情、語

10、言與患者交流，緩解患者情緒，轉(zhuǎn)移患者注意力，使五臟氣血陰陽調(diào)和，從而"陰平陽秘，精神乃治";.近年來，隨著心身醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，環(huán)境的變化和心理精神等應(yīng)激對卵巢衰退的作用已被廣泛接受。因此，心理疏導(dǎo)逐漸成為婦科各種疑難病的重要治療方法。 　　2 典型驗案 　　戴某，女，38 歲，已婚，2012 年 11 月 20 日初診： 　　患者停經(jīng) 4 月余，感覺下腹墜脹不舒，面部烘熱，時時汗出，煩躁易怒，腰膝酸軟 1 月余。平素月經(jīng)尚規(guī)律，15 歲時 3 ~4/30 ~40 d,量中色暗，時有血塊，無痛經(jīng)。近 4 個月因工作繁忙，加之家庭變故，月經(jīng)一直未潮也未治療。生育史： 順產(chǎn) 1 次流產(chǎn) 3 次

11、（ 上環(huán)） ,末次人流 2008 年 7 月。食納可，夜寐差，二便正常，舌邊紫氣、苔少、脈細(xì)弦。 　　在我院 B 超示子宮大小 78 mm × 45 mm × 39mm,子宮內(nèi)膜居中，兩層厚約 6 mm,左卵巢大小 11mm × 20 mm,可見 1 枚卵泡暗區(qū)； 右卵巢大小 7 mm× 18 mm,未見卵泡暗區(qū)，提示子宮及雙側(cè)附件均未見明顯異常。西醫(yī)診斷停經(jīng)待查、卵巢早衰，中醫(yī)診斷月經(jīng)失調(diào)（ 腎虛血瘀證） .西醫(yī)處方： 黃體酮膠囊50 mg × 40 片 /100 mg,每日 2 次。中醫(yī)處方： 補腎活血湯加減： 熟地 10 g,

12、生地10 g,生黃芪10 g,菟絲子 10 g,仙靈脾 10 g,山茱萸 10 g,當(dāng)歸 10 g,川芎 6g,夜交藤 10 g,柴胡 6 g,紅花 6 g,浮小麥 15 g,合歡皮10 g,牡丹皮6 g,地骨皮10 g,生甘草3 g,10 劑水煎服，每日 1 劑，早晚分服。并囑其患者規(guī)律服藥、藥后復(fù)診。若藥后月經(jīng)仍未來潮，繼續(xù)就診； 若藥后月經(jīng)來潮，月經(jīng)第 2 天查性激素； 暢情志、慎寒熱、適運動，有情況隨診。 　　按語： 患者近 4 個月精神心理應(yīng)激下月經(jīng)未潮，身體心理均承受巨大的壓力。為進一步加強療效，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，王佩娟在辨病辨證指導(dǎo)下尊崇中西醫(yī)結(jié)合治療，因 B 超示子宮內(nèi)膜 6

13、 mm,可考慮孕激素后半周期療法，同時給予補腎活血中藥，促進子宮內(nèi)膜增生分泌脫落。 　　2012 年 12 月 5 日二診： 病史同前，藥后于 2012年 12 月 4 日月經(jīng)來潮，量少色暗紅，少量血塊，無痛經(jīng)，刻下月經(jīng)第 3 天，潮熱汗出較前明顯好轉(zhuǎn)，仍感腰膝酸軟，煩躁易怒，食納可，大便 2 ~ 3 d 一行，小便正常，夜寐較前好轉(zhuǎn)，仍多夢易醒，舌紫、苔薄、脈細(xì)弦。血性激素示 E2: 71 pmol/L,FSH: 42 IU/L,LH: 24 IU / L.西醫(yī)診斷卵巢早衰，中醫(yī)診斷月經(jīng)失調(diào)（ 腎虛血瘀證） .處方： 原方去丹皮 6 g、加桑寄生10 g、肉蓯蓉 10 g、茯苓神各 10

14、g,7 劑水煎服，每日1 劑，早晚分服。并囑其生活規(guī)律，提高自我調(diào)節(jié)自我控制能力，有情況隨診。 　　2012 年 12 月 25 日三診： 病史同前，刻下月經(jīng)第 22 天，腰膝酸軟較前好轉(zhuǎn)，仍煩躁易怒，雙乳脹悶不舒，時有噯氣，偶有潮熱汗出，食納可，夜寐欠安，二便調(diào)。舌黯邊有紫氣、苔白、脈細(xì)弦。B 超示子宮內(nèi)膜厚約 8 mm.診斷同前。處方： 原方去生黃芪、肉蓯蓉，加紫石英（ 先煎） 10 g、陳皮 5 g、廣木香 6 g、白蒺藜 10 g.水煎服 10 劑，每日 1 劑，早晚頻服。 　　囑其加強體育鍛煉，參加集體活動，保持心情舒暢，有情況隨診。 　　2013 年 1 月 9 日四診： 病

15、史同前，末次月經(jīng)2013 年 1 月 8 日，量少，色暗紅，無痛經(jīng)。自覺經(jīng)后心情舒暢，輕微腰酸，余無特殊不適，舌黯苔白，脈細(xì)澀。診斷同前。2012 年 12 月 5 日處方去地骨皮、加續(xù)斷 10 g,水煎服 5 劑，每日 1 劑，早晚頻服。囑其繼續(xù)用藥，調(diào)暢情志，勞逸結(jié)合，樹立信心，有情況隨診。 　　3 討論 　　近年來隨著醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會模式的轉(zhuǎn)換，女性生活、工作、學(xué)習(xí)過度緊張等長期應(yīng)激引起腎虛血瘀、心腎失交、陰陽失衡等相互影響進一步加重 POF 的發(fā)生發(fā)展。臨床上，王佩娟常用補腎活血湯加減，同時心理疏導(dǎo)治療 POF 患者，療效顯著。 　　實驗中，導(dǎo)師團隊研究發(fā)現(xiàn)，補腎活血湯通過

16、調(diào)節(jié)制動應(yīng)激模型大鼠海馬神經(jīng)介質(zhì)水平及相關(guān)受體的表達(dá)、影 響 生 殖 激 素 及 抑 制 素-激 活 素-卵 泡 抑 素（ INH-ACT-FS） 系統(tǒng)功能，進一步改善心因性卵巢功能減退[3]（ 心） 、干預(yù)應(yīng)激大鼠海馬神經(jīng)生化及卵巢功能[4]（ 腦） 、提高小鼠的體外受精率[5]（ 腎） . 　　因此，基于心-腎-子宮生殖軸"與";神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)（ NIM） 網(wǎng)絡(luò)"理論，補腎活血湯可通過多環(huán)節(jié)多靶點的作用防治卵巢功能衰退。 　　參考文獻(xiàn)： 　　[1] 王佩娟，彭蘊茹，羅宇慧，等。 補腎活血湯對制動應(yīng)激雌性大鼠海馬神經(jīng)生化的影響[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011,31（ 6） :

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