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1、門診醫(yī)療質(zhì)量管理上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院沈 平2014.2 n門診管理：p門診部管理p就診流程管理p就診環(huán)境的管理p醫(yī)保管理p員工繼續(xù)教育管理p服務(wù)管理p信息管理p特殊門診管理p應(yīng)急管理p投訴管理p績效管理p醫(yī)療質(zhì)量管理 門診醫(yī)療質(zhì)量管理的目的：n 提高門診醫(yī)療質(zhì)量n 保障門診醫(yī)療安全u 門診醫(yī)療質(zhì)量的管理注重質(zhì)量內(nèi)涵 門診醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容：p對醫(yī)療工作核心制度的執(zhí)行情況。 首 診 負(fù) 責(zé) 制 、 查 對 制 度 、 會 診 制 度 p門診病歷的書寫質(zhì)量 病 歷 書 寫 基 本 規(guī) 范 、 上 海 市 病 歷 書 寫 質(zhì) 量 控 制 中 心 中 醫(yī) 、 中 西 醫(yī) 結(jié) 合 病 歷 書 寫

2、基 本 規(guī) 范 （ 試 行 ） p門診處方質(zhì)量。 處 方 管 理 條 例 p告知制度的執(zhí)行口 頭 、 書 面 、 見 證 p門診治療室、手術(shù)室的管理 門 診 治 療 質(zhì) 量p門診醫(yī)師出診管理p出具疾病證明制度p出具病假證明制度p門診診室管理p醫(yī)技科室的質(zhì)量管理由 各 專 業(yè) 質(zhì) 控 中 心 規(guī) 范 管 理 設(shè) 備 要 求 、 人 員 資 質(zhì) 、 報 告 質(zhì) 量 、 書 寫 要求 、 出 具 報 告 時 間u注意中醫(yī)門診工作中特有的一些要求 實現(xiàn)管理目標(biāo)強化培訓(xùn) 規(guī) 章 制 度 、 業(yè) 務(wù) 知 識規(guī)范診療行為 制 定 診 療 方 案 ， 并 在 臨 床 中 應(yīng) 用 加強門診醫(yī)療安全的防范 意 識

3、 和 措 施 診 斷 、 用 藥 、 告 知提高門診診療效果。三 次 就 診 一 般 應(yīng) 明 確 診 斷 、 該 做 的 檢 查 一 定 藥 做 針對門診醫(yī)療質(zhì)量的自查和督察 前 者 由 科 內(nèi) 組 織 人 員 定 期 檢 查 ， 后 者 由 院部 組 織 人 員 檢 查對發(fā)現(xiàn)的問題，及時和科室溝通分析原因，提出整改方案u實現(xiàn)門診醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn) n醫(yī)療核心制度p首診負(fù)責(zé)制度首 診 醫(yī) 師 第 一 位 接 診 醫(yī) 師 ， 對 所 有 接 診 患 者 特 別 是 急 、 危 、 重 患 者 的檢 查 、 診 斷 、 治 療 、 轉(zhuǎn) 科 和 轉(zhuǎn) 院 等 工 作 負(fù) 責(zé) 到 底 。如 果 確 不

4、屬 于 首 診 科 室 診 治 的 患 者 ， 首 診 醫(yī) 師 也 要 對 患 者 詳 細(xì) 詢 問 病 史 、體 檢 、 作 出 初 步 診 斷 、 寫 好 病 歷 再 請 他 科 會 診 、 治 療 ， 絕 不 允 許 在 科 室 間 推諉 患 者 。確 因 本 院 醫(yī) 療 條 件 或 技 術(shù) 設(shè) 備 有 限 無 力 搶 救 的 急 、 危 重 病 員 ， 在 生 命 體 征穩(wěn) 定 、 病 情 允 許 情 況 下 應(yīng) 負(fù) 責(zé) 聯(lián) 系 轉(zhuǎn) 院 ， 同 時 要 做 好 應(yīng) 急 處 理 并 向 醫(yī) 教 科 、門 診 辦 公 室 或 院 長 辦 公 室 （ 夜 間 向 總 值 班 ） 匯 報 。 在

5、 征 得 對 方 醫(yī) 院 同 意 并 安 排 好 120救 護 車 護 送 轉(zhuǎn) 院 （ 危 重 患 者 應(yīng) 安 排 專 科 醫(yī) 師 親 自 護 送 ） 。對 急 、 危 、 重 癥 病 員 不 準(zhǔn) 因 經(jīng) 費 不 足 等 原 因 拒 之 就 診 延 誤 治 療 搶 救 。 p查對制度就 診 病 人 基 本 信 息 的 查 對門 診 病 歷 完 整 性 的 查 對處 方 的 查 對檢 驗 、 檢 查 申 請 單 的 查 對涉 及 門 診 有 創(chuàng) 檢 查 、 治 療 的 查 對門 診 帶 教 學(xué) 生 書 寫 的 醫(yī) 療 文 書 的 查 對 p會診制度當(dāng) 門 診 患 者 超 出 本 科 診 治 范

6、圍 ， 需 其 他 專 科 協(xié) 助 診 治 時 ， 門 診 醫(yī) 師 應(yīng) 在門 診 病 歷 上 寫 明 病 情 及 需 要 病 人 再 次 就 診 的 科 室 ， 以 便 病 人 日 后 到 相 應(yīng) 專 科 就 診針 對 門 診 的 疑 難 病 例 或 3次 門 診 仍 未 確 診 的 病 例 ， 門 診 科 室 應(yīng) 組 織 病 例 討論 n門診病歷書寫規(guī)范p門診病歷書寫基本要求病 歷 封 面 要 有 患 者 姓 名 、 性 別 、 出 生 年 月 日 或 年 齡 。 有 藥 物 過 敏 史 者 要 求填 寫 （ 信 息 錄 入 時 最 好 要 有 聯(lián) 系 電 話 ） 。每 次 就 診 必 須

7、注 明 醫(yī) 院 、 就 診 日 期 和 就 診 科 別 。門 診 病 歷 要 求 用 藍(lán) 黑 墨 水 書 寫 ， 不 得 使 用 圓 珠 筆 、 鉛 筆 。 病 歷 書 寫 要 求 字跡 清 楚 。 病 歷 書 寫 過 程 中 出 現(xiàn) 錯 字 而 更 改 時 ， 應(yīng) 該 用 雙 線 劃 在 錯 字 上 ， 保 留原 記 錄 清 楚 、 可 辨 ， 并 在 更 改 處 簽 字 蓋 章 。主 訴 表 達(dá) 出 病 人 就 診 的 主 要 癥 狀 、 體 征 及 持 續(xù) 時 間 ， 要 求 重 點 突 出 、 簡 明 扼 要 ， 能 導(dǎo) 出 第 一 診 斷 ， 原 則 上 不 用 診 斷 名 詞 。

8、初 診 病 人 的 現(xiàn) 病 史 要 求 與 主 訴 相 符 、 相 關(guān) ， 能 反 映 出 本 次 疾 病 的起 始 、 演 變 、 診 療 過 程 （ 包 括 在 其 他 醫(yī) 院 診 治 情 況 及 療 效 ） ， 要 求有 所 需 要 的 鑒 別 診 斷 內(nèi) 容 。復(fù) 診 病 人 的 現(xiàn) 病 史 要 求 描 寫 治 療 后 自 覺 癥 狀 的 變 化 及 治 療 效 果 、重 點 檢 查 結(jié) 果 ， 不 能 明 確 診 斷 的 要 求 有 鑒 別 診 斷 內(nèi) 容 。既 往 史 記 錄 注 明 與 本 次 診 斷 相 關(guān) 的 既 往 史 及 與 疾 病 相 關(guān) 的 個 人 史 、婚 育 史

9、及 家 族 史 。 復(fù) 診 病 人 無 需 既 往 史 。 體 檢 初 診 病 人 要 求 記 錄 陽 性 體 征 和 必 要 的 陰 性 體 征 ； 注 意 舌 象 、脈 象 的 記 錄體 檢 復(fù) 診 病 人 要 求 記 錄 初 診 陽 性 體 征 及 新 發(fā) 現(xiàn) 的 陽 性 體 征 。處 理 應(yīng) 與 診 斷 相 關(guān) ， 記 錄 所 開 各 種 輔 助 檢 查 項 目 ； 處 方 用 藥 應(yīng) 記錄 藥 名 、 劑 量 、 總 量 、 用 法 ； 病 假 應(yīng) 記 錄 在 病 歷 上 ， 注 明 病 休 時 間 ；記 錄 向 病 人 交 代 的 重 要 注 意 事 項 ?；?者 拒 絕 的 診

10、療 措 施 應(yīng) 寫 明 ， 并 要 求 患 者 簽 字 為 證 ， 如 患 者 拒 絕簽 字 ， 應(yīng) 當(dāng) 注 明 。診 斷 用 語 規(guī) 范 ， 對 待 查 病 例 應(yīng) 列 出 可 能 性 較 大 的 診 斷 。 中 醫(yī) 診 斷和 證 型 的 描 述 。 醫(yī) 師 簽 全 名 并 蓋 章 。 u注意：復(fù) 診 主 要 記 錄 經(jīng) 上 次 處 理 后 ， 患 者 的 癥 狀 、 體 征 和 病 情 變 化 情況 及 療 效 。記 錄 各 種 實 驗 室 或 特 殊 檢 查 結(jié) 果 的 反 饋 ， 如 是 外 院 檢 查 要 求 注明 檢 查 醫(yī) 院 和 時 間 。記 載 新 出 現(xiàn) 的 癥 狀 或 體

11、 征 ， 包 括 治 療 后 的 不 良 反 應(yīng) 等 。根 據(jù) 病 情 提 出 進(jìn) 一 步 的 診 療 步 驟 和 處 理 意 見 。補 充 診 斷 、 修 正 診 斷 或 維 持 原 有 的 診 斷 。復(fù) 診 病 歷 主 訴 、 體 檢 、 診 斷 不 能 寫 “ 同 前 ” 或 “ 同 上 ” ； 病 歷 冊 記 錄 和 處 方 必 須 相 符 。 p代診病歷書寫要求代 診 僅 限 于 病 情 穩(wěn) 定 ， 長 期 服 用 相 同 藥 物 的 慢 性 病 患 者 配 藥 。原 則 上 代 診 不 超 過 3次 。代 診 病 歷 應(yīng) 注 明 時 間 、 科 別 ， 代 診 人 和 病 人 的

12、關(guān) 系 （ 家 屬 、 鄰 居 、同 事 等 ） 。記 錄 病 人 主 要 疾 病 診 斷 及 所 配 藥 物 ， 不 能 寫 “ 配 藥 同 上 ” 等 。注 明 建 議 病 人 定 期 復(fù) 診 ， 以 免 延 誤 病 情 。醫(yī) 師 簽 名 蓋 章 。 p商業(yè)保險對病歷書寫的基本要求記 錄 就 診 時 間 、 醫(yī) 院 、 科 室注 意 合 理 檢 查與 疾 病 診 斷 、 療 效 判 別 無 關(guān) 的 檢 查 不 應(yīng) 開 具需 要 病 人 檢 查 的 項 目 需 按 收 費 項 目 逐 項 在 病 歷 上 記 載 。注 意 合 理 用 藥 ，所 開 藥 物 需 與 病 人 本 次 診 斷 的

13、治 療 有 關(guān) ， 切 記 勿 開 具 和 診 斷 無 關(guān) 的藥 物 ；本 次 就 診 和 上 次 就 診 開 具 同 種 藥 物 也 要 逐 個 記 錄 ， 不 能 寫 “ 同 上次 ” 。醫(yī) 師 需 簽 全 名 并 蓋 章 。 n處方管理制度p門診處方管理制度處 方 是 由 注 冊 在 本 院 的 執(zhí) 業(yè) 醫(yī) 師 在 診 療 活 動 中 為 患 者 開 具 的 （ 外 聘 專 家 須 辦理 多 點 執(zhí) 業(yè) ）處 方 藥 品 、 劑 型 、 數(shù) 量 、 用 法 等 要 與 門 診 病 歷 記 錄 相 符 。有 處 方 權(quán) 的 醫(yī) 師 不 得 為 自 己 開 具 處 方原 則 上 不 開 跨

14、科 方一 張 處 方 西 藥 不 超 過 五 種 藥一 張 處 方 中 成 藥 不 超 過 三 種中 藥 處 方 一 般 不 宜 超 過 十 五 味 藥 方 。 中 藥 “ 先 煎 后 下 ” 等 的 注 明 ， 數(shù) 量 以 “ 劑 ” 注 明 處 方 開 具 當(dāng) 日 有 效 。 特 殊 情 況 下 需 延 長 有 效 期 的 ， 但 有 效 期 最 長 不 得 超 過 3天 。藥 品 劑 量 與 數(shù) 量 一 律 用 阿 拉 伯 數(shù) 字 書 寫 重 量 以 克 （ g） 、 毫 克 （ mg） 、 微 克 （ g） 、 納 克 （ ng） 為 單 位 ； 容 量 以 升 （ l） 、毫 升 （

15、 ml） 為 單 位 ； 國 際 單 位 （ IU） 、 單 位 （ U） 計 算片 劑 、 丸 劑 、 膠 囊 劑 、 沖 劑 分 別 以 片 、 丸 、 粒 、 袋 為 單 位溶 液 劑 以 支 、 瓶 為 單 位軟 膏 及 霜 劑 以 支 、 盒 為 單 位注 射 劑 以 支 、 瓶 為 單 位 ， 應(yīng) 注 明 含 量 （ 注 意 辯 證 使 用 中 成 藥 ）飲 片 以 劑 為 單 位 。門 診 處 方 一 般 不 超 過 7日 用 量 急 診 處 方 一 般 不 得 超 過 3日 用 量對 于 某 些 慢 性 病 、 老 年 病 或 特 殊 情 況 ， 處 方 用 量 可 適 當(dāng) 延

16、 長 ， 但 醫(yī) 師 必 須注 明 理 由 ， 一 般 處 方 不 得 超 過 1個 月 常 用 量 。 p門診手工處方書寫規(guī)范門 診 處 方 中 麻 醉 藥 品 處 方 、 急 診 處 方 、 兒 科 處 方 、 普 通 處 方 的 印 刷 紙 應(yīng) 分別 為 淡 紅 色 、 淡 黃 色 、 淡 綠 色 、 白 色 。 并 在 處 方 右 上 角 以 文 字 注 明 。手 工 處 方 各 項 目 應(yīng) 填 寫 完 全手 工 處 方 應(yīng) 用 鋼 筆 書 寫 ， 如 有 修 改 ， 應(yīng) 由 處 方 醫(yī) 師 在 修 改 處 蓋 章 。藥 品 及 制 劑 名 稱 、 譯 音 名 稱 應(yīng) 以 中 國 藥

17、典 及 衛(wèi) 生 部 （ 省 、 市 、 區(qū) 衛(wèi) 生 廳 、局 ） 頒 發(fā) 得 藥 品 標(biāo) 準(zhǔn) 為 準(zhǔn) 書 寫 ， 不 得 用 化 學(xué) 符 號 、 自 創(chuàng) 符 號 或 不 規(guī) 范 簡 寫 。手 工 處 方 三 日 內(nèi) 有 效 ， 原 則 上 過 期 處 方 如 未 付 費 按 作 廢 處 理 。 p門診麻醉藥品處方管理制度醫(yī) 院 根 據(jù) 具 體 情 況 確 定 具 備 麻 醉 藥 品 處 方 權(quán) 醫(yī) 師 資 格 ， 通 常 要 經(jīng) 過 培 訓(xùn) 、考 核 方 能 獲 得 處 方 資 格 。醫(yī) 師 必 須 掌 握 醫(yī) 療 用 藥 原 則 ， 根 據(jù) 病 情 需 要 ， 正 確 合 理 使 用 麻 醉

18、 藥 品 ，嚴(yán) 防 患 者 成 癮 。麻 醉 藥 品 必 須 使 用 紅 色 麻 醉 藥 品 專 用 處 方 ， 逐 項 填 寫 相 關(guān) 內(nèi) 容如 系 代 配 藥 者 ， 應(yīng) 記 錄 代 辦 人 相 關(guān) 信 息 。 麻 醉 藥 品 的 處 方 量：注 射 劑 每 張 處 方 不 得 超 過 1次 常 用 量控 、 緩 釋 劑 每 張 處 方 不 超 過 7日 常 用 量其 他 劑 型 每 張 處 方 不 超 過 3日 常 用 量l晚 期 癌 癥 患 者注 射 劑 每 張 處 方 不 得 超 過 3天 常 用 量控 、 緩 釋 劑 每 張 處 方 不 超 過 15天 常 用 量其 他 劑 型 每

19、 張 處 方 不 超 過 7日 常 用 量 p門診精神藥品處方管理制度根 據(jù) 精 神 藥 品 對 人 體 產(chǎn) 生 的 依 賴 性 和 危 害 人 體 健 康 的 程 度 ， 將 精 神 藥 品分 為 一 類 精 神 藥 品 和 二 類 精 神 藥 品 。精 神 藥 品 處 方 應(yīng) 使 用 專 用 處 方 箋 ， 其 中 一 類 精 神 藥 品 應(yīng) 使 用 淡 紅 色 的“ 麻 、 精 一 ” 處 方 箋 ； 二 類 精 神 藥 品 處 方 應(yīng) 使 用 綠 色 字 體 的 “ 精 二 ” 處 方箋 。第 一 類 精 神 藥 品 處 方 量 ：注 射 劑 每 張 處 方 不 得 超 過 1次 常

20、用 量控 、 緩 釋 劑 每 張 處 方 不 超 過 7日 常 用 量其 他 劑 型 每 張 處 方 不 超 過 3日 常 用 量第 二 類 精 神 藥 品 處 方 量 ： 不 超 過 7日 常 用 量針 對 慢 性 病 的 超 量 處 方 應(yīng) 注 明 理 由 p門診抗菌藥物分級管理辦法根 據(jù) 上 海 市 抗 菌 藥 物 臨 床 應(yīng) 用 指 導(dǎo) 原 則 實 施 細(xì) 則 ， 將 抗 菌 藥 物 分 為 非限 制 使 用 、 限 制 使 用 與 特 殊 使 用 三 類 進(jìn) 行 分 級 管 理 。臨 床 醫(yī) 師 可 根 據(jù) 診 斷 和 患 者 病 情 開 具 “ 非 限 制 使 用 ” 抗 菌 藥

21、物 處 方 。需 要 應(yīng) 用 “ 限 制 使 用 ” 抗 菌 藥 物 時 ， 由 主 治 醫(yī) 師 以 上 專 業(yè) 技 術(shù) 職 務(wù) 任 職 資格 的 人 員 簽 署 醫(yī) 囑需 要 應(yīng) 用 “ 特 殊 使 用 ” 抗 菌 藥 物 時 ， 應(yīng) 經(jīng) 抗 菌 藥 物 專 家 委 員 會 專 家 會 診 同意 ， 醫(yī) 囑 經(jīng) 本 科 室 具 有 高 級 專 業(yè) 職 務(wù) 任 職 資 格 醫(yī) 師 簽 名緊 急 情 況 下 根 據(jù) 藥 物 適 應(yīng) 證 或 適 應(yīng) 人 群 ， 臨 床 醫(yī) 師 可 以 越 級 使 用 高 于 權(quán) 限的 抗 菌 藥 物 ， 但 僅 限 于 1天 用 量 。 p門診貴重藥品處方管理制度

22、臨 床 醫(yī) 師 在 門 診 處 方 時 應(yīng) 首 選 療 效 確 切 ， 副 作 用 少 ， 價 格 低 廉 的 藥品 。確 有 使 用 貴 重 藥 品 指 正 時 應(yīng) 首 選 醫(yī) 保 支 付 目 錄 內(nèi) 藥 品 ， 以 減 輕 病 人的 負(fù) 擔(dān) 。確 有 指 證 使 用 自 費 貴 重 藥 品 時 應(yīng) 向 病 人 或 家 屬 說 明 并 簽 署 知 情 同 意書 ， 在 得 到 家 屬 同 意 后 處 方 貴 重 藥 品 。再 次 使 用 貴 重 藥 品 時 ， 仍 需 履 行 告 知 義 務(wù) 并 簽 署 知 情 同 意 。 p門診毒性藥品處方管理制度醫(yī) 師 使 用 毒 性 藥 品 必 須 熟

23、 悉 用 法 ， 用 量 ， 規(guī) 格 等 ， 開 具 毒 性 藥 品 專用 處 方 ， 并 準(zhǔn) 確 書 寫 患 者 姓 名 、 年 齡 、 性 別 、 藥 品 名 稱 、 劑 量 。調(diào) 配 含 有 毒 性 中 藥 飲 片 的 處 方 ， 原 則 上 每 次 處 方 劑 量 不 得 超 過 二 日極 量 。毒 性 藥 品 調(diào) 配 時 ， 應(yīng) 按 單 劑 量 配 到 每 貼 藥 中 ， 不 能 將 毒 性 藥 品 單 獨給 患 者 。對 診 斷 明 確 ， 病 情 穩(wěn) 定 ， 需 要 長 期 服 用 生 南 星 ， 生 半 夏 飲 片 的 慢 性病 患 者 ， 可 開 具 14天 用 量 ， 但

24、處 方 必 須 再 次 加 蓋 醫(yī) 師 簽 章 。 特 殊 情 況 ，必 須 注 明 理 由 可 放 寬 至 28天 用 量 。 毒 性 藥 品 處 方 保 留 兩 年 備 查 。 n告知制度p告知原則門 診 醫(yī) 師 在 醫(yī) 療 活 動 中 應(yīng) 當(dāng) 將 患 者 的 病 情 、 醫(yī) 療 措 施 和 醫(yī) 療 風(fēng) 險 如 實 告 知患 者 或 家 屬 。 涉 及 重 要 的 的 內(nèi) 容 需 要 患 者 或 家 屬 簽 字 。對 病 情 、 醫(yī) 療 措 施 和 醫(yī) 療 風(fēng) 險 的 告 知 應(yīng) 當(dāng) 力 求 全 面 而 準(zhǔn) 確 ， 避 免 因 告 知 不當(dāng) 而 導(dǎo) 致 醫(yī) 療 糾 紛 。18周 歲 以 下

25、 的 未 成 年 患 者 ， 應(yīng) 當(dāng) 直 接 告 知 患 者 的 法 定 監(jiān) 護 人 。神 志 清 楚 的 18周 歲 及 以 上 患 者 ， 可 以 直 接 告 知 患 者 本 人 ； 也 可 以 告 知 患 者家 屬 ?；?者 因 患 惡 性 腫 瘤 等 疾 病 ， 告 知 患 者 本 人 可 能 產(chǎn) 生 不 利 后 果 的 ， 應(yīng) 當(dāng) 告 知患 者 親 屬 。因 患 病 的 原 因 導(dǎo) 致 無 法 正 確 表 達(dá) 自 己 意 愿 的 患 者 ， 可 以 告 知 患 者 的 監(jiān) 護 人 或 其 它 近 親 屬 ， 但 對 患 者 無 法 正 確 表 達(dá) 自 己 意 愿 的 情 況 應(yīng) 在

26、門 診 病 歷 上 記 錄 。對 于 非 本 人 的 知 情 同 意 告 知 ， 應(yīng) 注 明 和 病 人 的 關(guān) 系 ， 必 要 時 要 求 簽 署 委 托書 。 p告知方式門 診 告 知 方 式 有 口 頭 告 知 、 書 面 告 知 和 見 證 告 知 三 種 ?？?頭 告 知 適 用 于 門 診 一 般 性 情 況 的 告 知 。書 面 告 知 包 括 病 情 變 化 、 醫(yī) 療 診 治 措 施 、 注 意 事 項 、 檢 查 及 治 療 中 可 能 出現(xiàn) 的 風(fēng) 險 或 損 害 等 ， 門 診 書 面 告 知 應(yīng) 記 錄 在 病 人 就 診 冊 上 ， 重 要 的 告 知 應(yīng) 注明 告 知 內(nèi) 容 ， 時 間 ， 并 有 病 人 或 家 屬 簽 字 。見 證 告 知 是 指 第 三 人 （ 方 ） 在 場 見 證 的 告 知 方 式 ， 當(dāng) 有 告 知 義 務(wù) 但 患 者 及其 親 屬 拒 絕 在 書 面 告 知 文 書 上 簽 字 的 情 況 出 現(xiàn) 時 可 以 適 用 。 見 證 告 知 指 的 第三 人 （ 方 ） 可 以 是 門 診 管 理 部 門 。 重 要 的 書 面 告 知 可 一 式 二 份 ， 一 份 交 病 人 ， 一 份 科 內(nèi) 保 存 。 謝 謝