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1、第 十 四 章 腎 功 能 不 全Renal insufficiency 教 學(xué) 要 求1 掌 握 急 性 腎 衰 的 概 念 、 原 因與 分 類 、 少 尿 型 急 性 腎 功 不 全 的發(fā) 病 經(jīng) 過 和 少 尿 的 發(fā) 生 機(jī) 制 以 及少 尿 期 的 代 謝 紊 亂 。2 熟 悉 慢 性 腎 功 不 全 的 概 念 、病 因 和 對 機(jī) 體 的 影 響 。3 了 解 尿 毒 癥 的 功 能 代 謝 變 化和 發(fā) 病 機(jī) 制 。 概 述n 1 排 泄 功 能 ： 生 成 尿 液 , 排 出 代 謝 終 末 產(chǎn) 物 、 毒物 、 藥 物 等 .n 2調(diào) 節(jié) 功 能 ： 調(diào) 節(jié) 體 內(nèi) 水

2、 、 電 解 質(zhì) 、 滲 透 壓 和 酸堿 平 衡 . n 3 內(nèi) 分 泌 功 能 ： 分 泌 激 素 : 腎 素 、 前 列 腺 素 、促 紅 細(xì) 胞 生 成 素 、 1,25-(OH)2-VitD3 , 并 使 體 內(nèi) 某些 激 素 滅 活 。n腎 臟 的 基 本 生 理 功 能 有 : 腎 單 位 的 組 成腎小體 腎 小 球腎 小 囊腎小管 近 球 小 管髓 袢遠(yuǎn) 球 小 管 袢 升 細(xì) 段袢 升 粗 段 遠(yuǎn) 曲 小 管袢 降 粗 段近 曲 小 管袢 降 細(xì) 段 n【 案 例 14-1】n 患 者 男 性 ， 32歲 ， 因 車 禍 致 使 右 腿 發(fā) 生 嚴(yán) 重 擠 壓 傷 而 急

3、診入 院 。n 體 檢 ： 患 者 神 志 清 楚 表 情 淡 漠 ， 血 壓 65/40mmHg， 脈 搏 106次 /分 ， 呼 吸 25次 /分 ， 傷 腿 發(fā) 冷 ， 發(fā) 紺 ， 從 腹 股 溝 以 下 開始 向 遠(yuǎn) 端 腫 脹 。 膀 胱 導(dǎo) 尿 導(dǎo) 出 250ml。 立 即 靜 脈 補(bǔ) 液 和 甘 露醇 治 療 ， 血 壓 升 至 110/70 mmHg， 但 仍 無 尿 。 入 院 急 查 血K+5.4mmol/L， 輸 液 后 外 周 循 環(huán) 改 善 。 再 查 血 K+ 8.6mmol/L。決 定 立 即 行 截 肢 手 術(shù) 。 入 院 72小 時(shí) ， 病 人 排 尿 總 量

4、 為 250 ml， 呈 醬 油 色 ， 內(nèi) 含 肌 紅 蛋 白 。 在 以 后 的 20天 內(nèi) 病 人 完 全無 尿 ， 持 續(xù) 使 用 腹 膜 透 析 。 因 透 析 而 繼 發(fā) 腹 膜 炎 ， 右 下 肢殘 余 部 分 發(fā) 生 壞 死 。 入 院 第 21天 ， 測 BUN17.9mmol/L， 血 清肌 酐 389 mol/L， 血 K +6.7mmol/L， pH7.19， PaCO230 mmHg， HCO3- 10.5 mmol/L。 尿 中 有 蛋 白 和 顆 粒 、 細(xì) 胞 管 型 。雖 經(jīng) 多 方 治 療 ， 病 人 一 直 少 尿 或 無 尿 ， 于 入 院 第 36天

5、死 亡 。 一 、 急 性 腎 功 能 衰 竭 (acute renal Failure, ARF)n ARI是 各 種 原 因 在 短 時(shí) 間 內(nèi) 引 起 腎 臟 泌尿 功 能 急 劇 降 低 , 以 致 機(jī) 體 內(nèi) 環(huán) 境 發(fā) 生 嚴(yán) 重紊 亂 的 綜 合 癥 。 n 主 要 表 現(xiàn) : 少 尿 , 無 尿 , 氮 質(zhì) 血 癥 , 高 鉀 血癥 ,代 謝 性 酸 中 毒 和 水 中 毒 。 （ 四 高 一 低 ）. 概 念 ： 急 性 腎 功 能 衰 竭ARI少 尿 型ARI 非 少 尿 型ARI腎 前 性 （ 功 能 性 ） 腎 后 性腎 性 （ 器 質(zhì) 性 ）（ 一 ） 病 因 與 分

6、 類 急性腎衰竭的分類 腎 前 性 腎血流 減 少結(jié) 石腎 后 性 腎實(shí)質(zhì)病變 腎 性 腎前性急性腎功能衰竭 休 克心 衰脫 水創(chuàng) 傷肝 腎 綜合 征 腎小球有效濾過率顯著減少腎 小 管 重吸 收 增 強(qiáng)臨 床 特 點(diǎn) : 少 尿 , 尿 鈉 濃 度 ； 氮 質(zhì) 血 癥 , 尿 肌 酐 /血 肌 酐 比 40腎血流 減 少 腎 中 毒血 紅 蛋 白肌 紅 蛋 白對 腎 小 管的 阻 塞持 續(xù)腎 缺 血腎性（器質(zhì)性）急性腎衰竭 腎實(shí)質(zhì)病變腎小管壞死n臨 床 特 點(diǎn) : 少 尿 或 無 尿 , 尿 鈉 濃度 ,血 液 尿 素 氮 和 血 漿 肌 肝 進(jìn) 行性 升 高 ,尿 肌 酐 /血 肌 酐 比

7、 20、腎 小 球 、 腎 間 質(zhì) 、腎 血 管 疾 病 結(jié) 石 腎小球囊內(nèi)壓升高有效濾過壓下降結(jié) 石前 列 腺增 生腫 瘤腎后性急性腎衰竭 n臨 床 特 點(diǎn) :n尿 量 突 然 變 為 無 尿 ,梗 阻 部 位 以 上 尿 潴留 ,氮 質(zhì) 血 癥 日 益 加 重 。 案 例 14-1 n 病 因 ： 右 腿 發(fā) 生 嚴(yán) 重 擠 壓 傷 ， 尿 中 有 肌紅 蛋 白 ， 說 明 肌 紅 蛋 白 釋 放 入 血 ， 導(dǎo) 致腎 小 管 損 傷 。n 類 型 ： 靜 脈 補(bǔ) 液 和 甘 露 醇 治 療 后 仍 無 尿 ，屬 急 性 腎 性 腎 功 能 衰 竭 。 （ 二 ） 發(fā) 病 機(jī) 制 (腎 性

8、 )n 急 性 腎 衰 發(fā) 病 機(jī) 制 的 關(guān) 健 是 腎 小 球 濾 過 率 GFR的 降 低n 1、 腎 小 球 因 素n （ 1） 腎 血 流 減 少 （ 腎 缺 血 ）n 1） 灌 注 壓 下 降n 當(dāng) 血 容 量 , 血 壓 ( 5070mmHg) 時(shí) 腎血 流 自 身 調(diào) 節(jié) 喪 失 ； n 2） 腎 血 管 收 縮n 大 量 釋 放 ； RAAS興 奮 ； PGE2n 3） 腎 血 管 內(nèi) 皮 細(xì) 胞 腫 脹n 4） 腎 內(nèi) 微 血 栓 形 成 . GFR腎 血 流 減 少腎 灌 流 壓 腎 血 管 收 縮血 壓 CA、 RAS、 PGE2腎 缺 血血 液 流 變性 質(zhì) 改 變

9、（ 2） 腎 小 球 病 變腎 小 球 濾 過 膜 面 積 減 少 和 通 透 性 下 降2.腎 小 管 因 素（ 1） 腎 小 管 阻 塞肌 紅 蛋 白 、 血 紅 蛋 白 、 細(xì) 胞 碎 片 、 骨 髓 瘤 蛋 白 GFR 管 內(nèi) 壓 有 效 濾 過 壓 GFR球 囊 壓 腎 小 管 阻 塞 原 尿 返 流間 質(zhì) 水 腫壓 迫 腎 小 管和 毛 細(xì) 血 管GFR少尿無尿(2） 原 尿 回 漏 案 例 14-1n 膀 胱 導(dǎo) 尿 導(dǎo) 出 250ml， 入 院 72小 時(shí) ， 病 人 排 尿總 量 為 250 ml， 呈 醬 油 色 ， 內(nèi) 含 肌 紅 蛋 白 證 明發(fā) 生 腎 性 AFR.其

10、 主 要 機(jī) 制 是 大 量 肌 紅 蛋 白 釋 放入 血 ， 沉 積 于 腎 小 管 。n 肌 紅 蛋 白 屬 于 內(nèi) 源 性 腎 毒 物 ， 沉 積 于 腎 小管 后 ， 導(dǎo) 致 腎 小 管 上 皮 細(xì) 胞 損 傷 脫 落 。 脫 落 的細(xì) 胞 和 沉 積 的 肌 紅 蛋 白 在 腎 小 管 內(nèi) 形 成 各 種 管型 ， 阻 塞 腎 小 管 腔 ， 阻 塞 上 方 的 管 腔 內(nèi) 壓 升 高 ，有 效 濾 過 壓 降 低 ， 導(dǎo) 致 GFR減 少 ， 出 現(xiàn) 少 尿 或無 尿 。 （ 三 ） 少 尿 型 ARF時(shí) 機(jī) 體 功 能 代 謝 變 化少 尿 型 ARF分 為 三 期 1.少 尿

11、期 為 最 危 險(xiǎn) 的 一 期 2.多 尿 期 3.恢 復(fù) 期 1.少 尿 期 的 機(jī) 能 代 謝 變 化n “ 四 高 一 低 ”（ 1） 低 ： 少 尿（ 2） N高 ： 氮 質(zhì) 血 癥（ 3） H+高 ： 代 謝 性 酸 中 毒（ 4） 水 高 ： 水 中 毒（ 5） K+高 ： 高 鉀 血 癥 n 尿 量 ： 少 尿 400ml/d 甚 至 無 尿 100ml/d;n 低 比 重 尿 :常 固 定 于 1.010- 1.012,對 原 尿 濃 縮 功 能 障 礙 所致 。n 尿 鈉 高 :尿 少 而 尿 鈉 含 量 高 ;尿 滲透 壓 :低 于 350mosm/L;n蛋 白 尿 (+

12、+)、 菌 尿 、 尿 中可 有 紅 細(xì) 胞 , 白 細(xì) 胞 , 管 型 等 . 尿 的 變 化 : n（ 2） 氮 質(zhì) 血 癥 :n 因 腎 不 能 充 分 排 出 代 謝 產(chǎn) 物 以 及 體 內(nèi) 蛋 白 質(zhì) 分 解 代 謝 ， 致 使 血 中 非 蛋 白 質(zhì) 含氮 物 質(zhì) 含 量 氮 質(zhì) 血 癥 。n 臨 床 上 常 用 BUN和 血 肌 酐 濃 度 作 為 氮質(zhì) 血 癥 的 指 標(biāo) 。 （ 尿 酸 、 尿 素 氮 、 肌 酐 只由 腎 排 出 ） 。 n （ 3） 代 謝 性 酸 中 毒 : 主 要 原 因 GFR 酸 性 代 謝 產(chǎn) 物 在 體 內(nèi) 堆 積 ， 腎 小 管 泌 H+和

13、泌 NH3的 能 力 ， 分 解 代 謝 酸 性 代 謝 產(chǎn) 物 抑 制 心 血 管 , 神 經(jīng) 系 統(tǒng) ; 促 使 血 鉀 。n （ 4） 水 中 毒 :n主 要 由 于 尿 量 急 劇 減 少 ， 機(jī) 體 分 解 代 謝 內(nèi) 生 水 醫(yī) 源 性 輸 水 過 多 稀 釋 性 低 鈉 血 癥 腦 水 腫 、 心 衰 、 肺 水 腫 。 n （ 5） 高 鉀 血 癥 :n 主 要 原 因 尿 排 鉀 減 少 ， 分 解 代 謝 K+從 細(xì) 胞 內(nèi) 移 出 ， 缺 氧 、 酸 中 毒 K+從 細(xì) 胞 內(nèi) 移 出 ， 嚴(yán) 重 時(shí) 可 導(dǎo) 致 心 室 顫 動 、 心 臟 停 博 ， 是 最 危 險(xiǎn) 的

14、 并 發(fā) 癥 。 輸 入 庫 存 血 或 攝 入 含 K+ 高 的 食 物和 藥 物 。 2.多 尿 期n當(dāng) 尿 量 增 加 到 400ml/d, 標(biāo) 志 著 進(jìn) 入 多 尿 期 。n 多 尿 的 機(jī) 理 :n 再 生 腎 小 管 上 皮 細(xì) 胞 功 能 不 完 善 ,重 吸 收 功 能 差 ,濃 縮 功 能 尚 未 恢 復(fù) ； n 原 尿 溶 質(zhì) 濃 度 高 ， 引 起 滲 透 性 利 尿 作 用 ；n 間 質(zhì) 水 腫 消 退 , 管 型 阻 塞 解 除 。 n 多 尿 期 的 臨 床 意 義 ： 尿 量 進(jìn) 行 性 增 多 是 腎 功 能 逐 漸 恢 復(fù) 的 信號 ,少 尿 期 的 機(jī) 能

15、 、 代 謝 并 不 能 立 即 恢 復(fù) ，患 者 因 長 期 消 耗 ， 抵 抗 力 下 降 可 發(fā) 生 低 鉀 、低 鈉 、 脫 水 ， 合 并 感 染 ， 甚 至 導(dǎo) 致 死 亡 。n 3.恢 復(fù) 期 : 腎 濃 縮 功 能 恢 復(fù) 較 慢 （ 有 報(bào) 道 15年 才 恢 復(fù) 的 ） 案 例 14-1該 患 者 功 能 代 謝 改 變 ：n 尿 的 變 化 ： 少 尿 、 無 尿 ； 尿 中 有 蛋 白 和顆 粒 、 細(xì) 胞 管 型 。n 高 鉀 血 癥 ： 血 K+ 高 至 8.6mmol/L。n 氮 質(zhì) 血 癥 ： BUN17.9mmol/L， 血 清 肌 酐389 mol/L。n

16、代 謝 性 酸 中 毒 ： pH7.19， PaCO230 mmHg， HCO3- 10.5 mmol/L。 （ 四 ) 非 少 尿 型 急 性 腎 功 能 衰 竭 :n 腎 病 理 性 損 害 較 輕 ， GFR 程 度 不 嚴(yán) 重 ， 腎 小管 的 損 害 程 度 也 較 輕 ， 但 尿 濃 縮 功 能 障 礙 癥 狀輕 , 病 程 短 , 嚴(yán) 重 并 發(fā) 癥 少 ,預(yù) 后 好 。n 其 主 要 特 點(diǎn) 是 ： 尿 量 （ 400-1000ml） 相 對 較 多 , 尿 比 重 低 ,尿 鈉 含 量 低 ， 氮 質(zhì) 血 癥 (GFR )， 多 無 高 鉀 血癥 少 尿 型 和 非 少 尿

17、型 急 性 腎 衰 可 以 相 互 轉(zhuǎn) 化 。 （ 五 ） 防 治 原 則 n （ 一 ） 病 因 學(xué) 防 治 ：n （ 二 ） 鑒 別 功 能 性 與 器 質(zhì) 性 腎 衰 ， 采 取不 同 的 補(bǔ) 液 措 施 ：n （ 三 ） 甘 露 醇 和 利 尿 劑 的 使 用 ：n （ 四 ） 透 析 治 療n （ 五 ） 水 、 電 解 質(zhì) 平 衡 的 維 持 n （ 六 ） 其 他 功 能 性 和 器 質(zhì) 性 腎 功 能 衰 竭 兩 者 的 補(bǔ) 液 治 療 原 則截 然 相 反 ,故 需 加 以 鑒 別功 能 性 和 器 質(zhì) 性 腎 功 能 衰 竭 的 區(qū) 別 ： 【 案 例 14-2】n 某 女

18、 性 患 者 ， 因 精 神 不 振 、 嗜 睡 1月 。 嘔 吐 、尿 少 、 面 部 浮 腫 2周 而 入 院 。 患 者 于 10年 前 因感 冒 、 發(fā) 熱 、 咽 痛 ， 出 現(xiàn) 尿 頻 、 尿 急 、 排 尿 燒灼 感 ， 未 曾 治 療 。 4年 前 發(fā) 現(xiàn) 多 尿 、 夜 尿 、 煩渴 ， 眼 瞼 、 面 部 、 下 肢 水 腫 ， 尿 中 有 蛋 白 ， 紅細(xì) 胞 、 管 型 等 。 伴 有 消 瘦 、 疲 乏 、 無 力 。 上 述癥 狀 日 漸 加 重 ， 曾 于 1年 前 前 往 醫(yī) 院 檢 查 ， 診斷 為 “ 慢 性 腎 盂 腎 炎 ” 、 “ 腎 功 能 不 全

19、” 。 治療 好 轉(zhuǎn) 出 院 。 近 2周 來 病 情 加 重 ， 活 動 后 心 慌 、氣 短 ， 伴 惡 心 嘔 吐 ， 精 神 不 振 ， 嗜 睡 ， 來 院 就診 。 n 體 檢 ： 患 者 極 度 衰 弱 ， 精 神 萎 靡 ， 反 應(yīng) 遲 鈍 ， 但 意 識 清楚 。 面 部 重 度 水 腫 ， 皮 膚 、 粘 膜 未 見 出 血 點(diǎn) 。 體 溫 37.5 ， 脈 搏 96 分 ， 血 壓 150 115mmHg， 心 界 向 左 擴(kuò)大 ， 心 前 區(qū) 可 聞 III級 吹 風(fēng) 樣 收 縮 期 雜 音 。 肺 （ -） ， 肝輕 度 腫 大 ， 有 觸 痛 。 雙 側(cè) 腎 區(qū) 有

20、叩 擊 痛 。n 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 ： 紅 細(xì) 胞 2.55 1012 /L， Hb73g/L，WBC9.3 109 /L， 血 細(xì) 胞 比 容 22%， 非 蛋 白 氮(NPN)191.3mmol/L,肌 酐 1387.9 mol/L,磷 3.07mmol/L，X線 顯 示 全 身 骨 質(zhì) 脫 鈣 。 K+5.0mmol/L, Cl-78mmol/L, Na+117mmol/L。 pH7.30， PaCO231mmHg,HCO3-17mmol/L.入院 后 ， 雖 然 經(jīng) 積 極 治 療 ， 但 效 果 不 佳 ， 且 病 情 繼 續(xù) 惡 化 ，曾 多 次 發(fā) 生 牙 齦 及 鼻 出 血

21、。 在 住 院 第 26天 時(shí) ， 血 壓 升 至250/130 mmHg， 非 蛋 白 氮 202.7mmol/ L， 肌 酐 1405.11 mol/L， 并 有 數(shù) 次 癲 癇 樣 痙 攣 發(fā) 作 ， 隨 后 進(jìn) 入 昏 迷 狀 態(tài) ，于 住 院 第 32天 死 亡 。 二 .慢 性 腎 功 能 衰 竭 (chronic renal failure)n 1.概 念n 各 種 腎 臟 疾 病 惡 化 導(dǎo) 致 腎 單 位 進(jìn) 行 性 破 壞 , 殘 存 的腎 單 位 不 能 充 分 排 出 代 謝 廢 物 和 維 持 內(nèi) 環(huán) 境 衡 定 ,因 而 體 內(nèi) 逐漸 出 現(xiàn) 代 謝 廢 物 的 潴

22、 留 和 水 、 電 解 質(zhì) 與 酸 堿 平 衡 紊 亂 ,以 及 腎內(nèi) 分 泌 功 能 障 礙 ,而 引 起 的 臨 床 綜 合 征 .n 2.病 因n 1.腎 疾 患 : 慢 性 腎 小 球 腎 炎 最 為 常 見 （ 過 去 ） n 2.腎 血 管 疾 患 : 如 高 血 壓 性 腎 小 動 脈 硬 化n 3.尿 路 慢 性 梗 阻 : 如 尿 路 結(jié) 石糖 尿 病 腎 病 和 高 血 壓 是 CRF目 前 最 主 要 的 原 因 3.發(fā) 展 進(jìn) 程 (分 期 )n （ 1） 腎 儲 備 功 能 降 低 期 （ 代 償 期 ） 內(nèi) 生 肌 酐 清 除 率正 常 值 的 30%以 上n （

23、 2） 腎 功 能 不 全 期 內(nèi) 生 肌 酐 清 除 率正 常 值 的 的 25-30%n （ 3） 腎 功 能 衰 竭 期 內(nèi) 生 肌 酐 清 除 率正 常 值 的 20-25%n （ 4） 尿 毒 癥 期 內(nèi) 生 肌 酐 清 除 率正 常 值 的 20%以 下 25 50 75 100內(nèi) 生 肌 酐 清 除 率 占 正 常 值 的 %臨床表現(xiàn) 腎 功 能 不 全腎 功 能 衰 竭尿 毒 癥無 癥 狀 期 （ 1） 腎 儲 備 功 能 降 低 期 （ 代 償 期 ）腎 小 球 丟 失 30%n 可 持 續(xù) 數(shù) 年 n 由 剩 余 的 腎 小 球 代 償 n 無 臨 床 癥 狀n 血 BUN

24、/Creatinine正 常n 負(fù) 荷 突 然 增 加 時(shí) ， 可 出 現(xiàn) 內(nèi) 環(huán) 境 紊 亂 （ 2） 腎 功 不 全 期 丟 失 75%-90% 腎 小 球 ； GFR降 低為 正 常 的 (25-30%)， 濃 縮 機(jī) 制 降低 . n 血 尿 素 增 加 n BUN and creatinine輕 度 增 加n 可 通 過 飲 食 控 制 （ 3） 衰 竭 期90% 的 腎 小 球 破 壞 ， GFR 為 正 常 的(20-25% )， 尿 量 少n oliguria anurian 固 定 尿 比 重n Azotemian 水 腫 和 高 血 壓 n anemia （ 4） 尿 毒

25、癥 期 GFR 2000ml/d 少 尿 晚 期 出 現(xiàn) 少 尿 .因 健 存 腎 單 位 總 數(shù) 過 少 所 致 。 多 尿 的 發(fā) 生 機(jī) 制n 健 存 腎 單 位 的 血 流 量 代 償 性 增 加 腎 小 球 濾 過 率 ;n 健 存 腎 單 位 的 原 尿 中 溶 質(zhì) 多 引 起 滲 透 性 利 尿 效 應(yīng) ,加 之 原 尿 流 速 快 ,腎 小 管 來 不 及 重 吸 收 ; n 髓 袢 血 管 少 ,易 受 損 ,使 髓 質(zhì) 間 質(zhì) 不 能 形 成 高 滲 區(qū) ,導(dǎo) 致 尿 液 不 能 被 濃 縮 . 盡 管 尿 量 增 多 ， NPN仍 不 斷 升 高 ！ 2） 尿 滲 透 壓

26、 的 變 化 :n 低 滲 尿腎 濃 縮 功 能 減 退 而 稀 釋 功 能 正 常 ， 尿 比 重 最 高 只 能 1.020。n 等 滲 尿腎 濃 縮 功 能 和 稀 釋 功 能 均 告 喪 失 ， 尿 滲 透 壓 接 近 血 漿 滲 透 壓 為 266- 300mOsm/L(360-400mOsm/L)， 尿 比 重 固 定 在 1.008-1.0012（ 1.002- 1.035） 。 3） 尿 液 成 分 的 改 變 : 蛋 白 尿 , 血 尿 , 膿 尿 (WBC) （ 2） 體 液 內(nèi) 環(huán) 境 的 改 變n 1） 氮 質(zhì) 血 癥 : 由 于 GFR下 降 ,含 氮 的 代 謝 產(chǎn)

27、 物 尿 素 .肌 酐 .尿 酸 等 在 體 內(nèi) 蓄 積 , 因 而 血 中 NPN的 含 量 （ 28.6mmol/L ， 相 當(dāng) 于 40mg/dl )。 n 血 漿 尿 素 氮 （ BUN） ：n 血 漿 肌 酐 ：肌 酐 清 除 率 =尿 中 肌 酐 濃 度 每 分 鐘 尿 量 /血 漿 肌 酐 濃 度n 血 漿 尿 酸 氮 ： n 2） 酸 中 毒 : n 3） 電 解 質(zhì) 紊 亂 n 鈉 代 謝 障 礙 , n 鉀 代 謝 障 礙 ,n 鈣 和 磷 代 謝 障 礙 （ 3） 鈣 和 磷 代 謝 障 礙慢 性 腎 衰 時(shí) , 往 往 有 血 磷 增 高 和 血 鈣 降低n a.血 磷

28、 升 高 : GFR 血 磷 暫 時(shí) 血 中 游 離鈣 刺 激 甲 狀 旁 腺 分 泌 PTH增 多 PTH抑 制 腎 小 管 對 磷 的 重 吸 收 使 磷 排出 早 期 血 磷 不 明 顯 升 高 （ 即 “ 矯 枉 ” 的 作 用 ） 。 晚 期 GFR PTH 磷 不 能充 分 排 出 血 磷 (矯 枉 失 衡 )。 n b.低 血 鈣 : n 血 磷 升 高 , n 維 生 素 D代 謝 障 礙 , n 血 磷 升 高 分 泌 降 鈣 素 , 抑 制 腸 道 對 鈣 的 吸 收 , 促 使 血 鈣 降 低 ,n 體 內(nèi) 某 些 毒 性 物 質(zhì) 的 滯 留 可 使 小 腸 粘 膜 受

29、損 而 使 鈣 的 吸 收 減 少 . n （ 4） 腎 性 高 血 壓 :n 發(fā) 生 機(jī) 制 : 1) RAA系 統(tǒng) 的 活 性 增 強(qiáng) （ 腎 素 依 賴 性 高 血 壓 ） 2) 鈉 水 潴 留 （ 鈉 依 賴 性 高 血 壓 ） 3) 腎 分 泌 的 抗 高 血 壓 物 質(zhì) 減 少 （ 5） 腎 性 貧 血 :n 發(fā) 生 機(jī) 制 : 1)紅 細(xì) 胞 生 成 素 生 成 減 少 2)體 內(nèi) 潴 留 的 毒 物 抑 制 紅 細(xì) 胞 生 成 3)紅 細(xì) 胞 破 壞 增 加 4)出 血 5)鐵 的 再 利 用 障 礙 （ 6） 出 血 傾 向 : n 主 要 是 血 小 板 功 能 障 礙 ，

30、 表 現(xiàn) 為 血 小 板粘 附 力 和 聚 集 力 減 弱 ， 血 小 板 第 三 因 子 釋 放 受抑 制 ， 使 凝 血 酶 原 激 活 物 生 成 減 少 。 （ 7） 腎 性 骨 營 養(yǎng) 不 良 :n 是 指 CRF時(shí) ,由 鈣 磷 及 維 生 素 D代 謝 障 礙 , 繼 發(fā) 性 甲 狀 旁 腺 機(jī) 能 亢 進(jìn) , 酸 堿 平 衡 紊 亂 等 所 引 起 的 骨 病 , n 主 要 表 現(xiàn) : 兒 童 的 腎 性 佝 僂 病 和 成 人 的 骨 軟 化 ,纖 維 性 骨 炎 , 骨 質(zhì) 疏 松 和 骨 硬 化 .n 發(fā) 生 機(jī) 制 :n (1) 鈣 磷 代 謝 障 礙 和 繼 發(fā) 性

31、 甲 狀 旁 腺 機(jī) 能 亢 進(jìn) 骨 質(zhì) 疏 松 ， 骨 硬 化n (2) 維 生 素 D代 謝 障 礙 腸 對 鈣 磷 吸 收 ， 腎 小 管 對 磷 的 吸 收 血 磷 影 響 骨 和 軟 骨 基 質(zhì) 的 鈣 化 。 幼 兒 佝 僂 病 成 人 骨 軟 化 癥 。 n (3) 酸 中 毒 骨 鹽 溶 解 促 進(jìn) 腎 性 佝 僂 病 或 骨 軟 化 癥 。 案 例 14-2n 該 患 者 存 在 機(jī) 體 功 能 代 謝 改 變 如 下 ：n 1.尿 的 變 化 ： 多 尿 、 夜 尿 、 尿 中 有 蛋 白 ， 紅 細(xì) 胞 、 管型 等 。n 2.氮 質(zhì) 血 癥 ： 非 蛋 白 氮 202.

32、7mmol/ L， 肌 酐 1405.11 n 3.水 電 解 質(zhì) 代 謝 紊 亂 ： 嚴(yán) 瞼 、 面 部 、 下 肢 水 腫 ； 血Na+117mmol/L， 磷 3.07mmol/L 。 pH7.30，PaCO231mmHg,HCO3-17mmol/L.出 現(xiàn) 代 謝 性 酸 中 毒 。 n 4.腎 性 高 血 壓 ： 血 壓 升 至 250/130 mmHg。n 5.腎 性 骨 營 養(yǎng) 不 良 ： X線 顯 示 全 身 骨 質(zhì) 脫 鈣 。n 6.出 血 傾 向 ： 曾 多 次 發(fā) 生 牙 齦 及 鼻 出 血 。n 7.腎 性 貧 血 ： 紅 細(xì) 胞 2.55 1012 /L， Hb73g

33、/L，WBC9.3 109 /L， 血 細(xì) 胞 比 容 22%。 6.尿 毒 癥 (uremia)n （ 1） 概 念 尿 毒 癥是 急 性 和 慢 性 腎 功 能 衰 竭 發(fā) 展到 晚 期 ,代 謝 終 末 產(chǎn) 物 和 內(nèi) 源 性 毒 性 物 質(zhì)在 體 內(nèi) 潴 留 .水 、 電 解 質(zhì) 和 酸 堿 平 衡 發(fā) 生紊 亂 以 及 某 些 內(nèi) 分 泌 物 質(zhì) 功 能 失 調(diào) ,從 而引 起 一 系 列 自 體 中 毒 癥 狀 。 （ 2） 功 能 代 謝 變 化 1） 神 經(jīng) 系 統(tǒng) : 主 要 表 現(xiàn) 為 兩 種 形 式 :n 尿 毒 癥 腦 病 ,n 周 圍 神 經(jīng) 病 變2） 心 血 管

34、系 統(tǒng) : n 尿 毒 癥 性 心 包 炎 （ 多 為 纖 維 素 性 心 包 炎 ，臨 床 上 可 聽 到 心 包 摩 擦 音 .） 、 心 力 衰 竭 、肺 水 腫 。3） 呼 吸 系 統(tǒng) : n 呼 吸 加 深 加 快 .嚴(yán) 重 時(shí) 由 于 呼 吸 中 樞 興 奮性 降 低 ,可 出 現(xiàn) 潮 式 呼 吸 ,患 者 呼 出 氣 體 有 氨味 .4） 消 化 系 統(tǒng) :n 早 期 表 現(xiàn) 為 厭 食 ,以 后 出 現(xiàn) 惡 心 、 嘔 吐 、腹 泄 、 腔 粘 膜 潰 瘍 、 以 及 消 化 道 出 血 等 癥 狀 . n 5） 內(nèi) 分 泌 系 統(tǒng) :n 6） 皮 膚 變 化 ：n 7） 免

35、疫 系 統(tǒng) ：n 8） 代 謝 紊 亂 ： （ 3） 發(fā) 病 機(jī) 制n 1） 甲 狀 旁 腺 激 素 ：n 2） 胍 類 化 合 物 ：n 3） 尿 素 ：n 4） 胺 類 ：n 5） 中 分 子 毒 性 物 質(zhì) ： 7.腎 功 能 衰 竭 的 防 治 原 則n 治 療 原 發(fā) 病n 去 除 加 重 腎 負(fù) 荷 的 因 素n 透 析 療 法n 腎 移 植 復(fù) 習(xí) 思 考 題問 答 題n 1. 腎 性 高 血 壓 的 概 念 及 發(fā) 生 機(jī) 制 是 什 么 ？n 2. 腎 性 骨 營 養(yǎng) 不 良 的 概 念 及 發(fā) 生 機(jī) 制 是 什 么 ？n 3.試 述 急 性 腎 功 能 衰 竭 和 慢 性 腎 功 能 衰 竭 產(chǎn) 生多 尿 的 機(jī) 制 有 何 不 同 。 n 4.試 述 慢 性 腎 功 能 衰 竭 時(shí) 尿 滲 透 壓 有 何 改 變 。 復(fù) 習(xí) 思 考 題問 答 題n 5.慢 性 腎 功 能 衰 竭 患 者 ， 為 什 么 糾 正 酸 中 毒 可引 起 手 足 抽 搐 ？n 6.試 比 較 急 性 和 慢 性 腎 功 能 衰 竭 時(shí) 鉀 代 謝 的 特點(diǎn) 。n 7.試 述 慢 性 腎 功 能 衰 竭 時(shí) 鈣 磷 代 謝 障 礙 。 n 8.如 何 鑒 別 急 性 功 能 性 腎 功 能 衰 竭 和 急 性 器 質(zhì)性 腎 功 能 衰 竭 ？