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1、 l眩暈是一種自身或外界物體的運(yùn)動性錯覺，是自覺的平衡感覺障礙或空間位相覺的自我體會錯誤，病人主觀感覺自身或外物呈旋轉(zhuǎn)擺動、直線運(yùn)動、傾斜、升降或頭重腳輕等不穩(wěn)感覺 l內(nèi)耳（inner ear） 骨迷路：前庭、骨半規(guī)管、耳蝸 膜迷路：橢圓囊、球囊、膜半規(guī)管、 膜蝸管l聽神經(jīng)：蝸神經(jīng)、前庭神經(jīng)l腦干前庭神經(jīng)核團(tuán)l小腦l皮層l其他：脊髓、頭、頸、軀干、四肢 l前庭：位于耳蝸與半規(guī)管之間，與平衡有關(guān)l骨半規(guī)管：3個弓形彎曲的骨管，互相成直角，分為外（水平）、上（垂直）、后（垂直）半規(guī)管，當(dāng)頭前傾30度時，外半規(guī)管平面與地面水平，與平衡有關(guān)l耳蝸：與聽力有關(guān) l橢圓囊：分布有前庭神經(jīng)橢圓囊支的纖維，感

2、受位置覺，亦稱位覺斑l球囊：亦稱位覺斑，有前庭神經(jīng)球囊支的纖維分布 橢圓囊和球囊由支柱細(xì)胞和毛細(xì)胞組成，毛細(xì)胞上方覆有一層膠體膜叫耳石膜，此膜系有多層以碳酸鈣結(jié)晶為主的顆粒即耳石和蛋白質(zhì)凝和而成（良性發(fā)作性位置性眩暈的解剖基礎(chǔ)） l膜半規(guī)管：當(dāng)纖毛因內(nèi)淋巴流動而朝動纖毛方向傾斜時，半規(guī)管處于刺激狀態(tài)；若朝靜纖毛方向傾斜時，處于抑制狀態(tài)l膜蝸管：位于基地膜上的螺旋器又名Corti氏器，是聽覺感受器的主要部分 l前庭神經(jīng)首先進(jìn)入橋腦延髓，大部分神經(jīng)纖維終止于前庭神經(jīng)核區(qū)，小部分入小腦。當(dāng)一側(cè)前庭神經(jīng)損害時，引起兩側(cè)傳入不平衡，在大腦皮層產(chǎn)生眩暈感覺。由前庭神經(jīng)核發(fā)出的第2級神經(jīng)元有下列通路：1.經(jīng)

3、內(nèi)側(cè)縱束到脊髓，所有前庭脊髓纖維與前角相連，因此來自內(nèi)耳前庭的沖動可引起頸、軀干及四肢肌肉的反射性反應(yīng)，受損出現(xiàn)平衡障礙、共濟(jì)失調(diào)、頭重腳輕、姿態(tài)感覺性眩暈 2.經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束到達(dá)同側(cè)和對側(cè)的眼動神經(jīng)諸核，因此頭位改變可引起兩側(cè)眼球的反射，這與維持眼肌張力的平衡密切相關(guān)，受損出現(xiàn)眼震。當(dāng)眼動神經(jīng)受損時，雙側(cè)前庭功能不平衡以至產(chǎn)生眩暈3.由前庭神經(jīng)內(nèi)核發(fā)出的纖維通過網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與植物神經(jīng)相連，故可引起面色蒼白、出汗、惡心、嘔吐等植物神經(jīng)癥狀。這些組成了眩暈綜合征4.前庭神經(jīng)下核大部分纖維經(jīng)繩狀體上行到達(dá)小腦。大腦皮層的前庭中樞在顳上回后上部、顳頂交界區(qū)和島葉上部。中樞受損可引起眩暈性癲癇 l大腦皮層通過

4、額橋束、顳橋束以及取道腦橋臂的腦橋小腦束支配對側(cè)小腦。從脊髓輸入的本體感覺分別經(jīng)脊髓小腦后束、繩狀體及脊髓小腦前、結(jié)合臂終止于小腦蚓部，因而小腦得以調(diào)節(jié)骨骼肌的張力和協(xié)同功能。前庭覺經(jīng)前庭神經(jīng)直接輸入，經(jīng)前庭核、前庭小腦束輸入至小腦的絨球小結(jié)葉及雙側(cè)頂核。小腦輸出的沖動由齒狀核發(fā)出，終止于對側(cè)紅核，再由紅核脊髓束交叉至本側(cè)的脊髓前角細(xì)胞，故小腦半球與身體是同側(cè)關(guān)系 人體維持平衡主要依靠前庭系統(tǒng)、視覺、及本體感覺之間的相互協(xié)調(diào)來完成，其中前庭系統(tǒng)最重要。l半規(guī)管的生理功能l球囊及橢圓囊的生理功能 l主要感受正負(fù)角加速度的刺激。當(dāng)頭部承受角加速度的刺激時膜半規(guī)管的內(nèi)淋巴因惰性反旋轉(zhuǎn)方向流動，使感覺

5、纖毛彎曲刺激感覺細(xì)胞，后者通過介質(zhì)釋放化學(xué)刺激轉(zhuǎn)為電活動傳入各級前庭中樞，維持平衡l 3個半規(guī)管相互垂直，每對半規(guī)管對其所在平面上的角加速度旋轉(zhuǎn)最敏感 l感受直線加速度，維持人體靜態(tài)平衡。當(dāng)頭部進(jìn)行直線加速度運(yùn)動時，毛細(xì)胞彎曲而引起刺激，通過化學(xué)介質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)動作電位，沿神經(jīng)纖維傳入到前庭各級中樞，以感知頭位變化，引起相應(yīng)反應(yīng).。球囊斑感受頭在額狀面上的靜平衡和直線加速度，影響四肢內(nèi)收肌和外展肌的張力。橢圓囊斑感受頭在矢狀面上的靜平衡和直線加速度，影響四肢伸肌和屈肌的張力。 l前庭系統(tǒng)性眩暈：又稱特發(fā)性眩暈。系由前庭系統(tǒng)病變引起，包括內(nèi)耳前庭感受器、前庭神經(jīng)及核、內(nèi)側(cè)縱束、小腦、大腦的前庭中樞

6、。表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性眩暈，耳鳴及聽力障礙，眼球震顫，并伴有惡心嘔吐、面色蒼白、出汗、血壓下降等植物神經(jīng)癥狀。持續(xù)時間短。分為三種： 中樞性眩暈 周圍性眩暈 位置性眩暈l非前庭系統(tǒng)性眩暈：又稱一般性眩暈。是前庭系統(tǒng)以外的全身各系統(tǒng)疾病引起的癥狀，一般無旋轉(zhuǎn)感，只是頭昏眼花或輕度站立不穩(wěn)，很少伴有惡心嘔吐出汗等植物神經(jīng)癥狀，也無典型的眼震。持續(xù)時間長，可達(dá)數(shù)月 l前庭感受器至前庭神經(jīng)顱外(段未出內(nèi)聽道）之間的病變引起 耳源性:外耳及中耳病變,如外耳道耵聹、急慢性中耳炎、咽鼓管阻塞、鼓膜內(nèi)陷等累及內(nèi)耳時；內(nèi)耳病變?nèi)缑滥釥柌?，迷路炎、?nèi)耳藥物中毒、良性發(fā)作性位置性眩暈、暈動病、迷路卒中、內(nèi)耳外傷及耳硬化癥

7、神經(jīng)源性：如聽神經(jīng)瘤、橋小腦角腫瘤、后顱窩蛛網(wǎng)膜炎、前庭神經(jīng)元炎及腦膜炎 l由前庭神經(jīng)的顱內(nèi)段（出內(nèi)聽道）、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、小腦和皮層的前庭代表區(qū)病變引起腦干病變?nèi)缪苄约膊。ㄗ?基底動脈供血不足、延髓外側(cè)綜合征、鎖骨下動脈盜血、椎-基底動脈性偏頭痛）、腦干腫瘤、腦干炎癥、多發(fā)性硬化、延髓空洞、第四腦室占位、流行性眩暈、扁平顱底及小腦扁桃體下疝小腦疾病如小腦蚓部腫瘤、膿腫、出血、梗塞大腦疾?。猴D葉腫瘤、腦血管病、顳葉癲癇、腦部炎癥 l位置性前庭系統(tǒng)性眩暈可為中樞性也可為周圍性眩暈。頭部處于某一特定位置時出現(xiàn)眩暈、眼震，可伴有惡心嘔吐、出汗等，多無耳鳴及聽力減退。 周圍性位置性眩

8、暈：迷路耳石癥（良性位置性眩暈）中樞性位置性眩暈：第四腦室腫瘤或囊蟲等 眼性眩暈 心、腦血管性 全身中毒性、代謝性、感染性疾病 各種原因引起的貧血 頭部外傷后眩暈 頸椎病及頸肌病 神經(jīng)官能癥 前庭周圍性眩暈前庭中樞性眩暈眩暈的性質(zhì)旋轉(zhuǎn)、上下、左右搖晃旋轉(zhuǎn)或固定物體向一側(cè)運(yùn)動感持續(xù)時間發(fā)作性、短，數(shù)分鐘數(shù)小時至數(shù)天持續(xù)性，時間久，可數(shù)月以上程度較重較輕自發(fā)性眼震振幅小、方向固定振幅大，方向多變眼震與眩暈程度一致可不一致閉目難立征向眼震慢相側(cè)可與頭位相關(guān)方向不定，與頭位無一定關(guān)系聽覺障礙常有耳鳴或耳聾不明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征無常有腦干損害癥狀，也可有暈厥前庭功能試驗無反應(yīng)或反應(yīng)減弱不一定，正常

9、或異常反應(yīng) 植物神經(jīng)癥狀常有，明顯較少，不明顯視動性眼震檢查正常異常眼跟蹤試驗正常異常 l發(fā)作特點(diǎn)：有無周圍事物的旋轉(zhuǎn)感l(wèi)眩暈的類別：前庭系統(tǒng)性、非前庭系統(tǒng)性眩暈l誘因：了解眩暈發(fā)作與體位及頭位的關(guān)系，如臥位或頭向右傾時發(fā)作多為位置性眩暈，頸部轉(zhuǎn)動或頭后仰時多為頸性眩暈l程度：鑒別周圍及中樞性眩暈l持續(xù)時間：周圍短，中樞長，眩暈性癲癇呈短暫發(fā)作l有無伴隨癥狀：耳鳴、聽力減退-美尼爾病、迷路炎、聽神經(jīng)瘤，中樞神經(jīng)或顱神經(jīng)癥狀-椎基底動脈供血不足、腦干腫瘤、延髓外側(cè)綜合征、多發(fā)硬化等l有關(guān)病史：藥物損害、外傷史、中耳感染、動脈硬化 l神經(jīng)系統(tǒng)：一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查，眼底，自發(fā)及誘發(fā)眼震檢查，小腦功能檢

10、查l內(nèi)科系統(tǒng)檢查：心血管，有無全身感染、代謝障礙、貧血、中毒l耳科：外耳，鼓膜及鼻咽部l聽力：音叉試驗，電測聽，腦干誘發(fā)電位l前庭功能檢查：Romberg征、過指、冷溫試驗、位置試驗、書寫試驗、眼球震顫（視動性眼球震顫、眼跟蹤試驗)，必要時查眼震電圖 l自發(fā)眼震檢查法l平衡功能檢查法l位置性眼震和變位性眼震檢查法l旋轉(zhuǎn)試驗l冷熱試驗l瘺管試驗 l裸眼檢查法l Frenzel氏眼鏡檢查法:+15-+20凸透鏡,有放大作用,眼震明顯可見l眼震電圖: l Rombergs testl行走試驗:蒙眼,向前5步,后退步,來回5次,起點(diǎn)和終點(diǎn)偏差角90度,提示兩側(cè)前庭功能有顯著差異l書寫試驗:坐于桌前,各

11、處不接觸桌子,左手扶膝,右手握筆,懸腕,書寫文字或畫簡單符號一行,約15-20厘米。睜閉眼各一次，兩行并列。偏斜不超過5度為正常，超過10度提示兩側(cè)前庭功能不平衡 l位置性眼震檢查法：坐位變?yōu)檠雠P位向右臥位仰臥位向左臥位仰臥位仰臥懸頭位仰臥位。每次變換體位應(yīng)緩慢進(jìn)行l(wèi)變位性眼震檢查法：坐位變?yōu)檠雠P懸頭位坐起坐位頭向右轉(zhuǎn)頭向右轉(zhuǎn)時仰臥并懸垂坐起坐位，頭向左轉(zhuǎn)頭向左轉(zhuǎn)時仰臥并懸垂坐起。每次變位時須3秒完成，每次變位后觀察20-30秒注意有無眼震，如有可連續(xù)觀察1分鐘，1分鐘后或眼震消失后可進(jìn)入下一步。若在重復(fù)變位檢查中，在某一位置出現(xiàn)的眼震不再出現(xiàn)或減弱稱疲勞性眼震 l坐于旋轉(zhuǎn)椅上，頭前俯30度，

12、此時水平半規(guī)管處于水平位。以半圈/秒速度順時旋轉(zhuǎn)，連續(xù)10圈后突然停止，觀察眼震。稍事休息逆時針旋轉(zhuǎn)。正常人順時轉(zhuǎn)后眼震方向向左，逆時針旋轉(zhuǎn)后眼震方向向右，水平性，持續(xù)24-30秒。持續(xù)過短或過久提示前庭功能異常。調(diào)節(jié)頭位可檢測垂直半規(guī)管的功能 l原理：通過冷熱水注入外耳道，使內(nèi)淋巴溫度發(fā)生變化，變冷者下沉，變熱者上升，或因熱脹冷縮使內(nèi)淋巴流動，產(chǎn)生前庭反應(yīng)l方法瘺管試驗 l視覺系統(tǒng)l深感覺系統(tǒng)l前庭系統(tǒng) l內(nèi)聽道平片聽神經(jīng)瘤l頸椎片頸性眩暈l腦電圖眩暈性癲癇l腰椎穿刺腦部感染性疾病l CT、MRI占位、腦血管病l腦干誘發(fā)電位腫瘤、脫鞘、腦血管病l血液檢查貧血l心臟檢查l血糖低血糖l其他 l前庭周圍性眩暈美尼爾氏病迷路炎藥物中毒良性發(fā)作性位置性眩暈暈動癥迷路卒中聽神經(jīng)瘤后顱窩蛛網(wǎng)膜炎前庭神經(jīng)元炎 l前庭中樞性眩暈椎-基底動脈供血不足及其他腦血管病延髓外側(cè)綜合征腦干腫瘤多發(fā)性硬化第四腦室腫瘤或囊蟲基底動脈偏頭痛眩暈性癲癇鎖骨下盜血綜合征延髓空洞 l其他顱腦外傷性眩暈頸性眩暈眼運(yùn)動障礙性眩暈心因性眩暈植物神經(jīng)功能紊亂高空性眩暈流行性眩暈深感覺性眩暈（姿態(tài)感覺性眩暈）