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1、傷 寒 typhoid fever中 國(guó) 醫(yī) 科 大 學(xué) 第 二 臨 床 學(xué) 院 感 染 科 概 述v傷 寒 沙 門 菌 引 起 的 急 性 腸 道 傳 染 病 。v病 理 特 點(diǎn) ： 全 身 單 核 -吞 噬 細(xì) 胞 系 統(tǒng) 增 生性 反 應(yīng)v臨 床 特 征 ： 持 續(xù) 發(fā) 熱 、 相 對(duì) 緩 脈 、 全 身中 毒 癥 狀 與 消 化 道 癥 狀 、 玫 瑰 疹 、 肝 脾腫 大 與 白 細(xì) 胞 減 少 等 。 病 原 學(xué) 病 原 體 ： 傷 寒 桿 菌 沙 門 菌 屬 中 的 D群 ， 短 桿 狀 ， 為 無(wú) 芽 胞 ， 無(wú)莢 膜 ， G-桿 菌 有 鞭 毛 ， 能 運(yùn) 動(dòng) 。 長(zhǎng) 1 3

2、 5 m， 寬0 5 0 8 m 培 養(yǎng) ： 在 含 有 膽 汁 的 培 養(yǎng) 基 中 生 長(zhǎng) 佳 。 菌 體 裂 解 釋 放 出 內(nèi) 毒 素 ， 在 發(fā) 病 過(guò) 程 起 重 要作 用 。 傷 寒 桿 菌 傷寒桿菌電鏡照片 抗 原 性v三 種 抗 原 ：v菌 體 “ O” 抗 原v鞭 毛 “ H” 抗 原v表 面 “ Vi” 抗 原 。v以 凝 集 反 應(yīng) 檢 測(cè) 血 清 標(biāo) 本 中 的 “ O” 與 “ H”抗 體 ， 即 肥 達(dá) 反 應(yīng) ， 有 助 于 本 病 的 臨 床 診 斷 。vVi抗 體 的 效 價(jià) 低 ， 有 助 于 發(fā) 現(xiàn) 傷 寒 慢 性 帶 菌 者 。 抵 抗 力自 然 環(huán) 境

3、 中 生 活 力 強(qiáng)耐 低 溫對(duì) 熱 與 干 燥 的 抵 抗 力 較 弱對(duì) 一 般 化 學(xué) 消 毒 劑 敏 感 流 行 病 學(xué)v流 行 特 征 ：v地 區(qū) 性 ： 世 界 各 地 均 有 傷 寒 病 發(fā) 生 ， 以 熱帶 、 亞 熱 帶 地 區(qū) 多 見 。v季 節(jié) 性 ： 四 季 均 可 發(fā) 病 ， 夏 秋 季 最 多v年 齡 ： 兒 童 和 青 壯 年 居 多 傳 染 源病 人 與 帶 菌 者病 人 ： 病 程 中 均 有 傳 染 性 ， 2-4周 傳 染 性最 強(qiáng) 。帶 菌 者 ：暫 時(shí) 性 帶 菌 者 ： 持 續(xù) 排 菌 3個(gè) 月 以 內(nèi)慢 性 帶 菌 者 ： 持 續(xù) 排 菌 3個(gè) 月

4、以 上慢 性 帶 菌 者 ： 傷 寒 傳 播 和 流 行 的 主 要 傳染 源 傳 播 途 徑糞 口 途 徑水 和 食 物 污 染 是 暴 發(fā) 流 行 的 主 要 原 因散 發(fā) 病 例 一 般 以 日 常 生 活 接 觸 傳 播 為 多 。 人 群 易 感 性 普 遍 易 感 ， 病 后 免 疫 力 持 久 ， 少 有 第 二 次發(fā) 病 者 (僅 約 2 )。 免 疫 力 與 血 清 中 “ O”、 “ H”、 “ Vi”抗 體效 價(jià) 無(wú) 關(guān) 。 傷 寒 、 副 傷 寒 之 間 無(wú) 交 叉 免 疫 發(fā) 病 機(jī) 制 傷 寒 沙 門 菌 小 腸 繁 殖 入 侵 腸 粘 膜 腸 道 淋 巴 組 織

5、及 腸 系 膜 淋 巴 結(jié) 已 致 敏 加 重 腸 道 病 變 胸 導(dǎo) 管 進(jìn) 入 血 流 ， 引 起 第 一 次 菌 血 癥 引 起 腸 穿 孔 腸 出 血入 肝 脾 、 膽 囊 、 骨 髓 等 繼 續(xù) 大 量 繁 殖 入 血 流 引 起 第 二 次 菌 血 癥 ， 釋 放 內(nèi) 毒 素 第 2 3周 經(jīng) 膽 囊 進(jìn) 入 腸 道 -大 量 細(xì) 菌 從 糞 便 排 出 致 病 因 素 傷 寒 桿 菌 內(nèi) 毒 素 是 重 要 的 致 病 因 素 持 續(xù) 發(fā) 熱 的 發(fā) 生 機(jī) 制 主 要 是 內(nèi) 源 性 致 熱原 所 致 病 理 特 征F全 身 單 核 吞 噬 細(xì) 胞 系 統(tǒng) 的 增 生 性 反

6、應(yīng)F回 腸 下 段 的 集 合 淋 巴 結(jié) 與 孤 立 淋 巴 濾 泡的 病 變 最 具 特 征 性 。 腸 道 病 變 第 1周 ： 淋 巴 組 織 增 生 腫 脹 呈 鈕 扣 樣 突 起 。 淋 巴 組織 內(nèi) 有 大 量 巨 噬 細(xì) 胞 增 生 。 第 2周 ： 腫 大 的 淋 巴 結(jié) 發(fā) 生 壞 死 。 第 3周 ： 壞 死 組 織 脫 落 ， 形 成 潰 瘍 。 腸 出 血 ， 腸 穿 孔 。 第 4周 ： 潰 瘍 逐 漸 愈 合 ， 不 留 疤 痕 。腸 道 病 變 與 臨 床 癥 狀 的 嚴(yán) 重 程 度 不 成 正 比 脾 臟 和 肝 臟 病 變 傷寒細(xì)胞 Salmonellosi

7、s, focal necrosis of liver in typhoid fever A medium power view of focal parenchymal necrosis (typhoid nodule). 傷 寒 小 結(jié) 腸道病變 Many round and oval erosions were seen in the ascending colon. 臨 床 表 現(xiàn) 潛 伏 期 7 23d， 一 般 為 10 14d。 典 型 的 臨 床 經(jīng) 過(guò) 可 分 為 四 期 ： 初 期 極 期 緩 解 期 恢 復(fù) 期 初 期 （ 病 程 第 1周 ） 起 病 緩 慢 發(fā) 熱 ：

8、最 早 出 現(xiàn) 的 癥 狀 ， 伴 全 身 不 適 、 乏 力 、 食欲 減 退 、 咽 痛 和 咳 嗽 等 。 體 溫 呈 階 梯 形 上 升 。 發(fā) 熱 前 可 有 畏 寒 ， 少 有 寒 戰(zhàn) ， 出 汗 不 多 。 傷 寒 病 人 體 溫 表 極 期 （ 病 程 第 23周 ） 發(fā) 熱 ： 稽 留 熱 ， 發(fā) 熱 持 續(xù) 1014d。 消 化 系 統(tǒng) 癥 狀 ： 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 癥 狀 ： 與 病 情 嚴(yán) 重 程 度 成 正 比 循 環(huán) 系 統(tǒng) 癥 狀 ： 相 對(duì) 緩 脈 或 有 重 脈 ， 如 并 發(fā) 心肌 炎 ， 則 相 對(duì) 緩 脈 不 顯 。 皮 疹 ： 玫 瑰 疹 ， 病 程 7

9、 13d， 多 見 于 胸 腹 部 。 肝 脾 腫 大 ： 可 并 發(fā) 中 毒 性 肝 炎 。腸 出 血 、 腸 穿 孔 等 并 發(fā) 癥 較 多 在 本 期 出 現(xiàn) 。 玫 瑰 疹 玫瑰疹 緩 解 期 （ 病 程 第 3 4周 ） 體 溫 波 動(dòng) ， 逐 步 下 降 食 欲 漸 好 ， 腹 脹 逐 漸 消 失 腫 大 的 脾 臟 開 始 回 縮 仍 有 可 能 出 現(xiàn) 腸 出 血 或 腸 穿 孔 。 恢 復(fù) 期 （ 病 程 第 5周 ) 體 溫 恢 復(fù) 正 常 食 欲 好 轉(zhuǎn) 通 常 在 1個(gè) 月 左 右 完 全 康 復(fù) 。 臨 床 類 型輕 型 ： 病 程 短 ， 毒 血 癥 狀 輕普 通

10、型 ： 典 型遷 延 型 ： 熱 程 遷 延 ， 合 并 慢 性 疾 病逍 遙 型 ： 病 情 輕 微 ， 因 并 發(fā) 癥 就 診暴 發(fā) 型 ： 起 病 急 ， 毒 血 癥 狀 嚴(yán) 重 ， 常 見 畏 寒 、高 熱 、 休 克 、 中 毒 性 腦 病 、 中 毒 性 肝 炎 、 中毒 性 心 肌 炎 、 DIC等 。 小 兒 傷 寒 特 點(diǎn) 癥 狀 不 典 型 ： 常 發(fā) 生 輕 型 和 頓 挫 型 并 發(fā) 癥 較 少 嘔 吐 腹 瀉 多 見 肝 脾 腫 大 突 出 玫 瑰 疹 少 見 白 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù) 常 增 多 并 發(fā) 支 氣 管 炎 和 支 氣 管 肺 炎 較 多 。 老 年 人 傷

11、寒 特 點(diǎn) 臨 床 表 現(xiàn) 不 典 型 體 溫 多 不 高 神 經(jīng) 系 心 血 管 系 統(tǒng) 中 毒 癥 狀 重 易 并 發(fā) 支 氣 管 炎 和 心 功 能 不 全 胃 腸 功 能 紊 亂 和 記 憶 力 減 退 恢 復(fù) 慢 ， 病 死 率 高 復(fù) 發(fā)少 數(shù) 患 者 退 熱 后 13周 ， 臨 床 癥 狀 再 現(xiàn) ，血 培 養(yǎng) 再 度 陽(yáng) 性 ， 稱 為 復(fù) 發(fā) 。原 因 ： 免 疫 能 力 低 ， 潛 伏 在 病 灶 中 巨 噬細(xì) 胞 內(nèi) 的 傷 寒 桿 菌 繁 殖 活 躍 ， 再 次 侵 入血 流 而 致 。多 見 于 抗 菌 治 療 不 徹 底 的 患 者 。 再 燃部 分 病 者 在 病

12、 后 2 3周 體 溫 開 始 下 降 但尚 未 恢 復(fù) 正 常 時(shí) ， 體 溫 又 再 上 升 ， 持 續(xù)57d后 才 回 到 正 常 ， 血 培 養(yǎng) 在 這 段 再 發(fā)熱 期 間 可 為 陽(yáng) 性 ， 此 稱 為 再 燃 。可 能 與 菌 血 癥 仍 未 被 完 全 控 制 有 關(guān) 。 并 發(fā) 癥 腸 出 血 ： 常 見 的 嚴(yán) 重 并 發(fā) 癥 。 病 程 第 2-4周 。 腸 穿 孔 ： 最 嚴(yán) 重 的 并 發(fā) 癥 ， 發(fā) 生 率 約 3 一 4 ， 病 程 第 2 4周 ， 好 發(fā) 于 末 段 回 腸 。 溶 血 性 尿 毒 綜 合 征 ： 病 程 第 1-3周 。 內(nèi) 毒 素 所 致

13、中 毒 性 心 肌 炎 ： 病 程 第 23周 ， 嚴(yán) 重 毒 血 癥 中 毒 性 肝 炎 ： 相 當(dāng) 多 見 的 并 發(fā) 癥 ， 常 見 于 病 程 1-3周 。 其 他 ： 支 氣 管 炎 或 支 氣 管 肺 炎 中 毒 性 腦 病 、 DIC等 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 一 般 檢 查 細(xì) 菌 學(xué) 檢 查 免 疫 學(xué) 檢 查 分 子 生 物 學(xué) 診 斷 方 法 一 般 檢 查 血 常 規(guī) ： WBC總 數(shù) 減 低 中 性 粒 細(xì) 胞 減 少 嗜 酸 粒 細(xì) 胞 減 少 或 消 失 ： 判 斷 病 情 和 療 效 PLT正 常 或 稍 低 尿 常 規(guī) ： 輕 度 蛋 白 尿 ， 少 量 管 型

14、便 常 規(guī) ： 血 便 、 潛 血 試 驗(yàn) 陽(yáng) 性 骨 髓 涂 片 ： 傷 寒 細(xì) 胞 細(xì) 菌 學(xué) 檢 查 血 培 養(yǎng) ： 最 常 用 的 確 診 傷 寒 的 依 據(jù) 。 骨 髓 培 養(yǎng) ： 陽(yáng) 性 率 高 ， 受 抗 菌 藥 物 影 響 小 糞 便 培 養(yǎng) ： 尿 培 養(yǎng) ： 玫 瑰 疹 刮 取 物 培 養(yǎng) 或 活 檢 切 片 ： 不 作 為 常 規(guī) 。 十 二 指 腸 引 流 膽 汁 培 養(yǎng) ： 很 少 應(yīng) 用 。 但 可 用于 帶 菌 者 的 診 斷 與 療 效 評(píng) 價(jià) 。 免 疫 學(xué) 檢 查 肥 達(dá) (Widal)反 應(yīng) （ 傷 寒 血 清 凝 集 試 驗(yàn) ） 傷 寒 沙 門 菌 “

15、O”與 “ H”抗 原 ， 副 傷 寒 甲 、 乙 、 丙的 鞭 毛 抗 原 (“A”、 “ B”、 “ C”)5種 抗 原 ， 通 過(guò) 凝 集反 應(yīng) 檢 測(cè) 患 者 血 清 中 相 應(yīng) 的 抗 體 ， 對(duì) 傷 寒 與 副 傷 寒有 輔 助 診 斷 價(jià) 值 。 對(duì) 未 經(jīng) 免 疫 者 ， “ O” 抗 體 的 凝 集 效 價(jià) 在 1 80及“ H” 抗 體 在 1 160或 以 上 時(shí) ， 可 確 定 為 陽(yáng) 性 ， 有輔 助 診 斷 價(jià) 值 。 通 過(guò) 每 5 7日 復(fù) 檢 1次 ， 觀 察 效 價(jià) 動(dòng) 態(tài) 改 變 ， 若 逐漸 上 升 ， 價(jià) 值 較 大 。 菌 體 抗 原 凝 集 試 驗(yàn)

16、 鞭毛抗原凝集試驗(yàn) 肥 達(dá) 反 應(yīng) 結(jié) 果 評(píng) 價(jià)若 只 有 “ O” 上 升 ， 而 “ H” 不 上 升 ， 可 能 是 發(fā) 病 早 期若 只 有 “ H”抗 體 上 升 而 “ O”抗 體 不 增 高 可 能 是 不 久前 患 過(guò) 傷 寒 或 經(jīng) 預(yù) 防 接 種 的 非 特 異 性 回 憶 反 應(yīng) 。早 期 應(yīng) 用 有 效 抗 菌 藥 ， 病 原 菌 清 除 早 ， 抗 體 效 價(jià) 可 能不 高 。沙 門 菌 D群 與 A群 可 產(chǎn) 生 “ O”與 “ H”抗 體 的 交 叉 反 應(yīng) 。某 些 疾 病 可 出 現(xiàn) 假 陽(yáng) 性 反 應(yīng) 。部 分 血 培 養(yǎng) 陽(yáng) 性 證 實(shí) 的 傷 寒 病

17、者 ， 有 假 陰 性 結(jié) 果 。肥 達(dá) 反 應(yīng) 不 能 作 為 確 診 的 唯 一 依 據(jù) 。 其 他 免 疫 學(xué) 檢 查 檢 測(cè) 血 清 中 特 異 性 抗 原 或 抗 體 被 動(dòng) 血 凝 試 驗(yàn) 對(duì) 流 免 疫 電 泳 協(xié) 同 凝 集 試 驗(yàn) 免 疫 熒 光 試 驗(yàn) 酶 聯(lián) 免 疫 吸 附 試 驗(yàn) 分 子 生 物 學(xué) 診 斷 方 法 DNA探 針 ： 菌 種 鑒 定 及 分 離 PCR： 診 斷 流 行 病 學(xué) 資 料 ： 流 行 季 節(jié) 、 地 區(qū) 臨 床 特 征 ： 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 ： 確 診 標(biāo) 準(zhǔn) ： 分 離 到 傷 寒 桿 菌 血 清 特 異 性 抗 體 陽(yáng) 性 ， 肥 大

18、 反 應(yīng) “ O” 抗 體凝 集 效 價(jià) 1： 80， “ H” 抗 體 凝 集 效 價(jià) 1：160， 恢 復(fù) 期 效 價(jià) 增 高 4倍 以 上 鑒 別 診 斷 病 毒 感 染 流 行 性 斑 疹 傷 寒 鉤 端 螺 旋 體 病 惡 性 瘧 疾 急 性 粟 粒 性 肺 結(jié) 核 革 蘭 陰 性 桿 菌 敗 血 癥 惡 性 組 織 細(xì) 胞 病 治 療 一 般 治 療 對(duì) 癥 治 療 抗 菌 治 療 慢 性 帶 菌 者 的 治 療 并 發(fā) 癥 的 治 療 一 般 治 療 隔 離 ： 按 消 化 道 傳 染 病 隔 離 休 息 ： 發(fā) 熱 期 臥 床 休 息 護(hù) 理 ： 防 止 褥 瘡 、 肺 部 感

19、 染 飲 食 ： 高 熱 量 、 高 營(yíng) 養(yǎng) 、 易 消 化 、 少 渣 對(duì) 癥 治 療 高 熱 ： 物 理 降 溫 便 秘 ： 生 理 鹽 水 低 壓 灌 腸 或 開 塞 露 ； 禁 用 瀉 藥 腹 脹 ： 松 節(jié) 油 熱 敷 或 肛 管 排 氣 ； 禁 用 新 斯 的 明 腹 瀉 ： 收 斂 藥 ； 禁 用 鴉 片 制 劑 嚴(yán) 重 毒 血 癥 狀 ： 激 素 煩 躁 不 安 ： 鎮(zhèn) 靜 劑 。 抗 菌 治 療 喹 諾 酮 類 ： 首 選 藥 物 孕 婦 與 兒 童 不 宜 應(yīng) 用 療 程 14天 氯 霉 素 有 效 藥 物 。 總 療 程 約 為 2 3周 。 應(yīng) 密 切 觀 察 血 象

20、的 變 化 。 頭 孢 菌 素 類 第 二 、 三 代 頭 孢 菌 素 抗 菌 效 果 好 毒 副 反 應(yīng) 低 ， 孕 婦 與 兒 童 亦 可 選 用 療 程 14d。 氨 芐 西 林 不 能 用 氯 霉 素 、 妊 娠 及 慢 性 帶 菌 者 。 療 程 14天 復(fù) 方 新 諾 明 慢 性 帶 菌 者 的 治 療 氨 芐 西 林 ： 療 程 6周 喹 諾 酮 類 藥 物 ： 療 程 6周 并 發(fā) 癥 治 療 腸 出 血 ： 禁 食 ， 臥 床 、 監(jiān) 護(hù) 止 血 、 補(bǔ) 液 輸 血 鎮(zhèn) 靜 手 術(shù) ： 內(nèi) 科 治 療 無(wú) 效 并 發(fā) 癥 治 療 腸 穿 孔 ： 禁 食 ， 胃 腸 減 壓 早

21、 期 診 斷 ， 及 早 處 理 ， 手 術(shù) 治 療 足 量 有 效 抗 生 素 并 發(fā) 癥 的 治 療 中 毒 性 心 肌 炎 ： 臥 床 腎 上 腺 皮 質(zhì) 激 素 應(yīng) 用 改 善 心 肌 營(yíng) 養(yǎng) 狀 態(tài) 的 藥 物 洋 地 黃 用 藥 慎 重 并 發(fā) 癥 的 治 療 溶 血 性 尿 毒 綜 合 征 抗 生 素 控 制 感 染 輸 血 、 補(bǔ) 液 腎 上 腺 皮 質(zhì) 激 素 抗 凝 療 法 透 析 治 療 預(yù) 防 控 制 傳 染 源 切 斷 傳 播 途 徑 保 護(hù) 易 感 人 群 控 制 傳 染 源 及 早 隔 離 ， 治 療 患 者 ， 體 溫 正 常 后 15d， 或 每隔 5d作 糞

22、 便 培 養(yǎng) 1次 ， 連 續(xù) 2次 陰 性 ， 可 解 除隔 離 。 帶 菌 者 應(yīng) 調(diào) 離 飲 食 服 務(wù) 業(yè) 工 作 。 慢 性 帶 菌 者要 進(jìn) 行 治 療 、 監(jiān) 督 和 管 理 。 接 觸 者 要 進(jìn) 行 醫(yī) 學(xué) 觀 察 23d(副 傷 寒 為 15d)。 有發(fā) 熱 的 可 疑 患 者 ， 應(yīng) 及 早 隔 離 治 療 觀 察 。 切 斷 傳 播 途 徑 是 預(yù) 防 本 病 的 關(guān) 鍵 性 措 施 。 應(yīng) 大 力 開 展愛 國(guó) 衛(wèi) 生 運(yùn) 動(dòng) ， 做 好 衛(wèi) 生 宣 教 ， 搞 好 糞便 、 水 源 和 飲 食 衛(wèi) 生 管 理 ， 消 滅 蒼 蠅 。養(yǎng) 成 良 好 個(gè) 人 衛(wèi) 生 習(xí)

23、 慣 與 飲 食 衛(wèi) 生 習(xí) 慣 ，飯 前 與 便 后 洗 手 ， 不 吃 不 潔 食 物 ， 不 飲用 生 水 、 生 奶 等 。 提 高 人 群 免 疫 力 易 感 人 群 可 進(jìn) 行 預(yù) 防 接 種 。 可 用 傷 寒 、 副 傷 寒甲 、 乙 三 聯(lián) 菌 苗 ， 本 菌 苗 的 不 良 反 應(yīng) 較 大 ， 實(shí)際 應(yīng) 用 已 較 少 。 近 幾 年 來(lái) ， 口 服 傷 寒 菌 苗 的 研 究 有 了 較 大 的 發(fā)展 ， 例 如 口 服 減 毒 活 菌 苗 Ty21A株 的 疫 苗 ， 保護(hù) 效 果 可 達(dá) 50 一 96 ， 副 作 用 也 較 低 。 注 射 用 的 多 醣 菌 苗 (外 膜 抗 原 -Vi)在 現(xiàn) 場(chǎng) 試 驗(yàn) 中初 步 亦 證 明 有 效 。