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1、下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療進(jìn)展 　　 下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis of lower extremity DVT)是指血液在深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常的凝結(jié)，是種常見(jiàn)病，多發(fā)病，致殘率高并有一定的死亡率。其主要發(fā)生在外科手術(shù)中和術(shù)后的病人，發(fā)生因素包括肥胖、靜脈血栓史、靜脈曲張、凝血機(jī)制異常、糖尿病、口服避孕藥、外傷、分娩等。預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞，清除血栓，恢復(fù)下肢深靜脈的通暢血流，保存靜脈瓣膜功能，預(yù)防血栓復(fù)發(fā)是治療DWT的理想目標(biāo)。要達(dá)到這一目標(biāo)，除臥床休息，抬高患肢等一般治療外，還需要采用抗凝，溶栓和手術(shù)取栓等多種方法治療，本文就DVT的形成和

2、治療作一簡(jiǎn)要的介紹。 DVT 形成因素 抗凝 容栓 介入治療 下肢深靜脈血栓形成(DVT)是臨床常見(jiàn)病，多發(fā)病，在周圍血管疾病中占40％左右，而下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率高達(dá)50％［1］。下肢深靜脈血栓形成與肺栓塞(pulmonaryembolism PE)直接關(guān)聯(lián)，深靜脈血栓形成隱匿，常常在血栓脫落后隨血流堵塞肺動(dòng)脈。對(duì)于DVT的認(rèn)識(shí)已近200年的歷史，1810年Farriar首先報(bào)道1例［2］，隨著外科手術(shù)的發(fā)展，DVT呈逐年遞增的趨勢(shì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)美國(guó)每年有20萬(wàn)人因深靜脈急性血栓形成而住院治療［3］，20萬(wàn)人死于PE，其中11％在發(fā)病1 h內(nèi)死亡［4］1999年Alexander

3、 P報(bào)告美國(guó)DVT的患者近10％發(fā)展成致命性肺栓塞［5］。其主要原因歸納為肺栓塞既往史，吸煙，盆腔手術(shù)，淺靜脈曲張，惡性腫瘤，急診手術(shù)，外傷，脫水，下肢癱瘓，糖尿病，口服避孕藥，盆腔腫塊，肥胖，妊娠，產(chǎn)后一個(gè)月內(nèi)，臥床72 h以上等［6］。我國(guó)目前尚無(wú)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果。隨著我國(guó)血管外科專業(yè)的發(fā)展，臨床各學(xué)科的有機(jī)結(jié)合，各科醫(yī)生都能很快做出明確診斷。 1診斷 1.1有癥狀和體征的DVT的臨床特點(diǎn)a)多見(jiàn)于術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長(zhǎng)期臥床患者。b)起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動(dòng)后加重，偶有發(fā)熱、心率加快。c)血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青

4、紫色，皮溫降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時(shí)，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhof征陽(yáng)性。Homans征，即直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時(shí)囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長(zhǎng)而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽(yáng)性。Neuhof征，即壓迫腓腸肌試驗(yàn)。d)后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周圍型，以血液倒灌為主；中央型，以血液回流障礙為主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障礙。e)血栓脫落游走可致

5、PE。 1.2靜脈血栓形成的輔助檢查可根據(jù)患者病情、醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等做如下選擇：a)加壓超聲成像(compression ultrasonography)：通過(guò)探頭壓迫觀察等技術(shù)，可發(fā)現(xiàn)95％以上的近端下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為DVT的特定征象和診斷依據(jù)，為無(wú)創(chuàng)檢查，應(yīng)為篩查的首選手段。高度可疑者，如陰性應(yīng)5～7 d后復(fù)查。對(duì)腓靜脈和無(wú)癥狀的下肢深靜脈血栓，陽(yáng)性率較低。b)彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準(zhǔn)確性均較高，為無(wú)創(chuàng)檢查，適用于對(duì)患者的篩選、監(jiān)測(cè)。c)放射性核素血管掃描檢查(radionuclid venography，RDV)：利用核素在下肢深靜脈血流

6、或血塊中濃度增加，通過(guò)掃描而顯像，是對(duì)DVT診斷有價(jià)值的無(wú)創(chuàng)檢查。d)螺旋CT靜脈造影(computed tomovenography，CTV)：是近年出現(xiàn)的新的DVT診斷方法，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。e)靜脈造影(venography)：是確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用高。f)阻抗體積描記測(cè)定：其原理是在大腿處放置一個(gè)袖帶，探測(cè)充氣前后下肢血流量的變化，袖帶放氣，下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平被用作是靜脈可變性指數(shù)。阻抗體積描記測(cè)定對(duì)無(wú)癥狀DVT敏感性差、陽(yáng)性率低，對(duì)有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，且操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用較低。g)血漿D二聚體測(cè)定：用酶聯(lián)免疫吸

7、附法(ELISA)檢測(cè)，敏感性較高(＞99％)。急性DVT或PTE時(shí)D二聚體多大于500μg/L，故D二聚體＜500 ug/L可排除診斷。由于術(shù)后短期內(nèi)患者D二聚體幾乎均呈陽(yáng)性，因此對(duì)于DVT的診斷或者鑒別診斷價(jià)值不大，但可用于術(shù)前DVT高?；颊叩暮Y查。另外，它對(duì)靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況，D二聚體也可大于500ug/L，故預(yù)測(cè)價(jià)值較低，不能據(jù)此診斷DVT或PE。該檢查對(duì)80歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。診斷DVT時(shí)，應(yīng)同時(shí)考慮有無(wú)PE存在，反之亦然［7］。 2預(yù)防 2.1藥物預(yù)防 2.1.1低劑量肝素(LD

8、UH)外科手術(shù)中已證實(shí)LDUH皮下注射可明顯降低DVT、PE的發(fā)生率以及總死亡率。研究顯示使用LDUH可增加嚴(yán)重出血的發(fā)生率，但并未增加致命性出血的發(fā)生率。 2.1.2低分子肝素(lowmolecularweight heparin，LMWH)外科手術(shù)患者中已證實(shí)LMWH皮下注射對(duì)降低DVT、PE的發(fā)生率及總死亡率的效果同LDU。出血風(fēng)險(xiǎn)與LDUH也相同。邱貴興等［8］認(rèn)為低分子肝素可以有效預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生，同時(shí)對(duì)于已發(fā)生的DVT有良好的治療效果，不良反應(yīng)發(fā)生率低。 2.1.3口服抗凝藥(如：華法林)可有效預(yù)防無(wú)癥狀DVT，但是需要監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)

9、，另外，出血危險(xiǎn)及起效慢也限制了其臨床應(yīng)用。 2.2機(jī)械預(yù)防在出血風(fēng)險(xiǎn)大于預(yù)防用藥效果的患者首選。依從性差是此類方法臨床應(yīng)用中的主要問(wèn)題。臨床特點(diǎn)是增加下肢靜脈平均血流速度和減少深靜脈血流停滯。有缺血性皮膚壞死危險(xiǎn)的患者禁用。 2.2.1間斷氣囊壓迫(intermittent pneumatic compression，IPC)已證實(shí)可有效預(yù)防外科手術(shù)后無(wú)癥狀DVT，聯(lián)合應(yīng)用LDUH可有效降低心臟外科患者出現(xiàn)癥狀性PE的風(fēng)險(xiǎn)。因間斷氣囊壓迫可能對(duì)清醒患者帶來(lái)不適，許多患者手術(shù)前適用間斷氣囊壓迫，而手術(shù)后則改用分級(jí)加壓彈力襪。陳東峰等［9］對(duì)156例人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)病例，隨機(jī)分成4組

10、，比較在手術(shù)前后不同時(shí)間使用低分子肝素聯(lián)合間歇充氣加壓裝置預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的效果和安全性，認(rèn)為術(shù)后使用LMWH聯(lián)合麻醉開始時(shí)即使用IPC以預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生的效果好，安全性高。 2.2.2分級(jí)加壓彈力襪(GECS)在外科患者中，可有效預(yù)防無(wú)癥狀DVT和癥狀性PE，可與藥物預(yù)防或間斷氣囊壓迫聯(lián)合使用，以增加治療效果。其禁忌癥是嚴(yán)重大腿水腫、肺水腫、嚴(yán)重外周動(dòng)脈硬化性閉塞癥、嚴(yán)重的大腿變形或皮炎。使用方法：a)注意大小合適和穿著方式；b)正確測(cè)量患者的下肢周徑、選擇合適的大小非常重要；c)確定穿著時(shí)，足趾洞在足趾平齊；d)每日檢查適合程度，以判斷下肢周徑的改

11、變；e)不要向下翻折；f)每日脫下時(shí)間不超過(guò)30 min；g)確保足趾活動(dòng)自如［10］。 3治療 對(duì)于DVT的治療，國(guó)內(nèi)同行們都積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，需要提到的是如為急性期，手術(shù)取栓以發(fā)病不超過(guò)72 h為宜，以避免因血栓機(jī)化，廣泛靜脈內(nèi)膜損傷，靜脈與周圍組織粘連等導(dǎo)致的手術(shù)失敗及其他更嚴(yán)重的并發(fā)癥［11］。 3.1抗凝治療在抗凝方面，低分子肝素的應(yīng)用為近年來(lái)抗凝治療的新發(fā)展，為國(guó)內(nèi)外同行所接受［12］。由于其分子量小于未分解肝素，對(duì)凝血酶的抑制效應(yīng)降低近150倍。其特點(diǎn)：a)抗凝血酶作用弱于未分解肝素。b)不易被血小板第五因子中和，也不誘導(dǎo)血小板聚集。c)抗因子X(jué)a作用相當(dāng)于普通肝素的3倍，因此與普通肝素相比，低分子肝素保留了抗血栓形成的作用而對(duì)血液總的凝固性影響較小。 3.2溶栓治療溶栓治療已經(jīng)有30多年歷史，具有肯定的療效，但目前在溶栓途徑，溶栓與抗凝關(guān)系，溶栓與取栓［13］等許多細(xì)節(jié)問(wèn)題上有爭(zhēng)論。 3.2.1溶栓途徑傳統(tǒng)溶栓途徑為全身外周靜脈，多為上肢淺靜脈，溶栓藥物隨血液流遍全身，溶解血栓。它首先直接對(duì)纖維蛋白有很強(qiáng)的溶解作用，其次是激活體內(nèi)，主要是血栓內(nèi)纖維蛋白溶解酶轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w維蛋白溶解酶，從而降解纖維蛋白和纖維蛋白原。經(jīng)外周靜脈給藥，藥物可經(jīng)交通靜脈達(dá)血栓部位，操作簡(jiǎn)單，溶栓效果好。