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1、第 四 章 氣 管 和 支 氣 管 內(nèi) 插 管 教學(xué)大綱 1. 掌 握 ： 氣 管 插 管 的 適 應(yīng) 證 ， 拔 管 指 征 及 拔 管注 意 事 項 。 氣 管 內(nèi) 麻 醉 的 術(shù) 前 檢 查 的 方 法 和困 難 插 管 的 估 計 。 插 管 之 前 用 具 的 準(zhǔn) 備 、 插管 前 麻 醉 ， 尤 其 史 小 兒 插 管 用 具 的 準(zhǔn) 備 2. 熟 悉 ： 困 難 插 管 的 插 管 方 法 、 支 氣 管 插 管的 適 應(yīng) 證 及 優(yōu) 缺 點 、 單 側(cè) 支 氣 管 和 雙 腔 導(dǎo) 管氣 管 插 管 的 方 法 。 插 管 并 發(fā) 癥 3. 了 解 ： 喉 罩 的 應(yīng) 用 。 經(jīng)

2、 鼻 盲 探 插 管 方 法 第 一 節(jié) 插 管 前 準(zhǔn) 備 及 麻 醉第 二 節(jié) 氣 管 內(nèi) 插 管 第 三 節(jié) 支 氣 管 內(nèi) 插 管第 四 節(jié) 拔 管 術(shù) 第 五 節(jié) 氣 管 、 支 氣 管 插 管 的 并 發(fā) 癥第 六 節(jié) 非 氣 管 導(dǎo) 管 性 通 氣 道氣管和支氣管內(nèi)插管本 章 主 要 內(nèi) 容 概 念 氣 管 內(nèi) 插 管 （ endotracheal intubation） 是通 過 口 腔 或 鼻 孔 經(jīng) 喉 把 特 制 的 氣 管 導(dǎo) 管 插 入 氣管 內(nèi) ， 如 把 導(dǎo) 管 插 入 單 側(cè) 主 支 氣 管 即 稱 支 氣 管內(nèi) 插 管 （ endobronchial intu

3、bation） 應(yīng) 用 （ Application）全 身 麻 醉 (需 要 插 管 者 )氣 道 梗 阻 、 呼 吸 困 難 的 治 療心 肺 腦 復(fù) 蘇大 咯 血 急 救單 側(cè) 肺 功 能 測 定單 側(cè) 肺 灌 洗 治 療 第 一 節(jié) 插 管 前 準(zhǔn) 備 及 麻 醉一 、 術(shù) 前 檢 查 和 評 估 1.病 史 復(fù) 習(xí) 病 史 ， 過 去 有 無 麻 醉 記 錄 ， 有 氣 管 插 管 困 難 病史 的 病 人 ， 要 特 別 重 視 氣 道 問 題 頸 部 感 染 、 創(chuàng) 傷 、 腫 瘤 或 炎 癥 所 致 的 疾 病 也 可 以 顯著 影 響 氣 道 的 操 作 ， 如 頸 椎 骨 折

4、 、 下 頜 外 傷 、 類 風(fēng)濕 性 關(guān) 節(jié) 炎 、 氣 道 內(nèi) 腫 瘤 等 2.一 般 檢 查 外 貌 、 體 形 、 下 頜 、 牙 齒 異 常 ， 如 上 門 齒 外 露過 多 、 上 下 齒 列 錯 位 、 義 齒 和 過 度 肥 胖 都 提 示有 插 管 困 難 的 可 能 。 頸 前 短 粗 且 肌 肉 發(fā) 達(dá) 、 下 頜 骨 退 縮 伴 下 頜 角 圓鈍 、 顳 頜 關(guān) 節(jié) 和 寰 枕 關(guān) 節(jié) 活 動 不 良 、 長 而 高 拱的 顎 骨 和 頦 部 間 距 增 加 等 需 尤 其 注 意 。 3.頭 頸 活 動 度 寰 枕 關(guān) 節(jié) 及 頸 椎 活 動 度 : 關(guān) 系 到 氣

5、管 插 管 時 口 、咽 、 喉 三 軸 線 的 重 疊 。 甲 頦 距 離 (thyromental distance)： 即 頭 在 伸 展 位 時 ， 測 量 自 甲 狀 軟 骨 切 跡 至 下頦 尖 端 的 距 離 。 正 常 值 在 6.5cm以 上 。 如 果 此距 離 小 于 6 cm， 可 能 窺 喉 困 難 4.口 齒 情 況 張 口 度 （ mouth opening） 正 常 成 人 最 大 張 口 時 ， 上 下 門 齒 間 距 應(yīng) 為 3.55. 5cm， 平 均 為 4.5cm（ 相 當(dāng) 于 3橫 指 ） 如 果 僅 2. 5-3cm (2橫 指 )， 為 度 張

6、口 困 難 ； 如 果 僅1.2-2cm (1橫 指 )， 為 度 張 口 困 難 ； 小 于 1cm， 為 度 張口 困 難 牙 齒 情 況 張口度 Mallampati 氣 道 分 級 ： 判 斷 咽 部 暴 露 程 度 1級 ： 可 見 咽 峽 弓 、 軟 腭 和 懸 雍 垂 2級 ： 可 見 咽 峽 弓 和 軟 腭 ， 但 懸 雍 垂 被 舌 根 掩 蓋 3級 ： 僅 可 見 軟 腭 4級 ： 僅 可 見 硬 腭 。 此 級 病 人 預(yù) 示 有 插 管 困 難方 法 ： 病 人 保 持 端 坐 位 ， 最 大 限 度 張 口 伸 舌 發(fā) “ 啊 ” 音 ， 同 時 觀 察 口 咽 部

7、Mallampati 氣 道 分 級 的 優(yōu) 缺 點 ：優(yōu) 點 ： 簡 單 快 捷缺 點 ： 受 病 人 發(fā) “ 啊 ” 音 的 影 響 ， 或 舌 背 拱 起 ， 或 檢 查 者 視 線 不 正 確 而 影 響 結(jié) 果 。b. 并 未 考 慮 頸 椎 活 動 度 等 因 素 ， 單 獨(dú) 應(yīng) 用 可信 度 差 （ 4） 喉 鏡 暴 露 分 級 （ Cormack分 級 ）喉 鏡 觀 察 喉 頭 結(jié) 構(gòu) 級 ： 聲 門 完 全 顯 露 級 ： 聲 門 部 分 顯 露 ，可 見 聲 門 后 聯(lián) 合 級 ： 僅 顯 露 會 厭 或 會厭 頂 端 ， 不 能 窺 見 聲 門 。 級 ： 聲 門 及 會

8、 厭 均 不能 顯 露這 種 分 級 與 麻 醉 科 醫(yī) 師的 技 術(shù) 和 經(jīng) 驗 有 明 顯 關(guān) 系 5.鼻 腔 、 咽 腔鼻 腔 通 暢 情 況鼻 損 傷 、 鼻 出 血 、 咽 部 手 術(shù) 史咽 喉 部 炎 性 腫 塊 、 喉 炎6.輔 助 檢 查氣 管 狹 窄 （ 外 部 受 壓 、 氣 管 創(chuàng) 傷 、 氣 管 造 口 、氣 管 內(nèi) 腫 瘤 ） 檢 查 項 目 異 常 發(fā) 現(xiàn)1 上 切 牙 長 度2 頜 正 常 閉 合 時 ， 上 下 切 牙 位 置 關(guān) 系3 下 頜 前 伸 時 ， 上 下 切 牙 位 置 關(guān) 系4 張 口 上 下 切 牙 間 距 5 懸 雍 垂 可 見 度 6 上

9、顎 形 狀7 下 頜 活 動 度 和 下 頜 間 隙8 甲 -頦 間 距9 頸 長10 頸 寬11頭 頸 活 動 度 相 對 較 長上 切 牙 突 出 (overbite) 病 人 無 法 將 下 切 牙 突 出 于 上 切 牙小 于 3cm病 人 坐 位 ， 舌 前 伸 時 ， 無 法 看 到 懸 雍 垂弓 形 弧 度 過 大 或 過 于 狹 窄下 頜 強(qiáng) 直 、 僵 硬 ， 下 頜 間 隙 有 腫 塊小 于 三 橫 指頸 過 短頸 過 寬病 人 屈 頸 不 能 將 下 頦 觸 及 胸 部 ， 或 者 無 法 伸 頸 二 、 氣 管 插 管 用 具 及 準(zhǔn) 備1.面 罩 （ face mas

10、k）2.氣 管 導(dǎo) 管 (tracheal tube) (1) 制 作 材 料 及 要 求(2) 型 號兩 種 標(biāo) 號 ： 導(dǎo) 管 內(nèi) 徑 (ID)標(biāo) 號 ， 每 號 相 差 0.5mm法 制 (F)標(biāo) 號 ， F號 = 導(dǎo) 管 外 徑 (OD) 3.14兩 種 標(biāo) 號 間 的 換 算 ： F號 = ID號 4 2 (3) 導(dǎo) 管 的 選 擇成 人 男 性 ID 7.5-8.0mm 女 性 ID7.0-7.5mm氣 管 狹 窄 者 所 需 導(dǎo) 管 外 徑 = X線 氣 管 狹 窄 處 內(nèi)徑 減 去 1.5mm小 兒 導(dǎo) 管 選 擇 參 考 下 列 公 式 ： F = 年 齡 18 或 ID =

11、 歲 / 4 5(4/4.5)亦 可 參 考 表 5-1 (4) 插 管 深 度 ： 導(dǎo) 管 斜 口 插 入 聲 門 后 繼 續(xù) 推 進(jìn) 3 5cm即 可 ， 使 導(dǎo) 管 斜 口 位 于 氣 管 中 段 （ 即 相 當(dāng) 于 胸 骨 上 切跡 處 ） 小 兒 插 管 深 度 （ cm） = 年 齡 / 2 12(5)套 囊 (cuff) 作 用 ： 防 漏套 囊 的 分 類 及 特 點 : 低 容 高 壓 套 囊 高 容 低 壓 套 囊 （ 小 于 20mmHg） 3.麻 醉 喉 鏡 (簡 稱 喉 鏡 ， laryngoscope) (1) 組 成 ： 喉 鏡 柄 (laryngoscope h

12、andle) 喉 鏡 片 (laryngoscope blade) (2) 兩 種 喉 鏡 片 的 優(yōu) 缺 點直 喉 鏡 片 (straight blade) ： 需 挑 起 會 厭 ， 刺 激大 ， 操 作 稍 難 ； 但 聲 門 顯 露 充 分 ， 插 管 時 無 需管 芯 協(xié) 助彎 喉 鏡 片 (curved blade) ： 沿 舌 背 置 入 會 厭 谷 ，不 刺 激 喉 上 神 經(jīng) ， 很 少 出 現(xiàn) 喉 痙 攣 ， 易 于 操 作 ；但 聲 門 有 時 顯 露 不 全 ， 插 管 時 需 用 管 芯 輔 助 。目 前 使 用 最 廣 4.其 他 插 管 工 具 (1) 纖 維 光

13、 導(dǎo) 支 氣 管 (喉 )鏡 (fiberoptic bronchoscope) 是 由 光 導(dǎo) 纖 維 制 成 的 細(xì) 長 能 任 意 彎 曲 的 支 氣 管 （ 喉 ） 鏡 簡 稱 纖 支 （ 喉 ） 鏡 。 常 用 于 氣 管 內(nèi) 插 管 困 難 時 引 導(dǎo) 氣 管 插 管 (2) 導(dǎo) 管 芯 (Stylet)(3) 插 管 鉗 (Forceps)(4) 牙 墊 (Bite block)(5) 噴 霧 器 (sprayer) 5.插 管 前 準(zhǔn) 備 ： 非 常 重 要 應(yīng) 妥 善 準(zhǔn) 備 及 檢 查 插 管 用 具 ， 包 括 ： 氣 管 導(dǎo) 管（ 3根 ） 、 套 囊 、 喉 鏡 、

14、導(dǎo) 管 芯 、 牙 墊 、 面 罩 、通 氣 道 、 膠 布 、 合 適 的 吸 引 裝 置 、 氧 氣 、 麻 醉機(jī) 及 生 命 體 征 監(jiān) 測 儀 等 1.預(yù) 充 氧 （ preoxygenation)或 “ 給 氧 去 氮” (preoxygenation for denitrogenation) 方 法 ： 氧 流 量 大 于 6L/min， 用 盡 可 能 密 閉 的 面 罩吸 氧 ， 平 靜 呼 吸 時 間 超 過 3分 鐘 或 連 續(xù) 做 4次 以 上的 深 呼 吸 。 這 樣 可 使 去 氮 率 達(dá) 到 90 以 上2.全 麻 誘 導(dǎo) ： 即 用 全 麻 藥 輔 以 肌 松 藥

15、 快 速 插 管 ， 是最 常 用 、 最 安 全 的 麻 醉 方 法 ， 多 用 于 氣 管 插 管 估計 無 困 難 的 病 人三 、 插 管 前 麻 醉 3.局 部 麻 醉 ： 多 用 于 困 難 插 管 、 氣 道 有 部分 梗 阻 或 有 反 流 誤 吸 傾 向 的 病 人 。(1) 表 面 麻 醉(2)環(huán) 甲 膜 穿 刺 (3) 氣 管 內(nèi) 注 藥4.局 部 麻 醉 及 全 身 麻 醉 復(fù) 合 ： 用 于 無 窒 息危 險 的 困 難 插 管 病 人 。 第 二 節(jié) 氣 管 內(nèi) 插 管（ endotracheal intubation）分 類 （ Classification） 根

16、 據(jù) 插 管 徑 路 分 為 ： 經(jīng) 口 氣 管 插 管 （ oral endotracheal intubation） 經(jīng) 鼻 氣 管 插 管 （ nasal endotracheal intubation） 根 據(jù) 插 管 時 是 否 顯 露 聲 門 分 為 ： 明 視 插 管 法 (visualized intubation) 盲 探 插 管 法 （ blind intubation） 一、Indications and Advantages1.Indications: General anesthesia Respiratory treatment Cardiopulmonary re

17、suscitation2.Advantages： 保 證 呼 吸 道 通 暢 ， 防 止 誤 吸 和 漏 氣 便 于 呼 吸 管 理 ， 保 證 通 氣 減 少 氣 道 死 腔 量 ， 增 加 有 效 肺 泡 通 氣 量 頭 頸 部 手 術(shù) 可 遠(yuǎn) 距 離 控 制 麻 醉 和 通 氣 便 于 控 制 呼 吸 動 作 ， 穩(wěn) 定 手 術(shù) 野 ， 利 于 精 細(xì) 的手 術(shù) 操 作 3.Contraindications絕 對 禁 忌 : 喉 水 腫 ； 急 性 喉 炎 ； 喉 頭 粘 膜 下 血 腫相 對 禁 忌 :胸 主 動 脈 瘤 壓 迫 氣 管 、 嚴(yán) 重 出 血 素 質(zhì) 者 但 當(dāng) 氣 管

18、 內(nèi) 插 管 作 為 搶 救 病 人 生 命 所 必 須 采 取的 搶 救 措 施 時 ， 均 無 絕 對 禁 忌 證 存 在 二 、 經(jīng) 口 明 視 插 管 法具 體 操 作 步 驟 如 下 ：1.面 罩 通 氣 在 給 予 麻 醉 藥 的 同 時 可 面 罩 下 給 予 病 人純 氧 通 氣 23分 鐘 ， 供 氧 排 氮 ， 即 “ 預(yù) 充 氧 ” 2.經(jīng) 口 插 管 的 頭 位 3.喉 鏡 置 入 ： 直 喉 鏡 片 的 置 入 3.喉 鏡 置 入 ： 彎 喉 鏡 片 的 置 入 4 導(dǎo) 管 插 入 氣 管 ： 正 確 方 法右 手 以 握 毛 筆 狀 持 氣 管 導(dǎo) 管 從 口 腔

19、的 右 側(cè) 進(jìn) 入 ， 將 導(dǎo) 管前 端 對 準(zhǔn) 聲 門 后 ， 輕 柔 的 插 入 氣 管 內(nèi) ， 直 至 套 囊 完 全 進(jìn)入 聲 門 。 4 導(dǎo) 管 插 入 氣 管 ： 錯 誤 的 方 法 確 認(rèn) 導(dǎo) 管 進(jìn) 入 氣 管 內(nèi) 的 方 法 有 ： 直 視 下 導(dǎo) 管 進(jìn) 入 聲 門 壓 胸 部 時 ， 導(dǎo) 管 口 有 氣 流 人 工 通 氣 時 ， 可 見 雙 側(cè) 胸 廓 對 稱 起 伏 ,聽 診 雙 肺 可 聽 到 有 清 晰 的 肺 泡 呼 吸 音 如 用 透 明 導(dǎo) 管 ， 吸 氣 時 管 壁 清 亮 ， 呼 氣 時可 見 明 顯 的 “ 白 霧 ” 樣 變 化 病 人 如 有 自

20、主 呼 吸 ， 接 麻 醉 機(jī) 后 可 見 呼 吸囊 隨 呼 吸 而 張 縮 如 能 監(jiān) 測 呼 氣 末 CO2分 壓 （ PETCO2） 則 更易 判 斷 ， 有 顯 示 則 可 確 認(rèn) 無 誤 三、經(jīng)鼻氣管插管法1.經(jīng) 鼻 插 管 適 應(yīng) 證 A.口 內(nèi) 手 術(shù) B.有 解 剖 畸 形 或 上 氣 道 有 病 不 能 直 接 窺 喉 者 C.術(shù) 后 需 較 長 時 間 機(jī) 械 通 氣 者 D.困 難 插 管 病 人 2.經(jīng) 鼻 插 管 禁 忌 證A. 凝 血 功 能 障 礙 者B. 嚴(yán) 重 鼻 內(nèi) 結(jié) 構(gòu) 紊 亂 者C. 顱 底 骨 折 者D. 有 腦 脊 液 漏 者 3.經(jīng)鼻插管分類 經(jīng)

21、 鼻 明 視 插 管 ： 用 于 窺 喉 無 困 難 者 經(jīng) 鼻 盲 探 插 管 ： 用 于 窺 喉 困 難 的 病 人 4.經(jīng) 鼻 盲 探 插 管 的 操 作 步 驟 準(zhǔn) 備 經(jīng) 鼻 盲 探 插 入 導(dǎo) 管 盲 探 插 管 受 阻 時 的 糾 正 方 法 ： 誤 入 梨 狀 窩 誤 入 會 厭 谷 誤 入 食 管 誤 入 咽 后 間 隙 5.經(jīng) 鼻 明 視 氣 管 插 管 法經(jīng) 鼻 明 視 氣 管 插 管 法 （ 示 意 圖 ） 經(jīng) 鼻 明 視 氣 管 插 管 法 （ 具 體 操 作 ） 疑 有 高 度 誤 吸 危 險 的 病 人 ， 術(shù) 前 評 估 高 度 懷 疑 插 管困 難 ， 則 首

22、 選 清 醒 氣 管 插 管 ；非 困 難 插 管 者 ， 則 可 以 采 用 快 速 誘 導(dǎo) 插 管 。在 誘 導(dǎo) 過 程 中 ， 用 拇 指 和 示 指 壓 迫 環(huán) 狀 軟 骨 (selliek手 法 ， 只 能 在 病 人 意 識 消 失 后 實 施 )， 封 閉 食 管 。壓 迫 環(huán) 狀 軟 骨 ， 除 了 可 以 防 止 胃 內(nèi) 容 物 的 返 流 ， 還可 以 減 少 進(jìn) 人 食 管 的 氣 體 量 。四 、 有 誤 吸 危 險 病 人 的 插 管 插管后的處理 連 接 麻 醉 機(jī) ， 根 據(jù) 病 人 情 況 ：1 輔 助 呼 吸2 控 制 呼 吸 五 、 困 難 氣 道 的 識

23、別 與 處 理 概 念 困 難 氣 道 (difficult airway)一 般 指 面 罩 通 氣和 直 接 喉 鏡 下 氣 管 插 管 困 難 。 經(jīng) 驗 表 明 ， 麻 醉 病人 發(fā) 生 氣 管 插 管 困 難 約 占 1 3%， 插 管 失 敗 率 大 約0.05 0.2%.“ 無 法 插 管 、 無 法 通 氣 ” 的 情 況 非 常少 （ 大 約 0.01%的 病 人 ） ， 但 一 旦 發(fā) 生 將 會 釀 成 悲劇 麻 醉 引 起 的 嚴(yán) 重 并 發(fā) 癥 和 死 亡 中 ， 此 原 因 占 了很 大 的 比 例迄 今 為 止 ， 困 難 氣 道 仍 沒 有 一 個 統(tǒng) 一 的

24、衡 量 標(biāo) 準(zhǔn) 。原 因 造 成 困 難 氣 道 的 因 素 很 多 ， 包 括 病 人 本 身 的條 件 、 臨 床 設(shè) 施 和 麻 醉 醫(yī) 師 的 經(jīng) 驗 等 1993年 ， ASA建 議 作 如 下 定 義 ： 困 難 氣 道 是 這 樣 一 種 臨 床 情 況 ， 即 經(jīng) 過 正 規(guī) 訓(xùn) 練 的 麻 醉 醫(yī) 師 在 行 面 罩 通 氣 或 （ 和 ） 氣 道 插 管 時 遇 到 了 困 難 ； 面 罩 通 氣 困 難 (difficult mask ventilation， DMV） 即一 個 麻 醉 醫(yī) 師 在 無 他 人 幫 助 的 情 況 下 不 能 維 持 正 常 的 氧 合和

25、 （ 或 ） 合 適 的 通 氣 ， 致 使 麻 醉 前 Sp02小 于 90 的 病 人無 法 維 持 SPO2大 于 90 ； 喉 鏡 暴 露 困 難 是 在 常 規(guī) 喉 鏡 暴 露 下 無 法 看 到 聲 門 的 任一 部 分 氣 管 插 管 困 難 （ difficult intubation)即 一 個 經(jīng) 過 正 規(guī)訓(xùn) 練 的 麻 醉 醫(yī) 師 使 用 常 規(guī) 喉 鏡 正 確 地 進(jìn) 行 氣 管 插 管 時 ，常 規(guī) 喉 鏡 下 插 管 時 間 超 過 10分 鐘 或 經(jīng) 三 次 嘗 試 仍 不 能 成 功 2003年 ， ASA遵 循 循 證 醫(yī) 學(xué) 模 式 ， 對 氣 道 管 理

26、 策略 做 了 修 改 受 過 常 規(guī) 訓(xùn) 練 的 麻 醉 醫(yī) 生 ， 在 進(jìn) 行 面 罩 通 氣 和 /或者 氣 管 插 管 時 遇 到 的 ， 使 其 感 到 操 作 困 難 的 氣 道 情況 ， 為 困 難 氣 道 包 括 面 罩 通 氣 困 難 、 喉 鏡 檢 查 困 難 、 插 管 困 難 和 插管 失 敗Clinical situation in which a conventionally trained anesthesiologist experiences difficulty with face mask ventilation of upper airway, diff

27、iculty with tracheal intubation, or both （ 一 ） 分 類1.根 據(jù) 困 難 氣 道 發(fā) 生 的 類 型 將 其 分 為 ：(1)通 氣 困 難 ： 一 般 指 面 罩 加 壓 時 通 氣 困 難 ， 以 至 于 病人 氧 合 不 足 或 缺 氧 窒 息(2)插 管 困 難 ： 一 般 指 暴 露 聲 門 困 難 或 氣 道 有 病 理 改 變以 至 于 不 能 順 利 地 插 入 氣 管 導(dǎo) 管 ， 單 純 的 插 管 困 難 仍可 進(jìn) 行 面 罩 通 氣 ， 因 而 不 至 于 發(fā) 生 缺 氧 2.根 據(jù) 是 否 存 在 通 氣 困 難 分 為 (

28、1)急 癥 氣 道 ： 一 般 指 通 氣 困 難 同 時 插 管 也 困 難的 十 分 危 急 的 病 人 （ cannot ventilate and cannot intubate） ， 需 要 特 別 緊 急 的 措 施 打 開氣 道 并 建 立 通 氣 (2)非 急 癥 氣 道 ： 一 般 指 病 人 能 維 持 自 主 呼 吸 或在 面 罩 輔 助 下 能 維 持 正 常 的 通 氣 和 氧 合 ， 但 插管 困 難 (cannot intubate but can mask ventilate） 此 種 困 難 氣 道 的 處 理 就 比 較 從 容 ， 只 要 維 持好 通 氣

29、 ， 允 許 選 擇 其 他 的 插 管 方 法 完 成 氣 管 內(nèi)插 管 3.根 據(jù) 術(shù) 前 估 計 分 為（ 1） 確 定 的 或 預(yù) 料 的 困 難 氣 道 ： 術(shù) 前 的 病 史 和 檢查 已 經(jīng) 確 定 或 高 度 懷 疑 在 麻 醉 誘 導(dǎo) 后 會 發(fā) 生 困難 氣 道 ， 此 種 情 況 可 在 困 難 發(fā) 生 前 就 有 準(zhǔn) 備 地選 用 安 全 的 氣 道 處 理 方 法 (2)未 能 預(yù) 料 的 困 難 氣 道 ： 此 類 病 人 在 術(shù) 前 估 計時 沒 能 發(fā) 現(xiàn) 氣 道 問 題 ， 或 沒 有 做 術(shù) 前 檢 查 就 開始 常 規(guī) 麻 醉 誘 導(dǎo) ， 而 在 誘 導(dǎo)

30、后 發(fā) 生 了 通 氣 困 難或 （ 和 ） 插 管 困 難 這 是 產(chǎn) 生 急 癥 氣 道 的 常 見 原 因 （ 二 ） 困 難 氣 道 的 原 因1.氣 道 生 理 解 剖 變 異2.局 部 或 全 身 疾 患3.頜 面 部 創(chuàng) 傷4.其 他 生 理 病 理 方 面 的 變 化 術(shù) 前 預(yù) 測 困 難 氣 道 十 分 重 要 ， 有 助 于 選 擇 更 為 合適 的 麻 醉 誘 導(dǎo) 方 法 和 插 管 技 術(shù) ， 盡 可 能 的 降 低 發(fā)生 困 難 氣 道 的 風(fēng) 險 （ 三 ） 困 難 氣 道 處 理 規(guī) 則 術(shù) 前 已 知 的 困 難 氣 道 病 人 ， 一 般 可 在 病 人 清

31、 醒 保 留 自 主 呼 吸 的 狀 態(tài) 下 采 用 各 種 插 管 的 技 術(shù) 已 全 麻 、 無 自 主 呼 吸 的 病 人 插 管 困 難 時 ， 應(yīng) 在 面 罩 通氣 保 證 合 適 氣 體 交 換 前 提 下 選 用 各 種 插 管 技 術(shù) 。 極 端 困 難 氣 道 的 病 人 應(yīng) 及 時 采 用 緊 急 的 應(yīng) 急 措 施 （ 如經(jīng) 氣 管 噴 射 通 氣 、 喉 罩 通 氣 等 ） 此 外 ， 調(diào) 節(jié) 插 管 方 法 與 麻 醉 誘 導(dǎo) 時 程 相 匹 配 是 這 個 計劃 中 極 重 要 的 部 分 A S A困難氣道處理規(guī)則 （ 四 ） 常 用 困 難 氣 道 插 管 技

32、術(shù)1. 氣 管 導(dǎo) 管 法 是 借 助 麻 醉 喉 鏡 或 徒 手 ， 經(jīng)口 或 經(jīng) 鼻 將 氣 管 導(dǎo) 管 置 入 氣 管 內(nèi) 的 方 法2. 管 芯 （ stylet） 通 常 將 導(dǎo) 管 的 尖 端 向 前 彎成 鉤 狀 。 喉 鏡 暴 露 會 厭 后 發(fā) 現(xiàn) 顯 露 聲 門 困 難時 ， 只 要 看 到 構(gòu) 狀 軟 骨 即 可 以 此 為 標(biāo) 記 ， 將導(dǎo) 管 尖 端 （ 已 彎 成 魚 鉤 狀 ） 伸 入 會 厭 的 下 方（ 導(dǎo) 管 尖 端 指 向 猜 測 的 喉 口 方 向 ） 并 向 前 繼續(xù) 推 進(jìn) 導(dǎo) 管 ， 同 時 拔 出 管 芯 3.插 管 探 條 樹 膠 彈 性 探

33、條 它 由 橡 膠 和 絲 線 混 合 制 成 細(xì) 長 棒 狀 ， 有 彈 性 ， 表 面 光 滑， 末 端 圓 鈍 成 鉤 狀 ， 長 度 超 過 成 人 氣 管 導(dǎo) 管 的 1.5倍 其 優(yōu) 點 是 便 于 引 導(dǎo) 氣 管 插 管 ， 創(chuàng) 傷 較 小 簡 易 的 也 可 用塑 料 制 成 ， 因 此 可 以 稱 為 插 管 探 條 4.喉 罩 的 應(yīng) 用 喉 罩 被 ASA推 薦 為 建 立 緊 急氣 道 的 非 手 術(shù) 方 法 5.纖 維 光 鏡 引 導(dǎo) 插 管 6 逆 行 插 管 逆 行 插 管 的 適 應(yīng) 證 包 括 ： 牙 關(guān) 緊 閉 癥 ； 下 領(lǐng) 關(guān)節(jié) 或 頸 椎 的 僵 硬

34、。 7 食 管 -氣 管 聯(lián) 合 導(dǎo) 管 適 用 于 需 要 快 速 建 立氣 道 的 病 人 ， 尤 其 是 在 喉 鏡 暴 露 不 佳 使 插 管 困難 的 情 況 下 。 （ 五 ） 緊 急 通 氣 技 術(shù) 1.氣 管 噴 射 通 氣 （ transtraeheal jet ventilation， TTJV） 在 既 無 法 插 管 又 不 能通 氣 的 極 端 危 急 的 情 況 下 ， 通 過 環(huán) 甲 膜 穿 刺 行TTJV是 一 種 簡 單 、 迅 速 、 較 為 安 全 并 且 常 常 是極 其 有 效 的 急 救 方 法 2.環(huán) 甲 膜 切 開 比 氣 管 切 開 更 為 簡

35、 便 、 迅 速， 并 且 并 發(fā) 癥 少 微 創(chuàng)快 速更 有 效 3.氣 管 切 開 術(shù) 可 作 為 應(yīng) 急 處 理 的 方 法 。 對于 氣 管 處 理 困 難 的 病 人 ， 上 述 方 法 均 告 失 敗 ，仍 無 法 有 效 實 施 通 氣 者 ， 則 需 作 緊 急 氣 管 切 開， 以 挽 救 病 人 的 生 命 第 三 節(jié) 支 氣 管 內(nèi) 插 管（ endobronchial intubation）包 括 ：1.病 側(cè) 支 氣 管 堵 塞 引 流 ： 現(xiàn) 已 罕 用2.健 側(cè) （ 單 側(cè) ） 支 氣 管 插 管 ： 適 用 于 身 材 矮 小 病例 或 兒 童3.雙 側(cè) 支 氣

36、 管 插 管 ： 目 前 最 常 用 一、 Indications，Advantages and Disadvantages1.Indications 大 咯 血 、 肺 膿 腫 、 支 氣 管 擴(kuò) 張 痰 量 過 多 或肺 大 泡 有 明 顯 液 面 的 濕 肺 病 人 ， 可 避 免 大量 血 液 、 膿 汁 或 分 泌 物 淹 沒 或 污 染 健 側(cè) 肺 支 氣 管 胸 膜 瘺 、 氣 管 食 管 瘺 擬 行 肺 葉 或 全 肺 切 除 術(shù) 的 病 人 外 傷 性 支 氣 管 斷 裂 及 氣 管 或 支 氣 管 成 形 術(shù)時 ， 可 防 止 患 側(cè) 漏 氣 食 管 腫 瘤 切 除 或 食

37、 管 裂 孔 疝 修 補(bǔ) 分 側(cè) 肺 功 能 試 驗 或 單 肺 灌 洗 治 療 胸 主 動 脈 瘤 切 除 術(shù) 主 動 脈 縮 窄 修 復(fù) 術(shù) 動 脈 導(dǎo) 管 未 閉 關(guān) 閉 術(shù) 等 2.Advantages 可 使 健 肺 和 病 肺 隔 離 通 氣 ， 避 免 大 量 血 液膿 汁 或 分 泌 物 淹 滅 或 污 染 健 側(cè) 肺 防 止 患 側(cè) 支 氣 管 漏 氣 顯 著 改 進(jìn) 開 胸 手 術(shù) 的 條 件 ， 便 于 手 術(shù) 操 作 3.Disadvantages 單 肺 通 氣 易 致 動 脈 低 氧 血 癥 支 氣 管 內(nèi) 徑 較 細(xì) ， 明 顯 增 加 通 氣 阻 力 ， 應(yīng)輔

38、用 肌 松 藥 二、雙腔氣管導(dǎo)管 Advantages： 使 左 、 右 肺 隔 離 ， 可 獨(dú) 立 地 進(jìn) 行一 側(cè) 或 雙 側(cè) 肺 通 氣 及 分 別 吸 引 兩 側(cè) 分 泌 物 。 Types： Carlens double-lumen endobronchial tubes White double-lumen endobronchial tubes Robertshaw double-lumen endobronchial tubes 插 管 方 式 ： 基 本 類 似 氣 管 內(nèi) 插 管 1. 適 應(yīng) 證預(yù) 計 術(shù) 后 必 須 行 機(jī) 械 通 氣 的 病 人 （ 如 肺 功 能 差

39、 ， 預(yù)計 術(shù) 中 有 肺 損 傷 ， 或 預(yù) 計 手 術(shù) 時 間 長 ） 應(yīng) 用 單 腔 支氣 管 堵 塞 導(dǎo) 管 進(jìn) 行 肺 隔 離 ， 可 以 避 免 術(shù) 后 換 管 帶 來的 危 險 。 胸 椎 手 術(shù) 的 術(shù) 中 需 要 變 換 體 位 ， 應(yīng) 用 單 腔支 氣 管 堵 塞 導(dǎo) 管 可 以 避 免 導(dǎo) 管 移 位 。 如 果 氣 道 嚴(yán) 重變 形 ， 可 能 會 影 響 雙 腔 管 的 放 置 ， 而 對 支 氣 管 堵 塞導(dǎo) 管 的 影 響 則 很 小2. 插 管 方 法 基 本 與 單 腔 導(dǎo) 管 相 同 四、單腔管支氣管插管1.注 意 事 項(1)單 肺 通 氣 可 因 肺 內(nèi)

40、 分 流 而 致 低 氧 血 癥 。(2)所 用 導(dǎo) 管 較 一 般 導(dǎo) 管 長 (32 36cm)， 管 徑 小 ID6.5 8.0） ， 套 囊 長 度 不 超 過 2cm， 且 緊 靠 導(dǎo) 管 斜 口(3)右 支 氣 管 導(dǎo) 管 應(yīng) 凹 向 右 后 方 ， 以 免 堵 塞 右 肺 上 葉 支 氣 管(4)支 氣 管 導(dǎo) 管 不 宜 插 入 過 深 ， 且 要 適 當(dāng) 固 定 2.插 管 方 法 ： 類 似 氣 管 內(nèi) 插 管 第 四 節(jié) 拔 管 術(shù) （ Extubation） 2.注意事項 拔 管 前 吸 凈 導(dǎo) 管 內(nèi) 、 口 腔 、 咽 喉 部 及 套 囊 上 方 分泌 物 。 雙

41、腔 導(dǎo) 管 吸 痰 困 難 時 應(yīng) 更 換 氣 管 導(dǎo) 管 再 吸痰 。 拔 管 前 充 分 吸 引 呼 氣 時 拔 管 有 氣 管 萎 陷 或 不 能 張 口 的 病 人 拔 管 前 應(yīng) 留 置 細(xì) 引流 管 備 插 管 用 具 及 藥 品 、 吸 引 器 等 拔 管 后 繼 續(xù) 觀 察 一 段 時 間 第五節(jié) 氣管、支氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥（Complications of Endotracheal and Endobronchial Intubation） 一、氣管插管即時并發(fā)癥原 因 ： 喉 鏡 使 用 不 當(dāng) 窺 喉 困 難 病 人 有 牙 病 或 牙 周 疾 病 氣管內(nèi)插管即時并發(fā)癥

42、二、留置氣管內(nèi)導(dǎo)管期間并發(fā)癥 留置氣管內(nèi)導(dǎo)管期間并發(fā)癥 三、氣管拔管時的并發(fā)癥 1.喉 痙 攣 （ laryngospasm） 淺 麻 醉 下 拔 管 偶 可 發(fā) 生 亦 可 發(fā) 生 在 拔 管 后2.拔 管 后 誤 吸 胃 內(nèi) 容 物 或 異 物 堵 塞原 因 ： 飽 食 或 腸 梗 阻 病 人 口 腔 頜 面 手 術(shù) 病 人 遺 留 在 咽 喉 部 的血 塊 、 組 織 或 紗 布 條 等 拔 管 后 舌 后 墜 3.拔 管 后 氣 管 萎 陷 (Tracheal Collapse)原 因 ： 頸 部 腫 瘤 或 胸 骨 后 甲 狀 腺 腫 壓 迫 氣 管 過 久預(yù) 防 ： 拔 管 前 備

43、 氣 管 切 開 包 及 氣 管 插 管 用 具 于 床 旁 ， 拔 管 時 預(yù) 置 引 導(dǎo) 管 拔管后并發(fā)癥1.咽 炎 、 喉 炎 （ pharyngitis, laryngitis）原 因 ： 插 管 時 咽 喉 部 粘 膜 受 損 琥 珀 膽 堿 的 肌 震 顫 套 囊 壓 迫 氣 管 范 圍 增 寬 或 套 囊 壓 力 過 高癥 狀 ： 主 要 為 咽 喉 痛 ， 咽 喉 發(fā) 緊 ， 聲 音 嘶 啞 拔管后并發(fā)癥2.喉 水 腫 或 聲 門 下 水 腫 (laryngeal edema, subglottic edema) ： 多 發(fā) 生 于 嬰 幼 兒發(fā) 生 機(jī) 理 ： 嬰 幼 兒 喉

44、 頭 粘 膜 下 組 織 脆 弱 、 疏 松 導(dǎo) 管 過 粗 、 插 管 動 作 粗 暴 導(dǎo) 管 不 潔 或 感 染 消 毒 液 的 化 學(xué) 刺 激處 理 ： 鎮(zhèn) 靜 、 面 罩 給 氧 、 霧 化 吸 入 、 激 素 等 ， 嚴(yán) 重 時 可 行 氣 管 切 開預(yù) 防 ： 嬰 幼 兒 氣 管 插 管 后 常 規(guī) 用 激 素 ， 使 用 聚 氯 乙 烯 或 硅 膠 導(dǎo) 管 拔管后并發(fā)癥3.聲 帶 麻 痹 (vocal cord paralysis)： 偶 見 單 側(cè) 聲 帶 麻 痹發(fā) 生 機(jī) 制 ： 不 清 ， 可 能 為 套 囊 不 規(guī) 則 膨 脹 壓 迫 喉 返 神 經(jīng) 分 支 于 甲 狀

45、軟 骨 上癥 狀 ： 聲 音 嘶 啞 及 說 話 困 難4.杓 狀 軟 骨 脫 位 (arytenoid cartilage dislocation)原 因 ： 直 喉 鏡 片 置 于 入 過 深 直 達(dá) 環(huán) 狀 軟 骨 后 上 提 喉 鏡 所 致 。癥 狀 ： 拔 管 后 聲 嘶 或 不 能 出 聲 ， 持 久 不 愈 。治 療 ： 及 早 行 復(fù) 位 可 治 愈 ， 頑 固 性 脫 位 者 需 行 環(huán) 杓 關(guān) 節(jié) 成 形 術(shù) 拔管后并發(fā)癥5.上 頜 竇 炎癥 狀 ： 術(shù) 后 數(shù) 天 出 現(xiàn) 臉 痛 、 鼻 悶 脹 感 、 流 膿 性 分泌 物 及 發(fā) 熱 7-8天 后 X線 片 即 顯 示

46、 上 頜 竇 影 像 模糊 ， 有 時 有 液 面治 療 ： 敏 感 抗 菌 素 ， 麻 黃 堿 滴 鼻6.肺 部 感 染 (Pneumonia) 拔管后并發(fā)癥7.氣 管 狹 窄 (tracheal stenosis)原 因 ： 套 囊 壓 力 過 高 、 導(dǎo) 管 頻 繁 移 動 與 氣 管 壁 摩 擦 、 置 管 時 間 過 久 、 細(xì) 菌 感 染 或 持 續(xù) 低 血 壓 等治 療 ： 輕 者 可 行 氣 管 擴(kuò) 張 術(shù) ， 嚴(yán) 重 者 需 做 狹 窄 段 氣 管 切 除 成 形 術(shù)預(yù) 防 ： 采 用 高 容 低 壓 套 囊 ， 定 時 放 松 套 囊 以 恢 復(fù) 局 部 粘 膜 血 流 第

47、六節(jié) 非氣管導(dǎo)管性通氣道一 、 面 罩 通 氣 1. 麻 醉 面 罩 常 用 于 非 插 管 病 人通 氣 通 氣 時 拇 指 和 示 指 向 下 用 力扣 緊 面 罩 ， 其 余 三 指 將 下 領(lǐng)托 起 ， 防 止 舌 后 墜 引 起 的 上呼 吸 道 梗 阻 。 必 要 時 ， 可 用雙 手 用 力 將 下 頜 骨 上 抬 ， 此時 需 要 助 手 擠 壓 呼 吸 囊 通 氣； 若 無 助 手 ， 可 使 用 麻 醉 機(jī)進(jìn) 行 正 壓 通 氣 2. 口 咽 通 氣 道 作 為 一 種 常 規(guī) 的 通 氣 工 具 ， 適 用 于緊 急 或 非 緊 急 狀 態(tài) 下 舌 后 墜 引 起 呼 吸

48、 道 梗 阻 的病 人 （ 圖 4-17）3. 軟 性 的 鼻 咽 通 氣 道 很 少 引 起 氣 道 刺 激 ， 可 在 淺麻 醉 時 使 用 （ 圖 4-18） 二 、 喉 罩 喉 罩 通 氣 道 （ laryngeal mask airway， LMA） ， 簡稱 喉 罩 ， 是 安 置 于 喉 咽 腔 ， 用 氣 囊 封 閉 食 管 和 喉 咽腔 ， 經(jīng) 喉 腔 通 氣 的 人 工 呼 吸 道 喉 罩 實 用 且 獨(dú) 具 特 點 ， 它 既 可 選 擇 性 地 用 于 麻 醉 ，也 可 用 于 急 癥 困 難 氣 道 喉 罩 的 臨 床 應(yīng) 用 給 麻 醉 管 理 帶 來 了 新 的

49、選 擇 和 新 的思 路 近 年 來 ， 某 些 國 家 和 地 區(qū) 在 全 麻 中 使 用 喉 罩的 比 例 已 經(jīng) 大 于 氣 管 插 管 ， 而 且 喉 罩 的 應(yīng) 用 使 困 難插 管 的 比 例 下 降 （ 一 ） 喉 罩 的 結(jié) 構(gòu) 喉 罩 由 通 氣 導(dǎo) 管 和 通 氣 罩兩 部 分 組 成 ， 通 氣 導(dǎo) 管 類似 氣 管 導(dǎo) 管 ， 用 硅 膠 制 成； 通 氣 罩 呈 橢 圓 型 隆 起 ，周 邊 圍 繞 氣 囊 ， 通 氣 罩 近端 與 注 氣 管 相 連 理 想 的 位 置 是 喉 罩 末 端 的中 心 腔 室 罩 在 喉 的 入 口 處， 同 時 喉 罩 套 囊 的

50、尖 型 末端 塞 住 食 管 上 端 的 開 口 ，而 套 囊 的 其 余 部 分 位 于 下咽 部 與 兩 側(cè) 的 梨 狀 隱 窩 和會 厭 的 喉 面 接 觸 ， 能 圍 繞的 入 口 產(chǎn) 生 一 個 不 漏 氣 的密 封 圈 ， 起 到 了 密 閉 喉 嚨的 作 用 （二）喉罩的使用方法 （ 三 ） 優(yōu) 點 及 適 應(yīng) 證 1. 簡 單 易 學(xué) 、 易 操 作 ， 置 入 迅 速 2. 對 病 人 刺 激 小 ， 插 管 的 反 應(yīng) 輕 ， 適 合 于 高 血壓 、 冠 心 病 等 患 者 3. 術(shù) 后 并 發(fā) 癥 少 4. 迅 速 建 立 緊 急 氣 道 ， 如 側(cè) 臥 位 或 俯 臥

51、 位 時 5. 當(dāng) 椎 管 內(nèi) 麻 醉 的 阻 滯 效 果 不 佳 而 需 要 聯(lián) 合 淺全 麻 時 喉 罩 是 一 個 理 想 的 工 具 （ 四 ） 缺 點 及 禁 忌 證 1. 有 誤 吸 的 可 能 ， 對 誤 吸 風(fēng) 險 較 大 的 人 群 ， 喉罩 是 禁 忌 的 2. 喉 罩 在 通 氣 時 不 耐 氣 道 高 壓 ， 在 肺 順 應(yīng) 性 降低 或 氣 道 阻 力 增 高 的 病 人 ， 會 造 成 通 氣 不 足 3. 由 于 需 要 有 足 夠 的 麻 醉 深 度 ， 所 以 喉 罩 通 常不 適 用 于 急 診 室 內(nèi) 有 意 識 的 病 人 4. 麻 醉 過 淺 可 導(dǎo)

52、致 喉 痙 攣 5. 對 有 聲 門 上 部 或 下 咽 部 的 損 傷 、 重 度 肥 大 的扁 桃 體 以 及 明 顯 的 喉 或 氣 管 的 偏 移 患 者 都 不 宜選 用 三 、 食 管 -氣 管 聯(lián) 合 導(dǎo) 管 食 道 一 氣 管 聯(lián) 合 導(dǎo) 管 （ the esophageal-tracheal bitube， ETC） 簡 稱 聯(lián) 合 導(dǎo) 管 ， 是 一 種 雙 腔 、 雙 囊導(dǎo) 管 適 用 于 需 要 快 速 建 立 氣 道 的 病 人 ， 尤 其 是 在 喉 鏡 暴露 不 佳 使 插 管 困 難 的 情 況 下 1.結(jié) 構(gòu) 2.插 管 方 法 3.適 應(yīng) 證 、 優(yōu) 點 及

53、 禁 忌 證 優(yōu) 點 ： 可 以 快 速 、 有 效 地 開 放 呼 吸 道 ， 不 論 是 導(dǎo) 管 插 人食 管 還 是 氣 管 都 能 進(jìn) 行 有 效 通 氣 操 作 簡 便 ， 不 需 借 助 喉 鏡 在 不 活 動 頭 頸 的 情 況 下 可 以 成 功 地 置 人 聯(lián) 合 導(dǎo)管 ， 對 頸 椎 損 傷 的 病 人 尤 為 重 要 置 人 時 不 受 病 人 體 位 的 限 制 咽 喉 部 套 囊 辜 氣 后 可 以 固 定 導(dǎo) 管 以 免 脫 出 ， 在病 人 轉(zhuǎn) 運(yùn) 途 中 安 全 、 方 便 ETC食 管 段 較 短 ， 對 食 管 無 損 傷 導(dǎo) 管 位 于 食 管 位 時 ，

54、 氣 管 內(nèi) 無 異 物 刺 激 ， 粘 膜血 液 供 應(yīng) 不 受 影 響 病 例 討 論 女 性 病 人 ， 34歲 ， 自 幼 發(fā) 現(xiàn) 下 唇 、 頸 部 等 部 位 出 現(xiàn) 血管 瘤 ， 因 條 件 受 限 一 直 未 行 治 療 近 半 年 來 ， 唇 部 出 現(xiàn) 潰 破 、 疼 痛 嚴(yán) 重 ， 特 到 醫(yī) 院 行 血管 瘤 切 除 術(shù) 頭 頸 部 情 況 見 以 下 圖 片 討 論1.如 何 對 該 病 人 插 管 前 評 估 ？2.該 例 病 人 是 否 屬 于 困 難 氣 道 ？3.插 管 途 徑 的 選 擇 (經(jīng) 口 /喉 ) ？ 本 章 小 結(jié)u 氣 管 和 氣 管 內(nèi) 插 管 對 于 臨 床 麻 醉 醫(yī) 師 來 說 ， 既是 基 礎(chǔ) 問 題 ， 也 是 極 富 挑 戰(zhàn) 性 的 課 題u 麻 醉 前 應(yīng) 高 度 警 惕 病 人 存 在 困 難 氣 道 的 可 能 性u 選 擇 自 己 最 熟 悉 的 方 法 來 管 理 氣 道u 保 證 通 氣 和 氧 合 是 問 題 的 關(guān) 鍵u 解 決 困 難 氣 道 最 成 功 的 結(jié) 局 是 ： 保 障 病 人 生 命安 全 。