《護理不良事件分析ppt》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《護理不良事件分析ppt（28頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、護 理 不 良 事 件 給 藥 錯 誤魚 骨 圖 分 析大 同 縣 人 民 醫(yī) 院 急 診 科2018年 5月 10日 前言v藥物治療是護理工作重要的組成部分，護士約40%的時間在從事藥物治療。然而，由于藥物治療的復(fù)雜性以及給藥系統(tǒng)存在漏洞等原因，護士給藥錯誤的發(fā)生率很高.因此，加強護理人員給藥錯誤的防范工作非常重要。如何安全有效的使用藥物，是臨床一線護士最基本的職責，也是護理管理者監(jiān)控的重點。 一、給藥錯誤的概念v給藥錯誤指在開醫(yī)囑、轉(zhuǎn)錄、配置和給藥過程中發(fā)生的與藥物和靜脈注射液有關(guān)的錯誤。給藥過程是醫(yī)院一個復(fù)雜的子系統(tǒng)、通過醫(yī)生開醫(yī)囑，醫(yī)囑的轉(zhuǎn)錄、藥物的配置，最后由護士給藥這個過程，患者才

2、能得到適當?shù)闹委?。如果這個過程中出現(xiàn)任何問題，患者就有可能得不到正確的藥物治療，患者的安全就會受到威脅。 二、圈員運用頭腦風暴法分析常見給藥錯誤的類型v1. 病人錯誤：指將藥物用錯病人。這類錯誤容易發(fā)生在護士給藥的環(huán)節(jié)中，護士通常在短時間內(nèi)處理多個病人的發(fā)藥和給藥工作，其流程的遺漏和個人疏忽都可能導(dǎo)致用錯病人。v2. 藥物錯誤：指給病人用了與其治療無關(guān)或?qū)τ诓∪瞬贿m宜的藥物。這類錯誤常發(fā)生在護理人員未執(zhí)行查對制度或?qū)︶t(yī)囑的理解錯誤。v3. 時間錯誤：是指護理人員實際給藥時間與醫(yī)囑開立的時間相差一個小時以上。盡管時間錯誤發(fā)生率高，但是不易釀成藥物不良事件，對病人造成的傷害較小。 二、給藥錯誤常見

3、的類型v4. 劑量錯誤：是指護理人員實際給藥的計量與醫(yī)囑開立的劑量不吻合。v 5. 給藥途徑錯誤：指口服、注射、外用藥物等給藥途徑或方法錯誤。醫(yī)務(wù)人員不了解新藥的劑型特點、護理人員錯誤理解給藥途徑是主要原因。v 6. 遺漏：護理人員未給予患者醫(yī)囑開具的藥物或者用藥次數(shù)與醫(yī)囑不相符。 v 三、今天我們通過在急診科發(fā)生的一起為患者給藥錯誤的護理不良事件，運用魚骨圖來解讀護理操作過程中發(fā)生這類不良事件的根本原因，制定防范措施，以減少或避免再次發(fā)生。 時間：2017年9月22日 地點：急診科監(jiān)護22床 患者：XX 男 、78歲， 因肺癌晚期入住，由于患者進食困難，遵醫(yī)囑給予轉(zhuǎn)化糖250ML10%氯化鉀

4、5ML，一日二次，靜脈滴注。責任護士在執(zhí)行遺囑時未認真核對，與夜班交接沒有認真交接，致使只為患者輸入一次，導(dǎo)致患者生理需要量不夠。針對這起不良事件，我科組織護士通過頭腦風暴法討論事件發(fā)生的原因，用魚骨圖來就護士、病人、流程、環(huán)境四個方面分析原因： 下圖是我科品管圈圈員運用頭腦風暴法分析給藥錯誤的更因 人 護士護 士 之 間缺 乏 交 流 風 險 意 識 不 足責 任 心欠 缺 處 理 問 題 能 力 差 病 人患 者 對 反 復(fù)核 對 不 理 解用 藥 依 次 性 差生 理 、 疾病 因 素 給藥錯誤護 士 長 管 理 對 年 輕 護 士監(jiān) 管 不 到 位同 事 之 間過 于 信 任物治 療

5、室 藥 物 擺放 位 置 不 合 理加 床 較 多 ，床 位 不 固 定藥 品 種 類 多 治 療 車 桌面 雜 亂 法 環(huán)三 查 八 對 制 度執(zhí) 行 不 到 位 交 接 班 制 度流 于 形 式給 藥 制 度 落實 不 到 位制 度 流 程無 調(diào) 換 補液 流 程治 療 單 核對 漏 洞 操 作 中 缺 乏 藥物 治 療 宣 教 中 間 干 擾環(huán) 節(jié) 多科 室 對 患 者 的 核對 機 制 有 缺 陷空 間 狹 小 ， 陪侍 人 員 較 多 v 通過頭腦風暴法我們分析出在護理過程中發(fā)生給藥錯誤的主要原因有四個因素：人、 物、法、環(huán)。v (一) 人的因素：1.護士 護士年資低，護理隊伍趨于年

6、輕化、理解能力和處理問題的能力差，風險意識不強，特別是新入科護士，是發(fā)生用藥錯誤的高危人群。護士在工作中缺乏責任心，大多數(shù)錯誤是由于責任護士工作態(tài)度不認真，執(zhí)行醫(yī)囑注意力不集中、護士風險認知不夠，心存僥幸，導(dǎo)致錯誤發(fā)生。 v2. 病人：（1）患者對護士反復(fù)核對不理解，認為自己住院這么長時間，每天問來問去，對自己不夠重視，對此很是反感，因而不配合護士。v（2）患者生理，疾病的因素：部分患者由于年齡大，長期受疾病困擾，對治療疾病失去信心。v（3）患者用藥依從性差，由于患者的文化水平不同，一些老年患者對所患疾病不了解，如高血壓患者、糖尿病患者，認為用藥只要達到正常，就不需要用藥了。 v3.護士長管理

7、：護士長對年輕護士監(jiān)管不到位，護士長與護士之間及護士相互之間過度信任，缺乏有效的溝通， （二）、物的因素1.治療室藥物品種多，擺放位置不合理。每位患者的藥物沒有及時歸類放置2.病房患者加床較多，床位更換頻繁，另外患者陪侍人員不固定，導(dǎo)致宣教達不到效果。3.治療車桌面雜亂，患者待輸液的藥物沒有有序擺放 v （三）方法： 1.制度執(zhí)行不到位：1.1護理交班流于形式，床旁交接不到位，未認真執(zhí)行交接班制度流程。v1.2在對患者的護理過程中，護士執(zhí)行藥物性治療遺囑時，其配備和配制過程中“三查八對”是規(guī)范的，而差錯的出現(xiàn)往往是后期分布到具體病室、床位、患者和治療進行時而致給藥缺陷。v1.3當醫(yī)生根據(jù)患者的

8、病情，給予患者藥物治療護士未告知患者藥物的作用、用法及不良反應(yīng)。 v2. 流程： 2.1科室未制定調(diào)換補液流程。v2.2 更換液體未認真核對治療單。v2.3 操作過程沒有做好用藥宣教工作 v（ 四）環(huán)境因素：主要表現(xiàn)為科室對患者的核對機制有缺陷，由于急診科患者不確定性，中間干擾環(huán)節(jié)太多，導(dǎo)致護士查對時有急診病人，多人多次完成 核對，致使核對程序混亂，出現(xiàn)差錯。v 另外，急診留觀病房空間狹小，陪侍人員較多，環(huán)境嘈雜，簡化核對流程也容易出現(xiàn)錯誤。 四、制定應(yīng)對措施：1、治療室藥物的擺放不合理，改善效果 v2.嚴格執(zhí)行查對制度，交接班制度。 v3.組織護理人員特別是年資低的護士，培訓(xùn)相關(guān)流程、制度、

9、并落實到實際工作中，質(zhì)控員監(jiān)督執(zhí)行情況，護士長定期檢查工作質(zhì)量。v 4.加強護理人員安全意識教育：對護士進行給藥風險管理知識的培訓(xùn) 5.加強護患溝通，用藥宣教落實到位。 改進前住院病人給藥錯誤發(fā)生率統(tǒng)計如圖: 時間（2017） 輸液錯誤 劑量錯誤 漏用藥物 藥物保存方式不當 給藥錯誤發(fā)生率7月-9月 1 1 1 2 10.8%改進后效果時 間（ 2017） 輸 液 錯 誤 劑 量 錯 誤 漏 用 藥物 藥 物 保 存 方式 不 當 給 藥 錯 誤發(fā) 生 率10月 -12月 0 0 1 1 4.5% 六、結(jié)論：v1.住院病人給藥錯誤由原來10.8%降至4.5%。v2.護士長對年輕、新入科護士加強

10、三基理論知識，給藥風險管理知識的培訓(xùn)。v3.落實查對制度、醫(yī)囑核對與處理流程。用藥流程，監(jiān)督有力。v4.強化護士給藥安全風險管理意識。 v 臨床護理工作中的給藥問題是關(guān)乎患者安全和有效治療的重要問題之一。在患者法律觀念和維權(quán)意識日益增強的今天，給藥錯誤就會帶來醫(yī)患糾紛，給醫(yī)患雙方帶來巨大影響。因此，提高護士安全意識，嚴格執(zhí)行查對制度，正確執(zhí)行醫(yī)囑，做好藥物宣教，加強細節(jié)管理和藥品管理，團結(jié)協(xié)作確?；颊叩挠盟幇踩 總 之 ：護 理 工 作 必 須 牢 固樹 立 “ 100 1=0的理 念 ： 1%的 錯 誤 往往 會 導(dǎo) 致 100%的 失敗 。 今天我們把這個亡羊補牢的故事運用到護理工作中，犯了錯誤，立即改正，就能減少錯誤再次發(fā)生。遭到失誤，及時采取補救措施，則可以避免繼續(xù)出現(xiàn)更大的損失，亡羊補牢，為時不晚。 v最 后 祝 福 大 家 ：v 善 待 自 己 v 提 升 自 己v 快 樂 工 作v 快 樂 生 活 ！v v 感 謝 大 家 聆 聽 ！