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1、毛細(xì)血管滲漏綜合征診治策略 5/12/2021 2 定 義q毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷、血管通透性增加，引起液體滲漏到組織間隙，并有白蛋白等大分子物質(zhì)滲漏到組織間隙，引起組織間膠體滲透壓增高從而引起漿膜腔積液、全身水腫、低氧血癥、低血容量休克、低蛋白血癥為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。q最早于1960年由Clarkson等報(bào)告。capillary leakage syndrome; CLS Clarkson B。Thompson D，Ilorwith M，et a1Cyelical edema and shock dueto increa,ad capillarypermeabilityJAm J Med，19

2、60。29：193-216 與系統(tǒng)性毛細(xì)血管滲漏綜合癥（SCLS ）相區(qū)別q除臨床表現(xiàn)相似外，主要從以下幾方面鑒別：qCLS有明確的病因和誘因qSCLS水腫表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作，CLS只發(fā)作一次，隨原發(fā)病的治療及好轉(zhuǎn)，CLS不再發(fā)作qCLS病人多數(shù)無(wú)異常球蛋白血癥，SCLS 多數(shù)有異常球蛋白血癥。5/12/2021 3 目 錄 目 錄 5/12/2021 6 1.Pathogenesis 毛 細(xì) 血 管q管徑一般為6-8mq一層內(nèi)皮細(xì)胞+基膜組成+少許結(jié)締組織q通透性較大，有利于血液與組織細(xì)胞之間進(jìn)行物質(zhì)交換q毛細(xì)血管是新舊物質(zhì)交換的場(chǎng)所，也稱為微循環(huán)5/12/2021 7 1.Pathogenes

3、is 毛 細(xì) 血 管 電 鏡 結(jié) 構(gòu) 分 類分類特點(diǎn)分布連續(xù)毛細(xì)血管continuous capillary細(xì)胞緊密連接等，基膜完整，胞內(nèi)有吞飲小泡結(jié)締組織、肌組織、肺和CNS有孔毛細(xì)血管 fenestrated capillary內(nèi)皮細(xì)胞不含核的部分很薄，有許多貫穿細(xì)胞的孔，孔徑60-80nm。胃腸粘膜、某些內(nèi)分泌腺和腎血管球血竇 sinusoid有孔，內(nèi)皮細(xì)胞間有間隙， 基板肝、脾、骨髓、一些內(nèi)分泌腺 5/12/2021 8 5/12/2021 9 1.Pathogenesis毛細(xì)血管通透性內(nèi)皮細(xì)胞的孔能透過(guò)液體和大分子物質(zhì)吞飲小泡輸送液體細(xì)胞間隙有不同基板能透過(guò)較小的分子，但能阻擋大分子

4、物質(zhì)，如蛋白質(zhì)O2、CO2和脂溶性物質(zhì)等，可直接透過(guò) 微 循 環(huán)q3條途徑： 迂回、直接、A-V短路q功能： 物質(zhì)交換、調(diào)節(jié)體溫、調(diào)節(jié)循環(huán)血量q調(diào)節(jié)： 神經(jīng)、體液、代謝、自動(dòng)5/12/2021 10 微 循 環(huán) 5/12/2021 11 組織液生成與回流的動(dòng)態(tài)平衡濾過(guò)-重吸收學(xué)說(shuō)5/12/2021 12 2.Pathogenesis四種壓力，兩對(duì)力量有效濾過(guò)壓(毛細(xì)血管血壓+組織液膠體滲透壓)-(血漿膠體滲透壓+組織液靜水壓) 兩對(duì)主要力量5/12/2021 13 影響組織液生成增加的因素 5/12/2021 14 2.Pathogenesis毛細(xì)血管血壓 升高毛細(xì)血管前阻力血管擴(kuò)張Cap后阻

5、力增加血漿膠體滲透壓當(dāng)血漿蛋白減少淋巴回流受阻 CLS常見(jiàn)原因 ：q膿毒血癥、體外循環(huán)，嚴(yán)重創(chuàng)傷，大 面積燒傷、重癥胰腺炎、毒蛇咬傷、造血 干細(xì)胞移植，藥物作用（如IL-2）等5/12/2021 15 2.Pathogenesis 病理生理過(guò)程5/12/2021 16 2.Pathogenesis低氧血癥MODS 血管內(nèi)皮的損傷q 氧化應(yīng)激(oxidative stress)： 機(jī)制復(fù)雜,主要表現(xiàn)為氧自由基的過(guò)氧化反應(yīng)，引起細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化、蛋白質(zhì)和核酸變性,導(dǎo)致不可逆損傷。脂質(zhì)過(guò)氧化可改變細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)功能和酶的功能。q 內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子和細(xì)胞因子 中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的粘附是多種血管性疾病病理

6、變化的重要階段。系由細(xì)胞表面的粘附分子介導(dǎo)的。q同型半胱氨酸 ，NOq腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS) q 血流動(dòng)力和血管應(yīng)力 5/12/2021 17 參 與 的 介 質(zhì)q LPSq TNF q 白細(xì)胞介素氧自由基q 血小板活化因子q 花生四烯酸代謝產(chǎn)物q 氧自由基q 肽類炎癥介質(zhì)5/12/2021 18 2.Pathogenesis q細(xì)胞因子介導(dǎo)學(xué)說(shuō)：TNF、IL-1、IL-8 1q血管內(nèi)皮損傷學(xué)說(shuō)q全身炎性反應(yīng)學(xué)說(shuō)q補(bǔ)體介導(dǎo)學(xué)說(shuō)2 5/12/2021 19 2.Pathogenesis 1. Oberhoher A，Oherhoher C，MoldawerL L，et a1Cytokin

7、e he immune responsein normal and critically ill statesJ】Crit Care Med，200028(4)：3-signalingregulationof t122. Lofdahl CG，Solvell L，Laureil AB，et a1Systemic capillary leak syndrome with monoclonal IgG and complement aherationsA caBe report onepisodic syndromeJActa Med Stand1979，206(5)：405-412 病理生理過(guò)程

8、5/12/2021 20 2.Pathogenesis低氧血癥MODS 目 錄 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) -1q診斷CLS的金標(biāo)準(zhǔn)為輸入白蛋白后，測(cè)定細(xì)胞外水(ECW)一菊粉分布容量和生物電阻抗分析，觀察膠 體滲透，1的不同反應(yīng)。q此方法安全、無(wú)刨，但需要大量?jī)r(jià)格昂貴的儀器設(shè)備，不易臨床推廣q目前，依靠病史、臨床表現(xiàn)和規(guī)實(shí)驗(yàn)竄檢查即可考慮CLS的診斷。5/12/2021 Marx G。Vangerow B，Burezyk C。et a1Evaluation of noninvasive determinantsfor capillary leakage syndrome in septic shock

9、patientsJIntensive Care Med，2003，26(9)：1252-1258 2.Pathogenesis 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) -2 q臨床診斷：q特征：低容量性低血壓、低白蛋白和血液濃縮三聯(lián)征 伴隨全身水腫和異常球蛋白血癥q具體表現(xiàn)為血壓下降、體液潴留、體質(zhì)量增加、肺水腫、腹水、低白蛋白血癥l 嚴(yán)重時(shí)引起心、肺、腎等MODS。5/12/2021 23Intensive Care Med，2000，26(9)：1252-1258Tian JHydroxyethyl starch and capillary leak syndromeJAnesthAnalg200498(3)：7

10、68-774 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) -3 q毛細(xì)血管滲漏期：由于大量血漿外滲引起嚴(yán)重低血壓，廣泛水腫，彌漫性水腫、腹水，胸腔、心包積液，心、腦、腎循環(huán)血容量嚴(yán)重不足，低血容量休克引起急性腎小管壞死致急性腎功能不全；實(shí)驗(yàn)室檢查示：血液濃縮、白細(xì)胞增高、白蛋白降低。q恢復(fù)期：血漿、大分子物質(zhì)回滲，血管內(nèi)容量恢復(fù)此時(shí)若繼續(xù)大量補(bǔ)液，常會(huì)引起急性肺間質(zhì)水腫、肺泡萎縮、氣體彌散障礙、動(dòng)靜脈血分流增加、血氧含量下降、氧轉(zhuǎn)運(yùn)量減少、低氧血癥和組織缺氧，形成惡性循環(huán)，是死亡的主要原因。有研究表明幾乎沒(méi)有肺水腫發(fā)生在急性滲漏期，而均發(fā)生在恢復(fù)期，故在有條件時(shí)，要在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的條件下補(bǔ)液。5/12/2021 24I

11、ntensive Care Med，2000，26(9)：1252-1258Tian JHydroxyethyl starch and capillary leak syndromeJAnesthAnalg200498(3)：768-774 臨床分期 q滲漏期：表現(xiàn)為全身毛細(xì)血管通透性增加，有效血容量不足，組織灌注不足，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性 水腫，多漿膜腔積液，低蛋白血癥，如治療不及 時(shí)易發(fā)展為MODS；q恢復(fù)期：毛細(xì)血管通透性逐漸恢復(fù)正常，大分子物質(zhì)回流，組織間液回流，血容量增加，臨 床上表現(xiàn)為水腫消退，BP 、CVP 回升，如治療不當(dāng)易出現(xiàn)急性左心衰，急性肺水腫。5/12/2021 25Res

12、uscitation from hemorrhagicshock M lIvatury RR，edsPenetrating traumaNewYork：Williams Wilkim。1996：183-194AnnIntern Med1999130(11)：905-909 目 錄 原則q原發(fā)病治療q液體治療q提高膠體滲透壓q改善毛細(xì)血管通透性q改善氧供q抗炎癥介質(zhì)5/12/2021 27 3.treatment q3.1 處理原發(fā)病、減輕應(yīng)激程度減少炎性介質(zhì)的作用。q如對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行早期集束化治療，對(duì)創(chuàng)傷失血的患者及時(shí)止血、輸血治療等。q3.2 維持有效循環(huán)血容量5/12/2021 28 3

13、.treatment 3.3 液體治療q液體治療是CLS治療的關(guān)鍵q 應(yīng)根據(jù)不同階段病理生理特點(diǎn)選擇恰當(dāng)?shù)囊后w種類q 不同液體各有優(yōu)點(diǎn)，如何使用存在爭(zhēng)議5/12/2021 European Journal of Anaesthesiology 2003; 20: 429442 羥乙基淀粉 hydroxyethylstarch，HESq概況：羥乙基淀粉：是一類由支鏈淀粉衍生出的高相對(duì)分子質(zhì)量復(fù)合物。q生化特性：q 1.取代級(jí)，MS： 葡萄糖分子的羥乙基取代程度-清除半衰期q 2.平均相對(duì)分子質(zhì)量-擴(kuò)容效力q 3. C2C6比率：葡萄糖C2位與C6位上羥乙基基團(tuán)的個(gè)數(shù)比-決定羥乙基淀粉代謝的快慢。

14、q對(duì)凝血系統(tǒng)和腎功能的影響也越顯著。q低相對(duì)分子質(zhì)量、低取代級(jí)及低C2C6比率羥乙基淀粉其擴(kuò)容持續(xù)時(shí)間雖不如高相對(duì)分子質(zhì)量者，但對(duì)紅細(xì)胞聚集和血漿黏滯度等血液流變學(xué)指標(biāo)的改善作用均強(qiáng)于后者。5/12/2021 30 第一代羥乙基淀粉-q高相對(duì)分子質(zhì)量、高取代級(jí) (4800.7)q706代血漿q平均作用時(shí)間約為24 h，和5白蛋白的容量擴(kuò)張效應(yīng)相當(dāng)q但對(duì)凝血系統(tǒng)的影響和在體內(nèi)的蓄積限制了它在臨床的使用。q容量效率低而腎功能影響大q體內(nèi)蓄積時(shí)間長(zhǎng)， 20天q變態(tài)反應(yīng)率較高q無(wú)堵塞和防止毛細(xì)血管滲漏作用5/12/2021 31 q分子量5/12/2021 32 HFS450 HES200 HES13

15、0MW 450000 200000 130000MS 0.7 0.5/0.6 0.4C/C 6:1 5:1 9:1持續(xù)時(shí)間 h 8-12 4-6/8-12 4-6 防堵CLS + + 羥乙基淀粉治療機(jī)理 q生物物理作用：堵塞毛細(xì)血管滲漏q生物化學(xué)作用：抑制炎癥反應(yīng)5/12/2021 33Ann Clin Lab Sci ,2005;35:174-183Shock，2006，25(2)：103一116 5/12/2021 34 霍斯萬(wàn)汶分子量200KD 130KD取代級(jí)0.5 0.4C2/C6 5:1 9：1擴(kuò)容效果100% 4-6小時(shí)100% 4-6小時(shí)凝血功能有影響影響小劑量限33ml/Kg

16、 50ml/Kg蓄積風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期使用有長(zhǎng)期大量使用無(wú)嬰幼兒適應(yīng)癥無(wú)有 腎功能不全禁忌Cr2mg/dl中度腎功能不全患者，尿量400ml 膠 體 溶 液 容 量 效 力 的 比 較 q6%賀斯100%q白蛋白右旋糖酐60q明膠70%qRingers液q4小時(shí)q100% 6小時(shí)q1-2小時(shí)q30% 5/12/2021 35 5/12/2021 36 明膠羥乙基淀粉成分/原料琥珀酰多聚明膠中分子羥乙基淀粉分子量30-40KD 130KD擴(kuò)容效果75% 2-3小時(shí)100% 4小時(shí)凝血功能有較小影響影響最小劑量限制? 50ml/kg蓄積風(fēng)險(xiǎn)無(wú)無(wú)嬰幼兒適應(yīng)癥無(wú)有 腎功能不全禁忌無(wú)中度腎功能不全患者，尿量400

17、ml毛細(xì)血管滲漏無(wú)防堵毛細(xì)血管滲漏 qAs noted, the debate regarding the appropriate resuscitative fluid for capillary leak remains contentious, with crystalloid and colloid enthusiasts brandishing their collection of supporting studies. Few if any studies take into consideration that capillary leak syndrome is a movi

18、e and not a snapshot. It may be that both groups are correct. 5/12/2021 Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 8 (Suppl.) qWhen capillary leak is at its peak, water, electrolytes, and small and large proteins leak. The administration of protein containing fluid at that time might simply increase IFS COP. O

19、n the other hand, once the leak has stopped but the IFS is flooded, the judicious use of colloid fluids might increase capillary COP and increase the return of fluid to the intravascular space. To test this hypothesis most effectively would require the use of an accurate marker of leak or studies fo

20、cused on the clinical phase of capillary leak. 5/12/2021 38 CLS 滲漏期q晶體液更容易滲漏，一般不作首選q 天然膠體（血漿，全血，紅細(xì)胞、白蛋白等）,在CLS滲漏期白蛋白也能滲透到組織間隙，導(dǎo)致更多水分滲透到組織間隙，可 能增加死亡率q 右旋糖酐、明膠體內(nèi)半衰期短，擴(kuò)容效果較差q 中分子羥乙基淀粉可選用，效果較好5/12/2021 39 CLS 恢復(fù)期恢復(fù)期毛細(xì)血管通透性逐漸恢復(fù)，大分子物質(zhì)回流人血管內(nèi)，血容量增加。如果補(bǔ) 液過(guò)量，很容易發(fā)生急性肺水腫等并發(fā)癥。 此期應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行液體治療，一般 需要限制補(bǔ)液甚至應(yīng)用利尿藥物。5

21、/12/2021 40 q 44機(jī)械通氣在CLS的滲漏期，肺間質(zhì)的液體滲出使肺順q應(yīng)性降低，通氣阻力增高，換氣效率降低，此病理過(guò)程與急性呼q吸窘迫綜合征相似。因此，機(jī)械通氣宜參照急性呼吸窘迫綜合q征治療原則，采用肺保護(hù)性通氣策略o。應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣q支持呼吸，維持有效的通氣與挽氣功能，改善氧合，糾正低氧血q癥。除提高吸氧濃度、延長(zhǎng)吸氣時(shí)間外，還可選擇適合患者的q最佳機(jī)械通氣，增加呼氣末正壓(PEEP)及最低氧濃度，避免氧q中毒。5/12/2021 41 q改善毛細(xì)血管通透性在CLS滲漏期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激q素可起到抑制炎性反應(yīng)、降低毛細(xì)血管通透性、減輕滲漏的作q用。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為小劑量腎上

22、腺皮質(zhì)激素即可達(dá)到上述效果，同時(shí)可避免大劑量應(yīng)用所誘發(fā)的高血糖和相關(guān)的免疫抑q制5/12/2021 42 q目前，在臨床上危重患者出現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏綜合征尚無(wú)特q異性的預(yù)防與治療方法，主要為經(jīng)驗(yàn)性治療。處理的目的僅是q盡快恢復(fù)血容量、改善低血氧、提高膠體滲透壓、減輕滲漏程度q等。其目的是為了減輕炎性反應(yīng)或促進(jìn)某些抑制炎性反應(yīng)的q物質(zhì)釋放，達(dá)到減輕炎性反應(yīng)的療效。因其發(fā)展快、危險(xiǎn)性高，q在臨床過(guò)程中應(yīng)警惕CLS的出現(xiàn)。5/12/2021 43 5/12/2021 44 Hydroxyethyl Starch 130 /0.4: Does“Modern Modern”Mean Safe?q HES

23、130/0.4 is promoted for its rapid plasma clearance, which does not, however, imply low tissue storage. One third of administered HES 130/0.4 cannot be recovered in plasma or urine within 24 h an even greater proportion than that for HES 450/0.7 (19%23%). Greater tissue storage might be related to th

24、e high C2/C6 ratio of HES 130/0.4 (9 vs 5 for HES 450/0.7). In a new case report, a patient receiving HES 130/0.4 for septic shock developed acute renal failure with biopsy-proven osmotic nephrosis.q In conclusion, before alleging its safety, HES 130/0.4 needs to be evaluated in rigorous large- scale randomized trials. q International Anesthesia Research Society ，Vol. 109, No. 4, October 2009 5/12/2021 45