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1、2021/3/20 1 毛細(xì)血管滲漏綜合征的治療進(jìn)展 中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志 2014年 1月 常見危重綜合征救治 2011版 2021/3/20 2 一、概念 毛細(xì)血管滲漏綜合征（ capillary leak syndrome, CLS)又稱 Clarkson綜合征，是指 由于各種致病因子造成毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷， 血管通透性增加而引起大量血漿蛋白及水分滲 透到組織間隙，從而出現(xiàn)組織間隙水腫、低蛋 白血癥、低血容量休克、急性腎缺血等一組臨 床綜合征。 2021/3/20 3 一、概念 一般認(rèn)為它是一種突發(fā)的、可逆性毛細(xì)血管高 滲透性，血漿迅速從血管內(nèi)滲透到組織間隙， 引起迅速出現(xiàn)的進(jìn)行性全

2、身性水腫、低蛋白血 癥、有效血容量急劇下降、血壓及中心靜脈壓 均降低、體重增加、血液濃縮，嚴(yán)重時可發(fā)生 多器官功能衰竭。 2021/3/20 4 二、臨床表現(xiàn) 主要為全身性水腫，初期以眼結(jié)膜、四肢、 軀干為主；晚期以內(nèi)臟器官水腫為主； CLS的 嚴(yán)重后果是肺泡水腫，氣體交換受限，組織缺 氧，進(jìn)一步加重毛細(xì)血管損傷，最終導(dǎo)致 MODS。 2021/3/20 5 二、臨床表現(xiàn) CLS最典型的臨床癥狀是全身組織水腫，水腫 首先出現(xiàn)在皮下組織疏松處，以眼球結(jié)膜出現(xiàn)最 早，然后面頸部出現(xiàn)水腫，以后軀干和肢體才顯 現(xiàn)，并逐漸加重，同時伴有胸腔積液、腹腔積液、 和心包積液等漿膜腔積液。 嚴(yán)重時出現(xiàn)臟器水腫，

3、水腫的臟器功能下降。 肺水腫彌散功能下降，出現(xiàn)呼吸衰竭；心肌水腫 ，出現(xiàn)心衰；腎臟水腫，出現(xiàn)排尿困難。 2021/3/20 6 三、臨床分期 1、滲漏前期： 該階段主要指創(chuàng)傷或休克救治早期，為了維 持循環(huán)穩(wěn)定而大量輸血輸液的過程。此期病人 最主要的臨床特點(diǎn)是有效血容量不足，嚴(yán)重低 血壓，不快速或大量補(bǔ)充血容量常難以維持基 本生命體征。 2021/3/20 7 三、臨床分期 2、滲漏期： 由于毛細(xì)血管膜通透性改變，淋巴回流受阻， 使大量液體存留于組織間隙，從而使血容量缺 乏更加嚴(yán)重，臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)展的低血壓， 尿量減少，以及由頭面部、頸、四肢至軀干迅 速形成的全身性腫脹。嚴(yán)重時常伴肺、腦、等

4、臟器水腫的癥狀。也可伴胸腔積液、腹水和心 包積液。 2021/3/20 8 三、臨床分期 3、恢復(fù)期： 由于細(xì)胞膜電位的恢復(fù)以及鈉泵功能的再建， 液體由間質(zhì)間隙回到血管間隙，病人表現(xiàn)為循 環(huán)趨于穩(wěn)定，只需少量的輸液即可維持血壓， 脈壓增大，尿量明顯增加。有些病人可能出現(xiàn) 短暫的高血壓癥狀或心、肺功能不全。 2021/3/20 9 四、病因 引起 CLS的病因，常見有創(chuàng)傷、膿毒癥、 DIC、 體外循環(huán)術(shù)后及再灌注損傷、毒蛇咬傷、急性肺 損傷或 ARDS、燒傷、重癥胰腺炎。 臨床最常見的是膿毒癥，在 ICU中，發(fā)生 CLS 大多數(shù)系膿毒癥所致，在內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)的作 用下出現(xiàn)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的廣泛

5、損傷。 2021/3/20 10 五、發(fā)病機(jī)制 1、毛細(xì)血管靜水壓增加 （細(xì)胞外液容量增多、毛細(xì)血管擴(kuò)張） 2、毛細(xì)血管通透性增加 3、血漿膠體滲透壓降低 （創(chuàng)面滲出、血液稀釋、滲漏至組織間隙） 4、淋巴回流受阻 2021/3/20 11 六、診斷 目前診斷 CLS主要根據(jù)存在的誘發(fā)因素、臨床 表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，如存在引起 SIRS或膿毒癥 的因素，出現(xiàn)全身性水腫、血壓及中心靜脈壓均 降低、體重增加、血液濃縮、低蛋白血癥、補(bǔ)充 小分子晶體物質(zhì)后水腫更加嚴(yán)重等，可臨床診斷 CLS。 此外還可進(jìn)行： 1、組織間隙壓力測定 2、間質(zhì)液成分分析 2021/3/20 12 七、治療 1、祛除誘因，積極治

6、療原發(fā)病，器官功能支持 2、改善低氧血癥，提高免疫功能 3、維持有效循環(huán)血量 4、改善毛細(xì)血管通透性，減輕滲漏程度 5、連續(xù)性血液凈化 (CBP) 2021/3/20 13 1、祛除誘因，積極治療原發(fā)病 引起 CLS的病因較多，最為常見的有膿毒癥、 體外循環(huán)心臟術(shù)后、急性呼吸窘迫綜合征 （ ARDS）、重癥急性胰腺炎（ SAP）、多發(fā) 創(chuàng)傷及急性肺損傷（ ALI）等。 患者原發(fā)病未能有效控制，內(nèi)環(huán)境紊亂，或病 程中出現(xiàn)一些并發(fā)癥而使病情加重是 CLS的易 患因素。 2021/3/20 14 1、祛除誘因，積極治療原發(fā)病 在治療 CLS的同時，應(yīng)從根本上祛除誘發(fā)病因， 減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，防止毛

7、細(xì)血管滲漏的發(fā) 生 同時開放靜脈通道，監(jiān)測生命體征、中心靜脈 壓、血?dú)夥治龅?，觀察補(bǔ)液情況及病情變化 若存在腎功能損傷，應(yīng)監(jiān)測尿量；有條件者應(yīng) 檢測肌肉間壓力，防止并發(fā) 筋膜間隔綜合征 。 2021/3/20 15 1、祛除誘因，積極治療原發(fā)病 筋膜間隔綜合征 系肢體創(chuàng)傷后發(fā)生在四肢特定的筋膜間隙內(nèi)的進(jìn)行性 病變，即由于間隙內(nèi)容物的增加，壓力增高，致間隙 內(nèi)容物主要是肌肉與神經(jīng)干發(fā)生進(jìn)行性缺血壞死。 癥狀：疼痛及活動障礙為主要癥狀 體征：腫脹、壓痛及肌肉被動牽拉是本病重要體征。肢 體腫脹是最早體征，皮膚腫脹明顯，常起水皰。 2021/3/20 16 2、改善低氧血癥，提高免疫功能 CLS在肺部

8、主要引起肺間質(zhì)滲出、水腫，使肺 順應(yīng)性降低，引起氣體交換障礙，導(dǎo)致低氧血癥。 CLS在肺部表現(xiàn)為與 ARDS相似的病理過程， 均為毛細(xì)血管通透性增高引起的肺間質(zhì)水腫、肺 順應(yīng)性下降，應(yīng)采用較高的吸入氧濃度以保證組 織供氧。 2021/3/20 17 2、改善低氧血癥，提高免疫功能 若發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥，為避免組織器官因缺 氧而誘發(fā)器官功能衰竭，可行機(jī)械通氣。機(jī)械通 氣策略與 ARDS時一致，增加呼氣末正壓，延長 吸氣時間。 靜脈注射免疫球蛋白治療急性期 CLS有明顯 效果，預(yù)防性給藥可減少發(fā)病率，提高患者的 生存率。 2021/3/20 18 3、維持有效循環(huán)血量 由于毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，血管通透

9、性增加，血 管內(nèi)大量血漿小分子蛋白、液體滲漏至組織間隙 ，導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降，有效循環(huán)血量減少 出現(xiàn)低血壓、低血容量休克。 因此，補(bǔ)液糾正休克引起的組織低灌注、提高 血漿膠體滲透壓、維持重要器官供氧極為重要。 2021/3/20 19 3、維持有效循環(huán)血量 臨床常用的擴(kuò)容液體有膠體液和晶體液兩大類。 膠體擴(kuò)容液包括：天然血漿制品和人工血漿代用 品。前者主要是白蛋白，后者常用的有右旋糖酐 、明膠和羥乙基淀粉； 晶體擴(kuò)容液有：乳酸林格液等 2021/3/20 20 3.1 羥乙基淀粉 羥乙基淀粉，是臨床常用的代血漿擴(kuò)容液。羥 乙基淀粉溶液（萬汶）是中分子物質(zhì)，對凝血功 能影響小，擴(kuò)容穩(wěn)定，存留

10、時間適當(dāng)，不會造成 血漿蓄積，并可改善組織氧合，防止毛細(xì)血管滲 漏，減少炎癥反應(yīng)。在 CLS中用于提高和保持血 漿滲透壓的應(yīng)用較多。 2021/3/20 21 3.1 羥乙基淀粉 歐洲危重病協(xié)會在 2012年發(fā)表的危重病患者 膠體應(yīng)用共識中提出，不推薦羥乙基淀粉在具有 發(fā)生急性腎損害風(fēng)險的患者中使用。 因此在 CLS患者出現(xiàn)急性腎損害時不應(yīng)使用。 2021/3/20 22 3.2 白蛋白 對于白蛋白在 CLS中的應(yīng)用，目前有兩種觀點(diǎn)： 1、由于分子質(zhì)量較小的白蛋白可滲透到組織間 隙，使組織間隙膠體滲透壓增高，導(dǎo)致更多的水 分積聚，故目前多數(shù)學(xué)者不提倡 CLS使用白蛋白 擴(kuò)容。 2021/3/2

11、0 23 3.2 白蛋白 有研究發(fā)現(xiàn)，使用白蛋白與否，對患者的病死 率并無明顯影響； Wikes和 Navickis分析發(fā)現(xiàn)，輸入過多的白蛋 白并未明顯提高患者存活率，并且可能降低患者 存活率，故臨床應(yīng)慎用白蛋白。 2021/3/20 24 3.2 白蛋白 2、也有學(xué)者提倡在出現(xiàn)嚴(yán)重的毛細(xì)血管滲漏時 ，應(yīng)該首先積極補(bǔ)充白蛋白，隨后再適當(dāng)輸入人 工膠體，否則會造成蛋白濃度下降而滲出增加。 2021/3/20 25 3.2 白蛋白 有研究發(fā)現(xiàn)，采用放射性核素標(biāo)記清蛋白，在 肺毛細(xì)血管滲漏開始應(yīng)用清蛋白，尚存在蛋白外 滲，但隨劑量加大，速度加快能起到很好的保護(hù) 作用。 有學(xué)者提出使用白蛋白聯(lián)合速尿，

12、可增加組 織間液回流，減輕組織水腫，聯(lián)合抗炎、補(bǔ)液及 其他對癥等治療可減輕毛細(xì)血管滲漏。 2021/3/20 26 3.3 天然血漿制品 輸血可影響組織的攜氧功能和重要器官的灌注 ，若患者無貧血或凝血功能障礙，多不作為首選。 2021/3/20 27 3.4 右旋糖苷、聚明膠肽 有研究將 CLS治愈組和死亡組進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)， 應(yīng)用低分子右旋糖酐、聚明膠肽對患者的病死 率及治愈率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 由于這二者半衰期相對較短，擴(kuò)容作用較弱， 可引起較多的不良反應(yīng)，故目前臨床應(yīng)用較少。 2021/3/20 28 3.5 晶體液 由于以下原因，晶體液常不推薦在 CLS中使用。 1、晶體液的分子質(zhì)量較小，

13、大量輸注可稀釋血 漿蛋白，降低膠體滲透壓，導(dǎo)致液體外滲，加重 組織、細(xì)胞水腫； 2、半衰期短，需要反復(fù)輸注，補(bǔ)液量常常是失 液量的 46倍； 2021/3/20 29 3.5 晶體液 3、與晶體液相比，膠體液可能對血管內(nèi)皮更有 保護(hù)作用，能減少機(jī)體對纖溶激活的抑制，從而 緩解休克狀態(tài)下的高凝狀態(tài)。 2021/3/20 30 晶體 5%GS 林格液 、 其 它電 解 質(zhì) 非常易滲漏到組織間隙 ,不作首選 天 然 膠 體 全血 紅懸 血 漿 白蛋白 也易滲漏到組織間隙，組織液膠 體滲透壓增高，使更多的水分積聚 在組織間隙，少用 人工 膠體 明 膠 ， 右旋糖 酐 也易滲漏到組織間隙，少用 羥 乙基

14、淀粉 不會滲漏，并可改善 CLS，擴(kuò)容效果可 達(dá) 4-6H，目前 首選 2021/3/20 31 4、改善毛細(xì)血管通透性，減輕滲漏程度 各種炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等介導(dǎo)的毛細(xì)血管內(nèi)皮 損傷、血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮、細(xì)胞連續(xù)分離出現(xiàn)裂 隙及血管通透性增高，是毛細(xì)血管出現(xiàn)滲漏的根 本原因。 目前臨床應(yīng)用于改善毛細(xì)血管通透性的藥物主 要有糖皮質(zhì)激素、血必凈注射液及 -受體激動 劑和磷酸二酯酶抑制酶抑制劑等。 2021/3/20 32 4.1 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素屬于類固醇激素，具有廣泛的抑制 炎癥反應(yīng)、降低毛細(xì)血管通透性的作用。使用相 當(dāng)于生理劑量的小劑量激素治療對炎癥介質(zhì)介導(dǎo) 的血管內(nèi)皮損傷有效，并可避免激

15、素誘發(fā)的高血 糖和相關(guān)的免疫抑制。 2021/3/20 33 4.2 血必凈注射液 血必凈主要有效成分包括紅花黃色素 A、川芎 嗪、丹參素、阿魏酸、芍藥苷、原兒茶醛，能降 低感染患者體內(nèi)髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體 -1的表達(dá)，及 TNF-a和 IL-6的水平，較好的控制炎癥反應(yīng)。尤 其適合于感染誘發(fā)的 CLS。 2021/3/20 34 4.3 -受體激動劑和磷酸二酯酶抑制劑 -受體激動劑和磷酸二酯酶抑制劑可以緩解 CLS頻繁而嚴(yán)重的發(fā)作，常用于緩解期進(jìn)行預(yù)防 性治療，其作用機(jī)制主要是升高環(huán)磷酸腺苷 (cAMP)水平或抑制細(xì)胞內(nèi) Rho激酶通路，減少血 管滲漏。 2021/3/20 35 5、連續(xù)血液凈

16、化 (CBP) CBP的主要指征有氮質(zhì)血癥、少尿或無尿、 器官水腫（尤其是肺水腫）或大量輸液。研究 發(fā)現(xiàn) CBP可降低 IL-6和 TNF-a等炎癥因子的表 達(dá)，抑制全身炎癥反應(yīng)，具有改善肺部氣體交換、 穩(wěn)定血流動力學(xué)、控制氮質(zhì)血癥、減輕液體負(fù)荷 、改善氧代謝或組織灌流等優(yōu)點(diǎn)，并能保護(hù)血管 內(nèi)皮功能，應(yīng)用于 CLS也取得了較好的效果。 2021/3/20 36 總結(jié)： CLS是臨床少見病、危重病，目前尚無特異性 防治方案和治療措施，多在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上 ，積極補(bǔ)液維持有效血容量，機(jī)械通氣改善低氧 血癥，藥物治療降低毛細(xì)血管通透性， CBP抑制 全身炎癥反應(yīng)。但由于其病因病機(jī)尚不完全清楚 ，病死率仍較高。 2021/3/20 37