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1、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診斷及治療 　　 人工關(guān)節(jié) 1人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷需綜合考慮病史、臨床癥狀、體征并借助實(shí)驗(yàn)室和一些特殊檢查。本文就感染診斷方面的新進(jìn)展作一綜述。一項(xiàng)1995年的研究顯示，冷凍切片是感染的可靠預(yù)測方法，應(yīng)該在組織活檢時(shí)完成。Feldman等應(yīng)用了冷凍切片來確診翻修手術(shù)中的活動(dòng)感染，該研究采用了每高倍視野(per highpower field，HPF)10個(gè)多形核白細(xì)胞(polg morpho nuclear leukocytes，PMN)的指標(biāo)(這些細(xì)胞必須是圍繞活組織使之與大多數(shù)細(xì)胞區(qū)域隔離的完

2、整的多形核白細(xì)胞)，作者們得到了84％的敏感度，99％的特異性，89％的陽性預(yù)測值(positive predictive value)以及98％的陰性預(yù)測值(negative predicative value)。如果少于5個(gè)PMNs／HPF，則很可能不是感染，如果在5個(gè)PMNs／HPF到10個(gè)PMNs／HPF之間，手術(shù)醫(yī)生需行其他檢查加以鑒別。作者認(rèn)為術(shù)中冷凍切片對(duì)診斷感染具有實(shí)用性和可靠性［1］。Itasaka［2］對(duì)疑似深部感染的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者采用試驗(yàn)室檢查、X線片、關(guān)節(jié)穿刺培養(yǎng)及锝-99 m MDP鎵-67掃描來診斷，他們研究發(fā)現(xiàn)：血沉及C-反應(yīng)蛋白水平在感染患者明顯升高，而白

3、細(xì)胞計(jì)數(shù)則無明顯升高。在X線片結(jié)果中，關(guān)節(jié)松動(dòng)的程度與感染無相關(guān)性。關(guān)節(jié)穿刺抽液培養(yǎng)的準(zhǔn)確性83％，敏感性40％，特異性92％；锝-99mMDP掃描準(zhǔn)確性79％，敏感性83％，特異性79％，鎵-67掃描的準(zhǔn)確性96％，敏感性67％，特異性100％。1996年的一項(xiàng)研究對(duì)64名人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染翻修術(shù)前所行的膝關(guān)節(jié)穿刺進(jìn)行評(píng)估，得出其敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均100％。作者得出結(jié)論：在已置換的膝關(guān)節(jié)中穿刺是診斷感染最有用的方法。穿刺前抗生素要停用10～14 d，以避免對(duì)任何敏感菌群的抑制，而且必須應(yīng)用嚴(yán)格的無菌技術(shù)，以防止關(guān)節(jié)內(nèi)細(xì)菌播散或穿刺被皮膚菌群污染。除進(jìn)行有氧的和無氧的細(xì)菌培養(yǎng)外，還應(yīng)

4、常規(guī)行細(xì)胞計(jì)數(shù)，細(xì)胞計(jì)數(shù)的升高應(yīng)增加對(duì)感染的懷疑［3］。在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體失效病例中，最重要的因素是排除感染。Williams等［4］對(duì)273例人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后疑似深部感染患者，采用關(guān)節(jié)穿刺抽液培養(yǎng)及組織活檢來診斷深部感染，得出結(jié)果同翻修術(shù)中組織培養(yǎng)結(jié)果相比較：關(guān)節(jié)穿刺抽液培養(yǎng)組準(zhǔn)確率90.1％，組織活檢組為87.9％。敏感性和特異性：關(guān)節(jié)穿刺組為80％、94％，組織活檢組為83％、90％。陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為關(guān)節(jié)穿刺組81.4％、93.1％，組織活檢組73.8％、93.8％。他們認(rèn)為術(shù)前組織活檢同關(guān)節(jié)穿刺抽液診斷關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染無明顯差異。Ali［5］同樣采用關(guān)節(jié)穿刺抽液培養(yǎng)來評(píng)

5、價(jià)此方法，診斷人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的準(zhǔn)確性，結(jié)果同上述作者相近。他們認(rèn)為采用此方法診斷人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染是可靠的。Sadiq［6］對(duì)168例人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后疑似深部感染病例(141例髖、27例膝)在翻修術(shù)前采用Core活檢，結(jié)果同翻修術(shù)中的組織活檢結(jié)果相對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：Core活檢70％的培養(yǎng)結(jié)果同術(shù)中組織活檢結(jié)果相符(未培養(yǎng)出細(xì)菌或培養(yǎng)出相同的菌株)，15％的Core活檢結(jié)果出現(xiàn)假陽性，9.5％的Core活檢結(jié)果出現(xiàn)了假陰性(重復(fù)培養(yǎng)后4例改為陽性)。研究結(jié)果：Core活檢的敏感性88％，特異性91％，準(zhǔn)確率89％。作者認(rèn)為Core活檢可作為診斷人工關(guān)節(jié)術(shù)后感染的一種有效方法，并為翻修術(shù)時(shí)

6、采用合適抗生素骨水泥提供藥敏結(jié)果。 利用分子生物學(xué)技術(shù)來進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷已歷經(jīng)10年，這種方法仍是研究的焦點(diǎn)。Galzo［7］對(duì)35例髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者提取關(guān)節(jié)液，另外1組為66例無感染患者作為對(duì)照，采用傳統(tǒng)多聚酶聯(lián)反應(yīng)法(poly merase chain reaction，PCR)。2個(gè)亞組分別是收集關(guān)節(jié)液前使用過抗生素(n=13)和未使用過抗生素(n=22)。研究結(jié)果：未使用抗生素組敏感性0.64、特異性0.97、準(zhǔn)確性0.89、陽性預(yù)測值0.88、陰性預(yù)測值0.89、陽性可能性(likelihood ratio for positive result)2

7、1.0、陰性可能性(likelihood ratio for negative result)0.38，而使用抗生素組則分別為：0.85、0.97、0.95、0.85、0.97、27.9和0.16。作者認(rèn)為PCR應(yīng)作為一種輔助的診斷手段或者在將來甚至有可能成為一種替代方法。 綜上所述，在放射性核素掃描技術(shù)及分子生物學(xué)技術(shù)診斷人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染領(lǐng)域尚未成熟及普及的情況下，關(guān)節(jié)穿刺抽液培養(yǎng)或活檢結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查來診斷感染不失為一種經(jīng)濟(jì)有效的方法。 2人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染治療方法 2.1早期清創(chuàng)+抗生素的應(yīng)用 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染單用抗生素治療的治愈率很低，僅為23％～

8、68％，已為那些對(duì)于關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染有治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師們所否定。Tsukagama等［8］報(bào)道3年內(nèi)失敗率超過75％，他們主張放棄此種方法。而Widemer等［9］認(rèn)為如果是金黃色葡萄球菌引起的感染，聯(lián)合應(yīng)用利福平、β-內(nèi)酰胺類藥口服6個(gè)月，此方法可能有效。他們采用此方法治療的4例全膝、全髖置換術(shù)后感染的患者經(jīng)0.5～2年的隨訪，未失敗。Drancourt等［10］報(bào)道了34例全膝、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的患者口服利福平和Ofloxacin的治療結(jié)果，69％的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的患者獲得了成功，81％的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的患者獲得了成功。這些研究結(jié)果雖然是短期的，可是它們提示在特定條件下單用抗

9、生素治療也有一定的作用。 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期感染單用抗生素治療因其較高的失敗率，正逐漸被大家所放棄，而采用早期清創(chuàng)+抗生素應(yīng)用，因其較高的治愈率正逐步被眾多學(xué)者所采用。在一項(xiàng)對(duì)1981～1990年間進(jìn)行治療的76個(gè)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的研究中，于癥狀持續(xù)期將患者進(jìn)行了分類：急性期，2周。保留假體的方法常用于急性期的患者。經(jīng)過至少2年的隨訪，采用清創(chuàng)保留假體+抗生素應(yīng)用的方法，在76例患者中的69例(90％)成功地根治了感染［11］。另外一項(xiàng)前瞻性研究評(píng)估了用保留假體的多種灌洗與清創(chuàng)方法加上抗生素的應(yīng)用進(jìn)行治療的24例人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的結(jié)果。選用該方法的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)包括癥狀持續(xù)期要3

10、個(gè)月)來消除感染保留假體。Barberan等［14］對(duì)于能夠早期診斷人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的患者且癥狀持續(xù)時(shí)間短并且對(duì)甲氧西林敏感，采用清創(chuàng)保留假體加上長期口服左旋氧氟沙星+利福平口服，劑量分別為500 mg，600 mg，每天1次。采用此方法，大多獲得了滿意療效。而Apsinqi等［15］對(duì)能夠早期診斷的患者，采用關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)加適當(dāng)抗生素應(yīng)用同樣治愈了感染保住了假體。 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染可分為急性、慢性、血源性、合并假體松動(dòng)或穩(wěn)定，不同類型的感染應(yīng)采取不同的治療方案，要做到早期診斷，早期治療。如果感染后假體無松動(dòng)，保留假體是一個(gè)治療選擇，它的適應(yīng)證包括：(1)早期病例(出現(xiàn)癥狀少于3

11、周)；(2)非限制性假體；(3)對(duì)抗生素敏感的單一細(xì)菌感染；(4)軟組織條件好；(5)免疫系統(tǒng)正常。禁忌證包括：(1)慢性感染；(2)限制性假體；(3)軟組織缺損，為了保留假體需早期清創(chuàng)加長期抗生素應(yīng)用。由于關(guān)節(jié)翻修術(shù)后功能受限，所以保留假體的清創(chuàng)抗生素治療作為早期感染的一種重要治療方案［16］。 2.２Ⅰ期關(guān)節(jié)翻修術(shù) Ⅰ期關(guān)節(jié)翻修術(shù)的指征尚不明確，主要由于大多數(shù)報(bào)道中的患者數(shù)有限。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染行Ⅰ期關(guān)節(jié)翻修術(shù)有諸多優(yōu)勢：需要1次手術(shù)，較好的關(guān)節(jié)功能，并且如果成功費(fèi)用較低。Freeman等［17］報(bào)道一組18例人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的患者，同時(shí)伴有假體松動(dòng)，均為革蘭氏陽性細(xì)

12、菌，他們采用Ⅰ期慶大霉素骨水泥翻修術(shù)，術(shù)中用2組器械分別進(jìn)行清創(chuàng)和假體再植入，而且在兩步驟之間進(jìn)行術(shù)中重新鋪無菌巾，隨后口服抗生素3個(gè)月的方法，18例感染中的17例得到了成功根治。這種方法的優(yōu)點(diǎn)在于減少了手術(shù)次數(shù)的同時(shí)用較低的費(fèi)用提高了軟組織條件和預(yù)后功能。Lin等［18］一組病例統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)：Ⅰ期關(guān)節(jié)翻修術(shù)感染治愈率接近80％。Wang［19］對(duì)7例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期感染患者采?、衿陉P(guān)節(jié)翻修術(shù)，無1例感染復(fù)發(fā)，并取得了滿意的髖關(guān)節(jié)功能。2005年的一項(xiàng)研究對(duì)15例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染及16例髖關(guān)節(jié)術(shù)后感染采用帶抗生素骨水泥Ⅰ期行關(guān)節(jié)翻修術(shù)，術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)抗生素治療，隨訪平均18.4個(gè)月。結(jié)果15例膝關(guān)節(jié)感染中14例治愈，16例髖關(guān)節(jié)感染中15例治愈。平均住院天數(shù)23 d。他們得出結(jié)論：至少對(duì)于髖關(guān)節(jié)感染Ⅰ期關(guān)節(jié)翻修術(shù)與Ⅱ期關(guān)節(jié)翻修術(shù)感染治愈率無明顯差異。他們認(rèn)為如果適應(yīng)證選擇適當(dāng)及經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生實(shí)施手術(shù)，Ⅰ期關(guān)節(jié)翻修術(shù)可作為有效的治療選擇［20］。