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1、病案患者，男性，3 0歲左右，因神志不清3 0分鐘入院?；颊哂? 0分鐘前被路人發(fā)現(xiàn)倒臥在公園的草叢邊，神志不清，發(fā)紺，嘔吐胃內(nèi)容物，無抽搐，呼“1 2 0 ”送院。既往病史不詳。體檢:T3 6攝氏度，P6 0次/min，R8次/min，BP9 0 /6 0 mmHg，深昏迷，全身發(fā)紺，四肢見多處注射痕跡，未見外傷，雙瞳孔呈針尖樣大小，口鼻見污物，呼吸淺慢，不規(guī)則，雙肺呼吸音弱，未聞及干濕啰音，心率6 0次/min，律齊，未聞及雜音，生理反射消失，病理反射未引出。血液急診生化：血糖5 .5 mmol/L三大常規(guī)，無殊心電圖大致正常頭顱CT未見異常血?dú)夥治觯簆H 7 .3 0，PaO2 5 1

2、mmHg,PaCO2 5 8 mmHg,SaO2 8 3 %. SBE -3 .2 mmol/L 病案患者，男性，5 8歲，因頭痛、嘔吐、視物模糊4小時(shí)，昏迷2小時(shí)急診入院。既往有長(zhǎng)期飲酒史，來診前6小時(shí)曾喝酒（量不詳）。查體：體溫不升，P6 0次/min，R4 0次/min，BP4 0 /2 0 mmHg.深昏迷，呼吸深大，皮膚、四肢濕冷。兩側(cè)瞳孔對(duì)稱性擴(kuò)大（直徑約6 nm），光反射消失。雙肺滿布干濕性啰音，心率6 0次/min，律齊，四肢腱反射消失，病理反射未引出。輔助檢查：三大常規(guī)：尿酮體（+），余無殊血?dú)猓?pH6 .9 8 PaCO2 6 0 mmHg PaO2 5 0 mmHg B

3、E -3 .1 mmol/L血急診生化：血糖1 3 .3 mmol/L.K 3 .3 mmol/L血液醇類濃度：尚未出報(bào)告影像學(xué)檢查：無殊 心電圖檢查：無殊 考慮診斷藥物中毒?阿片類？呼衰（分型）酸中毒（待定）需要及時(shí)報(bào)警，聯(lián)系家人! 疑點(diǎn)：酸中毒？嚴(yán)重程度？視物模糊？光反射消失？ 追問病史 其他人是否有類似癥狀？發(fā)現(xiàn)不同程度有“視物不適”癥狀既往酒量？既往酒量佳，此次也未多喝請(qǐng)眼科會(huì)診，發(fā)現(xiàn)“眼底視乳頭水腫”， 患者有喝酒病史+明顯的酸中毒（pH=6 .9 8 3 8 ，WBC1 2 .0 *1 0 9 /L,來院后查體表現(xiàn)為口唇發(fā)紺，此為嚴(yán)重缺氧表現(xiàn)。同時(shí)呼吸頻速，但與體位無關(guān)，且血壓并非

4、很高，不符合心源性哮喘的臨床表現(xiàn)。在FiO2為5 0 %的情況下，PaO2 5 2 mmHg，同時(shí)，PaCO2 下降，存在呼吸性堿中毒。換算氧和指數(shù)為1 0 0，顯著低于正常。胸片存在雙肺浸潤(rùn)性陰影，且與心源性肺水腫以肺門為中心的肺水腫不同。綜上所述，符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)?？梢栽\斷為ARDS。 處理為進(jìn)一步確診和治療，需要做如下檢查：病原微生物檢查血生化檢查定期復(fù)查血?dú)?，血常?guī)，胸片凝血功能檢查 CT（必要時(shí)）治療（前述） 此病人的發(fā)病過程為典型的嚴(yán)重感染引起SIRS，進(jìn)而導(dǎo)致全身免疫系統(tǒng)紊亂發(fā)展為ARDS。那么，什么是SIRS呢？ 患者，女，2 4歲，1周前坐車回家，從車上跳下后突然覺得呼吸

5、困難、心悸、氣促，家人發(fā)現(xiàn)其面色蒼白、口唇發(fā)紺，立即送往醫(yī)院。患者無發(fā)熱、無關(guān)節(jié)肌肉疼痛，無咳嗽咯血，無惡心嘔吐。就近治療，立即做心電圖、胸片、肝膽超聲、心肌酶譜輕度升高，胸片未見異常。留院觀察中，患者右季肋部劇烈疼痛，深呼吸加重。治療觀察一周，病情未見好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)我院。既往史，個(gè)人史，家族史無殊?；橛罚? 6 5 /（2 8 -3 0） 2 0 0 8 .9 .2 5；未婚 0 -0 -1 -0，2年前人流，恢復(fù)良好查體：T 3 7 ，P 1 1 0次/L，BP 9 0 /6 0 mmHg，R 3 0次/分。面色蒼白、冷汗、口唇發(fā)紺。雙肺叩診清音，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音，心律齊，肺動(dòng)脈瓣第二

6、心音亢進(jìn)伴分裂。 檢查 1、心電圖：、aVF導(dǎo)聯(lián)的ST段下移，T波低平，呈廣泛心肌缺血的表現(xiàn)； 2、胸片：上腔靜脈略寬； 3、心超：無殊 4、CT：急診CT未發(fā)現(xiàn)異常 5、血?dú)夥治觯簆H 7 .4 2，PaO2，5 8 mmHg，PaCO2，2 3 mmHg SBE -3 .0 mmol/L 6、血生化：AST:4 0 U/L；ALT 3 5 U/L；LDH 5 3 3 U/L 7、血心肌酶譜：CK 3 8 5 U/L,CK-MB 3 5 U/L 8、血常規(guī)：WBC 8 .5 *1 0 9 /L,N 7 0 %,Hb 1 2 1 g/L,PLT 9 8 *1 0 9 /L 急性左心衰竭？患者無

7、上感征象，既往無高血壓、心臟病史，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，查體心界不大，胸片無肺淤血或肺水腫改變。患者雖有心悸，氣短，心電圖和心肌酶譜有改變，其呼吸困難也難以用心肌炎及其他心臟病所致的左心衰竭來解釋 BNP（血漿B型腦鈉肽）8 0 pg/ml（目前在急診用于判斷呼吸困難是否為心力衰竭的指標(biāo)） 上呼吸道梗阻？患者呼吸困難并非發(fā)生在進(jìn)食時(shí)，查體無“三凹癥”不支持 感染？過敏？阻塞性？氣胸患者無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，雙肺無干濕羅音，血常規(guī)，胸片無異常，既往無肺部疾病，不支持 病情發(fā)展患者住院后兩天，反復(fù)兩次發(fā)作呼吸困難，右側(cè)季肋部針刺樣疼痛，深呼吸加重，相繼出現(xiàn)小量咯血，聞及胸膜摩擦音，查體肺動(dòng)脈瓣第二心

8、音亢進(jìn)伴分裂 肺栓塞？發(fā)作性呼吸困難、胸痛、咯血、發(fā)紺血壓偏低、肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)伴分裂，提示有肺動(dòng)脈高壓輔助檢查：低氧血癥，廣泛心肌缺血，胸片提示上腔靜脈寬，提示右心壓力增大。 D-二聚體：8 0 0 ug/L（特異性低） 追問病史：患者未婚，有男友，有性生活史，長(zhǎng)期服用避孕藥立即予以：1、核素掃描（無介入治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)）2、肺動(dòng)脈造影（有介入治療）發(fā)現(xiàn)右側(cè)后頁肺栓塞 明確診斷急性肺栓塞型呼衰代謝性酸中毒，呼吸性堿中毒（待定） 治療一般治療：絕對(duì)臥床，吸氧，止痛（相對(duì)措施），抗休克（多巴胺，洋地黃）抗凝治療：肝素，低分子肝素，華法林溶栓治療 保守療法 介入療法其他，外科等 患者，女性，5 2

9、歲，因“發(fā)熱2周，加重3天伴呼吸困難”來院?；颊?周前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)4 0 伴寒戰(zhàn)。咳嗽，咯少量白痰。外院血常規(guī)示：WBC 1 3 .5 *1 0 9 /L,N 8 2 %,Hb 1 2 1 g/L,PLT 1 2 8 *1 0 9 /L。予常規(guī)青霉素抗炎、對(duì)癥處理效果不佳。2周來間斷發(fā)熱，癥狀時(shí)輕時(shí)重。近3天來出現(xiàn)呼吸困難，且進(jìn)行性加重，癥狀與體位無關(guān)。入院查體 T 4 0 ，R 4 0次/min，BP 1 6 0 /9 5 mmHg。喘息狀，口唇發(fā)紺。雙肺呼吸音低，散在中小水泡音；HR1 3 7次/min，律齊，無雜音；腹部體征陰性；雙下肢無水腫。輔助檢查血常規(guī)：WBC

10、1 0 .2 *1 0 9 /L,，N 8 2 %，Hb 1 1 2 g/L，PLT 7 8 *1 0 9 /L。血?dú)夥治觯篜aO2 5 2 mmHg, PaCO2 2 8 mmHg, SaO2 8 8 %,HCO3 -,2 2 mmol/L, SBE -3 .5 mmol/L.面罩吸氧，F(xiàn)iO2 5 0 %胸片：雙肺浸潤(rùn)性斑片影，外周為重。 病情進(jìn)展患者入院后予面罩持續(xù)吸氧，氧濃度5 0 %。但呼吸困難進(jìn)行性加重，于入院后第2天進(jìn)行氣管插管，機(jī)械通氣治療。入院后第3天起，患者肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高，最高時(shí)肌酐為8 2 2 umol/L，在未使用血管活性藥物情況下，血壓維持在8 0 /5 0

11、mmHg左右。入院后第5天，患者胃管內(nèi)吸引大量咖啡色樣內(nèi)容物，潛血試驗(yàn)為陽性。復(fù)查血常規(guī)：WBC 6 .7 *1 0 9 /L，HGB 9 3 g/L，PLT 5 9 *1 0 9 /L凝血功能：AT5 0 %，INR 2 .3。痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果為“耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌”。 患者臨床發(fā)展為什么? 應(yīng)如何處理？此患者入院診斷為“ARDS”，前章已述，患者入院后腎功能進(jìn)行性下降，符合急性腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨后出現(xiàn)上消化道出血，且既往無消化道潰瘍病史，可診斷為“應(yīng)激性潰瘍”。根據(jù)復(fù)查血常規(guī)和凝血功能結(jié)果，PLT進(jìn)行性降低，凝血功能指標(biāo)明顯異常，患者有發(fā)生DIC的可能。此患者有明確的感染細(xì)菌學(xué)

12、證據(jù)，血壓低于正常，可診斷為“感染性休克”，同時(shí)有肺及泌尿、消化、血液系統(tǒng)器官功能障礙，可明確診斷MODS，此患者發(fā)病過程為典型SIRS導(dǎo)致MODS，肺為首發(fā)器官損傷，隨即出現(xiàn)序貫性多器官功能障礙。 完整診斷 MODS 3期？(ARDS,腎功能不全，上消化道出血)感染性休克型呼衰代謝性酸中毒，呼吸性堿中毒（待定） DIC待排 治療措施1、控制原發(fā)病：抗感染，防治休克2、器官功能支持 急 診 實(shí) 例 1： 73 M 劇 烈 胸 骨 后 痛 ， 伴 出 汗 、 呼 吸 困 難 6小 時(shí) 到 急 診 ER :BP 250/134， HR 104 規(guī) 則 ， RR 36， T 37.6 肺 ： 雙 肺

13、 底 羅 音 ， 廣 泛 呼 氣 性 哮 鳴 音 肢 體 ： 脈 搏 好 、 無 浮 腫 心 ： 無 雜 音 、 頸 v怒 張 ， S1、 S2規(guī) 則 ， S3、 S4增 強(qiáng) ， EKG廣 泛 ST降低 ， 心 超 -收 縮 性 下 降 ， CXR： 心 界 大 ， 雙 肺 水 腫 高 血 壓 史 ， 不 規(guī) 則 治 療 大 致 診 斷 ： 急 性 心 肌 缺 血 ， 心 功 不 全 （ 左 心 ） 嚴(yán) 重 高 血 壓 思 維 心 內(nèi) 心 肌 缺 血 和 高血 壓 誰 原 發(fā) 誰繼 發(fā) ？ 推 去 超 聲 ， 造影 ？ CKMB 急 診 心 臟 高 后 負(fù) 荷 與心 縮 性 下 降 是 需立

14、即 糾 正 的 危 害 高 血 壓 是 否 已 引起 的 各 靶 臟 損 害 ？ CKMB、 ECG動(dòng) 態(tài) 立 即 治 療 ！思 維 措 施 急 診 實(shí) 例 2 65 F 夜 間 跌 到 后 意 識(shí) 障 礙 ， 3小 時(shí) 后 到 急 診 既 往 高 血 壓 、 DM史 ， 均 在 治 療 和 控 制 中 ER： BP 190/110， 心 律 不 規(guī) 則 室 率 105， RR 32，T 37.7 意 識(shí) ： 昏 迷 ， GCS 6 肺 : 雙 肺 呼 吸 音 低 ， 上 呼 吸 道 痰 鳴 音 ， 輕 度 鼾 聲 心 ： 收 縮 期 III級(jí) 粗 糙 雜 音 ， 無 頸 V怒 張 ， EKG

15、 房 顫 腎 ： Na 138,K 3.2, Cr 2.2, BUN 50mg%, 發(fā) 病 后尿 失 禁 1次 肢 體 ： 右 側(cè) 肢 體 無 運(yùn) 動(dòng) ， 左 側(cè) 不 自 主 運(yùn) 動(dòng) 大 致 診 斷 ： 腦 卒 中 思 維 神 內(nèi) 卒 中 性 質(zhì) ： 出 血 ？血 栓 ？ 栓 塞 ？ 定 位 ？ 措 施 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 檢 查 CT 脫 水 限 液 急 診 呼 吸 ？ 呼 吸 道 ？ 氧 合 ？ 組 織 灌 注 ？ 體 溫 ？ 卒 中 性 質(zhì) 與 大 致 部 位 措 施 導(dǎo) 氣 管 、 氧 氣 血 氣 、 尿 管 、 監(jiān) 測(cè) BP、HR、 SpO2、 GCS、 凝 血 CT 脫 水 、 限 液

16、 ， 講 程 度 頭 顱 CT： 左 外 囊 部 出 血 ， 出 血 量 約 35ml看 兩 專 科 異 同 和 關(guān) 系 急 診 實(shí) 例 3 56 M 進(jìn) 行 性 加 重 意 識(shí) 障 礙 、 伴 惡 心 嘔 吐 2天 農(nóng) 民 ， 既 往 無 特 殊 病 史 記 錄 110/65 HR 115規(guī) 則 RR 22 T 38 導(dǎo) 尿 500 色 深 意 識(shí) ： 昏 迷 ， GCS 8 肢 體 ： 雙 側(cè) 均 有 運(yùn) 動(dòng) ， 皮 膚 干 燥 心 、 肺 無 特 殊 ， EKG、 CXR無 明 顯 異 常 Na 163， K 5.6， Cl 102， Cr3.2， BUN 77， 血 糖 677mg%

17、Hb 15.5g%， WBC 14000， Plt 27萬 Bil 2.1mg%， Amy 85， 血 酮 體 微 量 ， 尿 酮 體 （ -） 大 致 診 斷 ： 高 滲 非 酮 昏 迷 專 業(yè) 基 礎(chǔ) 與 治 療 措 施 內(nèi) 分 泌 高 糖 高 滲 ， 兼 ECF不 足 措 施 RI皮 下 輸 液 ： 高 糖 不 能 用糖 水 ， 高 鈉 不 能 用鹽 水 ， 胃 管 滴 白 水 監(jiān) 測(cè) 血 糖 、 滲 透 壓 急 診 當(dāng) 務(wù) 之 急 是 嚴(yán) 重 脫 水 ：ICF、 ECF， 缺 體 液 8-10L 病 因 有 三 ： DM， 腎 不全 ， 誘 因 （ 感 染 ？ ） 措 施 大 量 快

18、速 NS、 RL、KCl？ RI負(fù) 荷 0.3u/kg后 小量 泵 入 +液 體 稀 釋 ，降 糖 速 度 10%/hr 呼 吸 道 與 氧 合 維 持 維 持 尿 量 找 誘 因 , 感 染 灶 ?不 同 專 業(yè) 角 度 產(chǎn) 生 不 同 病 生理 解 與 不 同 治 療 重 點(diǎn) 和 緊 迫 性 急 診 實(shí) 例 4 37 M 2分 鐘 前 從 過 街 天 橋 摔 下 ER： BP 100/60， HR 125， RR 35， T 35神 清 ， 耳 鼻 口 有 不 凝 血 流 出 ， 右 股 骨 開 放 骨 折呼 吸 淺 快 ， CXR 右 6、 7肋 骨 折 ， 右 側(cè) 血 氣 胸血 氣 ：

19、 pH7.56 PaCO2 27 PaO2 72Hb 13g%, WBC 10000, Plt 17萬Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 18傷 后 導(dǎo) 尿 150ml頭 顱 CT 顱 底 骨 折 , 顱 內(nèi) 無 可 見 血 腫腹 平 片 (-), FAST:脾 周 液 區(qū)大 致 診 斷 ： 復(fù) 合 傷 思 維 神 外 胸 外 骨 科 普 外 要 求 先 明 確診 斷 ， 反 復(fù)腹 穿 、 超 聲直 至 死 亡 急 診 BLS、 張 力 氣 胸 、 FAST、 iv、O2 有 關(guān) 科 室 到 什 么 危 害 最 大 診 查 不 考 慮 腹 穿 抓 病 程 演 進(jìn) 、 休

20、 克 進(jìn) 展 協(xié) 調(diào) 先 后 先 開 火 后 瞄 準(zhǔn) 出 血 性 休 克 液 體 療 法 有 特 點(diǎn)先 瞄 準(zhǔn) 可 能 導(dǎo) 致 死 亡 急診實(shí)例5 M 4 0，煩躁、嘔吐訴頭痛8 h來院急診 ER：意識(shí)清，右側(cè) 肢體活動(dòng)少 呼吸循環(huán)正常范圍 CT(入院1 hr)示左顳 頂部出血, 但中線無偏移,腦室無壓縮既往酒精性肝硬變留觀：止血吸氧 留觀中癲癇樣驚厥驚厥時(shí)轉(zhuǎn)入急診搶救室穩(wěn)定后重復(fù)CT (入院7 hr) 出血量明顯 增加 意識(shí)喪失 但無其它腦疝表現(xiàn) 思維神經(jīng)內(nèi)科臨床及CT定性、定位留觀對(duì)癥治療止血、吸氧驚厥用鎮(zhèn)靜、抗驚厥神經(jīng)外科腦血管造影，除外腦內(nèi)動(dòng)靜脈畸形后考慮手術(shù)急診科加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛導(dǎo)氣管/

21、驚厥加IPPB監(jiān)測(cè)循環(huán)、呼吸重視出凝血機(jī)制血腫在6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行性增大，意識(shí)進(jìn)行性喪失，保守治療無效，情況嚴(yán)重，應(yīng)立即手術(shù)干預(yù)病 人 DSA證 實(shí) 非 a-v畸 形 ， 但 于 術(shù) 前 死 于 腦 疝 急診實(shí)例6 F 3 2 難產(chǎn) 外院剖腹產(chǎn)過程中心肺驟停 CPR成功后轉(zhuǎn)我院急診 ER：深昏迷，無自主呼吸，BP 1 3 0 /7 6，HR 9 5，UO 5 0 0 ml/D(無甘露醇及其它利尿劑,全日液體2 5 0 0 ml)，尿比重1 .0 0 5 , U osm 鎮(zhèn)咳6、糾正酸中毒支氣管擴(kuò)張劑1、糖皮質(zhì)激素2、2激動(dòng)劑（怎么給？ ）3、茶堿4、抗膽堿能藥（怎么給？ ）輔助機(jī)械通氣（無創(chuàng)呼吸機(jī)，

22、PEEP） 其他 病案患者，男性，3 2歲，農(nóng)民，因突發(fā)神志不清伴1 5 min入院?；颊? 5分鐘前突發(fā)頭暈、惡心、嘔吐，繼而神志不清、口吐白沫、四肢抽搐，持續(xù)約3分鐘，自行蘇醒，事后不能回憶，有大小便失禁，伴心悸腹痛，無偏癱，由鄰居送本院急診。送院過程中再次發(fā)作抽搐2次，性質(zhì)同前，既往史不詳。 查體：T 3 6 .8 BP 1 3 2 /7 6 mmHg，P 1 1 0次/min，R 2 6次/min,雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，頸軟，心肺腹查體無異常，四肢肌張力增高，腱反射稍亢進(jìn)，病理征未引出。 檢查頭顱CT或MRI腦電圖，腦血管檢查（超聲）實(shí)驗(yàn)室檢查1、三大常規(guī)2、生化全套（肝腎功

23、能，血糖，電解質(zhì)，心肌酶譜）3、腦脊液檢查心電圖 檢查同時(shí)的處理急診處置 頭側(cè)向；吸氧；防咬舌；固定；監(jiān)測(cè)生命體征控制抽搐發(fā)作 地西泮，氯硝西泮等 診斷，處理臨床上經(jīng)胃腸道進(jìn)入引致中毒，并出現(xiàn)強(qiáng)制性抽搐或驚厥的毒品，最常見為毒鼠強(qiáng)和有機(jī)氟農(nóng)藥中毒。無神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位體征（無偏癱和病理征）。初步診斷：滅鼠劑中毒（毒鼠強(qiáng)或有機(jī)氟）本例進(jìn)餐后短時(shí)間即發(fā)病，且抽搐反復(fù)發(fā)生，考慮毒鼠強(qiáng)中毒可能性強(qiáng)。治療上加強(qiáng)鎮(zhèn)靜解痙，盡快進(jìn)行毒物分析已明確診斷，予以血液凈化治療，目前對(duì)于毒鼠強(qiáng)中毒使用序貫血液凈化治療效果更佳。 病情進(jìn)展 1 0分鐘后，同行2位鄰居發(fā)生有類似癥狀發(fā)生。追問病史，3 0分鐘前鄰居與患者聚餐，都有進(jìn)食 “熏肉、豆干”。該物品一直存放于倉庫