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1、 腹 瀉海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科 正 常 排 便 次 數(shù) ： 一 般 每 日 一 次 個 別 每 日 2-3次 或 每2-3日 一 次 性 狀 ： 正 常 （ 成 形 、 黏 液等 ） ， 黃 色 含 水 分 50-80% 量 ： 每 日 排 出 糞 便 的 平 均重 量 200克 腹 瀉 概 述 排 便 次 數(shù) ： 增 加 3次 /日 性 狀 ： 稀 薄 (含 水 分 85%)或 帶 有 黏 液 膿 血 或 未 消 化 食 物 量 ： 總 量 增 加 200克 /日 根 據(jù) 病 程 ， 腹 瀉 有 急 、 慢 性 之 分 。 病 程 2周 以 內(nèi) 為 急 性 腹 瀉 ； 病 程 在 2周

2、 至 2個 月 為 遷 延 性 腹 瀉 ； 病 程 在 2個 月 以 上 為 慢 性 腹 瀉 。 腹 瀉 的 分 類 病 因 ： 病 毒 性 、 細 菌 性 、 腫 瘤 性 、 內(nèi) 分 泌 性 ， 抗 生 素 相關(guān) 性 、 過 敏 性 、 中 毒 性 等 病 程 ： 急 性 、 慢 性 性 狀 ： 血 性 、 膿 性 、 水 樣 等 腹瀉的發(fā)病機制 腸 內(nèi) 水 平 衡24小 時 進 入 小 腸 的 液 體和 電 解 質(zhì) ， 食 物 約 2L唾 液 腺 、 胃 、 腸 、 肝 、 胰 分 泌 約 7L 24小 時 內(nèi) 排 出 :糞 便 的 水 分 不 到0.2L 小 腸 吸 收 大 部 分 大

3、腸 吸 收 1.5L 腹 瀉 產(chǎn) 生 的 因 素 吸 收 分 泌 胃 腸 運 動 分 泌 性 腹 瀉 滲 透 性 腹 瀉 吸 收 不 良 性 腹 瀉 動 力 性 腹 瀉 滲 出 性 腹 瀉 分 泌 性 腹 瀉 胃 液 分 泌 -胃 壁 細 胞 和 主 細 胞 腸 道 分 泌 -黏 膜 隱 窩 細 胞 腸 道 吸 收 -腸 絨 毛 腔 面 上 皮 細 胞 分 泌 吸 收 分 泌 性 腹 瀉 由 于 腸 道 水 與 電 解 質(zhì) 分 泌 過 多 或 吸 收 障礙 所 引 起 的 腹 瀉 。特 點 ： 腸 黏 膜 組 織 學 基 本 正 常 腸 液 與 血 漿 滲 透 壓 相 同 糞 呈 水 樣 ，

4、量 大 ， 無 膿 血 或 脂 肪 過 多 禁 食 不 減 少 或 加 重 腹 瀉 分 泌 性 腹 瀉 如 霍 亂 弧 菌 ： 霍 亂 弧 菌 毒 素 與 黏 膜 細 胞 受 體 結(jié) 合 ， 激 活 腺 苷 環(huán) 化 酶 ， 增加 cAMP濃 度 ， cAMP對 電 解 質(zhì) 和 水 分 的 分 泌 起 誘 導 作 用 ， 引起 大 量 腸 液 分 泌 。 藥 物 ： 蓖 麻 油 、 酚 酞 、 蘆 薈 、 番 瀉 葉 ， 甲 狀 腺 制 劑 、 前 列腺 素 類 等 毒 素 ： 霍 亂 弧 菌 、 大 腸 桿 菌 、 砷 等 分 泌 性 腹 瀉 血 管 活 性 肽 瘤 （ VIP瘤 ） 引 起

5、的 腹 瀉 ， 是 胰 島 D1細 胞 的 良 性 或 惡 性 腫 瘤 ， 由于 D1細 胞 分 泌 大 量 血 管 活 性 腸 肽 (Vasoactive Intestinal Peptide,VIP)而 引 起 嚴重 水 瀉 、 低 鉀 血 癥 、 胃 酸 缺 乏 或 胃 酸 過 少 ， 故 又 稱 為 WDHA或 WDHH綜 合 征 。 臨 床 特 征 ：本 病 最 突 出 的 癥 狀 就 是 大 量 的 分 泌 性 腹 瀉 ， 有 70%的 病 人 每 天 的 腹 瀉 量 在 3L以 上 ，糞 便 稀 薄 如 水 樣 ， 外 觀 如 茶 色 ， 腹 瀉 常 呈 突 發(fā) 性 ， 暴 發(fā)

6、性 發(fā) 作 ， 但 在 重 癥 病人 可 呈 持 續(xù) 性 腹 瀉 ， VIP瘤 病 人 在 禁 食 4872小 時 后 ， 腹 瀉 仍 然 持 續(xù) 發(fā) 生 ， 故禁 食 72小 時 可 與 其 他 原 因 引 起 的 腹 瀉 進 行 鑒 別 。 滲 透 性 腹 瀉 由 腸 腔 內(nèi) 含 有 大 量 不 吸 收 的 溶 質(zhì) ， 導 致 腸 管 內(nèi) 滲 透 壓 升 高 ，阻 礙 腸 壁 對 水 和 電 解 質(zhì) 的 吸 收 而 引 起 腹 瀉 。腸 內(nèi) 容 物 滲 透 壓 增 高 （ 280-320mmol/L) 血 漿 中 水 分 通 過 腸 壁 進 入 腸 腔 ， 腸 腔 存 留 大 量 液 體

7、刺 激 腸運 動 而 致 腹 瀉 滲 透 性 腹 瀉 藥 物 ： 瀉 藥 如 硫 酸 鎂 、 硫 酸 鈉 ； 制 酸 藥 如 氧 化 鎂 、 氫 氧 化 鎂 ； 脫 水 劑 如 甘 露 醇 ； 還 有 乳 果 糖 等 食 物 ： 碳 水 化 合 物 先 天 性 缺 少 水 解 酶 乳 糖 酶 缺 乏 、 葡 萄 糖 酶 缺 乏 等 獲 得 性 缺 少 水 解 酶 ： 麩 質(zhì) 過 敏 性 腸 病 等 滲 透 性 腹 瀉 先 天 性 乳 糖 酶 缺 乏 ： 飲 牛 奶 或 奶 制 品 后 ， 食 物 消 化 不 完 全 ，未 經(jīng) 消 化 的 脂 肪 、 碳 水 化 合 物 等 留 在 直 腸 腔

8、內(nèi) 成 為 不 被 吸收 的 溶 質(zhì) 。 為 維 持 腔 內(nèi) 與 細 胞 內(nèi) 之 間 滲 透 壓 梯 度 ， 黏 膜 細胞 向 腸 腔 分 泌 多 量 水 分 ， 大 量 腸 內(nèi) 容 物 促 進 腸 蠕 動 ， 于 是導 致 腹 瀉 。特 點禁 食 或 停 藥 后 腹 瀉 停 止糞 中 可 含 有 未 經(jīng) 消 化 或 吸 收 的 食 物 或 藥 物 吸 收 不 良 性 腹 瀉 腸 黏 膜 的 吸 收 面 積 減 少 或 吸 收 障 礙 引 起 小 腸 大 部 分 切 除 、 吸 收 不 良 綜 合 征 等 吸 收 10（100120ml / kg） 昏睡，昏迷 深陷 極差 極干燥 無 極少或無

9、 有 脫水性質(zhì)評估臨床表現(xiàn)脫水性質(zhì) 病因 血清納 病理生理及臨床特點等滲脫水 多見急性胃腸液丟失 130150mmol / L 細胞外液量減少，細胞內(nèi)外滲透壓相等脫水量與脫水體征平行低滲脫水 多見慢性胃腸液丟失 150mmol / L 細胞內(nèi)液減少明顯，脫水征比其他兩種為輕 口服補液療法 （ORT)適應證： 輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹 方法：輕度: 5080ml/kg 中度: 80100ml/kg 812h內(nèi)將累積損失補足， 少量多次； 口服補液療法 （國內(nèi)ORS)注意事項：ORS含K+ 20mmol/L （ 0.15% ）： 若低鉀，需額外補鉀；ORS中HCO3- 30mmol/L ：若

10、存在酸中毒， 需額外糾酸；病毒性腸炎時：應稀釋使用，以免電解質(zhì)過量； 因病毒性腸炎大便Na +低 （50mmol/L）， 而ORS中Na+ 90mmol/L； 液體療法適應證：中或重度脫水； 經(jīng)口服補液不見好轉(zhuǎn)； 嘔吐、腹脹嚴重者； 補液總原則：三定： 定量 定性 定速三先： 先快后慢 先濃后淡 先鹽后糖 三補： 見尿補鉀 見驚補鈣 見酸補堿 液體療法 定 量 是 補 多 少 液 體 （ 總 量 ） ， 定 性 是 補 什 么 液 體 （ 張 力 ） ， 定 時 是 多 少 時 間 補 完 （ 擴 容 1/2-1h， 累 積 損 失 量 8h-10h） ， 速 度 快 慢 （ 累 積 損 失

11、量 8-10ml/kg*h， 生 理 需 要 量5ml/kg*h ） 。 三 定 ： 就 是 定 量 、 定 性 、 定 時 /速 度 液體療法第一天補液：補液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液 累積損失量 繼續(xù)損失量 生理維持液 總量(ml)輕度脫水 50 1030 6080 90120 中度脫水 50100 1030 6080 120150重度脫水 100120 1030 6080 150180累積損失量：是由于腹瀉嘔吐丟失量，據(jù)此判斷脫水程度 液體療法按 脫 水 性 質(zhì) 等 滲 性 1/2張 含 鈉 液 低 滲 性 2/3含 鈉 液 高 滲 性 1/3 1/5張 含 鈉 液 判 斷

12、 有 困 難 時 先 按 等 滲 性 脫 水 補 充擴容階段: 對重度脫水或中度脫水有循環(huán)障礙者目的：快速補充循環(huán)血量和恢復或改善腎功能液體：用等滲含鈉液（2:1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉或生理鹽水）或血漿 （不用全血） 20ml/kg，總量不超過 300ml；速度： 3060分鐘內(nèi)靜脈注入； 液體療法補充累積損失量：擴容后或不需要擴容者從本階段開始，目的是在812小時內(nèi)糾正脫水。 補充量： 取決于脫水程度（約為總量的1/2）液體選擇： 取決于脫水性質(zhì)； 速度： 812小時內(nèi)滴完， 約810ml/（kgh）， 高滲性脫水補液速度宜稍慢。 液體療法維持補液階段：脫水已基本糾正 補充生理維持液和繼續(xù)損失量液體選擇： 1/21/3張含鈉液 速度：余下的1216小時輸完，約為5ml/（kgh）。 課堂作業(yè) 簡述腹瀉的幾種發(fā)病機制