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1、眩 暈 的 鑒 別 診 斷腦 病 二 區(qū) 孟 毅 內(nèi) 科 醫(yī) 生 頭 暈眩 暈Diagnose? 頸 椎 病 或 頸 性 頭 (眩 )暈椎 基 底 動(dòng) 脈 供 血 不 足VBI or PCI 內(nèi) 容 簡(jiǎn) 介一 、 眩 暈 相 關(guān) 的 概 念二 、 眩 暈 的 解 剖 學(xué) 基 礎(chǔ)三 、 眩 暈 的 分 類(lèi)四 、 眩 暈 的 病 因 診 斷五 、 幾 種 常 見(jiàn) 眩 暈 病六 、 眩 暈 的 處 理 n頭 昏n頭 暈n暈 厥n眩 暈一 、 眩 暈 相 關(guān) 的 概 念 頭 昏 :n 在 無(wú) 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 癥 候 時(shí) ， 頭 昏 極 少 是 后 循 環(huán) 缺血 (PCI)的 表 現(xiàn) 。 頭 昏 的 原

2、 因 非 神 經(jīng) 源 性血 管 迷 走 反 射直 立 反 應(yīng)心 因 性過(guò) 度 通 氣低 血 糖藥 物 反 應(yīng)血 壓 的 變 化其 他 :高 原 反 應(yīng) 頭 暈 :n 是 一 種 感 覺(jué) 體 驗(yàn) ， 包 括 非 旋 轉(zhuǎn) 性 的 搖 擺 感 、 眼冒 金 星 、 眼 前 發(fā) 黑 、 頭 重 腳 輕 、 頭 部 昏 沉 或 者站 立 不 穩(wěn) 感 等 、 。 n 人 群 中 體 驗(yàn) 過(guò) 頭 暈 者 占 90%以 上 。 暈 厥 (syncopy)概 念 ： 暈 厥 （ 昏 厥 ） 是 全 腦 的 一 過(guò) 性 缺 血 ， 有 意 識(shí) 障 礙 ， 局 灶 體 征 少 。特 點(diǎn) ： 突 然 發(fā) 作 、 迅

3、速 恢 復(fù) 、 少 有 后 遺 癥 。 暈 厥 的 病 因 :1.血 管 舒 縮 障 礙 ： 血 管 抑 制 性 暈 厥 、 體 位 性 低 血壓 、 頸 動(dòng) 脈 竇 綜 合 征 、 排 尿 性 暈 厥 等2.心 源 病 ： 心 律 失 常 、 心 臟 排 血 受 阻 等3.血 管 疾 病 ： 腦 動(dòng) 脈 硬 化 癥 、 TIA、 偏 頭 痛 等4.血 液 成 分 異 常 ： 低 血 糖 、 換 氣 過(guò) 度 、 重 度 貧 血 此 四 類(lèi) 暈 厥 中 以 血 管 抑 制 性 暈 厥 最 為 常 見(jiàn) ,而 心 律 失 常 所 致 的 暈 厥 最 為 嚴(yán) 重 。 眩 暈 : Vertigo概 念

4、： 眩 暈 是 一 種 運(yùn) 動(dòng) 性 錯(cuò) 覺(jué) ； 是 對(duì) 自 身 的 平 衡 覺(jué) 和空 間 位 置 覺(jué) 的 自 我 體 會(huì) 錯(cuò) 誤 ， 表 現(xiàn) 為 患 者 主 觀 感 覺(jué)自 身 或 外 界 物 體 呈 旋 轉(zhuǎn) 、 升 降 或 傾 斜 等 。病 因 ： 周 圍 或 中 樞 前 庭 系 統(tǒng) 病 變 ；特 點(diǎn) ：n 不 敢 睜 眼 ；n 可 伴 有 耳 鳴 、 耳 聾 、 或 定 位 體 征 ； n 自 主 神 經(jīng) 癥 狀 ： 惡 心 嘔 吐 、 出 汗 、 血 壓 波 動(dòng) 眩 暈 發(fā) 生 概 況總 人 群 發(fā) 生 率 6%65歲 30%80歲 40%內(nèi) 科 門(mén) 診 5%耳 科 7-15%神 經(jīng) 內(nèi)

5、科 門(mén) 診 5-15%神 經(jīng) 內(nèi) 科 住 院 6-8% 二 、 眩 暈 的 解 剖 學(xué) 基 礎(chǔ) 三 個(gè) 系 統(tǒng) 參 與 維 持 身 體 平 衡u前 庭 系 統(tǒng)u本 體 感 覺(jué) 系 統(tǒng)u視 覺(jué) 系 統(tǒng) u三 個(gè) 系 統(tǒng) 向 大 腦 皮 層 傳 入 的 信 息 不 匹 配 ， 大 腦 皮層 無(wú) 法 協(xié) 調(diào) 整 合 三 個(gè) 系 統(tǒng) 的 信 息 ， 如 視 高 性 眩 暈和 視 動(dòng) 性 眩 暈u特 殊 的 頭 頸 部 姿 勢(shì) ， 如 過(guò) 度 頭 后 仰u前 庭 系 統(tǒng) 處 于 無(wú) 序 的 頭 部 運(yùn) 動(dòng) 中 導(dǎo) 致 的 不 適 應(yīng) 感 ，如 暈 船 和 暈 車(chē)u旋 轉(zhuǎn) 動(dòng) 作 結(jié) 束 時(shí)生 理 性 眩

6、 暈 1.周 圍 前 庭 包 括 內(nèi) 耳 前 庭 及 前 庭 神 經(jīng) （ 是 前 庭 感 受 器 、 前 庭 神經(jīng) 顱 外 段 病 變 引 起 ） 。內(nèi) 耳 前 庭 感 受 器 ：三 個(gè) 半 規(guī) 管 壺 腹 嵴 接 受 角 度 加 速 度球 囊 斑 和 橢 圓 囊 斑 接 受 直 線 和 重 力 加 速 度病 理 性 眩 暈 2.中 樞 前 庭包 括 前 庭 神 經(jīng) 核 與 中 樞 ： 是 前 庭 神 經(jīng) 顱 內(nèi) 段 、前 庭 神 經(jīng) 核 、 核 上 纖 維 、 內(nèi) 側(cè) 縱 束 、 皮 質(zhì) 和小 腦 的 前 庭 代 表 區(qū) 病 變 引 起 。n 前 庭 神 經(jīng) 核 分 上 、 內(nèi) 、 外 和

7、下 核 ；n 前 庭 上 核 、 內(nèi) 核 接 受 半 規(guī) 管 傳 入 纖 維 ；n 前 庭 外 核 、 下 核 接 受 囊 斑 傳 入 纖 維 三 、 眩 暈 的 分 類(lèi)(一 )系 統(tǒng) 性 眩 暈1.周 圍 性 （ 真 性 ） ： 前 庭 神 經(jīng) 核 以 下2.中 樞 性 :前 庭 核 以 上 (含 核 )， 約 為 20%。 椎 基 底 動(dòng) 脈 的 血 管 病 變 、 多 發(fā) 性 硬 化（ MS） 、 偏 頭 痛 等 位 癥 、 小 腦 和 腦 干 腫 瘤 、以 及 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 感 染 。 1.眼 性 眩 暈 ： 眼 肌 麻 痹2.姿 勢(shì) 感 覺(jué) 性 眩 暈 ： 深 感 覺(jué) 受

8、損3.全 身 性 疾 病 ： 心 血 管 疾 病 ： 心 律 失 常 、 高 血 壓 、 低 血 壓 中 毒 性 ： 嚴(yán) 重 肝 病 、 尿 毒 癥 、 發(fā) 熱 貧 血 、 血 液 病 (如 真 性 紅 系 增 多 )4.藥 物 中 毒5.頭 部 或 頸 椎 損 傷6.神 經(jīng) 癥(二 )非 系 統(tǒng) (非 特 異 )性 眩 暈 四 、 眩 暈 的 病 因 診 斷(一 )前 庭 周 圍 性 眩 暈1.良 性 位 置 性 眩 暈 (Barany): 占 30%-50%2.前 庭 神 經(jīng) 元 炎 : 3-10%3.梅 尼 埃 (Meniere)病 : 10%4.迷 路 炎5.特 發(fā) 性 外 淋 巴 瘺

9、6.藥 物 中 毒 性 第 八 顱 神 經(jīng) 病 損7.流 行 性 眩 暈8.內(nèi) 聽(tīng) 動(dòng) 脈 缺 血 1.良 性 位 置 性 眩 暈發(fā) 病 突 然 ； 呈 旋 轉(zhuǎn) 性 ， 伴 眼 震 ， 少 伴 惡 心 嘔 吐 ；頭 位 變 化 時(shí) 發(fā) 作 眩 暈 ： Dix-Hallpike試 驗(yàn) 誘 發(fā) ；發(fā) 作 時(shí) 間 特 點(diǎn) : 數(shù) 秒 -20s,很 少 40s；位 置 變 化 到 眩 暈 及 眼 震 之 前 有 1-2s潛 伏 期 ；眩 暈 的 易 疲 勞 性 ， 自 我 好 轉(zhuǎn) 性 ；無(wú) 聽(tīng) 力 障 礙 、 耳 鳴 及 不 穩(wěn) 感 ； 無(wú) 中 樞 癥 候 ；聽(tīng) 力 檢 查 及 溫 度 試 驗(yàn) 正 常

10、 ； 2.前 庭 神 經(jīng) 元 炎1924年 Nylen 命 名 ， 中 青 年 發(fā) 病 較 多 。病 因 ： 病 毒 感 染 ,能 占 到 專(zhuān) 科 眩 暈 的 3-10%部 位 ： 前 庭 神 經(jīng) 節(jié) 或 神 經(jīng) 干前 驅(qū) ： 發(fā) 作 前 多 有 上 呼 吸 道 感 染 史n 突 然 發(fā) 作 眩 暈 ， 伴 惡 心 嘔 吐n 眩 暈 多 在 1-2周 減 弱 ， 3-4周 消 失n 可 有 自 發(fā) 粗 大 眼 震 ， 多 向 健 側(cè)n 無(wú) 耳 鳴 、 耳 聾 ； 無(wú) 中 樞 癥 候n 溫 度 試 驗(yàn) 一 側(cè) 輕 癱 或 全 癱 3.梅 尼 埃 病1861年 法 國(guó) Mnire首 先 報(bào) 道病

11、因 ： 迷 路 積 水 、 分 隔 內(nèi) 外 淋 巴 膜 周 期 性 破裂 內(nèi) 外 淋 巴 混 合 ， 前 庭 感 覺(jué) 纖 維 鉀 離 子 麻 痹 。表 現(xiàn) ： 發(fā) 作 性 眩 暈 ， 每 次 數(shù) 小 時(shí) ； 波 動(dòng) 性 聽(tīng) 力 下 降 ； 耳 鳴 和 （ 或 ） 耳 脹 滿(mǎn) 感 ； 無(wú) 中 樞 癥 候 ； 伴 自 主 神 經(jīng) 癥 狀前 庭 功 能 檢 查 ： 功 能 減 退 或 消 失 Meniere病 在 MRI上 的 特 征 主 要 表 現(xiàn) 為1.患 側(cè) 內(nèi) 淋 巴 管 和 內(nèi) 淋 巴 囊 減 小2.后 半 規(guī) 管 和 后 顱 窩 之 間 的 骨 質(zhì) 厚 度 變 薄 4.偏 頭 痛 性 眩

12、 暈n 10%的 偏 頭 痛 患 者 伴 眩 暈 ；n 年 發(fā) 生 率 為 0.89%；n 男 :女 =1:1.5-5n 表 現(xiàn) ： 可 有 預(yù) 兆 ， 視 癥 狀 ， 眩 暈 伴 惡 心 ，有 時(shí) 可 嘔 吐 ， 畏 光 ， 喜 靜 。 一 般 經(jīng) 過(guò) 休 息后 或 次 日 好 轉(zhuǎn) 。 無(wú) 明 顯 頭 痛 。 5.藥 物 中 毒 性 迷 路 炎u(yù)前 庭 毒 性 藥 物 引 起 外 周 終 末 器 官 的 損 傷 是永 久 性 的 。u氨 基 糖 甙 類(lèi) 藥 物 會(huì) 導(dǎo) 致 前 庭 器 官的 損 害 。 5.藥 物 中 毒 性 迷 路 炎臨 床 特 點(diǎn)u常 能 提 供 耳 毒 性 藥 物 史u

13、常 先 有 口 周 及 四 肢 發(fā) 麻 、 步 態(tài) 不 穩(wěn) ； 重 者眩 暈 、 惡 心 、 嘔 吐 ， 睜 眼 加 重u雙 耳 呈 進(jìn) 行 性 耳 鳴 、 耳 聾u眩 暈 在 數(shù) 月 內(nèi) 逐 漸 減 輕 或 完 全 消 失 n 四 、 眩 暈 的 病 因 診 斷(二 )前 庭 中 樞 性 眩 暈?zāi)X 干 病 變 血 管 病 :后 循 環(huán) 缺 血 、 出 血 腫 瘤 炎 癥 、 脫 髓 鞘 延 髓 空 洞 癥小 腦 病 變大 腦 病 變 患 者 男 性 32歲 ,眩 暈 復(fù) 視1周 .查 體 :有眼 震 ,核 間 性眼 肌 麻 痹 .多 發(fā) 性 硬 化特 點(diǎn) 20-40歲 ,女 性 6-8%眩

14、暈首 發(fā) 自 發(fā) 性 ,位 置 性 ,核間 性 眼 震1.脫 髓 鞘 病 (1)腦 梗 死患 者 女 性 ,24歲 .主 因 眩 暈 ,嘔 吐二 天 來(lái) 診 。 查體 :直 立 時(shí) 向 左傾 倒 ,指 鼻 時(shí) 左側(cè) 偏 指 。 Romberg征 睜 閉眼 均 向 左 倒 。余 正 常 。2.血 管 病 (2)腦 出 血2.血 管 病 A.鎖 骨 下 動(dòng) 脈 盜 血 綜 合 征 鎖 骨 下 動(dòng) 脈 或 無(wú) 名 動(dòng) 脈 在 椎 動(dòng) 脈 起 始 處 的 近 心 端 明 顯狹 窄 或 閉 塞 ， 活 動(dòng) 患 側(cè) 上 肢 ， 雙 側(cè) 椎 動(dòng) 脈 缺 血 癥 狀B. 頸 動(dòng) 脈 盜 血 綜 合 征 ： 一

15、 側(cè) 頸 動(dòng) 脈 明 顯 狹 窄1.健 側(cè) 頸 動(dòng) 脈 被 前 交 通 動(dòng) 脈 盜 血 健 側(cè) 半 球 供 血 不 足2.VBA被 后 交 通 動(dòng) 脈 盜 血 PCIC.椎 -基 底 動(dòng) 脈 盜 血 綜 合 征 頸 內(nèi) 動(dòng) 脈 被 后 交 通 動(dòng) 脈 盜 血 一 側(cè) 腦 半 球 供 血 不 足（ 3） 腦 動(dòng) 脈 盜 血 綜 合 征2.血 管 病 T2 T1 T1+T1 T1+3.腫 瘤 （ 星 形 細(xì) 胞 瘤 ） 癲 癇 、 腦 受 損 的 定 位 征 象 、高 顱 壓 表 現(xiàn) 級(jí) CT示 低 密 度 為 主 ，壞 死 囊 變 少 ， 占 位 輕 ， 強(qiáng)化 少 級(jí) CT示 混 雜 密 度 為

16、 主 ，呈 花 環(huán) 狀 ， 占 位 重 ， 強(qiáng) 化明 顯 MR示 T1WI底 信 號(hào) ， T2WI高信 號(hào) ， 其 它 與 CT相 同膠 質(zhì) 瘤 特 點(diǎn) 腦 囊 蟲(chóng) 病 最 常 見(jiàn) 寄 生 蟲(chóng) 感 染 ， 豬 肉 絳 蟲(chóng) 幼 蟲(chóng) 寄 生 于 人 體 。 腦 實(shí) 質(zhì) 型 、 腦 室 型 、 腦 膜 型 、 混 合 型 。 腦 室 型 可 并 發(fā) 腦 積 水 ， 臨 床 有 Brun征 表 現(xiàn) 。4.感 染 中 樞 性 與 周 圍 性 眩 暈 的 鑒 別眩 暈 的 程 度 輕 嚴(yán) 重耳 鳴 少 見(jiàn) 經(jīng) 常伴 隨 顱 神 經(jīng) 損 害 通 常 無(wú)視 覺(jué) 固 定 不 抑 制 眼 震 抑 制 眼 球 震

17、顫 水 平 旋 轉(zhuǎn) 眼 震 少 見(jiàn) 常 見(jiàn)潛 伏 期 無(wú) 3-40秒疲 勞 無(wú) 是習(xí) 服 無(wú) 是 重 復(fù) 恒 定 可 變 五 、 幾 種 常 見(jiàn) 眩 暈 ?。?一 ） 后 循 環(huán) 缺 血 （ PCI）1.后 循 環(huán) 組 成 及 血 供 特 點(diǎn)n 后 循 環(huán) 缺 血 -PCI概 念 ： 是 由 椎 基 底 動(dòng) 脈 供 血 不 足 (VBI)而 來(lái) ,并 正 取 代 原 來(lái) 的 VBI概 念n 后 循 環(huán) :又 稱(chēng) 椎 -基 底 動(dòng) 脈 系 統(tǒng) 。n 后 循 環(huán) 缺 血 ： 占 缺 血 性 卒 中 的 20%。n 血 供 特 點(diǎn) ： 變 異 較 多 ,側(cè) 枝 循 環(huán) 較 少 ； 供 應(yīng) 的 神 經(jīng)

18、 結(jié) 構(gòu) 極 其重 要 。 2.內(nèi) 耳 的 血 液 供 應(yīng)基 底 動(dòng) 脈小 腦 前 下 動(dòng) 脈 內(nèi) 聽(tīng) 動(dòng) 脈(迷 路 動(dòng) 脈 ) 內(nèi) 聽(tīng) 道 耳 蝸 動(dòng) 脈前 庭 動(dòng) 脈 小 腦 前 下 動(dòng) 脈內(nèi) 聽(tīng) 動(dòng) 脈 耳 蝸 動(dòng) 脈前 庭 動(dòng) 脈 3.PCI的 幾 項(xiàng) 重 要 認(rèn) 識(shí)（ 1） PCI定 義 :指 后 循 環(huán) 的 TIA和 腦 梗 死（ 2） 頸 椎 骨 質(zhì) 增 生 不 是 PCI的 主 要 病 因（ 3） PCI的 常 見(jiàn) 病 因 -動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化（ 4） 主 要 機(jī) 制 ： 栓 塞 (40%)（ 5） 雖 然 頭 暈 和 眩 暈 是 PCI的 常 見(jiàn) 表 現(xiàn) ,但 頭 暈

19、和眩 暈 的 常 見(jiàn) 病 因 卻 并 不 是 PCI（ 6） 單 純 頭 暈 或 眩 暈 者 較 少 數(shù) 是 PCI。 頸 椎 病 與 VBI(PCI)的 關(guān) 系 ： 不 大1.頸 椎 段 并 非 動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化 的 主 要 部 位 ;2.骨 贅 增 生 不 易 壓 迫 到 椎 動(dòng) 脈 ;3.有 /無(wú) PCI者 頸 椎 骨 質(zhì) 增 生 程 度 無(wú) 差 別4.許 多 報(bào) 道 PCI者 有 頸 椎 病 ， 但 更 多 的是 有 動(dòng) 脈 硬 化 ;5.轉(zhuǎn) 頸 后 頭 暈 /眩 暈 并 非 PCI;絕 大 多 數(shù)頭 暈 /眩 暈 是 非 血 管 性 的 ;6.頭 位 變 化 出 現(xiàn) 的 眩 暈

20、 /頭 暈 最 多 為 良 性位 置 性 眩 暈 ( 。 4.PCI的 病 因 ： 少 見(jiàn) 病 因（ 1） （ 2） 偏 頭 痛 （ 等 位 癥 ）（ 3） 血 管 肌 纖 維 發(fā) 育 不 良 (FMD)（ 4） 動(dòng) 脈 瘤（ 5） 鎖 骨 下 動(dòng) 脈 盜 血（ 6） 基 底 動(dòng) 脈 過(guò) 長(zhǎng)（ 7） 濫 用 藥 物（ 8） 其 他 :巨 細(xì) 胞 動(dòng) 脈 炎 、 遺 傳 性 疾 病 、 自 身 免 疫性 疾 病 、 轉(zhuǎn) 頸 或 外 傷 、 顱 內(nèi) 感 染 。 椎 動(dòng) 脈 夾 層1.疼 痛 ： 后 頸 部 或 枕 部 ,可 波 及 肩 部 ;也 可 發(fā) 生 彌 漫性 頭 痛 ,多 為 枕 部 頭

21、痛 。2.夾 層 蔓 延 至 顱 內(nèi) 椎 動(dòng) 脈 時(shí) ， 出 現(xiàn) 眩 暈 、 復(fù) 視 和 外側(cè) 延 髓 或 小 腦 梗 死 的 體 征 。3.也 可 導(dǎo) 致 蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出 血 。 圖 2 0.5 T FLAIR（ a） 和 質(zhì) 子 密 度 （ b） 加 權(quán) 成 像（ a） 小 腦 后 下 動(dòng) 脈 供 血 區(qū) 缺 血 引 起 的 右 下 小 腦 半 球皮 質(zhì) 和 皮 質(zhì) 下 高 強(qiáng) 度 信 號(hào) ；（ b） 右 側(cè) 椎 動(dòng) 脈 輕 度 高 強(qiáng) 度 信 號(hào) ， 提 示 血 流 緩 慢 或無(wú) 血 流 。 左 側(cè) 的 流 空 信 號(hào) 是 正 常 的 。 血 管 造 影 提 示 右側(cè) 椎 動(dòng) 脈

22、 夾 層 分 離 椎 基 底 動(dòng) 脈 延 長(zhǎng) 擴(kuò) 張 癥 ： 眩 暈 52-75%復(fù) 視 20-30% 構(gòu) 音 障 礙 20%吞 咽 障 礙 5%共 濟(jì) 失 調(diào) 11-26%跌 倒 發(fā) 作 20-33%5.PCI的 癥 狀 與 體 征 枕 部 頭 痛 60% 下 肢 (四 肢 )無(wú) 力 25%口 周 麻 木 10% 眼 震 20% 頭 暈 不 穩(wěn) 感 25% 肢 體 麻 木 10% 聽(tīng) 力 下 降 14% 耳 鳴 10%神 志 模 糊 17% 眼 運(yùn) 動(dòng) 障 礙 4%5.PCI的 癥 狀 與 體 征 6.后 循 環(huán) 缺 血 (PCI)的 診 斷（ 1） 對(duì) 頭 暈 或 眩 暈 為 主 訴 ,要

23、 Dix-Hallpick檢 查 ；（ 2） 對(duì) 疑 為 PCI患 者 應(yīng) 行 頭 MRI,特 別 DWI檢 查 ；（ 3） 頸 椎 有 關(guān) 影 像 檢 查 不 是 診 斷 PCI的 首 選 或 重 要檢 查 ,主 要 用 于 鑒 別 診 斷 ；（ 4） CTAMRA或 DSA對(duì) 頸 部 及 顱 內(nèi) 血 管 病 變 更 有 價(jià)值 ,是 判 斷 PCI的 重 要 檢 查 。 5.常 見(jiàn) 的 PCI類(lèi) 型n 后 循 環(huán) TIA： 即 經(jīng) 典 的 VBI；n 小 腦 梗 死n 延 髓 外 側(cè) 綜 合 征n 基 底 動(dòng) 脈 尖 綜 合 征n Weber綜 合 征n 閉 鎖 綜 合 征n 大 腦 后 動(dòng)

24、 脈 梗 死n 后 循 環(huán) 腔 隙 梗 死 DWIDWIDWIDWIT2 T2 T2 T2小 腦 梗 死 關(guān) 鍵 部 位 -中 小 血 管 性丘 腦 性 梗 死 DWI DWIDWIT2 T2T2部 分 閉 鎖 及 小 腦 梗 死 閉 鎖 綜 合 征 基 底 動(dòng)脈 缺 失 皮 層 性 -大 腦 后 動(dòng) 脈 腔 隙 性 腦 梗 死 8.PCI的 急 性 期 治 療n 起 病 3小 時(shí) 內(nèi) 的 合 適 患 者 可 行 靜 脈 rt-PA溶 栓 治 療 ，有 條 件 者 可 行 動(dòng) 脈 溶 栓 ， 治 療 時(shí) 間 窗 可 適 當(dāng) 放 寬 。n 對(duì) 所 有 不 適 合 溶 栓 治 療 ， 無(wú) 抗 凝

25、禁 忌 者 ， 可 予 以阿 司 匹 林 100300mg/d. 特 殊 情 況 后 循 環(huán) 缺 血 擴(kuò) 血 管 藥 宜 慎 用n 血 壓 不 高 或 偏 低 時(shí) ；n 血 容 量 不 足 時(shí) ；n 缺 血 早 期 ；n 后 循 環(huán) 血 管 條 件 較 差 時(shí) ；n 有 后 循 環(huán) 血 管 發(fā) 育 障 礙 ；n 可 能 存 在 頸 內(nèi) 系 統(tǒng) 盜 血 時(shí) ； （ 1） 抗 血 小 板 藥 物 ： 阿 司 匹 林 ： 75150mg/d、 氯 吡 格 雷 ， 阿 司 +雙 密 噠 莫 。（ 2） 抗 凝 治 療 ： 嚴(yán) 重 狹 窄 或 動(dòng) 脈 夾 層 者 。 華 法 令 可 用 ,療 效 優(yōu) 于

26、 阿 司 匹 林 .（ 3） 降 脂 藥 ： 他 汀 類(lèi) ；（ 4） 血 管 內(nèi) 治 療 ： 血 管 成 形 、 支 架 置 入 術(shù)（ 5） 椎 動(dòng) 脈 內(nèi) 膜 剝 脫 術(shù) 。9.PCI的 預(yù) 防 （ 1） BPPV臨 床 表 現(xiàn)（ 2） BPPV分 類(lèi)（ 3） BPPV診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)（ 4） BPPV的 問(wèn) 診 技 巧（ 5） BPPV的 復(fù) 位 手 法 治 療（ 二 ） 良 性 位 置 性 眩 暈 （ 1） BPPV臨 床 表 現(xiàn)發(fā) 病 突 然 。 表 現(xiàn) 為 強(qiáng) 烈 旋 轉(zhuǎn) 性 眩 暈 ， 伴 眼 震 ， 少 伴 惡心 嘔 吐 。頭 位 變 化 時(shí) 發(fā) 作 眩 暈 ： 由 特 定 頭 位

27、 改 變 誘 發(fā) ， 癥 狀 常發(fā) 生 于 躺 臥 位 至 坐 位 時(shí) ， 或 出 現(xiàn) 于 在 床 上 翻 身 時(shí) ， 患者 常 可 察 覺(jué) 在 向 某 一 頭 位 側(cè) 身 時(shí) 出 現(xiàn) 眩 暈 ， 常 于 睡 眠中 因 眩 暈 發(fā) 作 而 驚 醒 。 Dix-Hallpike試 驗(yàn) 誘 發(fā)發(fā) 作 時(shí) 間 特 點(diǎn) : 數(shù) 秒 -20s,多 在 10s以 內(nèi) ,很 少 40s；位 置 變 化 到 眩 暈 及 眼 震 之 前 有 1-2s潛 伏 期 ；眩 暈 的 易 疲 勞 性 ， 自 我 好 轉(zhuǎn) 性 ；無(wú) 聽(tīng) 力 障 礙 、 耳 鳴 及 不 穩(wěn) 感 ； 無(wú) 中 樞 癥 候 ；聽(tīng) 力 檢 查 及 溫

28、 度 試 驗(yàn) 正 常 ； （ 2） BPPV分 類(lèi)根 據(jù) 耳 石 所 在 半 規(guī) 管 分 類(lèi)后 半 規(guī) 管 BPPV 上 （ 或 前 ） 半 規(guī) 管 BPPV水 平 半 規(guī) 管 BPPV 臨 床 上 以 后 半 規(guī) 管 BPPV最 常 見(jiàn) ， 占 近 80%， 其 次為 前 半 規(guī) 管 和 水 平 半 規(guī) 管 BPPV。 （ 3） BPPV診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)n 至 少 有 過(guò) 5次 前 庭 性 眩 暈 發(fā) 作 ；n 持 續(xù) 時(shí) 間 1分 鐘 ；n 無(wú) 其 它 耳 神 經(jīng) 伴 隨 癥 狀 ；n 特 定 的 頭 位 變 化 誘 發(fā) : Dix-Hallpike誘 發(fā) 試 驗(yàn) 。 Dix-Hallpik

29、e誘 發(fā) 試 驗(yàn) . （ 4） BPPV的 問(wèn) 診 技 巧n 每 1次 眩 暈 發(fā) 作 的 時(shí) 間 是 多 少 秒 ？ 而 不 是 總 的 眩 暈或 頭 暈 的 時(shí) 間 ；n 發(fā) 作 時(shí) 是 眩 暈 ， 不 發(fā) 作 時(shí) 可 為 頭 暈 或 昏 沉 感 ；n 是 否 恐 懼 ： 臥 床 或 起 床 ；n 頭 保 持 何 位 置 能 減 少 眩 暈 發(fā) 生 ；n 有 無(wú) 耳 鳴 及 聽(tīng) 力 下 降 ；n 癥 狀 容 易 疲 勞 否 ；n 有 無(wú) 其 它 面 部 感 覺(jué) 障 礙 、 復(fù) 視 等 中 樞 癥 狀 。 （ 5） BPPV的 復(fù) 位 手 位 治 療 后 半 規(guī) 管 BPPV的快 速 手 法

30、 復(fù) 位 方 法Epley手 法 Archives Otolaryngol Head Neck Surgery, Vol 119, p452, 1993 Semont復(fù) 位 手 法 后 半 規(guī) 管 BPPV的快 速 手 法 復(fù) 位 方 法Semont方 法 （ 三 ） 神 經(jīng) 癥 :抑 郁 或 焦 慮 狀 態(tài) （ 頭 暈 、 眩 暈 ）n 持 續(xù) 時(shí) 間 長(zhǎng)n 伴 隨 癥 候 多 （ 軀 體 化 癥 狀 ）n 受 外 界 及 情 緒 變 化 影 響 大n 患 者 愿 意 找 到 客 觀 病 因 :頸 椎 病 或 腦 供 血 不 足n 愿 意 窮 盡 檢 查 和 藥 物 治 療n 應(yīng) 行 精 神

31、 狀 態(tài) 評(píng) 估 六 、眩暈的治療 n 病 因 治 療n 一 般 治 療 : 靜 臥 ， 避 免 聲 光 刺激 ， 解 除 精 神 緊 張 等 n 藥 物 對(duì) 癥 治 療鎮(zhèn) 靜 劑 擴(kuò) 血 管 藥植 物 藥鎮(zhèn) 吐 劑 、 抗 膽 堿 能 藥 抗 組 織 胺 類(lèi)鈣 拮 抗 劑 敏 使 朗 小 結(jié) :眩 暈 的 錯(cuò) 誤 診 斷 及 認(rèn) 識(shí)1.大 多 數(shù) 眩 暈 最 愛(ài) 診 斷 為 ： 椎 -基 底 動(dòng) 脈 供 血 不 足 頸 性 眩 暈 ： 盲 目 重 視 “ 頸 椎 病 ” 的 病 因2.存 在 問(wèn) 題 ： 對(duì) 良 性 位 置 性 眩 暈 不 太 熟 悉 對(duì) 眩 暈 患 者 不 進(jìn) 行 細(xì) 致

32、檢 查 ， 如 Dix-Hallpick 檢查 ， DWI-MRI。 盲 目 用 藥 ： 輸 液 錯(cuò) 誤 認(rèn) 識(shí) ： TCD血 流 速 度 減 慢 就 認(rèn) 為 供 血 不 足 ； 誤 區(qū) ：頭 暈 /眩 暈 椎 基 底 動(dòng) 脈 供 血 不 足 （ VBI） 頸 椎 病 3.頭 暈 /眩 暈 患 者 的 病 史 詢(xún) 問(wèn)n 頭 暈 /眩 暈 的 詳 細(xì) 描 述n 確 定 發(fā) 作 形 式 ： 間 斷 發(fā) 作 ？ 持 續(xù) 性 發(fā) 作 ？ 復(fù) 發(fā) ？n 持 續(xù) 時(shí) 間 ： 數(shù) 秒 ， 分 ， 時(shí) ， 日 ， 月 。n 伴 隨 的 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 表 現(xiàn) 和 全 身 表 現(xiàn)n 有 無(wú) 聽(tīng) 力 喪 失 ?n

33、 目 前 用 藥 情 況 ？n 鑒 別 眩 暈 和 非 眩 暈 ？n 鑒 別 周 圍 性 還 是 中 樞 性 ？ 短 暫 性秒 /分 /數(shù) 小 時(shí) 眩 暈 持 續(xù) 性24小 時(shí)短 暫 發(fā) 作 性位 置 性 短 暫 發(fā) 作 性非 位 置 性 短 暫 陣 發(fā) 性 位 置 性良 性 位 置 性 四 腦 室 病 變 椎 -基 底 動(dòng) 脈 缺 血（ PCI）突 然 或 逐 漸突 然 突 然數(shù) 秒 -60秒 緩 解多 數(shù) 10秒 持 續(xù) 短 暫 TIA或 梗 死 進(jìn) 展 短 暫 陣 發(fā) 性 ， 非 位 置 性Meniere病 淋 巴 周 圍 瘺前 庭 神 經(jīng) 元 炎偏 頭 痛 等 位 癥 持 續(xù) 性位 置 性 非 位 置 性 其 他小 腦 出 血 /梗 塞前 庭 神 經(jīng) 炎美 尼 爾 腦 (干 )腫 瘤腦 梗 塞 出 血腦 干 脫 髓 鞘 病 流 行 性 眩 暈藥 物 性迷 路 炎 謝 謝 !再 見(jiàn)