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1、特殊形式穿支皮瓣的臨床應用教程福建省中醫(yī)藥大學附屬晉江中醫(yī)院創(chuàng)傷顯微骨科 王道明 穿支皮瓣的定義穿支皮瓣是指僅以管徑細小的皮膚穿支血管( 穿過深筋膜后口徑仍0 .5 mm) 供血的皮瓣，屬軸型血管的皮瓣范疇 魯世榮，趙玲輝，王廣宏，等 手及前臂皮神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣的應用解剖J 中華手外科雜志，2 0 0 2， 1 8 ( 4 ) : 2 5 1 -2 5 3 穿支皮瓣的優(yōu)點 1、對供區(qū)的傷害大大減小 2、在皮瓣設計時對組織量的需求更加具有隨意性，術后美觀，且利于受區(qū)的功能活動 3、較薄的皮瓣減少了二次手術 穿支皮瓣的缺點 1、主要是穿支血管的不穩(wěn)定性及不恒定性 2、術中穿支血管易受到損傷，對外

2、科醫(yī)師提出了更高的技術要求，皮瓣的制作需時更長。 穿支皮瓣的命名 Geddes 等在2 0 0 3 年提出的命名方法，即取該穿支皮瓣的源動脈英文首字母，后加P( perforator) 標明為穿支動脈，其后注明來源肌肉名稱，如LFCAP-vl 為來源于股外側肌的旋股外側動脈穿支皮瓣，LFCA( lateral femoral circumflexartery) 即為穿支動脈、vl( vastus lateralis) 為來源肌肉名稱。有時同一源動脈可能發(fā)出多個穿支血管，此時需要在來源肌肉英文縮寫前加上數(shù)字指明第幾穿支，如LFCAP-2 vl 代表第2 旋股外側動脈穿支皮瓣。該命名方法明確了穿支

3、皮瓣的供區(qū)、來源肌肉、供血動脈 Koshima J，Soeda S Inferior epigastric artery skin flap without rectusabdominis muscleJ Bri J Plast Surg，1 9 8 9， 4 2 ( 6 ) : 6 4 5 -6 4 8 穿支皮瓣的工作目標穿支皮瓣的優(yōu)點是不帶有肌肉、深筋膜等，而現(xiàn)在臨床上運用的穿支皮瓣也往往不帶有神經(jīng)，那么對于受區(qū)神經(jīng)缺損的患者，其術后的受區(qū)感覺將變得遲鈍甚至完全喪失，給患者的生活和工作帶來很大的影響。所以尋找一個既有血供又有一定感覺功能的穿支皮瓣是今后外科工作者的目標 衍化與發(fā)展血流橋接穿

4、支皮瓣、顯微削薄穿支皮瓣、聯(lián)體穿支皮瓣、分葉穿支皮瓣、嵌合穿支皮瓣 一、血流橋接穿支皮瓣 定義 血流橋接穿支皮瓣是指利用穿支皮瓣源血管(一級源血管，非主干血管)的近端受區(qū)主干血管近端吻合、其遠端與受區(qū)主干血管遠端吻合、在重建穿支皮瓣血液循環(huán)的同時避免犧牲或(重建)受區(qū)主干血管的一種特殊穿支皮瓣。 適應證1、適合各種創(chuàng)面、特別是四肢皮膚軟組織缺損同時合并主干血管缺損創(chuàng)央的修復與重建。2、亦可用于組合移植，即利用期一級源血管遠端來重建另一組織瓣的血流。 手術方法一1、供區(qū)選擇：要求一級源血管與穿支呈“干-支”型，且一級源血管有一定的長度，發(fā)出穿支后具有較粗的口徑可供吻合。如：旋股外側動脈降支穿支皮

5、瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣、骨間背側動脈穿支皮瓣、旋髂深動脈穿支皮瓣、腓腸內(nèi)側動脈穿支皮瓣、股深動脈第3穿支皮瓣 和隱動脈穿支皮瓣。 手術方法二2、皮瓣設計與切?。撼Ｒ?guī)游離穿支皮瓣后將穿支向深 層解剖，手術顯露分離出一級源血管，根據(jù)受區(qū)所需血管蒂長度確定切取源血管長度，使血管蒂呈“T”形。 3、皮瓣的移植：移植時將源血管近端與主干血管近端吻合，源血管遠端與源血管遠端吻合，靜脈具體而定 優(yōu)點： 1、最大的優(yōu)點是避免犧牲受區(qū)主干血管，其重建的皮瓣血流動力學是接近生理(平衡的緩沖血流) 2、近端吻合口栓塞，遠端仍可逆向供血 3、部分一級源血管長，臨床可以用修復合并主干血管節(jié)段性缺損的創(chuàng)面做到修復創(chuàng)面的同

6、時重建受區(qū)主主干血管 4、可利用其串聯(lián)另一皮瓣，修復大面積的皮膚軟組織缺損。 存在問題與注意事項 1、血流橋接穿支皮瓣需要攜帶一級源血管，臨床不宜采選 用一級源動脈為四肢主干動脈的穿支皮瓣，避免造成新的損害 2、如受區(qū)主干動脈部分缺損，應準確其缺損長度，以切取相應長度的血管蒂(一級源血管) 3、如受區(qū)主干血管正常，利用“T型血蒂”只是恢復受區(qū)主干動脈血流，則可以減少一級源血管的切取長度，從而減少皮瓣供區(qū)損害。 二、顯微削薄穿支皮瓣 定義 1、是指保留穿支血管及其淺筋膜內(nèi)分支和真皮下血管網(wǎng)、應用顯微外科器械在顯微鏡下剔除大部分淺筋膜層脂肪的穿支皮瓣。 2、該術式的核心是將穿支的解剖自肌內(nèi)、深筋膜

7、延伸到了淺筋膜層，皮瓣除了不攜帶肌肉、深筋膜，還不攜帶大部淺筋膜層脂肪組織。 適應證此皮瓣適合體胖患者的手、足、脛前、肘與膝關節(jié)周圍、頸部、頭面部區(qū)域淺表創(chuàng)面修復。 手術方法 1、皮瓣設計與切取(略) 2、皮瓣的修薄，皮瓣斷蒂前將皮瓣翻轉平鋪，在鏡下順穿支血管分離解剖至穿支進入真皮下血管網(wǎng)層，顯露穿支血管在淺筋膜走行后，保留真皮下3 5 mm脂肪組織，剔除過多的脂肪組織，去脂時注意在穿支血管周圍留有少量疏松組織以保護穿支蒂以免受損傷；該方法可在同一平面解剖分離，操作方便，斷蒂前皮瓣保留血流灌注，這樣辨認和保護淺筋膜內(nèi)分支，同時去除了多余的脂肪組織，有利于皮瓣供區(qū)的直接閉合。 優(yōu)點一次性修薄，外

8、觀好，可以減少供區(qū)的切取損傷(少切取)。 注意事項 1、有損傷穿支在淺筋膜內(nèi)分支的風險，建議在鏡下操作。 2、穿支有較粗的分支進入真皮下血管網(wǎng)(皮支粗大型)，皮瓣容易均勻修薄， 3、穿支進入淺筋膜即分為彌散的分支血管(細小分支型)，則保留穿支淺筋膜周圍3 cm左右的淺筋膜組織，蒂部只能在顯微鏡下分開支血管逐個抽取大的脂肪球。 三、聯(lián)體穿支皮瓣 定義是指切取的兩個或多個穿支皮的其皮膚和淺筋膜結構連續(xù)，但皮瓣切取長度超出了一血管體區(qū)所能供應的范圍，必須在皮瓣的遠端或近端重建其它血管體區(qū)穿支方能使皮瓣成活的一種特殊皮穿支皮瓣。臨床常用的有聯(lián)合兩個穿支的聯(lián)體安全可靠支皮瓣和攜帶3個穿支的聯(lián)體穿支皮瓣。

9、 適應證該皮瓣適應于超長淺表創(chuàng)面修復 手術方法一常用供區(qū)選擇： 1、股前外側(旋髂淺動脈-旋股外側動脈橫支-旋股外側動脈降支-膝外上動脈) 2、 股外側(股深動脈第3穿支-膝外上動脈) 3、腹部(腹壁下動脈-對側腹壁下動脈) 4、背部(旋肩胛動脈-胸背動脈-腰動脈)；側胸腹部(胸背動脈-腹壁下動脈) 手術方法二皮瓣的設計：(股前外側區(qū)域為例)以旋股外側動脈降支穿支為主穿支，第一穿支穿出點為中心，以髂前上棘與髕骨外緣頂點連線為皮瓣軸線，依據(jù)受區(qū)創(chuàng)面大小、形狀設計皮瓣。 手術方法三皮瓣切取與移植：(股前外側區(qū)域為例) 1、皮瓣在闊筋淺層切取，內(nèi)外側分切開 2、確定皮支進入皮瓣，切開周圍筋膜確定只有

10、皮支與皮瓣相連，以血管夾逐一阻斷穿支血供，判斷皮瓣遠、近兩端的血供情況，依據(jù)各穿支的供血能力和范圍確定攜帶穿支的數(shù)量 3、確定攜帶的穿支后逆行分離至其源血管(核心血管)，分離時注意攜帶其“T”型蒂，及其粗大分支，各穿支分離至源血管后，再次用血管夾阻斷其它各用穿支，證實皮瓣血運的可靠性。 4、結扎處理其它穿支，根據(jù)所需血管蒂長度于相應平面斷蒂 5、重建聯(lián)體穿支皮瓣血循環(huán)的方法有兩種：內(nèi)增壓和外增壓。 優(yōu)點一處供區(qū)皮瓣就可以修復超長創(chuàng)面，減少了皮瓣供區(qū)損害。采用內(nèi)增壓，受區(qū)只需一組血管蒂。 問題與注意穿支皮瓣的手術原則之一是皮瓣供區(qū)要直接閉合，聯(lián)體穿支皮瓣僅適合于超長不適于超寬創(chuàng)面的修復。需解剖兩

11、組或以上的穿支，費時。穿支的設計、組合與重建技術要求高。解剖主穿支一級源血管，就精確計算所需血管蒂長度，同時注意保留其粗大分支，并預留一定長度。 四、分葉穿支皮瓣 定義是指在同一血管體構(供區(qū))切取兩個或2個以上的同類穿支皮瓣，移植時只需吻合一組血管蒂(母體血管)即可重建兩個或多個穿支皮瓣血液循環(huán)臨床常用的術式為2葉或3葉。 適應癥 1、適合于修復相鄰的兩個或多個創(chuàng)面，亦可用于修復洞穿性缺損， 2、目前臨床流行應用應用其靈活組合、排列的特點來修復寬大創(chuàng)面，以避免供區(qū)植皮 手術方法一：供區(qū)選擇：1、前提條件是同一源血管發(fā)出兩支或兩或兩支以上的穿支血管，并相隔一距離進入2、皮膚供區(qū)有：旋股外側動脈

12、降支血管體區(qū)、腹壁下動脈血管體區(qū)、胸背動脈血管體區(qū)、骨間背側動脈血管體區(qū)、腓腸內(nèi)側動脈血管體區(qū)、股深動脈第3穿支血管體區(qū)和腓動脈穿支血管體區(qū)。 手術方法二皮瓣設計： 1、確定皮瓣供區(qū)，確定該血管體區(qū)的血管穿支數(shù)目及其穿出部位 2、以血管穿支點為中心設計每一葉穿支皮瓣 ，各葉皮瓣的長軸盡可能于同一軸線或近一軸線上。從而將多個穿支皮瓣拼接或成可分割 的長梭形皮瓣，供區(qū)直接縫合 3、修復同一處寬大創(chuàng)面時應依據(jù)供區(qū)穿支數(shù)目、穿出部位來來剪裁布樣，將皮瓣的寬度化為長度，從而合供區(qū)直接閉合 手術方法3皮瓣的切取與移植：1、在皮瓣的一側切開，在深筋膜淺層切取，根據(jù)皮支的位置再次調(diào)整皮瓣設計2、游離穿支至血管

13、蒂部，確定皮瓣血運(穿支分夾閉)，合適的長度切斷血管蒂3、先在無血狀態(tài)下拼接皮瓣 優(yōu)點：1、僅需吻合一組血管即可修復多個創(chuàng)面。2、修復寬大創(chuàng)面或不規(guī)則創(chuàng)面按常規(guī)無法直接縫合，而分葉皮瓣，可以“將長度轉化為寬度“，從而達到創(chuàng)面的直接閉合，避免了第二供區(qū)損害。 存在問題存在問題：要求同一源血管發(fā)出兩支或兩支以上的穿支血管，穿支血管具有一定長度的血管蒂，并且相隔一定距離進入皮膚 手術注意事項1、術前應用各種技術探測穿支，了解穿支的數(shù)目和口徑。2、皮瓣設計時，各分葉穿支皮瓣的長軸應避免與各分葉穿支皮瓣組合后的長軸垂直，避免切取過寬皮瓣供區(qū)不能直接閉合。3、術中萬一發(fā)現(xiàn)穿支來源于不同源血管時，則只能改為

14、穿支皮瓣組織移植，吻合兩組或以上血管以重建皮瓣血運。4、遇到穿支誤傷或穿支細小時，可改用嵌合穿支皮瓣切取來補救。5、母體血管一般限于一級源動脈，且非四肢主干血管，特殊情況可為二級源動脈 五、嵌合穿支皮瓣 定義是指在同一血管體區(qū)(供區(qū))內(nèi)切取的包含兩個或兩個以上不同種類的獨立組織瓣(如肌肉、皮膚、骨骼)這些獨立組織瓣中至少含有一個穿支皮瓣，且供血動脈起源于同一一級源動脈，吻合一組血管蒂即可同時重建多個組織瓣的血液循環(huán) 適應證適合修復合并骨骼或肌肉等深部組織缺損(深部死腔)的創(chuàng)面，骨瓣或肌瓣填塞深部死腔，穿支皮拉覆蓋表淺創(chuàng)面。 手術方法一供區(qū)選擇：切取嵌合穿支皮瓣的前提條件是同一源血管在其血管體區(qū)

15、內(nèi)發(fā)出多個分支分別供養(yǎng)骨骼、肌肉和皮膚等組織常用供區(qū)有旋股外側動脈血管體區(qū)、腹壁下動脈血管體區(qū)、胸背動脈血管體區(qū)、旋髂深動脈血管體區(qū)、腓腸內(nèi)側動脈血管體區(qū)和腓動脈血管體區(qū)等。 皮瓣設計 包含穿支皮瓣、骨瓣及肌瓣的設計 皮瓣的切取與移植1、按常規(guī)方法切取皮瓣，穿支顯露后，順穿支游離合適的穿支蒂長度，轉而顯露分離出穿支源血管2、確認其至骨骼的分支、肌肉的分支及至皮瓣的穿支，分別 以各分支為蒂切取肌瓣和骨瓣，直至匯入同一源血管。3、各獨立組織瓣完全游離后分檢查血運?，F(xiàn)固定骨骼、肌瓣填死腔、皮瓣修復創(chuàng)面 優(yōu)點1、沿用了穿支皮瓣的微創(chuàng)技術2、吸取了肌皮瓣和骨皮瓣血供好、抗感染能力強的優(yōu)點3、皮瓣與骨瓣和(或)肌瓣僅以血管蒂相連，骨瓣/ 肌瓣有足夠的自由度，可有效填塞死腔，實現(xiàn)創(chuàng)面的的立體修復3、皮瓣的設計 可有多種變化。以最小的供區(qū)損害達到受區(qū)最大的修復效果 存在問題與注意事項1、嵌合穿支皮瓣包括不同的組織瓣成分，但至少有一穿支皮瓣。2、穿支皮瓣與骨瓣/肌瓣通過源血管或穿支血管相連3、技術要求高，宜先切取穿支皮瓣，再顯露、分離源血管，根據(jù)源血管分支情況切取肌瓣/骨瓣4、徹底止血5、固定骨瓣或肌瓣時一定要注意保護好穿支血管，避免意外損傷