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1、 食管癌病 人的護(hù)理 病因 和誘因 臨床 表現(xiàn) 輔助 檢查 護(hù)理 治療 原則 診斷 要點(diǎn) 病因 和 誘因 化學(xué)因素：亞硝胺類化合物 生物因素：霉菌的致癌作用 物理因素：煙、酒、燙食 微量元素鉬、鋅、鐵的缺乏 某些維生素缺乏 遺傳易感因素 地理環(huán)境、氣候、土質(zhì) 臨床表現(xiàn) 早期 在吞咽粗硬食物時(shí)有 不適感。食物通過(guò)緩 慢，并有停滯感或異 物感 典型癥狀 進(jìn)行性吞咽困難 中晚期 進(jìn)行性吞咽困難 持續(xù)胸痛或背痛 惡病質(zhì) 聲音嘶啞、嘔血、 食管氣管瘺、進(jìn)食時(shí) 嗆咳及肺部感染 輔助檢查 食管吞鋇 X線雙重對(duì)比造影 纖維食管鏡檢查 +活檢 +病理 學(xué)檢查 脫落細(xì)胞學(xué)檢查 診斷 要點(diǎn) 進(jìn)行性吞咽困難 消瘦、乏

2、力、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等 晚期病人有鎖骨上淋巴結(jié)腫大或轉(zhuǎn)移性癥狀 纖維食管鏡或食管吞鋇 X線造影等檢查明確 治療原則 化療 首選手術(shù) 放療 根治性：適于全身情況好、 無(wú)轉(zhuǎn)移征象者 姑息性：適于 晚期、進(jìn)食有 困難者 患者的基本情況： 姓名： 唐承極 出生地： 湖南省 衡南縣 性別： 男 民 族： 漢 年齡： 53歲 職 業(yè)： 農(nóng)民 婚姻： 已婚 住 址： 衡南縣近 尾洲鎮(zhèn)泥潭村 入院時(shí)間： 2012年 05月 10日 10時(shí) 11分 主訴： 吞咽困難 5月余 現(xiàn)病史： 患者自訴約 5月前進(jìn)食藥丸時(shí)出現(xiàn) 哽噎、吞咽困難，后尤以進(jìn)食粗糙、干燥 食物及進(jìn)食速度增快時(shí)癥狀明顯，伴反酸、 呃逆，無(wú)胸悶、氣促

3、，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú) 腹痛、腹脹等不適；半月前患者自覺(jué)喉部 不適，進(jìn)食有哽噎感，左胸及胸骨后疼痛 放射痛 。 既往史 ： 20余年前有“胃出血”病史，已 治愈，否認(rèn)“高血壓病”、“糖尿病”、 “冠心病”等病史；否認(rèn)“肝炎”、“結(jié) 核”等傳染病病史；無(wú)外傷手術(shù)史及輸血 史；無(wú)藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。 家族史 ：否認(rèn)家族遺傳病史及特殊傳染病 史，家族中無(wú)特殊病史可詢 體格檢查： T37.2 ， P89次 /分， R22次 /分， Bp123/80mmHg ?？魄闆r：雙側(cè)胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，肋間隙無(wú)明顯 增寬及變窄，胸壁靜脈無(wú)曲張，未觸及明顯包塊， 無(wú)壓痛。雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，無(wú)三凹征，雙側(cè)觸 覺(jué)語(yǔ)顫正

4、常，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及 干濕羅音。心前區(qū)無(wú)異常隆起，心尖搏動(dòng)位于左 第 5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè) 0.5cm處，無(wú)震顫，心率 89 次 /分，律齊，心音可，未聞及雜音及其他異常心 音，無(wú)心包摩擦音。 診療經(jīng)過(guò)： 入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)、凝血功能 基本正常，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖未見(jiàn) 明顯異常；抗 -HIV、梅毒、乙丙肝均為陰 性；尿常規(guī)正常。腹部肝膽、脾、胰、腺、 腎彩超示：膽囊息肉；胸部 CT平掃：右肺 上葉病變，考慮繼發(fā)性肺結(jié)核（以纖維化 鈣化為主）。心電圖示：正常心電圖 診療經(jīng)過(guò)： 于 2012年 5月 16日在全麻插管下行食管癌根 治術(shù)，術(shù)中探查見(jiàn)腫塊位于主動(dòng)脈弓隆突 處，長(zhǎng)

5、約 8厘米，與周?chē)哉尺B，并外侵右 側(cè)胸膜。手術(shù)順利，術(shù)后予監(jiān)測(cè)生命體征， ICU監(jiān)護(hù) ，予一系列對(duì)癥處理。 診療經(jīng)過(guò)： 2012-05-18患者呼吸困難，自右側(cè)胸腔抽 出血性液體，考慮右側(cè)胸腔積液，予行右 側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引出部分血性液體后 呼吸好轉(zhuǎn) ，復(fù)查血常規(guī)： Hb 119g/L,N 91.84%,WBC不高。 診療經(jīng)過(guò)： 2012-5-20發(fā)現(xiàn)頸部傷口敷料滲濕，傷口周 圍腫脹，稍紅，拆開(kāi)一針見(jiàn)傷口內(nèi)流出淡 黃色有臭味的分泌物約 20ml，考慮吻合口 瘺可能，予加強(qiáng)換藥，留置紗布條引流。 左胸壁傷口滲液予部分拆開(kāi)并留置引流。 術(shù)后病檢回報(bào)：食管中分化鱗癌，侵犯肌 層達(dá)外膜，手術(shù)切緣無(wú)

6、癌侵犯，外膜及游 離淋巴結(jié)均見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。 2012-5-21頸部傷口換藥時(shí)出現(xiàn)出血，量較 大，出血速度快，提示為膿液腐蝕周?chē)M 織，可能為左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈裂口或周?chē)鞴?滋養(yǎng)血管出血，壓迫止血效果不佳，需急 診手術(shù)止血，于 2012年 5月 21日在全麻插管 下行吻合口出血、止血、修補(bǔ)、加固吻合 口漏術(shù)。術(shù)中探查見(jiàn)甲狀腺營(yíng)養(yǎng)血管 2支活 動(dòng)性出血，予縫合止血 2012-6-1于晨 7:50突發(fā)頸部吻合口大出血，活動(dòng) 性鮮血，并從口腔內(nèi)嗆出，神志模糊，血壓下降， 心率減慢，立即紗布按壓頸部吻合口并清理口腔 內(nèi)血塊，即予呼吸球囊輔助呼吸，并請(qǐng)麻醉科急 行氣管內(nèi)插管，腎上腺素、多巴胺升壓，胸外心 臟按壓、

7、除顫等一系列搶救措施，患者血壓、心 率逐漸恢復(fù)，呼吸機(jī)輔助呼吸，但患者神志昏迷 不醒，觀察雙側(cè)瞳孔散大，直徑約 6mm，對(duì)光反 射消失，送病人入我科 ICU繼續(xù)搶救治療，但搶 救效果不佳，心臟未能復(fù)跳，于 14:00宣告臨床死 亡。 護(hù)理診斷及措施 術(shù)前 術(shù)后 護(hù)理診斷 1營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，體液不足 低于機(jī)體需要量 2恐懼與焦慮 3清理呼吸道無(wú)效 護(hù)理措施 營(yíng)養(yǎng)支持 經(jīng)口進(jìn)食：高熱量，高蛋白，豐富 維生素流質(zhì)或半流質(zhì) 不能經(jīng)口進(jìn)食：靜脈高營(yíng)養(yǎng) 低蛋白血癥的病人，應(yīng)輸血漿或白蛋白給 予糾正。 護(hù)理措施 1心理護(hù)理，加強(qiáng)與病人及家屬的溝通，仔 細(xì)了解病人及家屬對(duì)疾病和手術(shù)的認(rèn)知程 度，實(shí)施耐心的心理疏導(dǎo)。

8、 2為病人營(yíng)造安靜舒適的環(huán)境，以促進(jìn)睡眠， 必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥。 3爭(zhēng)取親屬在心理上，經(jīng)濟(jì)上的積極配合， 解除病人的后顧之憂。 護(hù)理措施 1戒煙酒 2指導(dǎo) 有效咳嗽咳痰 和 腹式呼吸 是指在深吸一口 氣后屏氣 3-5秒， 身體前傾，從胸 腔進(jìn)行 2-3次短 促有力咳嗽，張 口咳出痰液。 吸氣時(shí)，最大限度地向 外擴(kuò)張腹部，胸部不動(dòng)， 呼氣時(shí)，最大限度向內(nèi) 收縮腹部，胸部保持不 動(dòng)，循環(huán)往復(fù)，保持每 一次呼吸的節(jié)奏一致。 呼吸要深長(zhǎng)而緩慢， 用鼻呼吸而不是用口， 一呼一吸掌握在 15秒左右。 護(hù)理診斷 1營(yíng)養(yǎng)失調(diào) -低于機(jī)體需要量 2清理呼吸道無(wú)效 -與切口疼痛，懼怕疼痛及 呼吸道分泌物增加有關(guān) 3

9、有感染的危險(xiǎn)：與術(shù)后抵抗力下降及留置 引流管有關(guān) 4疼痛：與手術(shù)導(dǎo)致組織損傷有關(guān) 5潛在并發(fā)癥：吻合口瘺，出血，乳糜胸等。 6舒適度改變：與術(shù)后創(chuàng)傷及留置各種引流 管有關(guān) 護(hù)理措施 禁飲禁食 3-4天，持續(xù)胃腸減壓期間，靜脈 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)； 停止胃腸減壓 24小時(shí)后，若無(wú)呼吸困難， 胸內(nèi)劇痛及高熱等吻合口瘺的癥狀時(shí)，可 開(kāi)始 逐漸進(jìn)食 。 避免進(jìn)食生，冷，硬之類的食物，避免導(dǎo) 致吻合口瘺。 由流質(zhì)到半流質(zhì)到普食 ， 少食多餐 、 細(xì)嚼慢 咽 、 禁食帶骨刺飲食及 辛辣刺激鹽酸制品 ， 食 后 1h內(nèi)勿平臥散步片刻 后半臥位休息 1營(yíng)養(yǎng)失調(diào) -低于機(jī)體需要量 護(hù)理措施 插管者，及時(shí)吸痰，保持氣道通暢

10、，痰多 且稠者，可行翻身拍背及霧化吸入稀釋痰 液。 痰多，咳痰無(wú)力的病人若出現(xiàn)淺快呼吸， 發(fā)紺等現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即行鼻導(dǎo)管深部吸痰， 必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰。 若因懼怕疼痛而致咳痰無(wú)力者，可遵醫(yī)囑 安裝鎮(zhèn)痛泵或用止痛藥。 指導(dǎo)有效咳嗽和深呼吸。 護(hù)理措施 各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則。 保持各引流管通暢，防止逆行性感染 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入，促進(jìn)傷口愈合 護(hù)理措施 保持口腔清潔：口腔內(nèi)的細(xì)菌可隨唾液進(jìn) 入食管，易造成局部感染，影響術(shù)后吻合 口愈合。 護(hù)理措施 1心理護(hù)理，消除患者對(duì)疼痛的恐懼和焦慮， 對(duì)患者表達(dá)的疼痛表示關(guān)懷。 2安排舒適的體位。 3藥物止痛：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。 4有效排痰減緩傷口疼痛。

11、吻合口瘺 多發(fā)生在術(shù)后 5-10天 原因： 1食管血液供應(yīng)呈節(jié)段性，易造成吻合口缺血 2吻合口張力太大 3感染，營(yíng)養(yǎng)不良，貧血，低蛋白血癥等 吻合口瘺 臨床表現(xiàn)： 呼吸困難，胸腔積液和 全身中毒癥狀， 如高熱，寒顫 WBC上升 甚至休克 吻合口瘺 立即禁飲禁食 行胸腔閉式引流 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及腸外營(yíng)養(yǎng)支持 嚴(yán)密觀察病情，必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備 乳糜胸 多發(fā)生在術(shù)后 2-10天 臨床表現(xiàn)：胸悶，氣促，心悸，甚至 BP下降 乳糜胸 嚴(yán)密觀察病情 行胸腔閉式引流 腸外營(yíng)養(yǎng)支持 胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù) 護(hù)理措施 出血 原因： 1，術(shù)中止血不完善 2原先痙攣的小動(dòng)脈端舒張 3結(jié)扎線脫落或凝血機(jī)制障礙 4感染后膿液腐

12、蝕周?chē)M織 ，導(dǎo)致動(dòng)脈裂口而出血 1密切觀察引流管內(nèi)引流液 的性狀，量，及顏色。 2評(píng)估有無(wú)低血容性休克 的早期表現(xiàn)。 3少量出血時(shí)及時(shí)更換傷口 敷料或遵醫(yī)囑用藥 4出血量較大時(shí)，加快輸液 （或輸血，輸血漿） 擴(kuò)充血容量 并做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備 出院指導(dǎo) 1保持樂(lè)觀開(kāi)朗的情緒，堅(jiān)定信念，積極配 合治療。 2飲食：少量多餐，由稀到干 (術(shù)后一個(gè)月左 右可過(guò)渡到軟食乃至普食 )。 避免進(jìn)食刺激性食物與碳酸飲料，避 免進(jìn)食過(guò)快過(guò)量過(guò)硬食物，以免導(dǎo)致吻合 口瘺。 進(jìn)食后取半臥位，以防食物反流 出院指導(dǎo) 3活動(dòng)與休息：保證充分的睡眠，勞逸結(jié)合， 逐漸增加活動(dòng)量，術(shù)后早期不宜下蹲大小 便，以防引起體位性低血壓或發(fā)生意外。 4加強(qiáng)自我觀察，如術(shù)后 3-4周再次出現(xiàn)吞 咽困難時(shí)，可能為吻合口瘺，應(yīng)及時(shí)就診。 5定期復(fù)雜，堅(jiān)持后續(xù)治療。