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1、急 診 快 速 建 立 氣 道 的 方 法 一 、 理 論 常 識(shí)二 、 操 作 前 評(píng) 估三 、 明 視 下 經(jīng) 口 氣 管 插 管四 、 處 理 困 難 氣 道 的 方 法 氧是生命之源一 、 理 論 常 識(shí) 一 、 理 論 常 識(shí) 常 規(guī) 體 位 不 一 定 是 正 確 的 插 管 體 位o 在 頸 部 屈 曲 和 寰 椎 關(guān) 節(jié) 伸 展 的 體 位 下 最 易實(shí) 施 喉 鏡 檢 查 。 一 、 理 論 常 識(shí) 判 定 聲 門識(shí) 別 喉 部 開 口 的 后 壁 即 由 杓 狀 軟 骨 和 小 角狀 軟 骨 所 形 成 的 隆 起 ， 是 最 重 要 的 解 剖 標(biāo) 記 。 一 、 氣 道

2、 常 識(shí) 氣 管 導(dǎo) 管 的 深 度o 導(dǎo) 管 尖 端 在 氣 管 的 中段 ， 距 離 隆 突 4cm。o 男 性 ： 門 齒 不 超 過22cm；o 女 性 ： 21cm。o 兒 童 ： 雙 唇 12cm + (年 齡 /2)。 二 、 操 作 前 估 計(jì)臨 床 最 常 用 的 檢 查 方 法 有 ：1、 改 良 的 Mallampati分 級(jí) ：2、 甲 頦 距 離 ：3、 下 顎 前 伸 的 能 力 ：4、 顱 頸 運(yùn) 動(dòng) 寰 椎 關(guān) 節(jié) 的 伸 展 ：5、 喉 鏡 檢 查 1、 改 良 的 Mallampati分 級(jí)o 1 級(jí) ： 能 可 見 咽 峽 弓 、軟 腭 和 懸 雍 垂o

3、2 級(jí) ： 能 可 見 咽 峽 弓 、軟 腭 ， 懸 雍 垂 被 舌 根 擋住o 3 級(jí) ： 只 能 看 到 軟 腭o 4 級(jí) ： 軟 腭 也 看 不 到 2、 甲 頦 距 離 (Thyromental distance)o 頭 在 伸 展 位 時(shí) ， 測(cè) 量 自 甲 狀 軟 骨 切 跡 至 下 顎 尖端 的 距 離o 該 距 離 受 許 多 解 剖 因 素 包 括 喉 的 位 置 的 影 響 。o 正 常 值 在 6.5 cm以 上o 小 于 6cm， 插 管 可 能 會(huì) 遇 到 障 礙 3、 下 顎 前 伸 的 能 力o 下 顎 前 伸 的 幅 度 是 下 顎 骨 活 動(dòng) 性 的 指 標(biāo)o

4、 如 果 病 人 的 下 齒 前 伸 能 超 出 上 門 齒 ， 通 常氣 管 插 管 是 簡(jiǎn) 單 的o 如 果 病 人 前 伸 下 顎 時(shí) 不 能 使 上 下 門 齒 對(duì) 齊 ，插 管 可 能 是 困 難 的 4、 寰 椎 關(guān) 節(jié) 的 伸 展o 讓 病 人 頭 部 向 前 向 下 使 頸 部 彎 曲 并 保 持 此 體位 不 動(dòng)o 然 后 請(qǐng) 病 人 試 著 向 上 揚(yáng) 起 臉 來 以 測(cè) 試 寰 椎 關(guān)節(jié) 的 伸 展 運(yùn) 動(dòng)o 寰 椎 關(guān) 節(jié) 伸 展 運(yùn) 動(dòng) 的 減 少 與 困 難 插 管 有 關(guān) 。 5、 Cormack &Lehane的 喉 鏡 分 級(jí)o 1 級(jí) 能 完 全 顯 露 聲

5、 門o 2 級(jí) 僅 能 部 分 顯 露 聲 門 ，而 不 能 看 到 聲 門 的 前 連 合部o 3 級(jí) 看 不 見 聲 門 ， 僅 能看 到 小 角 狀 軟 骨 （ 杓 狀 軟骨 的 最 后 部 分 ）o 4 級(jí) 聲 門 和 小 角 狀 軟 骨都 不 能 被 看 到 三 、 緊 急 氣 道 設(shè) 備 的 準(zhǔn) 備o 喉 鏡 和 多 種 鏡 片 o 各 種 氣 管 內(nèi) 導(dǎo) 管 o 氣 管 內(nèi) 導(dǎo) 管 的 引 導(dǎo) 器 （ 管 芯 或 彈 性 探 針 ） o 口 咽 或 鼻 咽 通 氣 道 o 環(huán) 甲 膜 穿 刺 套 裝 （ 和 噴 射 充 氣 裝 置 ）o 可 靠 的 吸 引 裝 置 o 訓(xùn) 練 有

6、 素 的 助 手 o 喉 罩 三 、 明 視 下 經(jīng) 口 氣 管 插 管 最 經(jīng) 典 最 常 用 的 插 管 方 法 三 、 明 視 下 經(jīng) 口 氣 管 插 管 最 經(jīng) 典 最 常 用 的 插 管 方 法o 左 手 持 喉 鏡 ， 沿 口 角 右 側(cè) 入 口 腔 ， 將 舌 體 推 向左 側(cè) 并 將 鏡 片 逐 漸 移 向 正 中 ， 此 時(shí) 可 見 懸 雍 垂 (第 一 標(biāo) 志 )o 繼 續(xù) 推 進(jìn) 喉 鏡 到 達(dá) 舌 根 ， 上 提 喉 鏡 可 見 會(huì) 厭 上緣 (第 二 標(biāo) 志 )o 第 三 標(biāo) 志 是 構(gòu) 狀 軟 骨 突 間 隙 ， 若 看 不 到 第 三 標(biāo)志 或 聲 門 裂 隙 ，

7、 可 向 下 適 當(dāng) 按 壓 喉 結(jié) ， 往 往 此時(shí) 可 看 到 第 三 標(biāo) 志 及 聲 門 四 、 處 理 困 難 氣 道 的 方 法o 樹 膠 彈 性 導(dǎo) 管 探 針 （ gum elastic bougie ,GEB） 或管 芯 （ Stylet） 輔 助 的 氣 管 插 管 法o 喉 罩 的 應(yīng) 用o 纖 維 光 鏡 引 導(dǎo) 插 管o 逆 行 插 管o 食 道 氣 管 聯(lián) 合 導(dǎo) 管o 環(huán) 甲 膜 穿 刺 和 經(jīng) 氣 管 噴 射 通 氣 （ 喉 下 途 徑 ）o 經(jīng) 鼻 氣 管 插 管o 經(jīng) 皮 導(dǎo) 絲 引 導(dǎo) 氣 管 切 開 正 常 前 位 喉“ 前 位 喉 ” 常 見 于 小 下

8、 頜 、 大 舌 和 短 頸 的 病 人 1、 GEB 或 管 芯o 樹 膠 彈 性 導(dǎo) 管 探針 （ gum elastic bougie GEB）o 管 芯 （ Stylet） 輔助 的 氣 管 插 管 法 2、 McCoy 喉 鏡o McCoy 喉 鏡的 尖 端 設(shè) 計(jì) 成可 活 動(dòng) 型 ， 更容 易 挑 起 會(huì) 厭和 方 便 插 管 。 3、 喉 罩 的 應(yīng) 用 不 是 一 個(gè) 最 可 靠 的 氣道 ， 更 適 合 于 自 主 通 氣 的 病 人 4、 經(jīng) 纖 維 支 氣 管 鏡 引 導(dǎo) 氣 管 插 管o 對(duì) 張 口 度 、 頸 部 活 動(dòng) 度 要 求 甚 低o 對(duì) 危 重 患 者 的

9、 血 流 動(dòng) 力 學(xué) 無 影 響 或 影 響 較 小o 直 視 下 操 作 ， 一 次 性 成 功 率 高 ， 對(duì) 患 者 的 損 傷較 小 ， 有 利 于 危 重 患 者 人 工 氣 道 的 建 立o 但 是 成 本 高 ， 儀 器 精 密 ， 操 作 相 對(duì) 復(fù) 雜 ， 并 且急 診 危 重 患 者 常 用 嘔 吐 胃 內(nèi) 容 物 或 嘔 血 容 易 造成 儀 器 損 傷 ， 故 不 作 為 常 規(guī) 開 放 氣 道 的 手 段 ，通 常 遇 到 困 難 插 管 的 患 者 時(shí) 應(yīng) 用 5、 逆 行 插 管適 應(yīng) 癥 ： 牙 關(guān) 禁 閉 癥 ， 下 頜關(guān) 節(jié) 或 頸 椎 的 僵 硬 6、 食

10、 道 氣 管 聯(lián) 合 導(dǎo) 管（ Esophageal-Tracheal Combitube ETC） 插 入 食 道 插 入 氣 道 7、 環(huán) 甲 膜 穿 刺 針 8、 經(jīng) 鼻 氣 管 插 管 僅 適 用 于 有 自 主 呼 吸 的 患 者o 選 擇 通 暢 鼻 孔 (一 般 右 側(cè) )， 行 表 面 麻 醉 使 鼻 粘 膜 血 管收 縮 ， 減 少 鼻 出 血 的 機(jī) 會(huì)o 枕 部 抬 高 10cm， 保 持 良 好 的 彎 曲 度o 潤(rùn) 滑 導(dǎo) 管 ， 沿 鼻 腔 底 部 將 導(dǎo) 管 向 前 推 入 口 咽 部o 依 靠 導(dǎo) 管 內(nèi) 氣 流 聲 強(qiáng) 弱 ， 判 斷 導(dǎo) 管 遠(yuǎn) 端 與 聲

11、門 之 間 的位 置o 當(dāng) 吸 氣 時(shí) 聲 門 開 放 最 大 ， 是 理 想 的 插 管 時(shí) 機(jī) ， 此 時(shí) 將導(dǎo) 管 迅 速 通 過 聲 門 ， 此 時(shí) 往 往 發(fā) 生 嗆 咳 ， 通 過 出 現(xiàn) 持續(xù) 的 呼 吸 證 實(shí) 導(dǎo) 管 已 正 確 置 人 氣 管 內(nèi) 8、 經(jīng) 鼻 氣 管 插 管 僅 適 用 于 有 自 主 呼 吸 的 患 者o 若 插 管 不 順 利 ， 在 氣 管 插 管 內(nèi) 放 入 吸 痰 管 ，刺 激 咳 嗽 反 射o 若 盲 插 失 敗 ， 需 要 喉 鏡 幫 助 ， 方 法 同 經(jīng) 口 明視 插 管 術(shù) ， 顯 露 聲 門 ， 在 明 視 下 插 過 聲 門o 如

12、有 困 難 ， 可 借 助 長(zhǎng) 鉗 ， 夾 持 導(dǎo) 管 前 端 送 入聲 門 經(jīng) 鼻 氣 管 插 管o 優(yōu) 點(diǎn) ： 導(dǎo) 管 固 定 牢 固 、 屈 折 機(jī) 會(huì) 少 、 清 醒 患者 痛 苦 小 和 口 咽 分 泌 物 少 ； 插 管 后 留 置 時(shí) 間 較長(zhǎng) ， 可 減 少 氣 管 切 開 對(duì) 患 者 的 損 傷 ， 便 于 口 腔護(hù) 理 等 ； 對(duì) 體 位 要 求 不 高 ， 可 以 側(cè) 臥 、 半 坐或 平 臥 位 進(jìn) 行 ， 對(duì) 于 脊 柱 外 傷 或 心 衰 等 不 宜 變動(dòng) 體 位 的 患 者 尤 為 有 利 。o 缺 點(diǎn) ： 鼻 粘 膜 出 血 、 咽 喉 壁 損 傷 出 血 、

13、副 鼻 竇炎 等 9、 經(jīng) 皮 導(dǎo) 絲 引 導(dǎo) 氣 管 切 開 術(shù) 9、 經(jīng) 皮 導(dǎo) 絲 引 導(dǎo) 氣 管 切 開 01020 30 顱 腦 外 傷 腦 血 管 病 心 肺 復(fù) 蘇 術(shù) 后 心 衰 呼 衰 凝 血 異 常 CO中 毒 急 救 其 他 經(jīng) 皮 氣 管 旋 切 小 結(jié)1.準(zhǔn) 確 、 輕 柔 和 有 技 巧 的 操 作 能 減 少 并 發(fā) 癥2. 基 本 目 的 是 保 證 通 氣 和 氧 合 、 防 止 缺 氧 。 在 插 管 發(fā) 生 困 難時(shí) ， 不 能 只 顧 插 管 而 忘 記 了 通 氣 。 因 此 應(yīng) 當(dāng) 強(qiáng) 調(diào) ： “ 病 人只 會(huì) 死 于 通 氣 和 氧 合 失 敗 ， 而 不 會(huì) 死 于 插 管 失 敗 ”3、 急 診 醫(yī) 師 的 三 項(xiàng) 主 要 職 責(zé) ：1） 認(rèn) 識(shí) 可 能 發(fā) 生 的 氣 道 問 題 ；2） 計(jì) 劃 預(yù) 防 措 施 ；3） 氣 管 插 管 失 敗 后 確 保 病 人 安 全 的 方 法 小 結(jié)3、 急 診 醫(yī) 師 的 三 項(xiàng) 主 要 職 責(zé) ：（ 1） 認(rèn) 識(shí) 可 能 發(fā) 生 的 氣 道 問 題 ；（ 2） 計(jì) 劃 預(yù) 防 措 施 ；（ 3） 氣 管 插 管 失 敗 后 確 保 病 人 安 全 的 方 法 。