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1、光明中心醫(yī)院 急診科 陳勇 經(jīng)鼻纖維支氣管鏡氣管插管物品 可插管型喉罩 喉罩 一、氣管插管的適應(yīng)癥二、相對禁忌癥三、氣管插管的優(yōu)缺點四、氣管插管方法學(xué)分類五、有關(guān)的解剖學(xué)知識六、氣管插管的必備器械七、經(jīng)口明視下的插管方法與步驟八、拔管指征及注意事項 一、氣管插管的適應(yīng)癥n 1、各種全麻手術(shù)n 2、需要氣道管理的病人，如多系統(tǒng)疾病或損害的危重患者的監(jiān)護n 3、呼吸功能不全，需接人工呼吸機n 4、防止誤吸、缺氧或通氣不足、氣道阻塞n 5、心跳呼吸停止，需高級生命支持 二、相對禁忌癥n 1、喉頭水腫n 2、急性喉炎n 3、升主動脈瘤n 4、在心肺復(fù)蘇時沒有絕對禁忌癥 三、氣管插管的優(yōu)缺點 n優(yōu)點n

2、1、保持呼吸道通暢，防止誤吸；n 2、保證人工氣道密閉不漏氣，便于人工呼吸機的控制與輔助呼吸管理，順利并有效地行正壓通氣；n 3、降低呼吸阻力，減少呼吸作功。 三、氣管插管的優(yōu)缺點n缺點n 1、需要專業(yè)的解剖、生理學(xué)知識和專門的培訓(xùn)； n 2、氣管導(dǎo)管存在折屈不通、插管過深或?qū)Ч苊摮龅奈ｋU；n 3、插管可引起較多的并發(fā)癥，如因操作不當(dāng)即刻引起的并發(fā)癥、導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥，以及拔管后即刻或延遲性發(fā)生的并發(fā)癥等； 四、氣管插管方法學(xué)分類 n（一）經(jīng)口或經(jīng)鼻插管法：經(jīng)口插管方法簡單快速，而經(jīng)鼻的耐受性較好。n（二）明視或盲探插管法： 彎型喉鏡 導(dǎo)管盲探 1.明視 直型喉鏡 2.盲探手指探觸 纖支鏡

3、引導(dǎo) 逆行引導(dǎo) 五、有關(guān)的解剖學(xué)知識 五、有關(guān)的解剖學(xué)知識 咽喉切面圖 五、有關(guān)的解剖學(xué)知識 喉頭的解剖 五、有關(guān)的解剖學(xué)知識1、喉頭 喉頭位于頸45椎體前面，為氣管的入口，起調(diào)節(jié)和維持呼吸及胸腔內(nèi)壓力作用，也是發(fā)音的主要器官；由9塊軟骨及其附連的韌帶和9條肌肉組成 喉頭的重要結(jié)構(gòu)包括：會厭、聲門裂和環(huán)甲膜三部分。 五、有關(guān)的解剖學(xué)知識n會厭 位于喉頭上方的半月形軟骨蓋，覆蓋氣管入口，平時處于半開合狀態(tài)以便隨時呼吸，但正好遮擋住其下方聲門裂的視線，直視下無法窺見。吞咽時會厭蓋住氣管入口防止嗆水。 五、有關(guān)的解剖學(xué)知識n聲門裂 左右聲帶之間的裂隙，為氣管開口的標(biāo)志；借助喉鏡抬起會厭后，即可在明視

4、下顯露，聲門裂暴露得越好則插管越順利。聲門裂的前2/3由膜性真聲帶構(gòu)成，后1/3由杓狀軟狀軟骨聲帶突構(gòu)成。 五、有關(guān)的解剖學(xué)知識n環(huán)甲膜 甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜狀韌帶，結(jié)構(gòu)十分薄弱。其重要解剖意義在于，如果病人因異物卡喉或喉或喉頭水腫造成嚴重窒息，來不及氣管插管或無法氣管插管時，可立即實施緊急環(huán)甲膜穿刺或切開術(shù)，馬緩解呼吸困難，為下一步搶救爭取寶貴時間。 五、有關(guān)的解剖學(xué)知識2、氣管 相當(dāng)于頸7胸5椎體前面，全長約為1014cm，上連環(huán)狀軟骨、下止隆突；前壁由1620個氣管軟骨環(huán)組成，后壁為肌肉層，迷走神經(jīng)支配。 氣管遇刺激后易發(fā)生劇烈嗆咳（尤其隆突受到刺激），支氣管痙攣或迷走心臟反

5、射而致心搏驟停。 五、有關(guān)的解剖學(xué)知識3、左右支氣管 右支氣管總長2cm，與氣管構(gòu)成2025角，內(nèi)徑較粗，易誤入。 左支氣管總長5cm，與氣管構(gòu)成4050角，異物相對不易進入。 五、有關(guān)的解剖學(xué)知識4、上呼吸道三軸線 口軸線 去枕平臥，頭低位 （直角） 咽軸線 頭部抬高（抵消） （銳角） 喉軸線 頭部后仰（必須） 三軸線平行得越好，則插管越順利 五、有關(guān)的解剖學(xué)知識 圖如： 五、有關(guān)的解剖學(xué)知識5、氣管插管的解剖標(biāo)志 門齒舌懸雍垂會厭聲門裂（第一標(biāo)志）（第二標(biāo)志） 六、氣管插管的必備器械 六、氣管插管的必備器械n喉鏡 1、彎型喉鏡： 放在會厭谷，即舌根與會厭之間，暴露聲門裂時不會損傷到會厭；

6、2、直型喉鏡： 放在會厭的后方挑會厭，暴露聲門裂時易損傷到會厭，因此現(xiàn)已基本淘汰。 六、氣管插管的必備器械n氣管導(dǎo)管nPortey導(dǎo)管 聚氯乙烯制成、特殊無毒 固化套囊、不透X光nParol導(dǎo)管 塑膠化的聚氯乙烯制成Murphy導(dǎo)管 有側(cè)孔nTovell導(dǎo)管 內(nèi)含螺旋金屬絲n支氣管導(dǎo)管 僅用于肺手術(shù)時單肺通氣n氣管切開導(dǎo)管 銀制（無套囊） 聚氯乙烯（帶有套囊） 六、氣管插管的必備器械n表2. 成人氣管插管的實用數(shù)據(jù)(mm)管徑與深度男女平均導(dǎo)管管徑（內(nèi)徑）導(dǎo)管管號（英制）插管深度(距門齒) 7 .5 9 .5 3 2 4 0 #1 8 0 2 3 0 6 .5 8 .02 8 3 4 #1 6

7、 0 2 1 0 8 .013 44 #2 0 02 0 七、經(jīng)口明視下的插管方法與步驟 （一）插管前物品準(zhǔn)備1、操作人員戴帽子口罩（首先戴好）2、彎型喉鏡（必須隨時保證亮燈）3、氣管導(dǎo)管（檢查套囊是否完好）4、導(dǎo)引鋼絲（管芯距導(dǎo)管開口1cm）5、5ml注射器（用于套囊充氣）6、消毒的液體石蠟（潤滑導(dǎo)管壁）或生理鹽水（導(dǎo)置于鹽水瓶內(nèi)） （一）插管前物品準(zhǔn)備7、牙墊與膠布（用于外固定導(dǎo)管）8、吸引裝置及吸痰管（隨時可啟動）9、帶活瓣的呼吸球囊(須連接好氧氣) 10、鋪兩塊無菌治療巾（注意無菌觀念）11、插管鉗和噴霧器（必要時）12、纖支鏡（必要時） （二）擺放體位 病人僅需取“去枕平臥位” ,簡

8、單方便,不用采不用采取傳統(tǒng)的“經(jīng)典式”或“修正式”體位； 而術(shù)者站立于病人的頭頂部,(兩腳一前一后蹲弓步，)身體盡量往下沉,視線與喉軸線平行。 （三）開放氣道 術(shù)者用雙手托病人雙下頜（大拇指放置于兩側(cè)鼻翼附近），打開口腔檢查并清除口腔內(nèi)異物；插管全程應(yīng)始終保持病人頭后仰，顯露喉結(jié)。 必要時(指病人有心跳時)，采用面罩給純氧1分鐘，以防插管過程中誘發(fā)病人心搏驟停。 （四）在解剖標(biāo)志引導(dǎo)下用喉鏡暴露聲門裂1、喉鏡置入口腔 術(shù)者左手持彎型喉鏡（握持手勢須正確)，沿右側(cè)口角垂直進入口腔；然后將舌體推向左側(cè)，喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中，否則將導(dǎo)致聲門裂暴露得不好。 喉鏡進入口腔后，然后將右手下推

9、病人前額，保持頭部后仰。 （四）在解剖標(biāo)志引導(dǎo)下用喉鏡暴露聲門裂2、以解剖標(biāo)志為引導(dǎo)深入喉 喉鏡在口腔居中見到懸雍垂（第一標(biāo)志）后，繼續(xù)慢慢推進喉鏡；待喉鏡尖端過懸雍垂后，不深入，在原位上翹喉鏡。 待喉鏡轉(zhuǎn)彎繞過舌根部后，即可見會厭 (第二標(biāo)志)，喉鏡始終在會厭的上方繼續(xù)深入，直至喉鏡尖端抵達會厭根部。 （四）在解剖標(biāo)志引導(dǎo)下用喉鏡暴露聲門裂3、上提喉鏡暴露聲門裂 待喉鏡尖端抵達會厭根部后,即須向前上提喉鏡 ( 沿45角的合力）,此時決不能以病人的牙齒為支點去撬門牙(可下壓喉結(jié))。 用力上提喉鏡即可使會厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門,即可見到左右聲帶及其之間的裂隙。 （四）在解剖標(biāo)志引導(dǎo)下用喉

10、鏡暴露聲門裂上提喉鏡的三個前提條件 只有同時滿足下列三個條件，才能做“上提喉鏡”的動作 （1）喉鏡必須居中 （2）喉鏡必須在會厭的上方 （3）喉鏡尖端必須抵達會厭根部 （五）直視下插管并調(diào)整深度1、直視下插入氣管導(dǎo)管 右手以握毛筆手式持氣管導(dǎo)管(握持部位在導(dǎo)管的中后1/3段交界處），斜口端朝左對準(zhǔn)聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導(dǎo)管；輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其順利地一次通過聲門裂進入氣管內(nèi)。 （五）直視下插管并調(diào)整深度2、撥出管芯后再前進到位 待導(dǎo)管通過聲門裂1cm后，撥出管芯再前進，不允許帶著管芯插到位。準(zhǔn)確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩23cm），即聲門裂下6cm；此時套囊已完全通過聲

11、門裂，而導(dǎo)管頂端距離氣管隆突至少有2cm（經(jīng)胸片證實）。3、調(diào)整并確認插管深度后，往套囊內(nèi)充氣3-5ml左右，具體充氣量需視小氣囊的張力。 （六）確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)?! 盡管是在明視下插入導(dǎo)管，為確保萬無一失，仍必須同時采用兩種方法確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)：（1）出氣法按壓病人雙側(cè)胸部，聽和看 導(dǎo)管開口是否有溫?zé)釟饬骱舫觯唬?）進氣法擠壓復(fù)蘇球囊，觀察兩側(cè)胸 廓是否均勻抬起，同時聽診（而上腹部無氣過水聲）雙肺呼吸音均 勻一致。先放入牙墊再退出喉鏡。 （七）確定后妥善固定導(dǎo)管 確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)以后再進行固定，牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁用兩條膠布十字交叉，將導(dǎo)管固定于病人面頰部；第一條膠布應(yīng)把

12、導(dǎo)管與在一起。要求牢固美觀。 （八）保持呼吸道暢通 1、氣管插管成功后，（應(yīng)隨時吸痰、濕化和護理，)要保持良好的氣體交換。吸痰(注意吸痰時間）和濕化的方法要正確，注意無菌操作。2、最后連接呼吸機進行機械通氣。具體通氣模應(yīng)視病人的病情而定。 （九）特別提示 參加操作考核，需要采用秒表計時，在20秒的基礎(chǔ)上每提早或延遲1秒鐘，給予相應(yīng)的分值加分或減分（如 0.5 分/秒鐘）,但必須設(shè)定計時加減分的上限與下限，其目的在于防止操作考核時過分追求完成插管時間，或者插管不順利時無謂地浪費時間。上限設(shè)為10秒，即使插管時間再提前也不繼續(xù)加分（即最多加到5 分封頂）。 （九）特別提示 1、如果氣管插管失敗或不

13、順利，應(yīng)立即停止插管、退出喉鏡和導(dǎo)管，不要再盲目地去亂捅；必須馬上改為面罩給氧，一分鐘后再次嘗試；以免因插管時間過長，缺氧引起病人心跳驟停，或者喉頭水腫。第二次插管則重新開始計時計分，不受第一次插管時間延遲的影響。 （九）特別提示 2、確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)的動作，必須認認真真而不是裝模作樣地去作，這是為了對病人負 責(zé)。如果是考試的話，自己察覺導(dǎo)管不在氣管內(nèi)，可以給第二次插管機會再試；但如果檢查 不認真，自己沒有發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管已誤入食道，而渾 然接上人工正壓通氣裝置，則不可能給第二次插管機會。 （九）特別提示 3、插管成功以后，盡管當(dāng)時已經(jīng)確認并固定了導(dǎo)管，但為了減少難以察覺的移位，在救護車上和患者移

14、動過程中，仍應(yīng)隨時確定氣管導(dǎo)管的正確位置（成人一般為20-24cm）。新指南推薦，急救人員應(yīng)該使用呼氣末CO2濃度或食道檢測器反復(fù)地確認插管位置，簡單實用的方法為記住導(dǎo)管管身上的刻度、隨時觀察是否有移位。 （十）操作規(guī)程圖 八、拔管指征及注意事項 八、拔管指征及注意事項n 1、自主呼吸恢復(fù)良好，咳嗽和吞咽反射恢復(fù)；雙肺呼吸音正常，自主呼吸氣體交換量恢復(fù)正常。n 2、呼喚病人有反應(yīng)，如睜眼、抬眉、張口、舉手等。n 3、拔管前必須先吸凈口腔及鼻咽腔內(nèi)分泌物；更換吸痰管后，再吸凈氣管導(dǎo)管內(nèi)及氣管內(nèi)及氣管內(nèi)分泌物，在氣管內(nèi)操作每次不超過10秒； 八、拔管指征及注意事項n 4、拔管時應(yīng)將吸痰管放入氣管導(dǎo)管內(nèi)并超出導(dǎo)管遠端，然后保持負壓邊吸邊撥，一同撥出；n 5、拔管后立即面罩給氧，觀察呼吸，循環(huán)穩(wěn)定后方可離開。