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1、人工關節(jié)置換術后感染診斷及治療(1)100字 　　 人工關節(jié) 1 人工關節(jié)置換術后感染的診斷 人工關節(jié)置換術后感染的診斷需綜合考慮病史、臨床癥狀、體征并借助實驗室和一些特殊檢查。本文就感染診斷方面的新進展作一綜述。一項1995年的研究顯示，冷凍切片是感染的可靠預測方法，應該在組織活檢時完成。Feldman等應用了冷凍切片來確診翻修手術中的活動感染，該研究采用了每高倍視野(per highpower field，HPF)10個多形核白細胞(polg morpho nuclear leukocytes，PMN)的指標(這些細胞必須是

2、圍繞活組織使之與大多數(shù)細胞區(qū)域隔離的完整的多形核白細胞)，作者們得到了84％的敏感度，99％的特異性，89％的陽性預測值(positive predictive value)以及98％的陰性預測值(negative predicative value)。如果少于5個PMNs／HPF，則很可能不是感染，如果在5個PMNs／HPF到10個PMNs／HPF之間，手術醫(yī)生需行其他檢查加以鑒別。作者認為術中冷凍切片對診斷感染具有實用性和可靠性［1］。Itasaka［2］對疑似深部感染的人工關節(jié)置換術后患者采用試驗室檢查、X線片、關節(jié)穿刺培養(yǎng)及锝-99 m MDP鎵-67掃描來診斷，他們研究發(fā)現(xiàn)：血沉及C

3、-反應蛋白水平在感染患者明顯升高，而白細胞計數(shù)則無明顯升高。在X線片結(jié)果中，關節(jié)松動的程度與感染無相關性。關節(jié)穿刺抽液培養(yǎng)的準確性83％，敏感性40％，特異性92％；锝-99mMDP掃描準確性79％，敏感性83％，特異性79％，鎵-67掃描的準確性96％，敏感性67％，特異性100％。1996年的一項研究對64名人工膝關節(jié)置換術后感染翻修術前所行的膝關節(jié)穿刺進行評估，得出其敏感性、特異性及準確性均100％。作者得出結(jié)論：在已置換的膝關節(jié)中穿刺是診斷感染最有用的方法。穿刺前抗生素要停用10～14 d，以避免對任何敏感菌群的抑制，而且必須應用嚴格的無菌技術，以防止關節(jié)內(nèi)細菌播散或穿刺被皮膚菌群污染

4、。除進行有氧的和無氧的細菌培養(yǎng)外，還應常規(guī)行細胞計數(shù)，細胞計數(shù)的升高應增加對感染的懷疑［3］。在人工關節(jié)置換術后假體失效病例中，最重要的因素是排除感染。Williams等［4］對273例人工關節(jié)置換術后疑似深部感染患者，采用關節(jié)穿刺抽液培養(yǎng)及組織活檢來診斷深部感染，得出結(jié)果同翻修術中組織培養(yǎng)結(jié)果相比較：關節(jié)穿刺抽液培養(yǎng)組準確率90.1％，組織活檢組為87.9％。敏感性和特異性：關節(jié)穿刺組為80％、94％，組織活檢組為83％、90％。陽性預測值和陰性預測值分別為關節(jié)穿刺組81.4％、93.1％，組織活檢組73.8％、93.8％。他們認為術前組織活檢同關節(jié)穿刺抽液診斷關節(jié)置換術后感染無明顯差異。A

5、li［5］同樣采用關節(jié)穿刺抽液培養(yǎng)來評價此方法，診斷人工關節(jié)置換術后感染的準確性，結(jié)果同上述作者相近。他們認為采用此方法診斷人工關節(jié)置換術后感染是可靠的。Sadiq［6］對168例人工關節(jié)置換術后疑似深部感染病例(141例髖、27例膝)在翻修術前采用Core活檢，結(jié)果同翻修術中的組織活檢結(jié)果相對照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：Core活檢70％的培養(yǎng)結(jié)果同術中組織活檢結(jié)果相符(未培養(yǎng)出細菌或培養(yǎng)出相同的菌株)，15％的Core活檢結(jié)果出現(xiàn)假陽性，9.5％的Core活檢結(jié)果出現(xiàn)了假陰性(重復培養(yǎng)后4例改為陽性)。研究結(jié)果：Core活檢的敏感性88％，特異性91％，準確率89％。作者認為Core活檢可作為診斷人工關

6、節(jié)術后感染的一種有效方法，并為翻修術時采用合適抗生素骨水泥提供藥敏結(jié)果。 利用分子生物學技術來進行人工關節(jié)置換術后感染的診斷已歷經(jīng)10年，這種方法仍是研究的焦點。Galzo［7］對35例髖關節(jié)和膝關節(jié)置換術后感染患者提取關節(jié)液，另外1組為66例無感染患者作為對照，采用傳統(tǒng)多聚酶聯(lián)反應法(poly merase chain reaction，PCR)。2個亞組分別是收集關節(jié)液前使用過抗生素(n=13)和未使用過抗生素(n=22)。研究結(jié)果：未使用抗生素組敏感性0.64、特異性0.97、準確性0.89、陽性預測值0.88、陰性預測值0.89、陽性可能性(likelihood rat

7、io for positive result)21.0、陰性可能性(likelihood ratio for negative result)0.38，而使用抗生素組則分別為：0.85、0.97、0.95、0.85、0.97、27.9和0.16。作者認為PCR應作為一種輔助的診斷手段或者在將來甚至有可能成為一種替代方法。 綜上所述，在放射性核素掃描技術及分子生物學技術診斷人工關節(jié)置換術后感染領域尚未成熟及普及的情況下，關節(jié)穿刺抽液培養(yǎng)或活檢結(jié)合臨床及實驗室檢查來診斷感染不失為一種經(jīng)濟有效的方法。 2 人工關節(jié)置換術后感染治療方法 2.1 早期清創(chuàng)+抗

8、生素的應用 人工關節(jié)置換術后感染單用抗生素治療的治愈率很低，僅為23％～68％，已為那些對于關節(jié)置換術后感染有治療經(jīng)驗的醫(yī)師們所否定。Tsukagama等［8］報道3年內(nèi)失敗率超過75％，他們主張放棄此種方法。而Widemer等［9］認為如果是金黃色葡萄球菌引起的感染，聯(lián)合應用利福平、β-內(nèi)酰胺類藥口服6個月，此方法可能有效。他們采用此方法治療的4例全膝、全髖置換術后感染的患者經(jīng)0.5～2年的隨訪，未失敗。Drancourt等［10］報道了34例全膝、全髖關節(jié)置換術后感染的患者口服利福平和Ofloxacin的治療結(jié)果，69％的全膝關節(jié)置換術后感染的患者獲得了成功，81％的全髖關

9、節(jié)置換術后感染的患者獲得了成功。這些研究結(jié)果雖然是短期的，可是它們提示在特定條件下單用抗生素治療也有一定的作用。 人工關節(jié)置換術后早期感染單用抗生素治療因其較高的失敗率，正逐漸被大家所放棄，而采用早期清創(chuàng)+抗生素應用，因其較高的治愈率正逐步被眾多學者所采用。在一項對1981～1990年間進行治療的76個人工膝關節(jié)置換術后感染的研究中，于癥狀持續(xù)期將患者進行了分類：急性期，2周。保留假體的方法常用于急性期的患者。經(jīng)過至少2年的隨訪，采用清創(chuàng)保留假體+抗生素應用的方法，在76例患者中的69例(90％)成功地根治了感染［11］。另外一項前瞻性研究評估了用保留假體的多種灌洗與清創(chuàng)方法加上

10、抗生素的應用進行治療的24例人工膝關節(jié)置換術后感染的結(jié)果。選用該方法的嚴格標準包括癥狀持續(xù)期要3個月)來消除感染保留假體。Barberan等［14］對于能夠早期診斷人工關節(jié)置換術后感染的患者且癥狀持續(xù)時間短并且對甲氧西林敏感，采用清創(chuàng)保留假體加上長期口服左旋氧氟沙星+利福平口服，劑量分別為500 mg，600 mg，每天1次。采用此方法，大多獲得了滿意療效。而Apsinqi等［15］對能夠早期診斷的患者，采用關節(jié)鏡下清創(chuàng)加適當抗生素應用同樣治愈了感染保住了假體。 畢業(yè) 人工膝關節(jié)置換術后感染可分為急性、慢性、血源性、合并假體松動或穩(wěn)定，不同類型的感染應采取不同的治療方案，要

11、做到早期診斷，早期治療。如果感染后假體無松動，保留假體是一個治療選擇，它的適應證包括：(1)早期病例(出現(xiàn)癥狀少于3周)；(2)非限制性假體；(3)對抗生素敏感的單一細菌感染；(4)軟組織條件好；(5)免疫系統(tǒng)正常。禁忌證包括：(1)慢性感染；(2)限制性假體；(3)軟組織缺損，為了保留假體需早期清創(chuàng)加長期抗生素應用。由于關節(jié)翻修術后功能受限，所以保留假體的清創(chuàng)抗生素治療作為早期感染的一種重要治療方案［16］。 2.２ Ⅰ期關節(jié)翻修術 Ⅰ期關節(jié)翻修術的指征尚不明確，主要由于大多數(shù)報道中的患者數(shù)有限。人工關節(jié)置換術后感染行Ⅰ期關節(jié)翻修術有諸多優(yōu)勢：需要1次手術，較好

12、的關節(jié)功能，并且如果成功費用較低。Freeman等［17］報道一組18例人工膝關節(jié)置換術后感染的患者，同時伴有假體松動，均為革蘭氏陽性細菌，他們采用Ⅰ期慶大霉素骨水泥翻修術，術中用2組器械分別進行清創(chuàng)和假體再植入，而且在兩步驟之間進行術中重新鋪無菌巾，隨后口服抗生素3個月的方法，18例感染中的17例得到了成功根治。這種方法的優(yōu)點在于減少了手術次數(shù)的同時用較低的費用提高了軟組織條件和預后功能。Lin等［18］一組病例統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)：Ⅰ期關節(jié)翻修術感染治愈率接近80％。Wang［19］對7例髖關節(jié)置換術后早期感染患者采取Ⅰ期關節(jié)翻修術，無1例感染復發(fā)，并取得了滿意的髖關節(jié)功能。2005年的一項研究對15例膝關節(jié)置換術后感染及16例髖關節(jié)術后感染采用帶抗生素骨水泥Ⅰ期行關節(jié)翻修術，術后進行系統(tǒng)抗生素治療，隨訪平均18.4個月。結(jié)果15例膝關節(jié)感染中14例治愈，16例髖關節(jié)感染中15例治愈。平均住院天數(shù)23 d。他們得出結(jié)論：至少對于髖關節(jié)感染Ⅰ期關節(jié)翻修術與Ⅱ期關節(jié)翻修術感染治愈率無明顯差異。他們認為如果適應證選擇適當及經(jīng)驗豐富的醫(yī)生實施手術，Ⅰ期關節(jié)翻修術可作為有效的治療選擇［20］。