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1、 很 多 心 力 衰 竭 患 者 經(jīng) 過 積 極 得 藥 物 治 療 ，但 癥 狀 仍 難 以 控 制 ， 其 具 有 四 高 的 特 點 ，死 亡 率 高 ， 發(fā) 病 率 高 ， 住 院 率 高 ， 醫(yī) 療費 用 高 ， 即 稱 為 難 治 性 心 力 衰 竭 難 治 性 心 力 衰 竭 是 指 在 合 理 用 藥 的 基 礎(chǔ)上 ， 患 者 在 休 息 或 輕 微 活 動 時 即 出 現(xiàn) 癥狀 ， 或 者 癥 狀 惡 化 ， 心 功 能 往 往 在 34級以 上 ， 左 心 室 射 血 分 數(shù) （ LVEF） 小 于25% 1按 病 程 分 類 ， 分 為 一 至 五 級 2按 心 衰 發(fā)

2、展 進 程 分 類 ， 分 為 急 性 和 慢 性 心 衰 3.按 心 衰 發(fā) 作 的 解 剖 部 位 分 類 ， 分 為 左 心 衰 ， 右 心 衰 和 全 心 衰 4.按 心 衰 時 心 排 血 量 的 高 低 分 類 ， 分 為 高 排 血 量 和 低 排 血 量 型 心衰 5.按 心 衰 收 縮 和 舒 張 功 能 的 改 變 分 類 ， 分 為 收 縮 型 心 衰 ， 舒 張 型心 衰 及 混 合 性 心 衰 6.按 心 衰 時 病 理 生 理 的 變 化 分 類 ， 分 為 原 發(fā) 性 心 肌 收 縮 力 減 損 性心 衰 ， 負 荷 過 度 性 心 衰 ， 負 荷 不 足 性 心

3、 衰 7.按 發(fā) 生 心 衰 時 血 液 動 力 學(xué) 方 向 分 類 ， 分 為 后 向 型 心 衰 ， 前 向 型心 衰 和 雙 向 性 心 衰 8.按 臨 床 癥 狀 有 無 分 類 ， 分 為 有 癥 狀 心 衰 和 無 癥 狀 心 衰 三 大 表 現(xiàn) 1.勞 累 性 呼 吸 困 難 2.液 體 潴 留 3.勞力 下 降 四 大 異 常 .呼 吸 異 常 .神 經(jīng) 精 神 異 常 .消 化 異 常 .味 覺 異 常 . 三 個 不 依 靠 是 不 依 靠 心 率 衡 量 是 否 心 衰 .不依 靠 肺 底 濕 羅 音 衡 量 有 無 心 衰 （ 肺 動 脈 高壓 時 ， 肺 血 管 循

4、環(huán) 喪 失 ， 淋 巴 循 環(huán) 代 替 ） .不 依 靠 ST-T高 低 區(qū) 分 心 衰 明 確 是 否 有 心 衰 明 確 心 衰 的 病 因 明 確 的 誘 因 明 確 的 治 療 方 案 十 四 個 有 無 ： 有 無 手 術(shù) 可 以 糾 正 的 心 臟 疾 病 有 無 過 度 利 尿 有 無 洋 地 黃 中 毒 有 無 負 性 肌 力 藥 物 有 無 飲 酒 或 飲 茶 有 無 甲 亢 或 甲 低 有 無 風(fēng) 濕 活 動 有 無 肺 梗 死 有 無 肺 部 感 染 及 SBE 有 無 不 易 控 制 的 心 律 失 常 有 無 貧 血 有 無 肝 腎 功 能 減 退 有 無 冠 狀 動

5、 脈 供 血 不 足 有 無 酸 堿 或 電 解 質(zhì) 紊 亂 是 否 利 尿 劑 發(fā) 揮 作 用 是 否 休 息 充 分 是 否 洋 地 黃 足 量 是 否 血 管 擴 張 劑 應(yīng) 用 妥 當 是 否 體 內(nèi) 液 體 潴 留 過 多 是 否 神 經(jīng) 體 液 失 衡 被 糾 正 1） 風(fēng) 濕 性 心 臟 病 A瓣 膜 畸 形 是 否 糾 正 B有 無 風(fēng) 濕 活 動 C有 無 SBE D有 無 肺 梗 死 E有 無 合 并 冠 心 病 F有 無 肝 腎 功 能 不 全 G有 無 電 解 質(zhì) 紊 亂 H有 無 心 律 失 常 2） 肺 心 病 A通 氣 及 換 氣 功 能 未 糾 正 B血 液 粘

6、 稠 度 未 改 善 C肺 動 脈 高 壓 未 糾 正 D肺 心 病 有 無 合 并 冠 心 病 冠 心 病 A冠 狀 動 脈 供 血 不 足 未 改 善 B缺 血 性 心 肌 病 C室 壁 瘤 乳 頭 肌 斷 裂 ， 室 缺 等 心 肌 梗 死 機 械性 并 發(fā) 癥 D心 室 大 塊 疤 痕 形 成 E頑 固 性 心 律 失 常 急 性 心 梗 泵 衰 竭 A梗 死 面 積 大 于 4060% B右 室 梗 死 C再 梗 死 高 心 病 A血 壓 升 高 未 控 制 B合 并 冠 心 病 C合 并 老 年 性 瓣 膜 病 D合 并 繼 發(fā) 性 高 血 壓 先 心 病 A肺 動 脈 高 壓 B

7、 SBE C畸 形 嚴 重 巨 大 而 復(fù) 雜心 肌 炎 ， 心 肌 病 A彌 漫 性 心 肌 損 傷 B心 臟 明 顯 擴 大 其 他 因 素 （ 6個 共 存 ） A左 右 心 衰 共 存 B前 向 性 和 后 向 性 心 衰 共 存 C收 縮 和 舒 張 性 心 衰 共 存 D心 肌 能 量 不 足 和 生 化 調(diào) 節(jié) 紊 亂 共 存 E心 衰 和 呼 衰 共 存 F心 衰 和 腎 衰 共 存 臨 床 上 需 要 從 3個 方 面 對 難 治 性 心 力 衰 竭 加 以評 估 判 斷 心 力 衰 竭 程 度 ； 對 血 流 動 力 學(xué) 進 行 評 估 ； 預(yù) 后 評 估 。 1 二 維

8、及 多 普 勒 超 聲 檢 查 2 X線 胸 片 3 心 電 圖 4 核 素 心 室 造 影 及 心 肌 灌 注 顯 像 5心 功 能 分 級 有 創(chuàng) 性 血 流 動 力 血 檢 查A主 要 用 于 威 脅 生 命 ， 并 對 治 療 無 反 應(yīng) 的 泵 衰竭B對 呼 吸 困 難 和 低 血 壓 休 克 做 鑒 別 診 斷C了 解 患 者 的 血 流 動 力 學(xué) 狀 況 ， 結(jié) 合 患 者 的 臨床 情 況 （ 如 水 鈉 潴 留 、 心 力 衰 竭 程 度 ） 進行 藥 物 調(diào) 整 。 綜 合 評 價 疾 病 進 展 ， 包 括 以 下 方 面 ： 死 亡 ，猝 死 ， 癥 狀 惡 化 （

9、NYHA心 功 能 分 級 增 加 ） 需 要 結(jié) 合 疾 病 進 展 情 況 來 綜 合 評 定 。 根 據(jù) 血 流 動 力 學(xué) 特 點 將 頑 固 性 心 力 衰 竭 分 為 有 無液 體 潴 留 （ wet/dry） 和 有 與 無 低 灌 注 征 象（ warm/cold） 1.wet+warm型 ： 聯(lián) 合 應(yīng) 用 襻 利 尿 劑 ， 靜 脈 滴 注 硝酸 甘 油 ， 不 需 要 應(yīng) 用 正 性 肌 力 藥 ； 2.wet+cold型 ： 采 用 血 管 擴 張 藥 改 善 臨 床 癥 狀 ，靜 脈 應(yīng) 用 硝 普 鈉 時 ， 在 有 創(chuàng) 血 流 動 力 學(xué) 的 檢 測 下進 行 效

10、 果 較 好 ， 穩(wěn) 定 后 改 用 ACEI或 肼 苯 達 嗪 +硝酸 酯 ； 3.dry+cold型 ： 臨 床 多 較 穩(wěn) 定 ， 但 癥 狀 加 重 時 ， 口服 藥 物 通 常 無 效 。 頑 固 性 水 腫 的 治 療 關(guān) 鍵 在 于 識 別 和 控 制 液 體 潴 留 。 1.稀 釋 性 低 鈉 血 癥 對 利 尿劑 反 應(yīng) 差 ， 血 漿 滲 透 壓 低 ， 因 此 選 擇 滲 透 性 利 尿 劑 ， 甘 露醇 優(yōu) 于 其 他 利 尿 劑 ， 腦 水 腫 時 需 快 速 輸 注 ， 心 衰 時 需 緩 慢靜 滴 ， 100-200ml/2-3小 時 ， 在 輸 注 一 半 時

11、應(yīng) 用 強 心 藥 西地 蘭 ， 10-20min后 根 據(jù) 情 況 靜 脈 注 射 速 尿 100-200mg， 加用 小 劑 量 多 巴 胺 2-3ug/（ min-kg） ， 會 使 利 尿 效 果 更 好 。 2.真 性 低 鈉 血 癥 大 劑 量 襻 利 尿 劑 或 輸 注 小 劑 量 高 滲 鹽 水 治療 頑 固 性 心 衰 的 效 果 好 ， 速 尿 500-1000mg， 同 時 在30min內(nèi) 快 速 輸 入 1.4%-4.6%高 滲 鹽 水 100ml一 日 兩 次 ，血 鈉 小 于 125時 是 4.6%濃 度 ， 鈉 在 126-135時 是 3.5%濃 度 ，鈉 大

12、于 135時 是 1.4%-2.4%， 所 有 的 患 者 都 靜 脈 給 予KCl20-40mg/d， 以 預(yù) 防 低 鈉 血 癥 ， 患 者 每 天 鈉 的 攝 入 量為 120mmol， 入 液 量 為 1000ml， 原 則 是 大 利 小 補 ， 先 利后 補 。 肺 充 血 型 ： 心 排 血 指 數(shù) 大 于 2.2l/min肺 毛 細 血 管 契嵌 壓 大 于 18mmHg且 無 組 織 灌 注 不 足 選 用 硝 酸 鹽制 劑 如 硝 酸 甘 油 、 欣 康 加 利 尿 劑 。 低 排 高 阻 性 ： 心 排 血 指 數(shù) 小 于 2.2l/min肺 毛 細 血 管契 嵌 壓 小

13、 于 18mmHg血 壓 升 高 選 用 酚 妥 拉 明 、 壓寧 定 加 多 巴 酚 丁 胺 或 者 是 米 力 農(nóng) 。 肺 充 血 型 伴 低 排 高 阻 型 (混 合 型 )： 心 臟 排 血 指 數(shù) 小于 或 等 于 2.2l/min/m2肺 毛 細 血 管 契 嵌 壓 大 于18mmHg選 用 米 力 農(nóng) 或 多 巴 酚 丁 胺 +硝 普 鈉 。 低 排 低 阻 型 ： 心 排 血 指 數(shù) 小 于 2.2l/min/m2血 壓 降低 選 用 多 巴 酚 丁 胺 +多 巴 胺 。 分 類 襻 利 尿 劑 如 速 尿 雙 克 保 鉀 利 尿 劑 如 氨 苯 蝶 啶 等 用 法 從 小 量

14、 到 大 量 ； 一 旦 病 情 控 制 （ 如 肺 部 啰 音消 失 ， 水 腫 消 退 ， 體 重 穩(wěn) 定 ） 即 可 用 最 小 有 效量 長 期 維 持 ， 一 般 需 無 限 期 應(yīng) 用 。 沖 擊 力 療 法 ； 就 是 用 較 大 的 利 尿 劑 一 次 或 者反 復(fù) 幾 次 應(yīng) 用 。 間 歇 療 法 ； 讓 腎 小 管 得 以 充 分 的 休 息 ， 以 起到 更 好 的 利 尿 效 果 。 聯(lián) 合 應(yīng) 用 ； 就 是 和 ACEI和 受 體 阻 滯 劑 聯(lián) 合 或多 巴 胺 聯(lián) 合 或 甘 露 醇 聯(lián) 合 。 電 解 質(zhì) 丟 失 ； 利 尿 劑 可 引 起 低 鉀 、 低

15、鎂血 癥 而 誘 發(fā) 心 律 失 常 。 神 經(jīng) 內(nèi) 分 泌 激 活 低 血 壓 和 氮 質(zhì) 血 癥 洋 地 黃 制 劑 腎 上 腺 素 受 體 激 動 劑 ， 如 ： 多 巴 胺 ， 多巴 酚 丁 胺 磷 酸 二 酯 酶 抑 制 劑 ， 如 ： 米 力 農(nóng) ， 氨 力農(nóng) 腦 鈉 肽 素 ， 如 ： 新 活 素 鈣 增 敏 劑 ， 如 ： 左 西 孟 旦 心 肌 能 量 藥 物 如 輔 酶 Q10， 肌 苷 ， 1， 6-二磷 酸 果 糖 或 某 些 激 素 如 生 長 激 素 等 20年 來 人 們 開 始 認 識 到 改 善 血 流 動 力 學(xué) 的意 義 ， 治 療 時 使 用 血 管 擴

16、 張 劑 改 善 血 流 動力 學(xué) ， 但 這 些 治 療 雖 然 可 減 輕 癥 狀 ， 對 改善 預(yù) 后 作 用 并 不 明 顯 。 近 年 來 認 識 到 神 經(jīng) -激 素 的 過 度 調(diào) 節(jié) 是 導(dǎo) 致心 力 衰 竭 的 發(fā) 生 和 加 重 的 最 主 要 原 因 。 隨著 循 證 醫(yī) 學(xué) 的 開 展 及 臨 床 實 踐 的 深 入 ， 神經(jīng) -激 素 阻 斷 藥 物 已 成 為 心 力 衰 竭 治 療 的 基石 。 血 管 緊 張 素 轉(zhuǎn) 換 酶 抑 制 劑 （ ACEI） 受 體 阻 滯 劑 醛 固 酮 拮 抗 劑 無 論 何 種 病 因 都 最 終 導(dǎo) 致 心 排 血 量 下 降

17、 而使 心 功 能 下 降 ， 所 以 治 療 前 首 先 分 析 影 響心 排 血 量 的 七 大 因 素 ， 即 1.心 肌 收 縮 力 2.心率 3.心 臟 前 負 荷 4.心 臟 后 負 荷 5.心 臟 結(jié) 構(gòu) 和6.心 臟 比 鄰 的 心 外 結(jié) 構(gòu) 7.心 臟 的 協(xié) 調(diào) 運 動 。 冠 狀 搭 橋 手 術(shù) 改 善 生 存 率經(jīng) 皮 冠 狀 動 脈 介 入 治 療 對 冠 心 病 引 起 難 治 性 心 力衰 竭 的 治 療 效 果 是 肯 定 的 。有 室 壁 瘤 形 成 ， 或 合 并 有 嚴 重 二 尖 瓣 關(guān) 閉 不 全 的難 治 性 心 力 衰 竭 患 者 ， 如 積 極

18、 藥 物 治 療 效 果不 滿 意 ， 則 應(yīng) 考 慮 手 術(shù) 治 療 ， 做 室 壁 瘤 切 除 、二 尖 瓣 成 形 或 置 換 術(shù) 。在 藥 物 治 療 方 面 ， 應(yīng) 使 用 ACEI、 受 體 阻 滯 劑 、醛 固 酮 拮 抗 劑 等 改 善 預(yù) 后 的 藥 物 ， 并 嚴 密 注意 電 解 質(zhì) 情 況 。 1.國 際 上 對 心 臟 瓣 膜 病 心 力 衰 竭 治 療 的 一 致意 見 是 ： 所 有 癥 狀 性 瓣 膜 性 心 臟 病 心 力 衰竭 （ NYHA 級 及 以 上 ） ， 以 及 重 度 主 動 脈瓣 病 變 伴 有 昏 厥 、 心 絞 痛 者 ， 均 必 須 進

19、行介 入 治 療 或 手 術(shù) 置 換 瓣 膜 ； 2.已 失 去 手 術(shù) 機 會 的 患 者 往 往 為 晚 期 臨 終 前狀 態(tài) ， 治 療 十 分 困 難 。 3.治 療 瓣 膜 病 引 起 難 治 性 心 力 衰 竭 應(yīng) 注 意 了解 是 否 存 在 風(fēng) 濕 活 動 4.磷 酸 二 酯 酶 抑 制 劑 、 硝 酸 酯 類 慎 用 ， 硝 普鈉 、 烏 拉 地 爾 禁 用 于 嚴 重 瓣 膜 狹 窄 的 患 者 ，因 以 上 藥 物 可 能 導(dǎo) 致 體 肺 循 環(huán) 淤 血 的 進 一步 加 重 及 心 排 血 量 的 進 一 步 降 低 5.神 經(jīng) 內(nèi) 分 泌 拮 抗 劑 如 ACEI、

20、受 體 阻 滯 劑 、醛 固 酮 拮 抗 劑 ， 目 前 沒 有 證 據(jù) 表 明 ， 上 述 藥 物 可以 改 變 瓣 膜 性 心 臟 病 心 力 衰 竭 患 者 的 自 然 病 史 或提 高 其 存 活 率 6.血 管 擴 張 劑 主 要 用 于 主 動 脈 瓣 關(guān) 閉 不 全 的 患 者 7.負 性 肌 力 藥 受 體 阻 滯 劑 慎 用 于 主 動 脈 瓣 狹 窄 患者 ， 受 體 阻 滯 劑 僅 適 用 于 房 顫 并 有 快 速 室 率 或 有竇 性 心 動 過 速 時 。 二 尖 瓣 狹 窄 伴 房 顫 的 患 者 發(fā) 生卒 中 的 危 險 性 高 ， 應(yīng) 當 使 用 抗 凝 藥

21、物 。 1.患 者 應(yīng) 臥 床 休 息 至 少 24周 ， 以 減 輕 心 臟負 擔(dān) ， 加 強 營 養(yǎng) 和 支 持 療 法 。 2.應(yīng) 選 擇 改 善 預(yù) 后 的 藥 物 如 ACEI、 受 體 阻滯 劑 、 醛 固 酮 拮 抗 劑 從 小 劑 量 開 始 ， 如 能耐 受 逐 漸 加 量 。 3.病 毒 性 心 肌 炎 一 般 慎 用 激 素 治 療 ， 但 對 于重 癥 病 毒 性 心 肌 炎 伴 頑 固 性 心 力 衰 竭 時 應(yīng)用 激 素 可 以 抑 制 抗 原 作 用 ， 減 少 過 敏 反 應(yīng) ，有 利 于 心 肌 炎 癥 、 水 腫 消 退 。 一 些 心 外 因 素 ， 包

22、括 其 他 系 統(tǒng) 或 器 官 的 病變 ， 也 可 使 心 力 衰 竭 加 重 或 持 續(xù) 。 如 慢 性支 氣 管 和 肺 部 炎 癥 、 腎 功 能 不 全 （ 特 別 是糖 尿 病 腎 病 出 現(xiàn) 腎 功 能 衰 竭 并 高 度 浮 腫時 ） 、 泌 尿 系 感 染 、 肝 硬 化 、 甲 狀 腺 功 能亢 進 或 減 低 、 貧 血 、 腦 卒 中 、 低 蛋 白 血 癥 、肥 胖 、 攝 鹽 過 多 以 及 多 次 反 復(fù) 發(fā) 生 的 肺 動脈 血 栓 性 心 力 衰 竭 ， 也 是 導(dǎo) 致 心 力 衰 竭 持續(xù) 與 難 治 的 重 要 原 因 。 （ 一 ） 并 發(fā) 心 源 性

23、休 克 1.病 因 以 AMI最 多 見 ， 心 肌 炎 、 心 肌 病 、 心包 壓 塞 、 嚴 重 心 律 失 常 或 慢 性 心 力 衰 竭 終末 期 等 均 可 導(dǎo) 致 心 源 性 休 克 。 2.心 肌 梗 死 合 并 心 源 性 休 克 的 治 療 AMI合 并心 源 性 休 克 常 用 的 治 療 方 法 是 血 管 活 性 藥 、主 動 脈 內(nèi) 氣 囊 反 搏 泵 （ IABP） 、 溶 栓 、 經(jīng)皮 冠 狀 動 脈 成 形 術(shù) （ PCI） 和 冠 狀 動 脈 旁 路搭 橋 術(shù) （ CABG） . 1.限 制 水 鹽 的 攝 入 并 將 鹽 限 制 在 每 天 2g以 內(nèi)液

24、體 限 制 在 1200ml以 內(nèi) 。 2.利 尿 藥 的 應(yīng) 用 主 要 是 以 速 尿 為 主 。 3.超 濾 法 治 頑 固 性 心 源 性 水 腫 控 制 血 壓 首 選 ACEI讓 血 壓 控 制 在150mmhg/75mmhg。 應(yīng) 用 時 可 引 起 血 肌 酐 上 升 控 制 血 糖 一 般 把 血 糖 控 制 在 7mmol/L以 下 。限 制 蛋 白 蛋 白 一 天 應(yīng) 小 于 0.6k/gk/d限 鹽 飲 食 。葉 酸 維 生 素 B6、 B12腎 功 能 不 全 時 使 用 安 體 舒 通 可 引 起 危 及 生 命 的 高 鉀血 癥 ， 腎 功 能 不 全 時 洋 地

25、 黃 容 易 中 毒 。 難 治 性 心 力 衰 竭 出 現(xiàn) 心 律 失 常 時 應(yīng) 注 意尋 找 和 糾 正 可 逆 性 因 素 ， 治 療 主 要 集 中在 處 理 伴 有 血 流 動 力 學(xué) 紊 亂 的 心 律 失 常 ，因 為 他 直 接 危 及 患 者 的 生 命 ， 也 是 難 治性 心 力 衰 竭 不 易 控 制 的 主 要 原 因 。 嚴 重心 律 失 常 主 要 表 現(xiàn) 為 室 性 心 動 過 速 及 室顫 、 頻 發(fā) 多 源 性 室 性 期 前 收 縮 、 室 上 性心 動 過 速 和 快 速 房 顫 。 低 鈉 血 癥 是 指 血 清 鈉 濃 度 135mmol/L， 不

26、 一 定 表示 體 內(nèi) 總 鈉 量 減 少 。 首 先 要 區(qū) 別 患 者 是 真 性 低 鈉 血 癥 還 是 稀 釋 性 低 鈉血 癥 ， 因 為 兩 者 的 治 療 方 案 是 截 然 不 同 的 。 盡 管患 者 都 伴 有 高 度 的 水 腫 ， 但 臨 床 觀 察 真 性 缺 鈉 患者 血 清 鈉 水 平 很 低 ， 患 者 常 有 惡 心 、 嗜 睡 等 癥 狀 。而 稀 釋 性 低 鈉 血 癥 患 者 血 清 鈉 水 平 只 是 輕 度 下 降 ，缺 鈉 相 關(guān) 癥 狀 不 明 顯 。 稀 釋 性 低 鈉 血 癥 患 者 對 利尿 劑 的 反 應(yīng) 很 差 ， 血 漿 滲 透 壓

27、低 。 真 性 低 鈉 血 癥者 利 尿 劑 的 效 果 很 差 。 應(yīng) 當 采 用 聯(lián) 合 應(yīng) 用 大 劑 量襻 利 尿 劑 和 輸 注 小 劑 量 高 滲 鹽 水 的 治 療 方 法 心 臟 衰 竭 時 ， 排 鉀 利 尿 劑 所 致 的 低 鉀 血 癥 ，保 鉀 利 尿 劑 或 應(yīng) 用 腎 素 -血 管 緊 張 素 拮 抗 劑時 補 鉀 所 致 的 高 鉀 血 癥 ， 均 能 增 加 病 殘 率和 病 死 率 。 心 力 衰 竭 患 者 血 鉀 異 常 時 ， 有發(fā) 生 惡 性 心 律 失 常 及 猝 死 的 危 險 。 低 鉀 血 癥 高 鉀 血 癥 1.主 動 脈 內(nèi) 氣 囊 反 搏 泵 2.左 心 循 環(huán) 輔 助 裝 置 3.體 外 膜 式 氧 合 器 4.全 人 工 心 臟 動 力 性 心 肌 成 形 術(shù) 左 心 室 減 容 術(shù) 再 同 步 化 治 療 基 因 和 細 胞 治 療 心 臟 移 植 術(shù)