第四篇 消化系統(tǒng)疾病 第十五章原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）范文福范文福學(xué)時數(shù)：學(xué)時數(shù)：3 3學(xué)時學(xué)時1優(yōu)秀課件1.掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷要點、肝癌的分型、分期、并發(fā)癥，AFP診斷肝癌的標(biāo)準(zhǔn)，鑒別診斷2.熟悉腫瘤標(biāo)記物、超聲、CT、MRI、X線肝血管造影等對肝癌的診斷價值3.了解本病的病因、發(fā)病機制和防治原則講授目的和要求2優(yōu)秀課件 病因和發(fā)病機制病理 臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷 治療 講授主要內(nèi)容3優(yōu)秀課件病因和發(fā)病機制自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌病因尚未確定，可能因素有：n病毒性肝炎：乙肝、丙肝n肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝細(xì)胞惡變可能在肝細(xì)胞再生過程中發(fā)生 n黃曲霉毒素：黃曲霉毒素B1n飲用水污染：池塘中藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素 溝溏水n遺傳因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷癥n其他：酒精中毒；亞硝胺；有機磷；華枝睪吸蟲 微量元素：銅、鋅 鉬4優(yōu)秀課件HBV和HCV與PHC的關(guān)系HBV PHC患者，乙肝病毒標(biāo)志物陽性90%（對照15%）、30%有慢性肝炎；肝癌高發(fā)區(qū)HBsAg陽性發(fā)生肝癌較陰性者高650倍；我國肝癌患者中單純整合型HBV-DNA占51.1%，HBV的X基因可改變感染HBV的肝細(xì)胞的基因表達(dá)，與癌變可能有關(guān)HCV 我國HCC中5%8%HCV陽性（對照02%）；日本：HCV與HCC的關(guān)系更為密切；HCC中很多病人為HCV+HBV感染5優(yōu)秀課件肝癌與肝硬化的關(guān)系n肝癌中50%90%合并有肝硬化，多為大結(jié)節(jié)型肝硬化n肝硬化病人合并肝癌可達(dá)49.9%，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化占73.3%國際上公認(rèn)的公式國際上公認(rèn)的公式HBV 0r HCVHBV 0r HCV肝硬化肝硬化肝癌肝癌6優(yōu)秀課件 病 理n大體形態(tài)分型：塊狀型：5cm,10cm稱巨塊型，74%結(jié)節(jié)型：單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié) 5cm 22.2%，常伴有肝硬化 彌漫型：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布，1.2%小肝癌：3cm單個癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)之和3cm7優(yōu)秀課件n組織學(xué)類型：肝細(xì)胞癌（HCC）90%膽管細(xì)胞癌（CCC）10%混合型：罕見8優(yōu)秀課件轉(zhuǎn)移途徑n肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見 門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓n肝外轉(zhuǎn)移：占50%血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎、腦 淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動脈旁、胰、脾、鎖骨上淋巴結(jié)n種植轉(zhuǎn)移：少見，腹膜、膈、卵巢、胸腔9優(yōu)秀課件臨床表現(xiàn)n起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進入中晚期n亞臨床肝癌：無任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn)n自然病程：過去認(rèn)為36月 現(xiàn)在認(rèn)為至少24個月 AFP亞臨床臨床癥狀晚期死亡 10月 8月 4月 2月10優(yōu)秀課件癥 狀n肝區(qū)疼痛：多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛；如破裂出血，產(chǎn) 生急腹癥n肝大：進行性腫大，質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)n黃疸：肝細(xì)胞受損或癌壓迫膽道 n肝硬化征象n惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：進行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)n伴癌綜合癥：自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂、類癌綜合征n轉(zhuǎn)移灶癥狀11優(yōu)秀課件臨床分期 I期：無癥狀和體征（亞臨床期）II期：介于I期與III期之間III期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)之一者12優(yōu)秀課件臨床分型n單純型：臨床和化驗檢查無肝硬化表現(xiàn)n硬化型：有明顯肝硬化的臨床和化驗表現(xiàn)n炎癥型：有或無肝硬化，但伴有持續(xù)性癌性高熱 或ALT明顯增高13優(yōu)秀課件并發(fā)癥n肝性腦?。航K末期表現(xiàn)，占死因34.9%n上消化道出血:占死因15.1%n肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：發(fā)生率9%14%，約占肝癌死因的10%n繼發(fā)感染：如肺炎、敗血癥、腸道感染等 14優(yōu)秀課件實驗室和其他檢查n腫瘤標(biāo)記物的檢測1.甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP）：廣泛用于普查（早于癥狀出現(xiàn)前811月）、診斷、療效判斷、預(yù)測復(fù)發(fā)檢測方法：放射免疫法，單克隆抗體酶免疫快速法 正常值：500g/L持續(xù) 1月AFP200g/L持續(xù) 8周AFP由低濃度逐漸升高不降 排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎瘤16優(yōu)秀課件假陰性：PHC分化程度、分泌時相、類型等假陽性：妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎瘤甲胎蛋白異質(zhì)體（Fuc AFP)：用扁豆凝集素 LCA親和雙向放射免疫電泳法，人體血清AFP可分成LCA結(jié)合型和LCA非結(jié)合型兩種AFP異質(zhì)體，兩者占總量的比值因病而異，PHC結(jié)合型比值高于25%，良性肝病低于25%根據(jù)兩型異質(zhì)體的比值可鑒別良惡性肝病，且診斷不受AFP濃度、腫瘤大小和病期早晚的影響17優(yōu)秀課件2.r-GT及 r-GT ：與AFP無關(guān)，在小肝癌陽性率為78.6%3.異常凝血酶原（AP）：放免法，250g/L（+），PHC 67%（+），良性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌少數(shù)（+），對亞臨床肝癌有早期診斷價值4.-L-巖藻糖苷酶（AFU)：AFP（）及小肝癌（+）70%5.酸性同工鐵蛋白（AIF）、醛縮酶A（ALD-A）、5-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5-NPDV）、堿性磷酸酶同工酶I（ALP-I）18優(yōu)秀課件nB型超聲波nCT平掃+增強 CT+血管造影 CTA（CT-Angiography)：小于1cm小肝癌 CTAP（經(jīng)動脈門靜脈成像）：正常50%，無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移心、肺、腎功能良好n肝動脈栓塞化療（TACE）：有很好的療效，已成為肝癌非手術(shù)療法中的首選方法 27優(yōu)秀課件TACE示意圖導(dǎo)管導(dǎo)管股動脈股動脈腹主動脈腹主動脈腹腔干腹腔干肝癌肝癌28優(yōu)秀課件n物理治療：無水酒精注射、冷凍、激光、微波、射頻消融n放射治療：不甚敏感，而臨近肝的器官卻易受放射損害；近年由于定位方法的改進，療效可顯著提高n導(dǎo)向治療、化療、生物及免疫治療、基因治療n中醫(yī)中藥n綜合治療n并發(fā)癥的治療：破裂、上消化道出血、肝性腦病、感染29優(yōu)秀課件預(yù) 后n瘤體大小、治療方法和腫瘤的生物學(xué)特性是影響預(yù)后的重要因素n小肝癌根治性切除者5年存活率可達(dá)69.4%n姑息性切除術(shù)5年存活率12.5%n藥物治療很少見生存5年者n瘤體小（5cm）、包膜完整、無癌栓形成者、分化好、機體免疫狀態(tài)好者預(yù)后好n合并肝硬化、轉(zhuǎn)移者、并發(fā)出血、肝癌破裂、ALT顯著增加則預(yù)后差n中晚期雖經(jīng)多種綜合治療，預(yù)后差30優(yōu)秀課件預(yù) 防n一級預(yù)防 防治病毒性肝炎 預(yù)防糧食霉變 改進飲水水質(zhì)n二級預(yù)防 早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療31優(yōu)秀課件復(fù)習(xí)思考題 1.原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)，如何診斷？應(yīng)與哪些疾病鑒別？2.AFP診斷本病的標(biāo)準(zhǔn)？診斷價值如何？3.本病的分型、分期。4.原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥有哪些？5.肝癌的治療原則、手術(shù)治療適應(yīng)證。32優(yōu)秀課件